Стандарты лечения в поликлинике гипертоническая болезнь

Стандарты лечения в поликлинике гипертоническая болезнь
READ MORE

Письмо Министерства здравоохранения РФ от декабря г.

Цель: Обосновать стандартные рекомендации по диагностике и в лечении больных с артериовенозными мальформациями головного мозга; Исполнитель: -нейрохирург, анестезиолог-реаниматолог, санитарка, медицинская сестра(при выявлении сопутствующей патологии со стороны сердца - кардиолог или терапевт). АВМ - врожденный дефект, который формируется вместе с тканями головного мозга, поэтому, как правило, присутствуют и аномалии в фокальном строении мозга. Клинические стандарты представляют собой формализованное описание минимально необходимого выполняемого объема медицинской помощи, которая должна быть оказана пациенту с конкретной нозологической формой(заболеванием), синдромом или в конкретной клинической ситуации. Благодаря этой особенности сосудистую патологию можно удалить хирургически с минимальным повреждением окружающих тканей. Протокол - официальный документ, в котором базируются процессуальные действия, совокупность общепринятых правил, традиций и условностей, соблюдаемых исполнителями. Для этих целей используется микрохирургическая техника. Обычно удалению подлежат только аномальные сосуды, однако в случае образования больших гематом из-за кровотечения АВМ, они также подлежат удалению. Рабочая группа: директора РНЦНХ МЗ РУз, профессора Кариева Г. Также иногда проводятся экстренные вмешательства, при которых удаляются только угрожающие кровоизлиянием гематомы. Основные симптомы АВМ: - Головная боль (кластерные) - Эпилептиформный синдром - Неврологический дефицит в зависимости от локализации Изучение анамнестических данных: -начало и давность заболевания; -с чем связывает появление данного заболевания; -соматический фон; Диагностика АВМ головного мозга: - анамнестический сбор - неврологический осмотр - методы инструментальной диагностики (МСКТ, МРТ-ангиография, селективная ангиография) Общее ведение больных с АВМ головного мозга. Перечень медицинских работ и услуг для диагностики заболевания. Существует несколько типов сосудистых мальфлормаций: артеритальная, артериовенозная фистулезная, артериовенозная рацемозная, артериовенозная микромальформация, кавернозная, телеангиоэктазия, венозная. Q 28,0 Артериовенозная мальформация В артериовенозных мальформациях, чаще всего, отсутствует капилярнаяя сеть, вследствие чего осуществляется прямое шунтирование крови из артериального бассейна в систему глубоких вен. Операция требует трепанации черепа для введения микрохирургического инструмента. Для обеспечения наилучшего контроля процедура проводится с использованием операционных микроскопов и стереотаксических систем для нейрохирургии. После обеспечения доступа к патологии, мальформация пережимается специальными зажимами и удаляется. Дифференциальная диагностика АВМ: - транзиторная ишемическая атака - другие цереброваскулярные поражения головного мозга - при гигантских и разорвавшийся аневризмах с объемными образованиями головного мозга Диагностика АВМ: - только инструментальные методы обследований Инструментальная диагностика: - МСКТ-ангиография - МР-ангиография - Селективная ангиография Разрыв сосудов АВМ приводит к кровоизлиянию в мозг, вызывая серьезные осложнения, в том числе: геморрагический инсульт, повреждение нервной системы или смерть. Чаще всего разрыв приводит к субарахноидальному кровоизлиянию. Опасным последствием субарахноидального кровоизлияния является гидроцефалия. Ещё одним осложнением может стать вазоспазм, при котором кровеносные сосуды сужаются, что ограничивает приток крови к жизненно важным областям головного мозга. Дефицит кровотока может привести к инсульту или к повреждению тканей. Алгоритм действий на уровне первичного звена (амбулатория, СВП) при обращении пациентов с АВМ. Вместе с заполнением соответствующих документов и бланк ВОП врач СВП должен адекватно оценить состояние пациента: - сбор анамнеза - наличие общемозговых симптомов - общий осмотр (измерение А/Д, пульс, температура) - неврологический осмотр После установки предварительного диагноза по направлению больной направляется ЦРБ. Алгоритм действия врача хирургического кабинета на уровне ЦРБ при обращении пациентов с АВМ. Алгоритм действий в специализированных отделениях (центрах). В специализированных центрах проводится тщательный сбор анамнеза (появление головных болей, их интенсивность, наличие у больного эпилептических припадков). Неврологический осмотр проводится с подключением смежных специалистов. На данном этапе необходимо провести следующие инструментальные методы исследования: - МСКТ (МРТ) - ангиография - селективная ангиография - ЭЭГ Проведение оперативных вмешательств по поводу сосудистых аневризм возможно при соблюдении следующих условий: - Необходимо иметь операционный микроскоп для выполнения открытыххирургических вмешательств в операционной и набор микрохирургическихинструментов для проведения сосудистых нейрохирургических операций. - Все открытые операции следует выполнять под общим обезболиваниемдля обеспечения наиболее адекватного течения анестезии, контроля и коррекции жизненно важных функций. I67.1 Аневризма мозга без разрыва По форме аневризмы могут быть разнообразные - одно и многокамерные, мешотчатые, веретеннообразные. лечение «Нетравматические внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияния»). При неразорвавщейся АВМ сосудов головного мозга, больной готовится к оперативному вмешательству в плановом порядке. Распределение аневризм по локализации: 1) в бассейне внутренней сонной артерии; 2) в бассейне передней мозговой артерии; 3) в бассейне средней мозговой артерии; 4) в бассейне задней мозговой артерии; 5) вертебро-базилярный бассейн; Перечень медицинских работ и услуг для диагностики заболевания. Прогноз при АВМ: При оказании своевременного хирургического лечения (блокирование и резекция АВМ) наступает полное выздоровление. Согласно данного клинического протокола лечение проводится только в условиях специализированного медицинского учреждения. Основные симптомы сосудистых аневризм: - Головная боль (при разорвавшейся аневризме) - Эпилептиформный синдром - Неврологический дефицит в зависимости от локализации При «холодной» аневризме и располагающейся в «немой» зоне - бессимптомное течение. Клинический протокол по диагностике и лечению больных с аневризмами сосудов головного мозга. Изучение анамнестических данных: -начало и давность заболевания; -с чем связывает появление данного заболевания; -соматический фон; Диагностика аневризм сосудов головного мозга: - амнестический сбор - неврологический осмотр - методы инструментальной диагностики (МСКТ, МРТ-ангиография, селективная ангиография) Общее ведение больных с аневризмами сосудов головного мозга. Обоснование: Цель: Обосновать стандартные рекомендации по диагностике и в лечении больных с аневризмами сосудов головного мозга; Исполнитель - нейрохирург, анестезиолог-реаниматолог, санитарка, медицинская сестра(при выявлении сопутствующей патологии со стороны сердца - кардиолог или терапевт). Аневризма - это «бомба», которая стремится разорваться. Клинические стандарты представляют собой формализованное описание минимально необходимого выполняемого объема медицинской помощи, которая должна быть оказана пациенту с конкретной нозологической формой(заболеванием), синдромом или в конкретной клинической ситуации. Далеко не во всех случаях происходит разрыв аневризмы. Протокол - официальный документ, в котором базируются процессуальные действия, совокупность общепринятых правил, традиций и условностей, соблюдаемых исполнителями. Больным с аневризмой небольших размеров рекомендуется постоянное наблюдение за динамикой роста аневризмы и развитием дополнительных симптомов, чтобы вовремя приступить к интенсивному комплексному лечению. На сегодняшний день профилактики аневризмы не существует. Рабочая группа: директора РНЦНХ МЗ РУз, профессора Кариева Г. Пациенты с диагнозом аневризмы сосудов головного мозга должны тщательно следить за своим давлением. Лечение аневризм хирургическое - клипирование аневризмы или эндоваскулярная операция. Операции заключается в выключении пораженного участка сосуда (аневризмы) из кровообращения и сохранении кровотока по основному сосуду - на аневризму накладывается клипса. При эндоваскулярном вмешательстве по сосудам через бедренную артерию в аневризму вводят специальные агенты -микроспирали, балоны, закрывающие провсет и выключающие аневризму. Дифференциальная диагностика аневризм: -транзиторная ишемическая атака - другие цереброваскулярные поражения головного мозга - при гигантских и разорвавшийся аневризмах с объемными образованиями головного мозга Диагностика сосудистых аневризм: - только инструментальные методы обследований Инструментальная диагностика: - МСКТ-ангиография - МР-ангиография - Селективная ангиография Разрыв аневризмы приводит к кровоизлиянию в мозг, вызывая серьезные осложнения, в том числе: геморрагический инсульт, повреждение нервной системы или смерть. После первого разрыва, аневризма может лопнуть повторно. Чаще всего разрыв приводит к субарахноидальному кровоизлиянию. Опасным последствием субарахноидального кровоизлияния является гидроцефалия. Ещё одним осложнением может стать вазоспазм, при котором кровеносные сосуды сужаются, что ограничивает приток крови к жизненно важным областям головного мозга. Дефицит кровотока может привести к инсульту или к повреждению тканей. Алгоритм действий на уровне первичного звена (амбулатория, СВП) при обращении пациентов с аневризмами сосудов головного мозга. Вместе с заполнением соответствующих документов и бланк ВОП врач СВП должен адекватно оценить состояние пациента: - сбор анамнеза - наличие общемозговых симптомов - общий осмотр (измерение А/Д, пульс, температура) - неврологический осмотр После установки предварительного диагноза по направлению больной направляется ЦРБ. Алгоритм действия врача хирургического кабинета на уровне ЦРБ при обращении пациентов с аневризмами сосудов головного мозга. Алгоритм действий в специализированных отделениях (центрах). В специализированных центрах проводится тщательный сбор анамнеза (появление головных болей, их интенсивность, наличие у больного эпилептических припадков). Неврологический осмотр проводится с подключением смежных специалистов. На данном этапе необходимо провести следующие инструментальные методы исследования: - МСКТ (МРТ) - ангиография - селективная ангиография - ЭЭГ Проведение оперативных вмешательств по поводу сосудистых аневризм возможно при соблюдении следующих условий: - Необходимо иметь операционный микроскоп для выполнения открытых хирургических вмешательств в операционной и набор микрохирургических инструментов для проведения сосудистых нейрохирургических операций. - Все открытые операции следует выполнять под общим обезболиванием для обеспечения наиболее адекватного течения анестезии, контроля и коррекции жизненно важных функций. I61 Внутримозговое кровоизлияние I61.0 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикально I61.1 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикально I61.2 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное I61.3 Внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга I61.4 Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок I61.5 Внутримозговое кровоизлияниевнутрижелудочковое I61.6 Внутримозговое кровоизлияниемножественной локализации I61.8 Другое внутримозговое кровоизлияние I61.9 Внутримозговое кровоизлияниенеуточненное I62 Другое нетравматическое внутримозговое кровоизлияние Период: любая; В основе классификации внутримозгового кровоизлияния лежит анатомическое расположение инсульт-гематомы. лечение «Нетравматические внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияния»). При неразорвавщейся аневризме сосудов головного мозга, больной готовится к оперативному вмешательству в плановом порядке. Различают: 1) лобной; 2) височной; 3)теменной; 4)затылочной; 5) сочетание двух или трех областей; 6) внутримозжечковая гематома; 7) внутрижелудочковая с тампонадой ликворных путей; Перечень медицинских работ и услуг для диагностики заболевания. Прогноз при сосудистых аневризмах: При оказании своевременного хирургического лечения (клипирование аневризмы) наступает полное выздоровление. Согласно данного клинического протокола лечение проводится только в условиях специализированного медицинского учреждения. Основные симптомы внутримозгового кровоизлияния: - головная боль - тошнота - рвота - угнетения сознания - неврологический дефицит - судороги Изучение анамнестических данных: -начало заболевания; -с чем связывает появление данного заболевания; -стаж артериальной гипертензии; Геморрагический инсульт в широком смысле охватывает большую группу заболеваний, сопровождающихся кровоизлиянием в мозг или его оболочки. Клинический протокол по диагностики и лечению больных с нетравматическим внутримозговым кровоизлиянием. Выделяют первичные и вторичные внутримозговые кровоизлияния. Гематома, возникающая в результате артериальной гипертонии, является первичным кровоизлиянием и наблюдается в 60-70% случаев. Обоснование: Цель: Обосновать стандартные рекомендации по диагностике и в лечении больных свнутримозговым кровоизлиянием; Исполнитель - нейрохирург, анестезиолог-реаниматолог, санитарка, медицинская сестра (при выявлении артериальной гипертензии терапевт и при сопутствующей патологией со стороны сердца - кардиолог). При вторичном кровоизлиянии гематома возникает вследствие: васкулитов и васкулопатий (амилоидная ангиопатия, септический или микотический артериит) - в 15% случаев; коагулопатии (ятрогенные коагулопатии и тромбоцитопении, при лейкемии, циррозе печени и заболеваниях крови) в 10-26% случаев; разрыв артериовенозных мальформаций и аневризм в 7% случаев; кровоизлияние в опухоль в 1-3,5% случаев Симптомы подострого и хронического течения внутримозгового кровоизлияния: Больные с подострым или хроническим течением являются результатом недолеченного или не диагносцированного заболевания, поэтому наблюдаются менее выраженные клинические симптомы. Возможен умеренный локальный дефицит (в зависимости от локализации кровоизлияния). Клинические стандарты представляют собой формализованное описание минимально необходимого выполняемого объема медицинской помощи, которая должна быть оказана пациенту с конкретной нозологической формой(заболеванием), синдромом или в конкретной клинической ситуации. Диагностика внутримозгового кровоизлияния: - опрос (анамнез заболевания) - осмотр - неврологический статус - методы инструментальной диагностики сосудистых заболеваний Общее ведение больных с внутримозговым кровоизлияниеми лечения заболевания (основной и дополнительный). Протокол - официальный документ, в котором базируются процессуальные действия, совокупность общепринятых правил, традиций и условностей, соблюдаемых исполнителями. При выявлении внутримозгового кровоизлияния, тактика лечения направлена на удаление масс-эффекта (при этом оценивается объем гематомы и клинико-неврологическую симптоматику больного). Рабочая группа: директора РНЦНХ МЗ РУз, профессора Кариева Г. Возможен и консервативный метод лечения при незначительных объемах и отсутствие дислокационного синдрома. Методы активного хирургического лечения внутримозговых кровоизлияний, основан на следующих принципах: Дифференциальная диагностика внутримозгового кровоизлияния: -Транзиторная ишемическая атака - Новообразования головного мозга Инструментальная диагностика: - ЭХО ЭГ - КТ (МСКТ), МРТ-головного мозга 2. Алгоритм действий на уровне первичного звена (амбулатория, СВП) при обращении пациентов внутримозговым кровоизлиянием. Вместе с заполнением соответствующих документов и бланк ВОП врач СВП должен адекватно оценить состояние пациента: - сбор анамнеза - наличие артериальной гипертензии - общий осмотр (измерение А/Д, пульс, температура) - неврологический осмотр После установки предварительного диагноза больной направляется ЦРБ. Алгоритм действия врача неврологического (нейрохирургического) кабинета на уровне ЦРБ при обращении пациентов с внутримозговым кровоизлиянием. В данном случае тактика лечения должна быть направлена на поддержание витальных функций. Необходима консультативная помощь больным с геморрагическим инсультом, осуществляемая выездной консультативной нейрохирургической бригадой, организованные на базе отделений по оказанию помощи больным с острой сосудистой патологией головного мозга. Вопрос о целесообразности перевода больного с геморрагическим инсультом в нейрохирургический стационар решается нейрохирургом индивидуально. Алгоритм действий в специализированных отделениях (центрах). Больные с диагнозом "геморрагический инсульт" должны быть госпитализированы в нейрохирургический стационар, имеющий отделения неврологии и реанимации, а также возможность выполнения компьютерной томографии (КТ) в любой момент. В ближайшие часы с момента поступления выполнение КТ головного мозга для определения характера инсульта и уточнения анатомических особенностей кровоизлияния. При поступлении в стационар необходимо провести: Осмотр всего тела больного с обращением внимания на наличие повреждений кожных покровов, мягкихтканей, деформации конечностей, позвоночника и клетки (особенноесли инсульт сопровождался падением больного) и на наличие отеков, исследование концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, уровня гематокрита, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина крови, кислотно-основногосостояния, концентрации натрия и калия, а также общеклиническое исследование мочи. При неврологическом осмотре определяют степень нарушения сознания пошкале комы Глазго (ШКГ). Оценивают очаговые, глазодвигательные, зрачковые и бульбарные расстройства. Проводят консультации терапевта, кардиолога и окулиста. Выявление нетравматической внутримозговой гематомы при клинико-неврологическом и КТ-исследовании требует обязательного проведения консультации нейрохирурга. КТ головного мозга является обязательным методом исследования у больных с геморрагическим инсультом. Относительные противопоказания к экстренному проведению КТ-исследования: выраженная нестабильность гемодинамики - неуправляемая артериальная гипотензия - систолическое АД ниже 90 мм рт. при постоянной инфузии вазопрессоров или выраженная артериальная гипертензия, требующая экстренной коррекции гипотензивными препаратами, систолическое давление выше 220 мм рт. С помощью КТ необходимо определить: - наличие патологического очага (очагов), его топическое расположение; - объем каждого вида очага (гипер- и гиподенсивной части) в см3; - положение срединных структур мозга и степень их смещения (в мм); - состояние ликворосодержащей системы мозга - величина и положение желудочков, формы желудочков, их деформация и др.; - состояние цистерн мозга; - состояние борозд и щелей мозга; - просвет суб- и эпидуральных пространств; Церебральную ангиографию проводят при подозрении на наличие артериальных аневризм и сосудистых мальформаций. В первую очередь следует обратить внимание на локализацию кровоизлияния. Для артериовенозных мальформаций характерно субкортикальное кровоизлияние на стыке лобной и теменной, височной и затылочной долей, для артериальной аневризмы - в области основания лобной доли, латеральной щели, на стыке лобной и височной долей. Первичная помощь больным с гипертензивными внутричерепными гематомами: Ближайшая стратегия интенсивной терапии при геморрагическом инсульте на момент поступления больного в стационар находится в жесткой зависимости от тяжести состояния больного: 1) нарушения витальных функций: дыхания, кровообращения; 2) степени нарушения сознания; 3) преморбидного состояния: длительности и характера артериальной гипертензии, изменений в миокарде, нарушения деятельности мочевыделительной системы. Используют препараты, не влияющие на ауторегуляцию мозгового кровообращения: ингибиторы ангиотензин превращающего фермента: капотен 12,5-25 мг или эналаприл 5-10 мг, Дополнительное к указанным препаратам введение реланиума- 2 мл внутримышечно или внутривенно-целесообразно только после оценки неврологического статуса больного. При наличии инфузомата возможно внутривенное введение нимодипина со скоростью, обеспечивающей плавное снижение АД не более чем на 15% от исходных величин (в этой ситуации необходим контроль АД каждые 2-3 мин). Коррекцию артериальной гипотензии следует проводить после выяснения причин ее развития. При выявленной гиповолемии используют препараты для поддержания ОЦК-реосорбилакт (комбиниров). Препараты вводят медленно, под контролем ЦВД во избежание перегрузки миокарда. Объем суточной инфузионной терапии составляет 30-40 мл на 1 кг массы тела. Рекомендуется применять также препараты с вазопрессорным действием (α-адреномиметики) и улучшающие сократимость миокарда (инотропные препараты). Диагностика внутричерепной гипертензии основывается на данных неврологического обследования, КТ и мониторинга ВЧД. Непрерывный мониторинг ВЧД и ЦПД показывает динамику их изменений при нарастании тяжести состояния больного и реакцию на проводимую интенсивную терапию. При неэффективности лечения внутричерепной гипертензии, данные мониторинга могут быть приняты во внимание при решении вопроса о своевременной декомпрессии. Коррекция внутричерепной гипертензии включает: 1) поднятие головного конца кровати на 30- 45° этим методом удается улучшить отток крови от мозга и уменьшить давление органов брюшной полости на диафрагму; 2) синхронизацию больного с аппаратом искусственной вентиляции легких(ИВЛ), нормализацию газового состава крови, блокирование кашлевого рефлекса, двигательного возбуждения; 3) применение диуретических средств (осмотерапия), при которой препаратом выбора является маннит. Начальная доза его в зависимости от выраженности гипертензии составляет до 1,5 г на 1 кг массы тела больного. Дегидратирующий эффект, в среднем, продолжается 8 ч. Повторные дозы препарата 0,5 г на 1 кг массы тела больного. Введение маннита производят частыми каплями для создания градиента осмотического давления на границе кровь/ткань. Чем выше скорость введения, тем выраженнее градиент осмотического давления и больше диурез. Опасность дегидратирующей терапии маннитом связана с уменьшением объема циркулирующей крови и снижением АД, что надо компенсировать введением плазмозаменителей. Первоначальное увеличение объема циркулирующей крови ведет к изменению реологических свойств ее и усиливает возможность повторного кровоизлияния. Кроме того, применение маннита может вызвать электролитные нарушения - гипернатриемию. Продолжительность введения этого препарата не более 3-4 сут. Гипертермия часто возникает после паренхиматозных и особенно после внутрижелудочковых кровоизлияний. Устойчивая гипертермия после гипертензивных кровоизлияний тесно связана с плохим исходом заболевания. Необходима коррекция гипертермии, поскольку повышение температуры тела вызывает увеличение метаболической потребности всех органов, и в первую очередь головного мозга. Для лечения гипертермии используют антипиретики в сочетании с различными методами физического охлаждения при условии защиты больного от холодового стресса. Частота развития инфекционных осложнений у больных, находящихся на ИВЛ, достигает 48-79%. По структуре инфекционных осложнений 1-е место занимает пневмония 79% всех осложнений, затем следует уроинфекция15-20%, раневая инфекция-13%. Летальность при инфекции нижних дыхательных путей может достигать 33% и нередко является основной причиной смерти. В качестве ранней антибактериальной терапии может быть использована монотерапия цефалоспоринами (ЦС) (цефазолин, цефамандол илицефотаксим по 2 г через 6-8 ч, цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки) илифторхинолонами (ципрофлоксацин 0,2- 0,4 г синтервалом 12 ч илипефлоксацин 0,4 г с интервалом 12 ч). В качестве альтернативных режимовтерапии применяют комбинацию ЦС с аминогликозидными антибиотиками. При назначении аминогликозидов следует учитывать высокую частоту возникновения устойчивых штаммов бактерий к гентамицину; предпочтительнее использовать амикацин 7,5 мг/кг. Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии. Профилактику проводят с 3-х суток с помощью низкомолекулярных гепаринов в стандартных профилактических дозировках при стабилизации АД и отсутствии признаков внутреннего и внешнего кровотечения. Показанием к назначению антикоагулянтов служат отсутствие самостоятельных движений в конечностях (глубокие порезы, параличи), наличие варикозно расширенных вен голеней (тромбофлебиты), длительные или постоянные нарушения ритма сердца. Из-за высокой вероятности повторных кровоизлияний недопустимо совместное применение антикоагулянтов с реологически активными препаратами. Оценка исходов лечения геморрагического инсульта: Для оценки исхода инсульта наиболее часто используют шкалу Rankin (1957) - определение уровня независимости больного. Шкала исходов Rankin Степень описания 1-я Значительная инвалидизация отсутствует; пациент может выполнять свои обычные обязанности 2-я Незначительная инвалидизация: не может выполнять некоторые из прежних функций. I60.0 Субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркации. Может справляться со своими делами без посторонней помощи 3-я Умеренная инвалидизация: требуется некоторая помощь, но может ходить самостоятельно 4-я Умеренно-тяжелая инвалидизация: не может ходить без посторонней помощи и не может ухаживать за собой без посторонней помощи. I60.1 Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии. Согласно данного клинического протокола лечение проводится в городской,в филиале экстренной мед. I60.2 Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии. помощи и в условиях специализированного медицинского учреждения. I60.3 Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии. Клинический протокол по диагностики и лечению больных с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием. I60.4 Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии. I60.5 Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии. I60.6 Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий. Обоснование: Цель: Обосновать стандартные рекомендации по диагностике и в лечении больных с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием; Исполнитель -нейрохирург, невропатолог, анестезиолог-реаниматолог, санитарка, медицинская сестра(при выявлении сахарного диабета эндокринолог и при сопутствующей патологией со стороны соматического фона- кардиолог или терапевт). I60.7 Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной. I60.9 Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное. В основе классификации острого нетравматического субарахноидального кровоизлияния лежит анатомическое расположение артерий головного мозга и его сегментов. Клинические стандарты представляют собой формализованное описание минимально необходимого выполняемого объема медицинской помощи, которая должна быть оказана пациенту с конкретной нозологической формой(заболеванием), синдромом или в конкретной клинической ситуации. Перечень медицинских работ и услуг для диагностики заболевания. Протокол - официальный документ, в котором базируются процессуальные действия, совокупность общепринятых правил, традиций и условностей, соблюдаемых исполнителями. В заболевании преобладают в основном общемозговые симптомы. Рабочая группа: директора РНЦНХ МЗ РУз, профессора Кариева Г. Происходит возоспазм сосудов головного мозга с нарушением его кровообращения. Диагностика субарахноидального кровоизлияния: - анамнестический сбор - осмотр - методы инструментальной диагностики (КТ, МСКТ-головного мозга, нейроофтальмолог, ЭХО ЭГ, допплерография сосудов головного мозга) - проведение люмбальных пункций при отсутствии противопоказаний Общее ведение больных с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием и лечения заболевания (основной и дополнительный). При выявлении субарахноидального кровоизлияния лечение направлено на санацию ликвора от кровоизлияния. Лечение проводится консервативным путем с проведением люмбальных пункций. Симптоматическая терапия включает: дегидратационную, гемостатическую, сосудистую, реологическую и седативную терапии. Методы активного хирургического лечения как правило при данной патологии не применяют. Дифференциальная диагностика субарахноидального кровоизлияния: -транзиторная ишемическая атака - внутримозговые кровоизлияния Инструментальная диагностика: - ЭХО ЭГ - КТ (МСКТ)-головного мозга - транскраниальная допплерография 3. Алгоритм действий на уровне первичного звена (амбулатория, СВП) при обращении пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием. Вместе с заполнением соответствующих документов и бланк ВОП врач СВП должен адекватно оценить состояние пациента: - сбор анамнеза - наличие артериальной гипертензии - общий осмотр (измерение А/Д, пульс, температура) - неврологический осмотр После установки предварительного диагноза -спонтанное субарахноидальное кровоизлияние по направлению больной(ая) направляется ЦРБ. Алгоритм действия врача неврологического кабинета на уровне ЦРБ при обращении пациентов субарахноидальным кровоизлиянием. Если больному правильно поставлен диагноз: Субарахноидальное кровоизлияние, то больному проводится симптоматическая терапия. Алгоритм действий в специализированных отделениях (центрах). В связи массивным и возможным повторным субарахноидальным кровоизлиянием независимо от полученной консервативной терапии у некоторых больных наблюдается отсутствие ожидаемого результата в определенные сроки. В данной ситуации проблему можно решить только тщательным изучением больного индивидуально с коррекцией препаратов после обследования современными методами исследования. Согласно данного клинического протокола лечение проводится в городской, в филиале экстренной мед. помощи и в условиях специализированного медицинского учреждения. Законодательство законы и кодексы Российской Федерации. Полные тексты документов в.

Стандарты лечения в поликлинике гипертоническая болезнь
READ MORE

Купирование гипертонического криза

Повышение давления у детей и подростков встречается не так редко: судя по данным статистики, даже дети младше 7 лет имеют артериальную гипертензию в 1-14% случаев. Пик выявления гипертонии у юных пациентов приходится на подростковый период. У младенцев повышенное давление встречается крайне редко. 65-90% всех случаев повышения артериального давления (АД) у детей и подростков – это так называемая симптоматическая гипертония, при которой высокие цифры АД являются лишь симптомом другого заболевания. Среди других причин синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) встречается достаточно часто, у 1-2% детей. В группу риска по развитию этого заболевания попадают маленькие пациенты с ЛОР-патологией: аденоидами, хроническим тонзиллитом, а также дети с ожирением и особенностями развития лицевого черепа, например, маленькой, скошенной кзади нижней челюстью. Если ребенок храпит, и его сон от времени нарушается остановками дыхания в десять секунд или дольше, диагноз СОАС очень вероятен. СОАС является одной из причин формирования злокачественной (то есть устойчивой к лечению) артериальной гипертонии у детей. Начиная с 6-летнего возраста увеличивается число случаев истинной артериальной гипертонии, при которой повышенное артериальное давление не является следствием других заболеваний. Эссенциальная артериальная гипертония у ребенка практически всегда генетически обусловлена. В настоящее время выявлены несколько генов, ответственных за повышение уровня давления. Очень часто дебют заболевания приходится на период, когда ребенок переживает конфликт в семье или в школе. Замечено, что дети, страдающие гипертонией, очень часто бывают мнительны, пугливы, тревожны, склонны к депрессиям. Ребенок растет, а по мере роста меняется и его артериальное давление. Вот при каких значениях давления диагностируется артериальная гипертензия у детей разного возраста: — для 1-2-летних детей повышенным считается артериальное давление (АД) в 112 мм.рт.ст. и выше; — 3-5 лет – давление считается высоким, если достигает 116 мм.рт.ст. и выше; — 6-9 лет — артериальная гипертензия устанавливается при давлении в 122 мм.рт.ст. и выше; — 10-12 лет – высокие цифры АД – это 126 мм.рт.ст. и более; — 13-15 лет – гипертензия «начинается» от 135 мм.рт.ст.; 16-18 лет – повышение давления регистрируется при выявлении цифр в 142 мм.рт.ст. При умеренной лишь немного превышают нормальные, самочувствие ребенка обычно остается хорошим. Дети могут жаловаться на быструю утомляемость, бывают раздражительными, но обычно это не настораживает родителей в плане проблем со здоровьем, и гипертония остается нераспознанной. Родители и учителя замечает, что у ребенка ухудшилась память. При ней цифры давления очень высокие, лечение не дает желаемого эффекта, а риск для здоровья максимальный. При выраженной артериальной гипертензии пациенты всегда чувствуют себя плохо. Первым этапом лечения пациентов с гипертонией всегда является коррекция образа жизни. Ребенку нужно ограничить количество потребляемой соли. Соленая рыба, копчености, сало, маринады и любые другие подобные продукты должны быть исключены из рациона больного. Если артериальная гипертония у ребенка спровоцирована или сопровождается ожирением, нужно подобрать низкокалорийную диету для снижения лишнего веса. Всем без исключения пациентам окажутся полезными умеренные физические нагрузки: плавание, ходьба, лечебная физкультура. Поскольку у многих детей повышение артериального давления связано со стрессами, необходимо по возможности избегать конфликтных ситуаций в семье и школе. В схемы лечения артериальной гипертензии у детей также могут быть включены успокаивающие травяные сборы. Для того чтобы нормализовать давление очень важно убедить юного пациента отказаться от вредной привычки. Стандарты предоставления медпомощи при гипертоническом кризе Прежде чем приедет скорая больному следует оказать доврачебную помощь. С этой целью в поликлиниках людей, имеющие проблемы с.

Стандарты лечения в поликлинике гипертоническая болезнь
READ MORE

Глава . Совершенствование организации амбулаторно.

Согласно части 1 статьи 37 Федерального закона от N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) с 1 января 2013 года медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. В соответствии с частью 2 статьи 37 Закона N 323-ФЗ порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Общественное здоровье и здравоохранение учебник / О. П. Щепин, В. А. Медик. . с. ил.

Стандарты лечения в поликлинике гипертоническая болезнь
READ MORE

Сода пищевая лечение. Лечение содой отзывы

Международный протокол лечения гипертонии — это современный документ по лечению, на который опираются врачи всех стран, борясь с таким распространенным и коварным недугом. На сегодняшний день количество пациентов с артериальной гипертензией неуклонно растет, причем у многих высокое давление является постоянным состоянием. Каковы же основные пункты стандартного протокола, чего они касаются и какую помощь при гипертоническом кризе могут оказать специалисты? Данные протокола — разработка ведущих врачей, являющихся отличными специалистами в кардиологии и неврологии. Причем в работе применяли исследовательские материалы, полученные в ходе международных научных изысканий. Кроме того, он не только включает вопросы стандартного лечения, но и рассматривает и другие обязательные мероприятия: В протоколе особое внимание уделяется фармакологическим средствам, которые можно использовать для лечения или неотложной помощи при повышении артериального давления. Эти данные для практикующих специалистов носят больше рекомендательный характер. Если перевести определение на простой язык, то этот документ является подсказкой, что делать в том случае, если поступил пациент, страдающий гипертонией или со сходной симптоматикой, но без установленного диагноза. Стандарт оказания помощи при артериальной гипертензии, все его протоколы имеют полное совпадение с инструкциями, определенными Министерством образования. Пациенту ставят диагноз артериальная гипертензия в том случае, если у него в течение продолжительного периода стабильно повышается артериальное давление (АД), но человек еще не принимает медикаментозных средств, его снижающих. При повышении давления во внимание берутся 2 показателя — систолическое (верхняя цифра показателя) и диастолическое — нижняя граница. Если рассуждать о кратковременной форме АГ, то это состояние развивается в качестве ответа организма на стресс, влияние каких-либо компонентов и другие неблагоприятные ситуации. Речь может идти о гипертонии, если первый показатель равен или выше 140 мм рт. Но даже в этом случае больного нельзя оставлять без оказания медицинской помощи, согласно утвержденному протоколу. Не существует единого терапевтического протокола, который бы на 100% подходил для лечения любой формы данного заболевания. Лечение гипертонии зависит от формы артериальной гипертензии, сопутствующих осложнений, возраста пациента и прочих факторов. Друзья, а известно ли вам, что одно из высокоэффективных лекарственных средств есть в.

Стандарты лечения в поликлинике гипертоническая болезнь
READ MORE

Сода пищевая лечение. Лечение

Артериальная гипертензия является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний. Артериальная гипертензия, клинические рекомендации - предоставим в этой статье. Артериальная гипертензия – синдром повышения систолического артериального давления (САД) ≥ 140 мм ртутного столба и/или диастолического артериального давления (ДАД) ≥ 90 мм ртутного столба. Лангом в 1948 году, соответствует термину "эссенциальная гипертензия" (гипертония), используемому за рубежом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм артериальной гипертонии (АГ). Гемодинамической основой повышения артериального давления является повышение тонуса артериол, обусловленное гиперактивацией симпатической нервной системы. Основное значение имеют катехоламины (прежде всего норадреналин) и серотонин. Читайте также в журнале «Заместитель главного врача» В регуляции сосудистого тонуса в настоящее время придают большое значение медиаторам нервного возбуждения, как в центральной нервной системе, так и во всех звеньях передачи нервных импульсов к периферии, т. Накопление их в центральной нервной системе является важным фактором, поддерживающим состояние повышенного возбуждения высших регуляторных сосудистых центров, что сопровождается повышением тонуса симпатического отдела нервной системы. Импульсы из симпатических центров передаются сложными механизмами. В последующем помимо нейрогенного механизма могут дополнительно (последовательно) включаться и другие механизмы, повышающие артериальное давление, в частности гуморальные. Нарушение соотношения активности прессорных и депрессорных систем приводит к развитию артериальной гипертензии. Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. У лиц старше 50 лет уровень САД является лучшим предиктором сердечно-сосудистых осложнений (ССО), чем ДАД, тогда как у пациентов молодого возраста, наоборот. В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляя 30-45% среди взрослого населения, по данным зарубежных исследований, и около 40%, по данным российских исследований. Результаты суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и самостоятельного контроля артериального давления (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении (офисное или клиническое АД). У лиц пожилого и старческого возраста дополнительную прогностическую ценность имеет повышенное пульсовое давление (разность между САД и ДАД). В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, тогда как среди женщин распространенность АГ – около 40%. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и измерений АД, сделанных врачом, различны. Следует обратить особое внимание на пороговые значения АД, при которых диагностируется АГ при проведении СКАД: САД Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь. У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача целесообразно проведение СКАД и/или СМАД для уточнения уровня АД вне медицинской организации (в условиях повседневной активности), а также динамического наблюдение АД. Эта связь начинается с относительно низких значений - 110-115 мм рт. Диагностика АГ и обследование включает следующие этапы: Определение степени и стабильности повышения уровня АД рекомендуется проводить путем клинического (офисного) измерения АД (таблица 1) у пациентов с впервые выявленным повышением АД. Рекомендуется для оценки семейной предрасположенности к АГ и ССЗ собирать полный медицинский и семейный анамнез. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В) . сбор анамнеза включает сбор сведений о наличии ФР, субклинических симптомов ПОМ, наличии в анамнезе ССЗ, ЦВБ, ХБП и вторичных форм АГ, а также предшествующем опыте лечения АГ. У всех больных рекомендуется определение антропометрических данных, включая измерение окружности талии. Физикальное исследование больного АГ направлено на выявление ФР, признаков вторичных форм АГ и органных поражений. Измеряют рост, массу тела с вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м2 (определяется путем деления массы тела в килограммах на величину роста в метрах, возведенную в квадрат) и окружность талии, которую измеряют в положении стоя (на пациенте должно быть только нижнее белье, точкой измерения является середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер), мерную ленту следует держать горизонтально. Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные лабораторные методы исследования: Метод самоконтроля АД - показатели АД, полученные при проведении СКАД, могут стать ценным дополнением к клиническому АД при диагностике АГ и контроле за эффективностью лечения, но предполагают применение других нормативов (Таблица 2). Величина АД, полученная методом СКАД более тесно коррелирует с ПОМ и прогнозом заболевания, чем клиническое АД, и его прогностическая ценность сопоставима с методом суточного мониторирования АД после поправки на пол и возраст. Доказано, что метод СКАД повышает приверженность пациентов к лечению. Ограничением применения метода СКАД являются те случаи, когда пациент склонен использовать полученные результаты для самостоятельной коррекции терапии. Необходимо учитывать, что СКАД не может дать информацию об уровнях АД в течение «повседневной» (реальной) дневной активности, особенно у работающей части населения, и в ночные часы. Для СКАД могут быть использованы традиционные тонометры со стрелочными манометрами, а также автоматические и полуавтоматические приборы для домашнего применения, прошедшие сертификацию. Для оценки уровня АД в ситуациях резкого ухудшения самочувствия больного вне стационарных условий (в поездках, на работе и др.) можно рекомендовать использование запястных автоматических измерителей АД, но с теми же правилами измерения АД (2-3 кратное измерение, расположение руки на уровне сердца и т.д.). Следует помнить, что АД, измеренное на запястье может быть несколько ниже уровня АД на плече. Метод суточного мониторирования артериального давления имеет ряд определенных преимуществ: Только метод СМАД позволяет определить суточный ритм АД, ночную гипотензию или гипертензию, динамику АД в ранние утренние часы, равномерность и достаточность антигипертензивного эффекта препаратов. Для проведения СМАД могут быть рекомендованы только аппараты, успешно прошедшие клинические испытания по международным протоколам, подтверждающим точность измерений. При интерпретации данных СМАД основное внимание должно быть уделено средним значениям АД за день, ночь и сутки; суточному индексу (разница между АД в дневные и ночные часы); величине АД в утренние часы; вариабельности АД, в дневные и ночные часы (std) и показателю нагрузки давлением (процент повышенных значений АД в дневные и ночные часы). Исследование головного мозга методами КТ или МРТ у пациентов с АГ рекомендуется проводить с целью выявления осложнений АГ (бессимптомных инфарктов головного мозга, лакунарных инфарктов, микрокровоизлияний и поражения белого вещества при дисциркуляторной энцефалопатии, перенесенных транзиторных ишемических атаках/инсультах). У бессимптомных больных АГ без сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП и диабета рекомендуется стратификация риска с помощью модели Systemic coronary risk evaluation (SCORE). Рекомендуется выявление поражения органов-мишеней, особенно у лиц из группы среднего риска. Выявление поражения органов-мишеней рекомендовано поскольку есть данные о том, что поражение органов-мишеней является предиктором сердечно­сосудистой смертности независимо от SCORE. Решения о тактике лечения рекомендуется принимать в зависимости от исходного уровня общего сердечно-сосудистого риска . При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены наличие ФР, ПОМ, ССЗ, ЦВБ, ХБП сердечно-сосудистый риск. Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если больной находился в стационаре, то в диагнозе указывается степень АГ на момент поступления. Согласно трехстадийной классификации ГБ, ГБ I стадии предполагает отсутствие ПОМ, ГБ II стадии - присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Диагноз ГБ стадии устанавливается при наличии ССЗ, ЦВБ, ХБП. Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития осложнений АГ: фатальных и нефатальных ССЗ, ЦВБ и ХБП. Для достижения этой цели необходимо снижение АД до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемии, гипергликемия, ожирение и др.), предупреждение/замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение выраженности (регресс) ПОМ, а также лечение имеющихся сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний (таблица 5). Важнейшим аспектом оказания медицинской помощи пациенту с АГ является решение вопроса о целесообразности назначения АГТ. Показания к назначению АГТ определяются индивидуально на основании величины общего (суммарного) ССР (таблица 5). Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем пациентам с АГ. Немедикаментозные методы лечения АГ способствуют снижению АД, уменьшают потребность в АГП и повышают их эффективность, позволяют осуществлять коррекцию ФР, проводить первичную профилактику АГ у больных с высоким нормальным АД и имеющих ФР. Существуют убедительные доказательства связи между потреблением соли и уровнем АД. Избыточное потребление соли может играть роль в развитии рефрактерной АГ. Стандартное потребление соли во многих странах составляет от 9 до 12 г/сутки (80% потребляемой соли приходится на так называемую «скрытую соль»), уменьшение ее потребления до 5 г/сутки у больных АГ ведет к снижению САД на 4-5 мм рт. Влияние ограничения натрия более выражено у больных пожилого и старческого возраста, у пациентов с СД, МС и ХБП. Ограничение соли может привести к уменьшению числа принимаемых АГП и их доз. Вторичные (симптоматические) АГ - заболевания, при которых причиной повышения АД является поражение различных органов или систем, и АГ является лишь одним из симптомов заболевания. Для диагностики вторичных форм АГ принципиально важно детальное обследование больного, начиная с рутинных методов: опроса, осмотра, лабораторной диагностики, до выполнения сложных инструментальных методов. Читайте бесплатно в системе «Главный врач»: Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении артериальной гипертонии (АГ), у 10-30% пациентов не удается достигнуть целевого уровня артериального давления на фоне трехкомпонентной терапии с применением максимальных доз гипотензивных препаратов, включающих диуретики. В основе патогенеза формирования истинной рефрактерной АГ лежит чрезмерная активация симпатической нервной системы. Мощная иннервация почек, представленная нервными сплетениями, расположенными в толще адвентиции почечных артерий, позволяет рассматривать почечные артерии, как область, подходящую для устранения избыточной иннервации. Радиочастотная денервация почечных артерий является новым немедикаментозным методом в лечении рефрактерной АГ. Во время операции специальный катетер вводится в почечную артерию под рентгеноскопическим контролем через бедренную артерию. Далее на кончик катетера с зондом-электродом генератором подается радиочастотная энергия мощностью 5-8 Вт, которая вызывая повышение температуры в толще сосудистой стенки почечной артерии содержащей сплетение симпатических нервных волокон, приводит к их абляции. Данная процедура, в совокупности с медикаментозной терапией позволяет рассчитывать на усиление гипотензивного эффекта, а значит на улучшение качества жизни и прогноза у больных с данным заболеванием. По результатам исследования Symplicity HTN-3через 3 года наблюдения у большинства больных отмечается стойкое снижение офисного АД: СД на 32 и ДД на 14 мм рт.ст соответственно. ГК подразделяют на две большие группы - осложненные (жизнеугрожающие) и неосложнённые (нежизнеугрожающие). Осложненный гипертонический криз сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, появлением или усугублением поражения органов-мишеней и требует снижения АД, однако степень его снижения и тактика ведения пациента зависят от вида сопутствующего поражения органов-мишеней. ГК считается осложненным при резком повышении АД с развитием: Лечение пациентов с осложненным ГК рекомендуется проводить в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения. Комментарии: При наличии инсульта целесообразна безотлагательная госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию. Комментарии: пациенты с инсультом, ЦВБ требуют особого подхода, т.к. избыточное и/или быстрое снижение АД может привести к нарастанию ишемии головного мозга (при ишемическом инсульте). В большинстве других случаев врачам рекомендуется обеспечить быстрое, но не более чем на 25% от исходных значений, снижение АД за первые 2 часа от момента поступления в стационар. Комментарии: Вопрос о степени и скорости дальнейшего снижения АД решается в каждом случае индивидуально. Наиболее быстрое снижение АД необходимо проводить при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5-10 минут, оптимальное время достижения целевого уровня САД - 100-110 мм рт.ст. составляет не более 20 минут), а также при выраженной острой левожелудочковой недостаточности (отек легких). При неосложненном ГК рекомендуется как внутривенное, так и пероральное/сублингвальное применение АГП (в зависимости от выраженности повышения АД и клинической симптоматики). Комментарии: Несмотря на выраженную клиническую симптоматику, неосложненный ГК не сопровождается острым клинически значимым нарушением функции органов- мишеней. Лечение необходимо начинать незамедлительно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов, но не более 24 часов от начала терапии. Используют препараты с относительно быстрым и коротким действием перорально/сублингвально: нифедипин, каптоприл, моксонидин, клонидин, пропранолол. Лечение больного с неосложненным ГК может проводиться амбулаторно. При первом неосложненном ГК, у больных с неясным генезом АГ; при плохо купирующемся ГК; при частых повторных ГК показана госпитализация в кардиологическое отделение стационара. Артериальная гипертония - хроническое заболевание, лечение которого проводится пожизненно, мероприятия по реабилитации пациентов с осложнениями АГ (инфаркт миокарда, инсульт, хроническая сердечная недостаточность) рассмотрены в рамках соответствующих клинических рекомендаций. Динамическое наблюдение чрезвычайно важная составляющая медицинской помощи больным АГ, задачами которого являются: поддержание целевых уровней АД, контроль выполнения врачебных рекомендаций по коррекции ФР, контроль за соблюдением режима приема АГП, оценка состояния органов-мишеней. Рекомендуется при назначении АГТ плановые визиты для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения врачебных рекомендаций. Комментарии: визиты проводятся с интервалом в 3-4 недели до достижения целевого уровня АД (при отсутствии других причин более частых визитов). Рекомендуется после достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты для больных с высоким и очень высоким риском, а также для пациентов, получающих только немедикаментозное лечение, и для лиц с низкой приверженностью к лечению проводить не реже, чем один раз в 3 месяца; визиты для пациентов со средним и низким риском, которые регулярно измеряют АД дома, планировать с интервалом в 4-6 месяцев. Неотъемлемой частью мероприятий при лечении больных АГ должно быть повышение их образовательного уровня. Если даже предположить, что для каждого конкретного больного АГ врач разработает оптимальную программу медикаментозного и немедикаментозного лечения, то провести ее в жизнь будет весьма сложно при наличии низкой мотивации к лечению. Врачу необходимо информировать больного АГ о факторах риска и заболеваниях, сопутствующих АГ, риске развития осложнений и объяснить необходимость полного выполнения предписанных врачом рекомендации (медикаментозное и немедикаментозное лечение АГ). Все применяемые методы лечения и профилактики должны быть обсуждены и согласованы с больным. При выборе режима назначения препарата необходимо учитывать образ жизни пациента. Желательно рекомендовать пациенту проводить самоконтроль АД. Все рекомендации, даваемые пациенту, должны быть ясными, четкими и соответствовать его интеллектуальному уровню. С целью обеспечить осознанное участие пациента в лечебно-профилактическом процессе и повысить эффективность лечения рекомендуется для ряда пациентов, для которых устных рекомендаций недостаточно, продублировать их в письменном виде. Вообще, не трудно догадаться, что нетрадиционные методы лечения наносят.

Стандарты лечения в поликлинике гипертоническая болезнь
READ MORE

Как похудеть в лице подростку

Многие из них имеют легкую форму заболевания, и даже не обращаются к врачу. Выражаю огромную благодарность медицинскому центру Олмед! Особенно выражаю слова благодарности врачу Пешкову Андрею Владимировичу за отличный результат по проведению операции по лечению варикоза. Кардиологи МЦ «ОЛМЕД» призывают пациентов быть внимательными к своему здоровью и следить за изменениями давления, ведь гипертония может послужить причиной других, более серьезных, заболеваний сердца. Повышение артериального давления происходит из-за сужения сосудов (артериол). Головной мозг получает информацию о том, что кровь двигается по сосудам замедленно, и начинает повышать интенсивность потока крови. От всей души поздравляю его и весь коллектив Вашего центра с Новым Годом и пожелать Вам всем дальнейших успе…нализм. Водила на прием пожилого отца,который пожаловался на судороги …асивый! Это большой профессионал своего дела, с "золотыми руками"! делала узи и сдавала кровь, все понравилось, особенно что ничего не почувствовала, когда брали кровь (в обычных больницах бы так брали) цены понравились) вообще муж послал, потому что лечил там шпоры, в больнице сказали только хирургически, тут…ендуем)Хочу выразить большую благодарность всему медицинскому центру "Олмед"! Начиная с работы администраторов,до получения заключения у врача,все выполнено быстро и качественно. Хочу выразить огромную благодарность моему врачу БАТАКОВУ СЕРГЕЮ СЕРГЕЕВИЧУ.! Время шло, но лучше не становилось (ни по ощущениям, ни по внешнему виду). Всем ,кому нужна компетентная профессиональная консультация флеболога,все сюда!!! В качестве вспомогательной терапии могут быть назначены фитопрепараты. Кроме того, в МЦ «ОЛМЕД» практикуется такой способ диагностики, как «Холтер-АД» (холтеровское мониторирование артериального давления в течение суток) — пациент сутки носит на руке электрический тонометр, который с определенной периодичностью замеряет артериальное давление и сохраняет показатели в своей памяти. Для лечения кардиолог МЦ «ОЛМЕД» назначает препараты различных групп в необходимом комплексе, а также обсуждает с пациентом диету и другие способы снизить симптоматику заболевания (водные процедуры, двигательная активность и т.д.). Гипертонический криз — минутное резкое повышение давления, требующее немедленной медицинской помощи или приема лекарства быстрого действия, назначенного врачом. Огромное значение в диагностике имеют показания тонометра и их изменения в течение суток, месяца, а также их зависимость от времени года, погодных условийприобрести тонометр при первых же признаках гипертонии. На этой стадии гипертонические кризы могут привезти к таким осложнениям Обратитесь в МЦ «ОЛМЕД» для комплексной диагностики лечения заболеваний сердца, чтобы предотвратить гипертонические кризы и их последствия. Сергей Михайлович Бубновский ответов на вопросы, как вернуть здоровье Вместо предисловия

Стандарты лечения в поликлинике гипертоническая болезнь
READ MORE

О порядке проведения

Артериальная гипертензия - хроническое стабильное повышение АД, при котором уровень систолического АД, равный или более 140 мм.рт.ст., и (или) уровень диастолического АД, равный или более 90 мм.рт.ст., у людей, которые не получают антигипертензивные препараты. [Рекомендации Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по гипертензии 1999 г.] [4]. Резистентная артериальная гипертония - превышение целевого уровня АД, несмотря на лечение тремя гипотензивными препаратами, один из которых диуретик [7]. Категория пациентов: пациенты с эссенциальной и симптоматической артериальной гипертонией. Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, кардиологи.150 мг/дл) - Гликемия плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл) - Нарушение толерантности к глюкозе - Абдоминальное ожирение: окружность талии у мужчин ≥102 см, у женщин ≥88 см - Семейный анамнез ранних сердечнососудистых заболеваний (у женщин до 65 лет, у мужчин до 55 лет). В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и АКС все пациенты АГ могут быть отнесены к одной из 4-ех степеней риска: низкому, среднему, высокому и очень высокому (таблица 3). Таблица 3 - Стратификация больных АГ по риску развития сердечно-сосудистых осложнений Термин «дополнительный риск» используется, чтобы подчеркнуть, что риск ССО и смерти от них у лиц с АГ всегда выше, чем в целом в популяции. определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий); 12. осложненная АГ - оценка состояния головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий; 18. На основании стратификации риска к группам высокого и очень высокого риска согласно Европейским рекомендациям по АГ (2007) относят лиц, у которых выявляются изменения, представлены в таблице 3. Умеревное снижение концентрационной функции почек (изогипостенурия, протеинурия). Наличие осложнений АГ (ИБС, ХСН, нарушение мозгового кровообращения). Длительность существования АГ, уровень повышения АД, наличие ГК; 2. пероральный тест толерантности к глюкозе - при уровне глюкозы в плазме крови 5,6 ммоль/л (100 мг/дл); 13. выявление вторичных форм АГ - исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; 19. Следует отметить, что наличие множественных факторов риска, ПОМ, СД и АКС однозначно указывает на очень высокий риск (таблица 4). Факторы риска: - наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, ДЛП, СД; - наличие в анамнезе больного ССЗ, ДЛП, СД; - курение; - нерациональное питание; - ожирение; - низкая физическая активность; - храп и указания на остановки дыхания во время сна (сведения со слов родственников пациента); - личностные особенности пациента 4. количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают положительный результат); 14. определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови; брюшная аортография; 20. Таблица 4 - Пациенты с очень высоким риском [2]3 факторов риска - IIOM: - ГЛЖ по данным ЭКГ или Эхо КГ - ультразвуковые признаки утолщения стенки сонной артерии или атеросклеротическая бляшка, - увеличение жесткости стенки артерии, - умеренное повышение сывороточного креатинина, - уменьшение КК - Микроальбуминурия или протеинурия - АКС Прогноз больных АГ и выбор тактики лечения зависят от уровня АД и наличия сопутствующих факторов риска, вовлечения в патологический процесс органов-мишеней, наличия ассоциированных заболеваний. Клинические признаки повышенной симпатикотонии, склонность к тахикардии, потливость, чувство тревоги. Клинические, ЭКГ и рентгенологические признаки синдрома АГ. Данные, свидетельствующие о ПОМ и АКС: - головной мозг и глаза - головная боль, головокружения, нарушение зрения, речи, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства; - сердце - сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отеки; - почки - жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки; - периферические артерии - похолодание конечностей, перемежающаяся хромота 5. КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга, КТ или МРА. Группы риска [2]- Низкий риск (риск 1) - АГ 1 степени, нет факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных заболеваний. Значительные колебания АД, особенно систолического в течение суток. Предшествующая АГТ: применяемые АГП, их эффективность и переносимость. Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки. Физикальное обследование больного АГ направлено на определение ФР, признаков вторичного характера АГ и органных поражений. Риск развития ССЗ и осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15%.- Средний риск (риск 2) - АГ 2-3 степени, нет факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных заболеваний. АГ, есть 1 или более факторов риска, нет поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных заболеваний. Измеряются рост и вес с вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м, и окружность талии (ОТ). Острые нарушения мозгового кровообращения - инсульт (ишемический, гемораргический); - преходящие нарушения мозгового кровообращения. Хронические формы сосудистой патологии мозга - начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга; - дисциркуляторная энцефалопатия; Окулист: - гипертоническая ангиоретинопатия; - кровоизлияния в сетчатку; - отек соска зрительного нерва; - отслойка сетчатки; - прогрессирующая потеря зрения. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15-20%.- Высокий риск (риск 3) АГ 1-3 степени, есть поражение органов-мишеней и др. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет - более 20%.- Очень высокий риск (риск 4) - АГ 1-3 степени, есть факторы риска, ПОМ, ассоциированные заболевания. Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ, и органные поражения представлены в таблице. Признаки ПОМ и АКС: - головной мозг - двигательные или сенсорные расстройства; - сетчатка глаза - изменения сосудов глазного дна; - сердце - смещение границ сердца, усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение размеров печени); - периферические артерии - отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи; - сонные артерии - систолический шум. Показатели висцерального ожирения: - увеличение ОТ (в положении стоя) у мужчин Лабораторные исследования. [2] - ЭКГ в 12 отведениях - Эхо КГ для оценки гипертрофии левого желудочка, состояния систолической и диастолической функций - рентгенография грудной клетки - осмотр глазного дна - ультразвуковое исследование артерий - УЗИ почек. Нефролог: - исключение симптоматических гипертензий; - суточное мониторирование АД. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30%. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯДиагностические критерии: 1. Таблица 5 - Данные фискального обследования, указывающие на вторичный характер АГ и органную патологию1. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий Основные исследования: 1. содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина; 4. Связь повышения АД с хронической нервно-психологической травматизацией, профессиональными вредностями. определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта) или СКФ (по формуле MDRD); 5. содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия; 2. О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров.

Стандарты лечения в поликлинике гипертоническая болезнь
READ MORE

Международный стандарт лечения гипертонии Лечение Сердца

Ассоциации представили доказательства пользы более высоких целевых значений систолического артериального давления (САД) (ниже 150 мм рт. ст.) по сравнению с более низкими значениями (140 мм рт.ст. ст.) приводит к снижению абсолютного риска инсульта (ARR, 1.13), сердечно-сосудистых событий (ARR, 1,25) и смертности (ARR, 1,64), независимо от наличия диабета. Повышение концентрации натрия влечёт за собой отёк сосудистой стенки с уменьшением внутреннего диаметра сосуда. Опубликовано: Тенденции развития науки и образования. При более агрессивном контроле артериального давления наблюдаются противоречивые результаты исходов, говориться в документе. По другим данным, при ГБ происходит в той или иной мере сужение ткже и мелких сосудов го-с.18-ловного мозга. Для снижения риска инсульта и сердечно-сосудистых событий пациентам 60 лет и старше рекомендуют начинать лечение при устойчивом САД 150 мм рт. и выше для достижения целевого значения – снижения САД ниже 150 мм рт. У пациентов с инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе для снижения риска повторного инсульта, у пациентов с высоким индивидуальным риском сердечно-сосудистых событий, необходимо придерживаться целевого значения ниже 140 мм рт. Рекомендации опубликованы в январском номере журнала Annals of Internal Medicine. Потребление натрия, средняя масса тела и средняя экскреция натрия с мочой были неизменными в контрольной группе и значительно снизились при ограничении натрия. Содержание натрия в моче при разном артериальном давлении. Показана значительная корреляция (rs=0.70, р меньше 0.05) между снижением натрия в суточной моче и изменением среднего АД. При низкосолевой диете экскреция соли с мочой была значительно ниже, а при высокосолевой - значительно выше, чем в контрольном периоде. Натрий в организме накапливается при избыточном его потреблении. При физических нагрузках усиливается потение, а так как в поту содержится до 0.6-0.8% Na Cl и более, из организма энергично выводится натрий; в связи с этим и снижается АД. При физических нагрузках усиливается и мочевыведение, а с мочой также выводится натрий. При переводе на малонатриевую, гипокалорийную, малохолестериновую диету диастолическое давление снизилось за 3 года с 122 мм Hg до 91-93, а содержание натрия в моче в мэкв/24 часа снизилось с 224 до 47. Работа требует повторения и проверки независимыми исследователями, для таких программ необходимо выделение грантов. Потому что работа сходится с другими по уменьшению потребления и выведения Na, но расходится по времени снижения АД с другими исследованиями; по которым снижение АД начинается уже с 3-14 дня малосолевой диеты. При переводе 15 женщин и 16 мужчин на диету с низким содержанием натрия у женщин в контрольном периоде было 130,2 _8.47 мэкв натрия в сутки, при диете с низким содержанием - 59.69 _5.65, т.е. в 2 раза ниже; у мужчин в контрольном периоде - 175.03 _17.07, а на диете с низким содержанием натрия - 78.74 _6.18 также в 2 раза ниже. Нами разработан единый норматив или стандарт содержания натрия в моче при нормальном АД - 1.4-4 г/л, в среднем - 3.25 _0.36 г/л: при высоконормальном АД от 120/80 до 139/89 - 5.33 _0.85 г/л. Накопилось достаточно много данных, что при снижении потребления соли под контрроолем натрия в моче, АД снижается на любой стадии ГБ. С возрастом растет содержание натрия в суточной моче - в 30 лет - 1176 человек - 154 _7 ммоль за сутки, в 30-45 лет - 1157 человек - 161 _65, 45 лет - 1030 человек - 171 _64. Если бы дело было только в возрасте, то все пожилые болели бы ГБ, а болеют не все, потому что не все переедают соль в таких избыточных количествах. Международная научно-практическая конференция 31 июля 2016 года. Гипертония – заболевание хронического характера, характеризующееся стабильным.

Стандарты лечения в поликлинике гипертоническая болезнь
READ MORE

Протокол ведения больных

Артериальная гипертензия - хроническое стабильное повышение АД, при котором уровень систолического АД, равный или более 140 мм.рт.ст., и (или) уровень диастолического АД, равный или более 90 мм.рт.ст., у людей, которые не получают антигипертензивные препараты. [Рекомендации Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по гипертензии 1999 г.] [4]. Резистентная артериальная гипертония - превышение целевого уровня АД, несмотря на лечение тремя гипотензивными препаратами, один из которых диуретик [7]. Категория пациентов: пациенты с эссенциальной и симптоматической артериальной гипертонией. Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, кардиологи.150 мг/дл) - Гликемия плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл) - Нарушение толерантности к глюкозе - Абдоминальное ожирение: окружность талии у мужчин ≥102 см, у женщин ≥88 см - Семейный анамнез ранних сердечнососудистых заболеваний (у женщин до 65 лет, у мужчин до 55 лет). В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и АКС все пациенты АГ могут быть отнесены к одной из 4-ех степеней риска: низкому, среднему, высокому и очень высокому (таблица 3). Таблица 3 - Стратификация больных АГ по риску развития сердечно-сосудистых осложнений Термин «дополнительный риск» используется, чтобы подчеркнуть, что риск ССО и смерти от них у лиц с АГ всегда выше, чем в целом в популяции. На основании стратификации риска к группам высокого и очень высокого риска согласно Европейским рекомендациям по АГ (2007) относят лиц, у которых выявляются изменения, представлены в таблице 3. Умеревное снижение концентрационной функции почек (изогипостенурия, протеинурия). Наличие осложнений АГ (ИБС, ХСН, нарушение мозгового кровообращения). Длительность существования АГ, уровень повышения АД, наличие ГК; 2. Следует отметить, что наличие множественных факторов риска, ПОМ, СД и АКС однозначно указывает на очень высокий риск (таблица 4). Факторы риска: - наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, ДЛП, СД; - наличие в анамнезе больного ССЗ, ДЛП, СД; - курение; - нерациональное питание; - ожирение; - низкая физическая активность; - храп и указания на остановки дыхания во время сна (сведения со слов родственников пациента); - личностные особенности пациента 4. Таблица 4 - Пациенты с очень высоким риском [2]3 факторов риска - IIOM: - ГЛЖ по данным ЭКГ или Эхо КГ - ультразвуковые признаки утолщения стенки сонной артерии или атеросклеротическая бляшка, - увеличение жесткости стенки артерии, - умеренное повышение сывороточного креатинина, - уменьшение КК - Микроальбуминурия или протеинурия - АКС Прогноз больных АГ и выбор тактики лечения зависят от уровня АД и наличия сопутствующих факторов риска, вовлечения в патологический процесс органов-мишеней, наличия ассоциированных заболеваний. Клинические признаки повышенной симпатикотонии, склонность к тахикардии, потливость, чувство тревоги. Клинические, ЭКГ и рентгенологические признаки синдрома АГ. Данные, свидетельствующие о ПОМ и АКС: - головной мозг и глаза - головная боль, головокружения, нарушение зрения, речи, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства; - сердце - сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отеки; - почки - жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки; - периферические артерии - похолодание конечностей, перемежающаяся хромота 5. Группы риска [2]- Низкий риск (риск 1) - АГ 1 степени, нет факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных заболеваний. Значительные колебания АД, особенно систолического в течение суток. Предшествующая АГТ: применяемые АГП, их эффективность и переносимость. Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки. Физикальное обследование больного АГ направлено на определение ФР, признаков вторичного характера АГ и органных поражений. Риск развития ССЗ и осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15%.- Средний риск (риск 2) - АГ 2-3 степени, нет факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных заболеваний. АГ, есть 1 или более факторов риска, нет поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных заболеваний. Измеряются рост и вес с вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м, и окружность талии (ОТ). Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15-20%.- Высокий риск (риск 3) АГ 1-3 степени, есть поражение органов-мишеней и др. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет - более 20%.- Очень высокий риск (риск 4) - АГ 1-3 степени, есть факторы риска, ПОМ, ассоциированные заболевания. Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ, и органные поражения представлены в таблице. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30%. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯДиагностические критерии: 1. Таблица 5 - Данные фискального обследования, указывающие на вторичный характер АГ и органную патологию1. Связь повышения АД с хронической нервно-психологической травматизацией, профессиональными вредностями. До лет артериальная гипертония преобладает среди мужчин, в более старших возрастных категориях – среди женщин. Осведомленность о наличии повышенного артериального давления составляет % среди женщин и % среди мужчин. Медикаментозное лечение получают % женщин и %.

Стандарты лечения в поликлинике гипертоническая болезнь
READ MORE

О порядке проведения предварительных и периодических.

Гипертонией называют систематическое повышение давления в теле. Своевременное определение гипертонии поможет грамотно скорректировать режим жизни и избежать неприятных последствий. Пациента обучает врач, а сам пациент обязан рассказать о правилах близким людям. Специальные добавки, содержащие нужные жирные кислоты, отличаются довольно высокой стоимостью. Приготовление: сбором шишек следует заниматься в июне и июле. После тщательного мытья следует поместить шишки в чистую литровую банку и залить водкой. Плотно закрыть и оставить в тёмном месте при комнатной температуре. О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и.

Стандарты лечения в поликлинике гипертоническая болезнь
READ MORE

Общественное здоровье и здравоохранение

Федерального закона от N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) с 1 января 2013 года медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Шпаргалка Общественное здоровье и здравоохранение Скачать шпаргалку , Кб Информация о.

Стандарты лечения в поликлинике гипертоническая болезнь
READ MORE

Диета при сахарном диабете типа какое меню на каждый день

: - Я рада приветствовать вас из морозного Петербурга. Тема моего сегодняшнего выступления «Резистентная артериальная гипертензия». Сегодня мы традиционно стали заниматься этой проблемой. Постараемся поделиться с нашими слушателями программы современными представлениями по резистентной гипертонии. Сегодня мы обсудим вопрос, что мы подразумеваем под понятием резистентной гипертонии, как часто она встречается, каковы ее причины, как ее реально выявить и как реально лечить. Согласно последнему определению (с 2007-го года не выходило каких-то обновлений) под резистентной гипертензией (или рефрактерной к терапии) мы можем понимать такое состояние, когда лечение пациента включает изменение образа жизни и назначение не менее трех антигипертензивных препаратов в адекватных дозах. Но при этом систолическое и/или диастолическое артериальное давление (АД) не снижается должным образом. В этом определении есть два достаточно важных момента, а именно о трех лекарственных препаратах. В Европейских рекомендациях не оговаривается, каких именно. В данном случае, по-видимому, следует подразумевать большую полную терапевтическую дозу препарата. Если препарат недодозированный, то мы не можем считать такого больного резистентным. Американцы всегда идут немножко дальше, поэтому в их рекомендациях имеются некоторые примечания. Изолированная артериальная гипертензия (АГ) – это, как минимум, меньше 160-ти. Препараты должны использоваться в рациональных рекомендациях, но включать в свой состав диуретики. Должно быть соблюдено условие реального приема препаратов, то есть больные должны быть привержены к лечению. Здесь уже становится более понятным, в каком случае, если есть три препарата, мы можем считать пациента резистентным к терапии. Согласно современным данным, что мы можем сказать о распространенности АГ и ее контроле. Несмотря на большие наши государственные вложения и реализацию федеральных программ (по борьбе с АГ, социально значимыми заболеваниями), все равно сегодня доля больных, которые имеют должный уровень АД в процессе терапии, чуть более превышает 20% по самым оптимистичным прогнозам. Неконтролируемая гипертония не означает еще резистентную. Если мы представим, согласно данным о распространенности, что 40% жителей России (взрослого населения) страдают повышением АД, то это примерно 60 миллионов человек, проживающих на территории Российской Федерации. Примерно 20 миллионов в России не знают, что у них повышенное АД. Из них только 6-7 миллионов людей имеют целевой уровень АД. Если мы говорим о больных с сахарным диабетом, то это еще меньше. Таким образом, по самым скромных подсчетам около 6-7 миллионов больных, ходящих по улице и ходящих на наш прием сегодня, имеют неконтролируемый уровень АД по различным причинам. Неконтролируемый уровень АД даже у больных, получающих лечение, всегда резистентен с проводимой терапией. Очень часто это, к сожалению, низкая приверженность и наш не совсем адекватный подбор лечения. Обратили внимание, что на сегодняшний день на стандартном терапевтическом участке примерно 63 – 64% пациентов имеют неконтролируемый уровень АД, несмотря на то, что регулярно посещают своего врача. Если посмотрим на тех пациентов, которые находились на стационаре и получали лечение, при выписке имели целевой уровень АД, то эффект ускользает через какое-то время по различным причинам. Практически те же самые 60% находятся вне целевых уровней АД. Примерно у 2/3 пациентов эта проблема касается и после стационарного подбора терапии. Таким образом, это тоже не дает существенного прогресса. Отчасти это может быть связано с тем, что мы переоцениваем свои собственные возможности. Мы провели большой опрос среди врачей Санкт-Петербурга, Иркутска, Ленинградской области и других регионов. В частности, доля больных, которые реально достигают целевого уровня АД. Сегодня мы можем видеть, что большинство врачей считают, что у них до 50 – 60% пациентов имеют целевой уровень АД. На самом деле в реальной ситуации это примерно 5-10% пациентов. Эта переоценка наших возможностей приводит к тому, что мы не долечиваем реально наших пациентов. По современным данным истинная резистентность к терапии встречается не так часто – от 1-го до 11% в специализированных отделениях. Чаще она встречается у больных, имеющих тяжелые органные поражения, у больных со значимой гипертрофией левого желудочка, с поражением глазного дна, почек. Чаще всего наблюдается у больных с диабетом (СД) и метаболическим синдромом (МС). Эта проблема, к сожалению, будет актуализироваться еще больше. Мы ожидаем увеличение доли лиц, которым будет старше 60-ти лет. Ожидается увеличение продолжительности жизни населения. Благодаря успехам здравоохранения, продолжительность жизни в России тоже нарастает. Практически любой врач знает, что достичь целевого уровня АД у пожилого человека сложнее. Особенно пожилое население в Петербурге, где мы трудимся. Если посмотрим статистические данные, то обращаем внимание, что с возрастом нарастает распространенность изолированной систолической АГ и доля больных, имеющих недостаточный контроль АД. Такая же проблема связана с ростом распространенности ожирения и СД. США подсчитали ожидаемое увеличение роста распространенности ожирения. С 1991-го по 2001-й год почти в 2 раза увеличилась распространенность и того и другого состояния в США. То же касается ожидаемой частоты СД, распространенность которого считается, что возрастет, чуть ли не в 25 раз к 2005-му году. Если посмотреть на все крупные рандомизированные исследования, то систолическое АД вообще редко снижается ниже уровня 140, установленного как целевой уровень АД. Но если мы выделим больных с СД, для которых целевой уровень давления является 130, то ни одно из исследований, на которые мы ссылаемся, когда обсуждаем вопрос антигипертензивной терапии, вообще не достигло этого уровня среднестатистических популяций. Связано это именно с тем, что вылечить такого пациента до целевого уровня крайне тяжело. Сегодня мы должны констатировать тот факт, что распространенность АГ, резистентной к терапии, будет только расти. Но стопроцентное попадание в цель бывает далеко не всегда, даже в спорте. Это связано с тем, что мы имеем дело с: Мы сегодня вспоминали современные целевые уровни АД. Реальный результат достигается, в частности, в баскетболе, примерно в половине случаев. То же самое мы можем сказать сегодня и об успехе лечения АГ. Успех терапии очень строго зависит от того, какую цель мы сегодня себе поставим. Если когда-то для нас целевой уровень АД был 160 и 95, то очень легко 40% больных мы могли контролировать. Как только мы поставили себе целевой уровень, благодаря 140 и 90, то сразу снизилась доля контроля до 10%. Сегодня некоторые честные исследования, которые изучают больных с СД, и ставят целевой уровень 130 и 80, говорят о том, что результат в популяции достигаем примерно в 1% случаев. Я покажу это на наших собственных данных по скринингу больных с АГ в Санкт-Петербурге. Это данные настоящего эпидемиологического исследования на репрезентативной выборке. Вы можете видеть, что и осведомленность лечения очень низкая. Доля больных, получающих лечение и доля больных, имеющих контроль АД, к сожалению, составляет лишь 2%, а даже не 20%, которые дают нам официальные данные мониторинга гипертонии. Одной из частых причин является не сама резистентность, а ошибки в измерении АД и использовании понятия резистентности. В частности, вторичная гипертензия, которую мы иногда не диагностируем, несмотря на наши знания в этом вопросе. Экзогенные воздействия, среди которых мы еще не упомянули сегодня злоупотребление солью. Синдром обструктивного апноэ во сне, метаболический синдром. Это одна из частых причин – недостаточное ограничение потребления натрия. Очень важно в деятельности врача – несовершенство назначенной терапии и нарушение приверженности со стороны пациента. Что касается сонного апноэ, буквально очень коротко покажу. Среди больных, которые получают три и более антигипертензивных препарата в максимальных дозах, то есть истинно являются резистентными. У мужчин распространенность сонного апноэ достигает 97%, у женщин 65%. Женщины – это тот контингент, у которых эта проблема вообще недооценивается, мало обсуждается. Эти данные действительно впечатляют и показывают, что это очень важная ситуация. Недаром в Американских рекомендациях синдром сонного апноэ считается одним из вариантов вторичной АГ. Сегодня благодаря этому исследования 2007-го года была показана связь нарушения дыхания во время сна любого происхождения с резистентностью к терапии. Существует миф, что целевое АД очень сильно зависит от приверженности к лечению. Чем ниже приверженность к лечению, тем хуже возможность достичь целевого уровня АД. Мы очень часто ищем причины вторичной АГ у лиц молодого возраста. В целом, в рекомендациях всегда записано, что чем моложе пациент, чем выше у него уровень АД, тем более активен должен быть наш поиск в отношении причины вторичной гипертонии. Хотя в среднем мы считаем, что только 10% больных имеют вторичную АГ. Однако хочется обратить ваше внимание на то, что вероятность вторичной гипертонии с возрастом не снижается, а лишь нарастает. В настоящее время, к сожалению, благодаря введению строгих стандартов лечения гипертонии, наши диагностические возможности в поиске вторичной гипертензии несколько даже снижаются. Хочу обратить ваше внимание на такую важную причину резистентности к терапии, как первичный альдостеронизм. На сегодняшний день это одно из самых недодиагностированных состояний АГ. Лишь у 20% больных с первичным альдостеронизмом по современным данным наблюдается такой симптом как гипокалиемия. Чем выше степень повышения давления (особенно у больных с резистентной гипертонией), тем выше распространенность первичного альдостеронизма в популяции больных с гипертензией. Он может нас насторожить в отношении наличия альдостеронизма у пациентов. Сегодня определение активности ренина в плазме концентрации альдостерона считается обязательным исследованием, которое должно проводиться в случае трудности подбора терапии. Наличие значимого образования, визуализирующегося в надпочечниках, совсем не обязательно присутствует при этом состоянии. Очень часто у этих пациентов имеется доброкачественная двусторонняя гиперплазия коры надпочечников, которая никак не визуализируется и может быть диагностирована только благодаря гормональным исследованиям. Те же самые 58% – это причины, связанные с несовершенством самой терапии. В различных клиниках в меру проводились исследования. Практически все эти исследования дают одну и ту же двадцатипроцентную распространенность альдостеронизма у больных с резистентной гипертонией. Среди этих 58 процентов 94% занимает неоптимальный режим терапии. Если мы в целом посмотрим на пациентов, у которых наблюдается рефрактерная гипертония, то большинство из них говорит о том, что 60% – это лекарственные причины. Только небольшая доля может быть отнесена к лекарственным взаимодействиям и каким-то прочим лекарственным несовершенствам. Мы попытались провести такое же исследование в России на нашей Петербургской популяции среди пациентов, которые находятся на лечении в нашей поликлинике. Получили абсолютно такой же показатель, но отличающийся лишь на 1% (59% пациентов). Причина резистентности к лечению – это так называемые лекарственные причины. Но даже на обычном терапевтическом участке чуть меньше (где-то 46%). Иногда мы сознательно используем различные предлоги для того, чтобы не интенсифицировать лечение. Одна из основных причин – клиническая инертность, то есть отсутствие действия врача в отношении интенсификации лечения при наличии такой необходимости. В частности, что пациент пожилой, он может его не перенести и так далее. Тем самым оставляем больного на недостигнутом целевом уровне АД. Для того чтобы вылечить больного с тяжелой гипертензией, необходимо учитывать три момента: Проблема терапевтической инертности существует абсолютно везде. Здесь даже проблема не в стоимости проводимого лечения. Четко было показано, что это проблема, характерная даже в таких исследованиях, где лекарство предоставляется пациентам бесплатно. На сегодняшний день нужно сменить собственную установку в этом лечении, чтобы понять, что целевой уровень АД должен быть достигнуть у пациента любой ценой. Было проведено интересное исследование, опубликованное в 2002-м году, по сравнению двух стратегий. Пациенты были сначала вылечены по обычным рекомендациям. Затем была применена стратегия достичь целевого уровня абсолютно любой ценой, в том числе комбинацией четырех, пяти, шести и более лекарственных препаратов. Преодолеть резистентность к терапии в большинстве случаев все-таки оказалось возможным. В сегодняшний алгоритм лечения больных с резистентной гипертонией входит обязательная оценка собственной адекватности режима терапии и оценка приверженности к лечению. Обязательная диагностика ожирения и синдрома сонного апноэ. Для того чтобы установить причину повышения АД, необходимо обязательно оценить домашний уровень АД. Уровень АД измерить другим лицом, чтобы исключить гипертонию «белого халата». При необходимости провести его суточное мониторирование. Отменить препараты, которые могут способствовать повышению АД, если это возможно. Провести скрининг наличия синдрома сонного апноэ (хотя бы при помощи опросников). Углубленно обследовать пациента на предмет вторичной гипертензии. Добиться соблюдения пациентом диеты, режима физических нагрузок и обязательно ограничение поваренной соли. Если есть необходимость, то консультироваться с психологом, даже психиатром. Обязательно должны быть исключены панические атаки как причина кризового нарушения АД. Важно также обращать внимание на показатели гемодинамики. В частности, периферического сопротивления и сердечного выброса. Современные рекомендации по лечению резистентной гипертонии, как ни странно, достаточно скудны. Одни из наиболее удачных были опубликованы в 2006-м году (хотя есть и международные рекомендации). Там записано, что если пациент получает три препарата, включая диуретики, целевое АД по-прежнему не достигнуто, то нам необходимо обязательно снизить потребление соли, скорректировать лечение диуретиками с учетом функции почек. Если у вас креатинин нормальный, в основном это тиазидные диуретики. При превышении креатинина используются петлевые диуретики. Обязательно используются вазодилататоры альтернативного класса и так далее. Если только нет эффекта, то больной госпитализируется в специализированную клинику. Современные комбинации в лечении включают комбинации многих препаратов (диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция, длительно действующие препараты). Оригинальные препараты с доказанной эффективностью обязательно должны использоваться. Даже в структуре одного класса нужно стараться использовать препараты, наиболее эффективно в режиме каждого класса доказавшие свою эффективность в ряде клинических исследований. При недостаточном эффекте используются низкие дозы спиринолактона или «Верошпирона» ("Verospiron"). Если мы говорим об антагонистах кальция, без которых невозможно лечение больного с резистентной гипертонией, то, допустим, более современные антагонисты кальция уже третьего поколения, такие как препарат «Лерканидипин» ("Lercanidipine"), обладают очень длительным эффектом. Они препятствуют проблемам утреннего подъема АД, что обеспечивает более плавный антигипертензивный эффект и может способствовать преодолению резистентности к лечению. При применении такого препарата отсутствует симпатическая стимуляция, связанная с вазодилатацией. Отсутствует эффект, который обладает прогипертензивным действием и активирует другие прогипертензивные пути в процессе лечения. Если мы берем класс блокаторов рецепторов ангиотензина II, которые используем у наших пациентов, то тоже в структуре этого класса, помимо всяких органно-протективных эффектов (о которых нет сегодня времени говорить, и вы о них хорошо знаете), нужно обращать внимание на силу антигипертензивного эффекта. Не совсем она однозначна у представителей одного и того же класса. Один из новых препаратов «Олмесартан» ("Olmesartan") или «Кардосал» ("Cardosal"), который сегодня появился и на российском рынке, дает достаточно значимое снижение АД, более выраженное при использовании стандартных терапевтических доз, чем некоторые другие представители этого класса. Добавление «Верошпирона» эффективно в определенной степени у большинства больных (и не только у пациентов, имеющих вторичный или первичный гиперальдостеронизм). В данном случае не следует использовать тест назначения «Верошпирона» для диагностики альдостеронизма. В целом добавление этого препарата в качестве четвертого препарата обеспечивает дополнительные преимущества. Очень коротко о новых стратегиях в лечении таких пациентов. Сегодня используются более сильные натрийуретики, симпатолитические препараты, новые вазодилататоры. Кроме того, используются немедикаментозные подходы. Такие как устройства, влияющие на барорецепторы (постоянная стимуляция барорефлексов). СРАР, специфичная для лечения синдрома сонного апноэ. Достаточно много данных по «Дарузентану» ("Darusentan"). Таким образом имплантируется система для стимуляции барорефлекса, с двусторонней имплантацией специальных электродов. Некоторые препараты с альтернативными механизмами действия. Она со временем обеспечивает значимое снижение систолического и диастолического АД и числа сердечных сокращений. Она выполняется как стандартная ангиография почечных артерий. Наносится от 4-х до 6-ти аппликаций на каждую почечную артерию. Самая большая проблема – безопасность такого лечения. Так выглядит рентгенограмма пациента с имплантируемым устройством. Сегодня этой компанией созданы уже электроды с односторонней имплантацией, значительно меньшего размера. Допустим, у экспериментального животного резко снижается АД. Она обеспечивает достаточно значимое снижение АД на фоне приема антигипертензивных препаратов. После этого с течением времени обеспечивается значимое снижение спилловера регионального и общего норадреналина. Сегодня экспериментальные работы уже говорят, что блокирование РНК ряда рецепторов, белков приводит к снижению АД. В противном случае, наверное, мы сегодня уже подошли бы к генной терапии в отношении, в первую очередь, гена NO-синтазы, о которой так подробно рассказывала Оксана Михайловна. Сегодня уже более двух тысяч пациентов в мире ходят с подобными имплантируемыми устройствами. В течение года значимое снижение АД, до 25 – 30 мм рт. в среднем по группе, что позволяет у ряда больных даже отменить терапию. Большой бум в литературе вызвала вакцина против АГ. Никогда не миритесь с недостигнутым целевым уровнем АД. Несмотря на то, что она не имела больших побочных действий, наблюдение за этими пациентами не привело к широкому внедрению вакцины. Если вы не будете с этим мириться и пытаться улучшить прогноз пациента, то и пациенты будут более привержены к лечению. Затраты и сложность этого лечения не окупались результатом, который мы имели. Всегда нужно убедиться в правильности измерения АД. Всегда думать о том, что пациент может быть не полностью привержен к лечению. Необходимо всегда исключить вторичную гипертензию у таких больных согласно существующим рекомендациям. Старайтесь изменять терапию, сделайте ее более рациональной. Никогда не бойтесь большого числа препаратов, если они назначаются в рациональных комбинациях. Единственный подход, который более или менее работает, гемодинамический. Используйте фиксированные комбинации для повышения приверженности и уменьшения полипрагмазии. Если мы определим уровень сердечного выброса и уровень периферического сосудистого сопротивления, то там, где последний повышен, добавление большого количества вазодилататоров, вплоть до нужного эффекта. Вопрос: Как отличить гипертонию «белого халата» от того, о чем говорили вы – от резистентной? Не стесняйтесь посоветоваться со специалистом, если у вас есть такая необходимость. Александра Конради: На сегодняшний день разные специалисты отводят разное количество времени нашим пациентам. Проблемой все равно всегда останутся больные, которые не поддаются терапии. Там, где есть больные с высоким выбросом, необходимо давать бета-адрено-блокаторы. Это обеспечивает у них дополнительный антигипертензивный эффект. Александра Конради: В реальной жизни самое простое – попросить больного принести дневник самоконтроля АД, посмотреть, какое давление у него дома. Этот метод, несмотря на то, что его так хвалят, не идеален в диагностике гипертонии «белого халата». Основной принцип сегодня – агрессивная терапия против агрессивной гипертензии. Вопрос: Когда можно сделать вывод о том, что АГ резистентная? В целом мы можем подозревать эту проблему через месяц. Именно для них и разрабатываются альтернативные подходы. Медикаментозная терапия за счет выраженного ремоделирования и проблем, имеющихся у пациента, не может обеспечить у всех больных. Что касается биохимических маркеров, чем отличается больной с резистентной гипертонией от обычного. Если вы не доверяете, что кто-то правильно измеряет, вы можете попросить даже вашу медсестру измерить давление вне врача. Больной на процедуру мониторирования тоже реагирует. Григорий Арутюнов: Спасибо большое, Александра Олеговна, за эти глубокие исчерпывающие ответы. В такой ситуации я думаю, что гипертензия обязательно сдастся под нашим напором. Григорий Арутюнов: Александра Олеговна, большое спасибо за этот прекрасный эмоциональный и очень глубокий доклад. Но стопроцентно выставить такой диагноз – нам все равно потребуется от трех до шести месяцев. Вопрос: Какая терапия систолической гипертонии пожилых наиболее эффективна? Мы начали процедуру радиочастотной аблации почечных артерий. Григорий Арутюнов: Спасибо большое за очень честный и профессиональный ответ. Вопрос: Есть ли какие-то биохимические маркеры резистентной гипертензии? Я даже сегодня не стала останавливаться на тех исследованиях, которые проводились в отношении того, какие существуют предикторы, как ответит на терапию пациент и так далее. Это в меньшей степени вызывает эффект «белого халата». Для разворачивания полного эффекта всех препаратов и отработки терапии необходимо время. Александра Конради: Наиболее эффективно все равно сегодня применение дигидроперидиновых антагонистов кальция и тиазидных диуретиков. Проблема может быть только в том, что не всегда эта терапия хорошо переносится. Завоевывают свои позиции блокаторы рецепторов ангиотензина II при систолической гипертензии. Хотя победить антагонисты кальция, по-моему, еще ни один препарат не смог у этой категории больных. Вопрос: В вашей личной практике была такая ситуация, когда резистентность преодолеть не удалось? Сегодня вы узнаете о правильной диете при сахарном диабете типа, какое должно быть.

Стандарты лечения в поликлинике гипертоническая болезнь
READ MORE

Федеральные стандарты лечения

Международный протокол лечения гипертонии — это современный документ по лечению, на который опираются врачи всех стран, борясь с таким распространенным и коварным недугом. На сегодняшний день количество пациентов с артериальной гипертензией неуклонно растет, причем у многих высокое давление является постоянным состоянием. Каковы же основные пункты стандартного протокола, чего они касаются и какую помощь при гипертоническом кризе могут оказать специалисты? Данные протокола — разработка ведущих врачей, являющихся отличными специалистами в кардиологии и неврологии. Причем в работе применяли исследовательские материалы, полученные в ходе международных научных изысканий. Кроме того, он не только включает вопросы стандартного лечения, но и рассматривает и другие обязательные мероприятия: В протоколе особое внимание уделяется фармакологическим средствам, которые можно использовать для лечения или неотложной помощи при повышении артериального давления. Эти данные для практикующих специалистов носят больше рекомендательный характер. Если перевести определение на простой язык, то этот документ является подсказкой, что делать в том случае, если поступил пациент, страдающий гипертонией или со сходной симптоматикой, но без установленного диагноза. Стандарт оказания помощи при артериальной гипертензии, все его протоколы имеют полное совпадение с инструкциями, определенными Министерством образования. Пациенту ставят диагноз артериальная гипертензия в том случае, если у него в течение продолжительного периода стабильно повышается артериальное давление (АД), но человек еще не принимает медикаментозных средств, его снижающих. При повышении давления во внимание берутся 2 показателя — систолическое (верхняя цифра показателя) и диастолическое — нижняя граница. Если рассуждать о кратковременной форме АГ, то это состояние развивается в качестве ответа организма на стресс, влияние каких-либо компонентов и другие неблагоприятные ситуации. Речь может идти о гипертонии, если первый показатель равен или выше 140 мм рт. Но даже в этом случае больного нельзя оставлять без оказания медицинской помощи, согласно утвержденному протоколу. Не существует единого терапевтического протокола, который бы на 100% подходил для лечения любой формы данного заболевания. Лечение гипертонии зависит от формы артериальной гипертензии, сопутствующих осложнений, возраста пациента и прочих факторов. Согласно стандартам, регламенту подлежат все диагностические и лечебные мероприятия, а также схемы терапии: Терапия, назначаемая для лечения эссенциального типа гипертонии, отличается от терапии заболевания, осложненного сердечной недостаточностью или другими нарушениями функций данного органа. В поликлинике специалист предлагает комплексную, поэтапную терапию. Первичная задача, которую ставит перед собой доктор, — это снижение показателей артериального давления. То есть первая помощь при гипертонии — это прием гипотензивного препарата, грамотно назначенного и строго дозированного. Своевременное приведение показателей в норму снижает риски развития гипертензивного криза и возникновения последующих серьезных осложнений. В поликлинике обязательно будет оказана первая помощь при высоком давлении, состояние пациента в короткие сроки улучшится. Обратиться можно как к участковому врачу, так и к кардиологу. Быстрое снижение артериального давления при АГ и стабилизация его показателей для врачей означает устранение угрозы повреждения органов-мишеней: сердца, почек, головного мозга. В международном стандарте показателей артериальной гипертензии они оцениваются следующим образом: Лечение начальной стадии заболевания, протекающей в легкой форме, осуществляется амбулаторно. В большинстве случаев терапия ограничивается приемом нескольких препаратов — прописываются таблетки, которые способны корректировать давление. В поликлинике, кроме оказания первой помощи и назначения лечения, врач предписывает ряд важных рекомендаций. Нашел тему про федеральные стандарты лечения. курс лечения в. поликлиники.

Стандарты лечения в поликлинике гипертоническая болезнь
READ MORE

Общественное здоровье и

В клинике работает 134 врача, из них 3 заслуженных врача РФ, 4 доктора медицинских наук, 22 кандидата медицинских наук, 39 имеют высшую квалификационную категорию, 10 – первую категорию. Лечебно-профилактическая деятельность осуществляется на основании , выданной Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. В каждом отделении Клиники имеются одно- и двухместные палаты повышенной комфортности, соответствующие самым современным стандартам. Для пациентов, ведущих активный образ жизни, возможно лечение как на базе консультативно-диагностического центра (поликлиника), так и в стационаре. В Клинике внедрены лечебно-диагностические программы «Стоп Инфаркт», «Стоп Инсульт», «Школа Диабета», которые позволяют широким слоям населения своевременно получить адекватную профилактическую терапию под контролем ведущих специалистов. больные получают лечение по поводу различных неврологических заболеваний, последствий острого нарушения мозгового кровообращения и ЧМТ, других заболеваний центральной и периферической нервной системы. Специалистами отделения неврологии проводится современная реабилитационная терапия последствий инсультов (ОНМК). В настоящее время в Клинике спешно проводятся операции по субтотальному и тотальному эндопротезированию суставов. Особый интерес представляет многолетний опыт по реабилитации детей с врожденными нарушениями развития верхних и нижних конечностей, включая ДЦП. Многоэтапные операции у детей на верхних и нижних конечностях с наложением аппарата Илизарова в сочетании с комплексной реабилитацией на базе Клиники позволяют нашим маленьким пациентам постепенно научиться ходить самостоятельно. В отделениях детской ортопедии получают лечение дети из всех субъектов Российской Федерации, что является подтверждением высокого качества оказания медпомощи в нашем лечебном учреждении. с ДЦП), последствиями нарушений мозгового кровообращения, с нарушениями осанки, различными деформациями конечностей. Проводится восстановительное лечение пациентов после эндо- и экзопротезирования, разработка объема движений в суставах верхних и нижних конечностей после перенесенных переломов, длительной гиподинамии, реабилитация после обширных оперативных вмешательств. проводится широкий спектр оперативных вмешательств: флебэктомии, лапароскопические операции, включая холецистэктомию, все виды операций на тонком и толстом кишечнике, геморроидэктомии, закрытие колостом различной сложности. Шпаргалка Общественное здоровье и здравоохранение Скачать шпаргалку , Кб.

Стандарты лечения в поликлинике гипертоническая болезнь
READ MORE

Неотложная помощь при гипертоническом кризе.

Отбор больных для направления в дневной стационар обычно происходит по желанию самих больных и в редких случаях по направлению врача в соответствии с медицинскими показаниями. Объем медицинской помощи в большинстве случаев ограничивается внутривенным (капельным) введением лекарственных средств пожилым и коморбидным пациентам. Причем нередко показания не принимаются во внимание, и не всегда препараты оказываются эффективными. Методические рекомендации по организации дневных стационаров и рекомендуемый набор лекарственных средств и процедур утверждены приказом Минздрава России от 17 ноября 2000 г. В качестве эксперимента было решено организовать дневной специализированный (смешанный) стационар при одной из поликлиник на базе специализированного отделения. Тем не менее к настоящему моменту услуга стала востребованной. Таким образом, переход к новой модели дневного стационара позволит квалифицированно проводить экспертизу состояния здоровья пациентов. Отбор больных для направления в дневной стационар обычно происходит по желанию самих больных и в редких случаях по направлению врача в соответствии с медицинскими показаниями. Объем медицинской помощи в большинстве случаев ограничивается внутривенным (капельным) введением лекарственных средств пожилым и коморбидным пациентам. Причем нередко показания не принимаются во внимание, и не всегда препараты оказываются эффективными. Методические рекомендации по организации дневных стационаров и рекомендуемый набор лекарственных средств и процедур утверждены приказом Минздрава России от 17 ноября 2000 г. В качестве эксперимента было решено организовать дневной специализированный (смешанный) стационар при одной из поликлиник на базе специализированного отделения. Тем не менее к настоящему моменту услуга стала востребованной. Таким образом, переход к новой модели дневного стационара позволит квалифицированно проводить экспертизу состояния здоровья пациентов. Основными направлениями реформы здравоохранения, определенной Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации, являются внедрение малозатратных технологий, развитие стационарозамещающих форм и оказание доступной медицинской помощи. На сегодняшний день функционирование дневного стационара осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России от 9 декабря 1999 г. № 438 «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях». В Методических рекомендациях «Организация стационарозамещающих форм медицинской помощи населению», утвержденных приказом Минздрава России от 4 ноября 2002 г. № 2002/106, а также в приказе ГУЗМ от 2 октября 1989 г. Под коморбидностью он понимал наличие дополнительной клинической картины, уже существующей или способной появиться самостоятельно помимо текущего заболевания и всегда отличающейся от него. Роль коморбидности условно можно разделить на 2 группы – клиническую и экономическую. № 520 «О серьезных недостатках в работе амбулаторно-поликлинических учреждениях по организации приема населения» определены показания для пребывания в дневном стационаре: Впервые определение ко- или полиморбидности дал американский ученый A. С точки зрения клинической составляющей коморбидная патология усугубляет течение основного заболевания, приводит к изменению привычной клинической картины, становится причиной развития смертельных осложнений и является независимым фактором риска летального исхода. Так, риск смерти у пациентов с двумя заболеваниями составляет 5–10%, а с 5 и более возрастает до 70–80%. С точки зрения экономической составляющей коморбидная патология увеличивает затраты на диагностику и лечение заболеваний и в современных условиях обязательного медицинского страхования удлиняет койко-день в стационаре. Этот факт является дополнительным аргументом в пользу развития сети дневных стационаров. Однако, по нашим данным, лечение, которое пациенты получали в дневном стационаре, ограничивалось в основном внутривенными инъекциями. Что касается сопутствующих заболеваний, врачи-специалисты редко консультировали больных. Поэтому пациенты дневного стационара были вынуждены получать консультации и обследования в плановом порядке, как правило после выписки из дневного стационара. Рекомендуемый набор лекарственных средств и процедур для лечения в дневном стационаре на базе амбулаторно-поликлинических учреждений, утвержденный приказом Минздрава России от 17 ноября 2000 г. Например, для лечения пациентов, направляемых в дневной стационар с диагнозом «хроническая ишемия мозга», рекомендована следующая схема (рассчитана на 15–21 день): Очевидно, что такое лечение не может быть эффективным и высокотехнологичным. Кроме того, поскольку большинство пациентов являются коморбидными, данное лечение способно привести к ухудшению их состояния. 62, Moscow Public Health Department While analyzing work of day hospitals at several Moscow polyclinics the following conclusions were drawn. Сказанное выше позволяет предложить для обсуждения новую схему работы дневного стационара. Selection of patient referrals to day hospital is usually performed based on patient’s own wish, and in rare cases by doctor according to medical indications. В качестве первого шага было разработано положение об организации деятельности специализированного (смешанного) стационара при поликлинике на базе специализированного отделения. Tselik Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A. In many cases an extent of medical care is limited by intravenous drip infusions to comorbid elderly patients, often without considering indications, and not always using effective drugs. Based on the abovementioned, it was decided to organize a specialized (combined) day hospital at a specialized department of a polyclinic. Отделение предназначено для проведения профилактических, диагностических и реабилитационных мероприятий больным терапевтического, пульмонологического, неврологического профиля, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных медицинских технологий в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных. Guidelines on organizing day hospitals, and a recommended list of medicines and procedures have been approved by the order of Ministry of Health of the Russian Federation, dated of November 17, 2000. This was a tryout; however, by now such service has become well requested. При этом в показания для направления в дневной стационар были внесены изменения. Thus, a transition to a novel model of day hospital will let to professionally conduct expertise of patients’ medical condition. На первом месте в перечне заболеваний, подлежащих направлению на лечение в дневной стационар, поименованы сердечно-сосудистые заболевания:5.2. Цирроз печени, класс А, В по Чайлду – Пью (Child – Pugh), минимальная, умеренно выраженная степень активности, синдром портальной гипертензии I–II стадий без выраженных признаков печеночно-клеточной недостаточности. Alekseyeva Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A. Целью работы дневного стационара является совершенствование организации и повышение качества оказания квалифицированной медицинской помощи при социально значимых заболеваниях в амбулаторных условиях, а также повышение экономической эффективности деятельности поликлиники на основе внедрения и широкого использования современных ресурсосберегающих медицинских технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных. За четыре месяца работы новой формы специализированного дневного стационара лечение получили 154 человека (105 женщин и 49 мужчин, средний возраст 62 года). Таким образом, лечение стало доступно более молодым пациентам, хотя по-прежнему самой частой нозологией остается хроническая ишемия головного мозга – 56%. Пациенты получают консультацию не только невролога, но и всех необходимых врачей-специалистов (эндокринолога, пульмонолога, хирурга, терапевта), а также дополнительные обследования (УЗИ внутренних органов, ФВД, денситометрия, ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов). Особое место в работе дневного стационара занимает разработанный алгоритм лечебных интервенций. Vyortkin Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A. Учитывая, что большинство пациентов дневного стационара – потенциально больные с коморбидной патологией, был разработан универсальный алгоритм ведения подобных больных (см. На наш взгляд, переход к новой модели дневного стационара позволит квалифицированно проводить экспертизу состояния здоровья пациентов, своевременно выявлять факторы риска и социально значимую патологию, добиться большей преемственности между стационаром и поликлиникой и оказывать экстренную медицинскую помощь. Когда вы звоните в «скорую», чтобы вызвать бригаду неотложной помощи, нужно четко.

Стандарты лечения в поликлинике гипертоническая болезнь
READ MORE

Поликлиническая терапия учебник галкин скачать бесплатно

Поэтому врачи и называют гипертонию “невидимой убийцей” — слишком часто диагноз больному ставится врачами “Скорой помощи” или реаниматорами. А ведь повышенное артериальное давление не требует сложной диагностики, может быть выявлено при обычном профилактическом осмотре и, если лечение начато вовремя, у большинства больных поддается коррекции. К сожалению, это еще не повод для оптимизма, а лишь проявление особого коварства гипертонии. Кроме того, значительно снижаются память и интеллект, нарушается координация, изменяется походка, снижается чувствительность, появляется слабость в руках и ногах, ухудшается зрение. Чтобы не подвергать свое здоровье и жизнь неоправданному риску, при наличии хотя бы нескольких симптомов и, тем более, факторов риска гипертонии, следует регулярно измерять артериальное давление и в случае его повышения как можно скорее обратиться к врачу. Если в Вашей семье есть или были больные сердечно-сосудистыми заболеваниями, если Вам больше сорока лет, если есть другие факторы риска или Вы уже наблюдали у себя симптомы начинающейся гипертонии — давление нужно измерять ежедневно. В домашних условиях применяются тонометры с фонендоскопом или же более современные электронные аппараты. Работа с фонендоскопом немного сложнее — не всем удается сразу уловить звуки пульсации. Перед тем, как измерять давление, нужно подготовить тонометр к работе — совместить стрелку тонометра с нулевой отметкой на шкале. Желательно несколько минут спокойно посидеть, откинувшись на спинку стула. Предплечье (от локтя до кисти) правой руки свободно лежит на столе. Манжетка закрепляется несколько выше локтя, там, где сильнее всего ощущается пульс. Кольцо вверху резиновой груши нужно закрутить, чтобы воздух поступал только в манжетку. Надев фонендоскоп и прижав его головку к локтевой впадине, начинаем нагнетать в манжетку воздух с помощью резиновой груши. Когда стрелка достигает отметки “200”, нужно начать плавно отпускать кольцо, чтобы воздух постепенно выходил из манжетки. Стрелка поползет вниз, и в это время Вы услышите звук пульсации, который затем вновь исчезнет. Цифра, на которой будет находиться стрелка тонометра в момент появления звуков пульса — это показатель верхнего (систолического) давления, а цифра исчезновения звуков показывает нижнее (диастолическое) артериальное давление. Нормальные цифры артериального давления: Если давление несколько дней подряд держится на цифрах 140/90 или выше — это, безусловно, повод для визита к врачу. Не стесняйтесь идти в поликлинику, даже если никаких других жалоб, кроме показаний тонометра, у Вас нет. Наиболее точным аппаратом для клинического измерения давления крови является ртутный сфигмоманометр со стетоскопом. Он, однако, сейчас редко используется, что связано с его размерами, трудностью переноса и потенциальной опасностью для окружающей среды. Чаще используются анероидные (надувного и рычажного типа) и автоматические аппараты. Существуют также аппараты для амбулаторного измерения крови, которые проводят запись давления в течение 24 часов. Амбулаторное измерение АД должно соответствовать следующим критериям: Данные кровяного давления, полученные в кабинете врача, зачастую превышают результаты измерения, проведенного на дому. Возможно, врач рекомендует Вам ежедневно измерять давление дома и записывать данные в дневник. В этом случае, хорошо принести Ваш аппарат в поликлинику, чтобы откорректировать возможную погрешность, вызванную разницей в показаниях двух приборов. Для этого обычно проводят не менее трех дополнительных измерений АД на протяжении нескольких недель. Чтобы установить возможные причины повышения АД, по возможности проводят полное углубленное обследование для исключения симптоматической АГ, особенно у лиц молодого и среднего возраста. Стандарты оказания ме. в поликлинике. и лечения в стационаре.

Стандарты лечения в поликлинике гипертоническая болезнь
READ MORE

Стандарты Городская поликлиника №

В наше время повышенным давлением страдают даже двадцатилетние. Чтобы не получить ненужных и опасных осложнений, следует обследоваться в медицинском учреждении. Во время нахождения больного в стационаре, он не только обследуется, но и получает необходимую медицинскую помощь в виде эффективного лечения. Врач на участке, ознакомившись с результатами обследования и эпикризом, назначит лечение в соответствии со стандартом для стабилизации давления. Минздравом издается приказ, в котором отражаются стандарты оказания медицинской помощи. Существует такой приказ и по лечению артериальной гипертензии. Подобные стандарты регулируют действия врачей, оказывающих помощь больному, а не простых людей, пытающихся самостоятельно помочь. Происходит постоянное обновление стандартов для медицинских учреждений, с помощью соответствующих приказов, несущих в себе ряд изменений и дополнений для улучшения оказываемой помощи. Ознакомиться с российскими стандартами медицинской помощи можно на сайте минздрава РСФСР. Несмотря на то, что стандарты оказания доврачебной медицинской помощи приняты еще не повсеместно, законодательные документы отражают перечень действий медицинских работников. Стандарты медицинской помощи Согласно части статьи Федерального закона от

Стандарты лечения в поликлинике гипертоническая болезнь
READ MORE

Программа производственной практики "помощник врача стационара".

Заведующая отделением Тарада Ольга Игоревна, врач-терапевт высшей категории, тел.: (3822) 782-365. Дневной стационар является важным структурным подразделением ОГАУЗ поликлиника №8 и предназначен для проведения профилактических и реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, в качестве стационарзамещающей технологии. Дневной стационар ЛПУ был открыт в 1994 году приказом управления здравоохранения города Томска с коечным фондом 15 коек с режимом работы в 2 смены; размещен на территории поликлиники в приспособленном помещении, смежном с терапевтическим отделением поликлиники на 3 этаже. Он располагает пятью палатами (по 3 места в каждой), процедурным кабинетом, кабинетом заведующей, ординаторской, холлом для отдыха больных, медсестринским постом, санитарной комнатой. Кабинеты заведующей и врача ДС оснащены компьютерами, оргтехникой. Пациенты поступают по направлению участкового терапевта и узких специалистов (невролога, отоларинголога, эндокринолога, хирурга, гастроэнтеролога, пульмонолога, ревматолога, ангиохирурга), также из других ОГАУЗ (по направлениям "Форма № 057/у-04", утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России№ 255 от 22 ноября 2004 г.). В дневном стационаре трудятся квалифицированные специалисты высшей и первой категории. Режим работы дневного стационара: с 8.00 до 15.45, дни госпитализаций: вторник, четверг. Целью организации ДС является оказание квалифицированной лечебной, диагностической, реабилитационной помощи больным, нуждающимся в лечении в условиях стационара, но не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе: В своей работе сотрудники ДС руководствуются "Положением о дневном стационаре поликлиники", в котором определены цели и задачи ДС, порядок его работы, должностные инструкции персонала, основные показания и противопоказания для лечения в ДС, формы учетно-отчетной документации, а также приказами МЗ РФ, областного и городского управления здравоохранения, приказами и распоряжениями главного врача, действующим законодательством. Дневной стационар в своей работе пользуется лечебно-диагностическими службами поликлиники. В дневном стационаре используется комплекс лечебных мероприятий, включающий инфузионную терапию, в/венные, в/мышечные, п/кожные инъекции, используются препараты для приема внутрь, физиотерпевтические процедуры, ручной массаж, ЛФК, элементы психотерапии. Лечение больных осуществляется в соответствии с медицинскими стандартами, разработанными для дневных стационаров. Направление больных на лечение в дневной стационар осуществляется в соответствии с показаниями лечащим врачом поликлиники или стационара, отбор больных в ДС осуществляет заведующий ДС или заведующий профильного отделения, на базе которого создан ДС. Отбор больных в дневной стационар осуществляется в соответствии с разработанными в процессе исследования показаниями и противопоказаниями. В стационаре студент работает в качестве помощника палатного врача под руководством.

Стандарты лечения в поликлинике гипертоническая болезнь
READ MORE

ГЛАВА ГИГИЕНА ТРУДА И ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ РАБОТАЮЩИХ

Артериальная гипертензия - хроническое стабильное повышение АД, при котором уровень систолического АД, равный или более 140 мм.рт.ст., и (или) уровень диастолического АД, равный или более 90 мм.рт.ст., у людей, которые не получают антигипертензивные препараты. [Рекомендации Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по гипертензии 1999 г.] [4]. Резистентная артериальная гипертония - превышение целевого уровня АД, несмотря на лечение тремя гипотензивными препаратами, один из которых диуретик [7]. Категория пациентов: пациенты с эссенциальной и симптоматической артериальной гипертонией. Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, кардиологи.150 мг/дл) - Гликемия плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл) - Нарушение толерантности к глюкозе - Абдоминальное ожирение: окружность талии у мужчин ≥102 см, у женщин ≥88 см - Семейный анамнез ранних сердечнососудистых заболеваний (у женщин до 65 лет, у мужчин до 55 лет). В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и АКС все пациенты АГ могут быть отнесены к одной из 4-ех степеней риска: низкому, среднему, высокому и очень высокому (таблица 3). Таблица 3 - Стратификация больных АГ по риску развития сердечно-сосудистых осложнений Термин «дополнительный риск» используется, чтобы подчеркнуть, что риск ССО и смерти от них у лиц с АГ всегда выше, чем в целом в популяции. определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий); 12. осложненная АГ - оценка состояния головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий; 18. На основании стратификации риска к группам высокого и очень высокого риска согласно Европейским рекомендациям по АГ (2007) относят лиц, у которых выявляются изменения, представлены в таблице 3. Умеревное снижение концентрационной функции почек (изогипостенурия, протеинурия). Наличие осложнений АГ (ИБС, ХСН, нарушение мозгового кровообращения). Длительность существования АГ, уровень повышения АД, наличие ГК; 2. пероральный тест толерантности к глюкозе - при уровне глюкозы в плазме крови 5,6 ммоль/л (100 мг/дл); 13. выявление вторичных форм АГ - исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; 19. Следует отметить, что наличие множественных факторов риска, ПОМ, СД и АКС однозначно указывает на очень высокий риск (таблица 4). Факторы риска: - наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, ДЛП, СД; - наличие в анамнезе больного ССЗ, ДЛП, СД; - курение; - нерациональное питание; - ожирение; - низкая физическая активность; - храп и указания на остановки дыхания во время сна (сведения со слов родственников пациента); - личностные особенности пациента 4. количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают положительный результат); 14. определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови; брюшная аортография; 20. Таблица 4 - Пациенты с очень высоким риском [2]3 факторов риска - IIOM: - ГЛЖ по данным ЭКГ или Эхо КГ - ультразвуковые признаки утолщения стенки сонной артерии или атеросклеротическая бляшка, - увеличение жесткости стенки артерии, - умеренное повышение сывороточного креатинина, - уменьшение КК - Микроальбуминурия или протеинурия - АКС Прогноз больных АГ и выбор тактики лечения зависят от уровня АД и наличия сопутствующих факторов риска, вовлечения в патологический процесс органов-мишеней, наличия ассоциированных заболеваний. Клинические признаки повышенной симпатикотонии, склонность к тахикардии, потливость, чувство тревоги. Клинические, ЭКГ и рентгенологические признаки синдрома АГ. Данные, свидетельствующие о ПОМ и АКС: - головной мозг и глаза - головная боль, головокружения, нарушение зрения, речи, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства; - сердце - сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отеки; - почки - жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки; - периферические артерии - похолодание конечностей, перемежающаяся хромота 5. КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга, КТ или МРА. Группы риска [2]- Низкий риск (риск 1) - АГ 1 степени, нет факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных заболеваний. Значительные колебания АД, особенно систолического в течение суток. Предшествующая АГТ: применяемые АГП, их эффективность и переносимость. Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки. Физикальное обследование больного АГ направлено на определение ФР, признаков вторичного характера АГ и органных поражений. Таблица 7 - Диагностические исследования- определение суточной динамики уровня кортизола в крови - проба с дексаметазоном - определение АКТГ - визуализация надпочечников и гипофиза (УЗИ, КТ, МРТ) - определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и моче визуализация опухоли (КТ, УЗИ, МРТ, сцинтиграфия) Цели лечения: Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них. Риск развития ССЗ и осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15%.- Средний риск (риск 2) - АГ 2-3 степени, нет факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных заболеваний. АГ, есть 1 или более факторов риска, нет поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных заболеваний. Измеряются рост и вес с вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м, и окружность талии (ОТ). Острые нарушения мозгового кровообращения - инсульт (ишемический, гемораргический); - преходящие нарушения мозгового кровообращения. Хронические формы сосудистой патологии мозга - начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга; - дисциркуляторная энцефалопатия; Окулист: - гипертоническая ангиоретинопатия; - кровоизлияния в сетчатку; - отек соска зрительного нерва; - отслойка сетчатки; - прогрессирующая потеря зрения. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых ФР (курение, ДЛП, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПОМ, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний -ИБС, СД и т.д. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15-20%.- Высокий риск (риск 3) АГ 1-3 степени, есть поражение органов-мишеней и др. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет - более 20%.- Очень высокий риск (риск 4) - АГ 1-3 степени, есть факторы риска, ПОМ, ассоциированные заболевания. Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ, и органные поражения представлены в таблице. Признаки ПОМ и АКС: - головной мозг - двигательные или сенсорные расстройства; - сетчатка глаза - изменения сосудов глазного дна; - сердце - смещение границ сердца, усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение размеров печени); - периферические артерии - отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи; - сонные артерии - систолический шум. Показатели висцерального ожирения: - увеличение ОТ (в положении стоя) у мужчин Лабораторные исследования. [2] - ЭКГ в 12 отведениях - Эхо КГ для оценки гипертрофии левого желудочка, состояния систолической и диастолической функций - рентгенография грудной клетки - осмотр глазного дна - ультразвуковое исследование артерий - УЗИ почек. Нефролог: - исключение симптоматических гипертензий; - суточное мониторирование АД. При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 мм.рт.ст., что является ее целевым уровнем. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30%. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯДиагностические критерии: 1. Таблица 5 - Данные фискального обследования, указывающие на вторичный характер АГ и органную патологию1. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий Основные исследования: 1. содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина; 4. При хорошей переносимости назначенной терапии целесообразно снижение АД до более низких значений. Связь повышения АД с хронической нервно-психологической травматизацией, профессиональными вредностями. определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта) или СКФ (по формуле MDRD); 5. содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия; 2. У пациентов с высоким и очень высоким риском ССО необходимо снизить АД ). Медикаментозное лечение [2]Рекомендации по проведению процедур или лечения: Класс I - достоверные доказательства и/или единство мнений экспертов в том, что данная процедура или вид лечения целесообразны, полезны и эффективны. Класс II - противоречивые доказательства и/или расхождения во мнениях экспертов о пользе/эффективности процедуры или лечения. Класс IIа - преобладают доказательства/мнения в поддержку пользы/эффективности. Класс IIb - польза / эффективность недостаточно подтверждена доказательствами/мнениями экспертов. Данные, полученные в одном рандомизированном исследовании или нерандомизированных исследованиях. Только единое мнение экспертов, изучение конкретных случаев или стандарт лечения. Класс III - достоверные доказательства и/или единство мнений экспертов в том, что данная процедура или вид лечения не являются полезными/эффективными, а в ряде случаев могут быть вредными. Клиническая тактика: В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивных препаратов (АГП): ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов AT1 (БРА), антагонисты кальция (АК), диуретики, β-адреноблокаторы (β-АБ). В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться ɑ-АБ и агонисты имидазолиновых рецепторов. Таблица 8 - Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов [2]• Любые антигипертензивные препараты • β-АБ, ИАПФ. • Диуретики, β-АБ, ИАПФ, БРА, антагонисты альдостерона • ИАПФ, БРА • β-АБ, недигидропиридиновые АК • ИАПФ, БРА, петлевые диуретики • АК ацетилсалициловая кислота рекомендуется при наличии перенесенного ИМ, МИ или ТИА, если нет угрозы кровотечения. Низкая доза аспирина также показана пациентам старше 50 лет с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина или с очень высоким риском ССО даже при отсутствии других ССЗ. Для минимизации риска геморрагического МИ лечение аспирином может быть начато только при адекватном контроле АД.статины для достижения целевых уровней ОХС Другие виды лечения Хирургическое вмешательство. [7] Катетерная аблация симпатического сплетения почечной артерии, или почечная денервация. Противопоказания: - почечные артерии менее 4 мм в диаметре и менее 20 мм в длину; - манипуляции на почечных артериях (ангиопластика, стентирование) в анамнезе; - стеноз почечных артерий более 50%, почечная недостаточность (СКФ менее 45 мл/мин/1,75м); - сосудистые события (ИМ, эпизод нестабильной стенокардии, транзиторная ишемическая атака, инсульт) менее 6 мес. Профилактические мероприятия (профилактика осложнений, первичная профилактика для уровня ПМСП, с указанием факторов риска). [8] - Диета с ограничением животных жиров, богатая калием - Уменьшение употребления поваренной соли (Na CI) до 4,5 г/сут. - Снижение избыточной массы тела - Отказ от курения и ограничение потребления алкоголя - Регулярные динамические физические нагрузки - Психорелаксация - Соблюдение режима труда и отдыха Дальнейшее ведение (пр: послеоперационное, реабилитация, сопровождение пациента на амбулаторном уровне в случае разработки протокола для стационара) Достижение и поддержание целевых уровней АД требуют длительного врачебного наблюдения с регулярным контролем выполнения пациентом рекомендаций по изменению ОЖ и соблюдению режима приема назначенных АГП, а также коррекции терапии в зависимости от эффективности, безопасности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеют установление личного контакта между врачом и больным, обучение пациентов в школах для больных АГ, повышающее приверженность больного лечению. - При назначении АГТ плановые визиты больного к врачу для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения полученных рекомендаций, проводятся с интервалом 3-4 недели до достижения целевого уровня АД. - При недостаточной эффективности АГТ может быть произведена замена ранее назначенного препарата или присоединение к нему еще одного АГП. - При отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2-х компонентной терапии возможно присоединение третьего препарата (одним из трех препаратов, как правило, должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии. - После достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты для пациентов со средним и низким риском, которые регулярно измеряют АД дома, планируются с интервалом в 6 месяцев. Для больных с высоким и очень высоким риском, для пациентов, получающих только немедикаментозное лечение, и для лиц с низкой приверженностью лечению интервалы между визитами не должны превышать 3 месяца. - На всех плановых визитах необходимо контролировать выполнение пациентами рекомендаций по лечению. Поскольку состояние органов-мишеней изменяется медленно, контрольное обследование пациента для уточнения их состояния нецелесообразно проводить чаще 1 раза в год. во время лечения тремя препаратами, один из которых диуретик, в субмаксимальных или максимальных дозах), следует убедиться в отсутствии субъективных причин резистентности («псевдорезистентности») к терапии. В случае истиной рефрактерности следует направить больного на дополнительное обследование. При стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению ОЖ у пациентов с низким и средним риском возможно постепенное уменьшение количества и/или снижение доз принимаемых АГП. - Лечение пациента с АГ проводится постоянно или, по сути дела, у большинства больных пожизненно, т. Снижение дозы и/или уменьшение числа используемых медикаментов требует увеличения частоты визитов к врачу и проведения СКАД дома, для того, чтобы убедиться в отсутствии повторных повышений АД. Результаты внешнего рецензирования: Результаты предварительной апробации: Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр» протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе. Рецензенты: Главный внештатный кардиолог МЗ РК д.м.н. Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует. Таблица14 - Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации Показания для плановой госпитализации: Показаниями к госпитализации больных АГ служат: - неясность диагноза и необходимость в специальных, чаще инвазивных, методах исследований для уточнения формы АГ; - трудности в подборе медикаментозной терапии - частые ГК, рефрактерная АГ. Показания к экстренной госпитализации: - ГК не купирующийся на догоспитальном этапе; - ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефатопатии; - осложнения АГ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: ОКС, отек легких, МИ, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.; - злокачественная АГ. ГИГИЕНА ТРУДА. Труд играет исключительно важную роль в жизни и деятельности человека.

Стандарты лечения в поликлинике гипертоническая болезнь
READ MORE

Повышенное артериальное давление 🎥 Причины, симптомы и.

99 World Heath Organization - International Society of Hypertension guidelines for the Management of Hypertension. The six report of the Joint National Committee on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure (JNC VI)//Arch Intern Med 1997; 157: 241346. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, lmfeldt D, Menard J, Julius S, Rahn KH, Wedel H. Effects og intensive blood pressure lowering and low-bose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial//Lancet. Joint National Committee on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Heart outcomes evaluations (HOPE) study investigators. Effects angiotensin-convertingenzyme in hibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. 1993 Guidelines for the management of mild Hypertension Memorandum from a World Health Organization - International Society of Hypertension Meeting//J. The guidelines Subconnittee of the WHO-ISH Mild Hypertension Liaison Committee. The Sixth Report of the Joint national committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Efficacy at atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS//Br. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38//Br. Повышение артериального давления превышение давления в артериях человека больше цифр.

Стандарты лечения в поликлинике гипертоническая болезнь
READ MORE

Городская поликлиника № Филиал № ГП № адрес.

Кардиолог ВАСИЛЬЕВА в поликлинике в Куркино. Боже упаси от таких врачей. На днях.

Стандарты лечения в поликлинике гипертоническая болезнь
READ MORE

Главную причину гипертонии нужно искать в почках

У меня самого гипертония, и я каждое утро принимаю давно известные, старые лекарства, которые мне хорошо помогают. Стандарты лечения артериальной гипертензии везде унифицированные. Все врачи следят за международными рекомендациями. Те доктора, которых я встречаю в.

Стандарты лечения в поликлинике гипертоническая болезнь
READ MORE

Структура и организация работы терапевтического отделения.

Структура и организация работы терапевтического отделения стационара. Терапевтическое.

Стандарты лечения в поликлинике гипертоническая болезнь
READ MORE

Использование стандартов медицинской помощи МЭС для.

Использование стандартов медицинской помощи МЭС для учета оказанных пациентам услуг. В системе MedWork реализован механизм, который позволяет . Импортировать файлы МЭС из шаблонов установленного образца. .. Архив МЭС. .. Список МЭС, входящих в базовую версию системы.

Стандарты лечения в поликлинике гипертоническая болезнь
READ MORE

Программа производственной

В стационаре студент работает в качестве помощника палатного врача под.

Стандарты лечения в поликлинике гипертоническая болезнь
READ MORE

Артериальная гипертония Клинические протоколы МЗ РК.

Уровень доказательности В. Данные, полученные в одном рандомизированном исследовании или нерандомизированных исследованиях. Уровень доказательности С. Только единое мнение экспертов, изучение конкретных случаев или стандарт лечения. Клиническая тактика

Стандарты лечения в поликлинике гипертоническая болезнь
READ MORE

Диссертация на тему «Пути

Диссертация года на тему Пути совершенствования лечения пожилых больных. Вход в.

Стандарты лечения в поликлинике гипертоническая болезнь
READ MORE

Поликлиническая терапия Галкин В. А. Учебник

Начиная с х годов кафедры и курсы поликлинической терапии функционируют во всех высших.