Российские рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2014

Российские рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2014
READ MORE

Артериальная гипертония Клинические протоколы МЗ РК.

Editor’s Choice-The organization of chest pain units: Position statement of the Acute Cardiovascular Care Association European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care 2017, Vol. 6(3) 203–211 © The European Society of Cardiology 2017 Reprints and permissions: uk/journals DOI: 10.1177/2048872617695236 journals.sagepub.com/home/acc Pre-hospital management of patients with chest pain and/ or dyspnoea of cardiac origin. A position paper of the Acute Cardiovascular Care Association (ACCA) of the ESC. Рекомендации Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по гипертензии г. . Резистентная артериальная гипертония превышение целевого уровня АД, несмотря на лечение тремя гипотензивными препаратами, один из которых диуретик . I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Российские рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2014
READ MORE

ЛЕКЦИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ.

В июне прошлого 2013 года состоялась Ежегодная конференция по вопросам артериальной гипертензии (АГ), где были представлены общественному вниманию новые подходы к её лечению, которые создавались сотрудниками Европейского общества по гипертонии и Европейским обществом враче-кардиологов. Данные рекомендации являются продолжением и дополнением рекомендаций 2003 года. Все они основаны на: Рекомендации были разработаны в срок 18 мес. и перед тем, как стать официальными документами несколько раз рассматривались четырьмя десятками европейских специалистов. Готовится и отечественный вариант этих рекомендаций. Самыми эффективными и информативными показателями на сегодняшний момент считается инсульт и смертность от его последствий. В Европе инсульты и смертность от них достоверно снижена. В странах же восточно-европейских происходило увеличение числа инсультов и смертности от них и только в последние несколько лет наблюдается постепенное снижение. Под этим термином понимается ношение прибора для наблюдения за АД в течение суток, а также домашнее мониторирование. Эти методы имеют преимущества, что и отражено в новых рекомендациях. Обученный пациент самостоятельно может измерить давление в несколько раз чаще, чем врач. Преимущество внеофисного наблюдения за АД выявлено не только в общей популяции, но и в отдельных группах пациентов. В рекомендациях сказано придерживаться домашнего мониторирования АД (ДМАД). Стоит отметить, что появились приложения для смартфонов, которые могут записывать и хранить полученную информацию. Определение данных, их интерпретация и коррекция терапии, несомненно, должны проводиться специалистом. ДМАД по сравнению с суточным мониторированием АД (СМАД) способно выстроить кривую за длительный промежуток времени. Из недостатков ДМАД можно выделить невозможность определения ночного АД, так как пациент в это время спит. Поэтому выбирать тот или иной метод необходимо в зависимости от ситуации. Выявляются данные формы АГ при помощи выше описанных методик СМАД И ДМАД. Однако эти два метода диагностируют «гипертензию белого халата» и маскированную гипертензию несколько различно. Спорным остаётся вопрос о внесении пациентов с «гипертензией белого халата» в разряд истинных нормотоников. «Гипертензия белого халата» должна выставляться до 3-6 месяцев, при этом пациенты обязаны проходить полное обследование по поводу АГ. Маскированная гипертензия наблюдается у 13% пациентов. Сердечно-сосудистая патология при данной форме АГ возрастает в два раза в сравнении с нормотониками. В 2007 году было рекомендовано назначать терапию даже пациентам с АГ 1 степени без наличия риска и повреждения органов-мишеней при отсутствии эффективности лекарственного лечения. Также антигипертензивная терапия была рекомендована и пациентам с сахарным диабетом, кардиоваскулярными заболеваниями, у которых значения АД находились на уровне высоких нормальных. На данный момент нет доказательств тому, что антигипертензивная терапия полезна пациентам с таким заболеванием, как артериальная гипертензия риск низкий или средний, степень 1. при сохранении нормальных цифр диастолического АД (ниже 90 мм. ст.) центральное АД может оставаться на нормальных значениях. Если у представителей данной группы состояние позволят, можно снижать давление и ниже 140. Несмотря на это в 2012 году было показано снижение числа инсультов при назначении лечения АГ 1 степени. Не существует данных, что у молодых пациентов данные изменения могут перейти в форму АГ и что антигипертензивная терапия будет полезна, также нет достоверной информации. Для пациентов же с плохой переносимостью терапии подбирается индивидуальная программа по ситуации. Превосходство какого-либо класса гипотензивных препаратов в новых рекомендациях не описывается, впрочем такая ситуация была и в рекомендациях от 2007 года. Однако исследования затрагивали небольшое количество пациентов, поэтому уровень доказательности этого утверждения достаточно мал. Таким образом, за этими больными ведётся наблюдение и даются рекомендации по изменению сложившегося образа жизни в здоровую сторону. Раннее начало антигипертензивной терапии не рекомендуется по причине отсутствия твёрдых доказательств её пользы. даны рекомендации снижать уровень АД до 140-150 мм. Пациентам с сахарным диабетом диастолическое артериальное давление снижается до 85 мм. В новых рекомендациях подтверждена целесообразность использования бета-блокаторов, диуретиков, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина. Пациентам старческого и пожилого возраста при их исходном давлении выше 160 мм. Необходимо начинать лечение с двух лекарственных средств у пациентов с большим количеством факторов риска и с высокими цифрами исходного артериального давления. Если комбинированная терапия или монолечение неэффективны, предлагают повысить дозировку до достижения целевого артериального давления. При неэффективности и этого способа добавляется третий препарат или меняется комбинированная терапия. В многочисленных исследованиях была показана эффективность комбинации диуретика с блокатором рецепторов ангиотензина, комбинации ингибитора АПФ и антагониста кальция. Новые рекомендации по артериальной гипертензии делают упор на использовании двух или трёх гипотензивных средств в комбинации в одной таблетке, потому как пациент в данном случае более привержен к терапии, что приводит к улучшению его состояния и снижению числа осложнений. Выше описанные изменения являются лишь небольшой частью проведенных изменений в рекомендациях мировых кардиологов от 2013 года. Шел последний год учебы в школе, а я до сих пор не могла определиться с будущей специализацией. Бабушка - тоже медик, считала, что из меня получился бы хороший доктор скорой помощи. АД у взрослых старше лет. Моисеев С. В. Антагонисты кальция при артериальной гипертонии прак тические аспекты / С. В. Моисеев // Клиническая.

Российские рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2014
READ MORE

Артериальная гипертония у взрослых PDF

Артериальная гипертония (АГ) – синдром повышения САД ≥ 140 мм рт.ст. Соответствует зарубежной «эссенциальной гипертензии». Гиперактивации симпатической нервной системы Пути передачи возбуждения: 2. Повышение тонуса артериол с повышением АД в результате: 1. Последовательного включения прочих механизмов повышения АД (гуморальные)3. Ослабления депрессорного действия (барорецепторы, гуморальная система почек, ангиотензиназы и др.) АГ - ведущий фактор риска сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний. Распространенность АГ: При интерпретации СМАД - по среднему АД за день, ночь и сутки; суточному индексу (разница дневного и ночного АД); АД в утренние часы; вариабельность АД днем и ночью; показатель нагрузки давлением (процент повышенного АД днем и ночью). После тщательного динамического наблюдения - изменение образа жизни. Медикаментозная терапия - при высоком риске ССЗ, обусловленном метаболическими нарушениями или бессимптомным ПОМ. Рефрактерная (резистентная) к лечению - к достижению целевого уровня АД не привело изменение образа жизни и рациональная комбинированная АГТ из трех препаратов, включая диуретик, в максимально переносимых дозах. Часто при ожирении, МС, СД, СОАС, тяжелых ПОМ, вторичных формах АГ Причина псевдорефрактерной АГ: Во избежание ишемии головного мозга, сердца и почек при быстром падении АД, за первые 2 часа давление снижают на 25% от исходного уровня. При расслаивающей аневризме аорты и отеке легких оптимально 20 минут до достижения целевого уровня САД 100-110 мм рт.ст., на 25% от исходного за 5-10 минут. Download "Артериальная гипертония у взрослых". путем клинического офисного измерения АД таблица у пациентов с впервые выявленным повышением АД .

Российские рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2014
READ MORE

Артериальная гипертония у взрослых Клинические.

Это продолжение рекомендаций, разработанных Европейским обществом гипертензии (ESH ) и Европейским кардиологическим обществом (ESC) в 2003 и в 2007 гг. Р абочая группа вместе с комитетом экспертов недавно завершила работу и опубликовала проект новых рекомендаций Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» [1]. Медикаментозная терапия У всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения артериального давления (АД) до целевых уровней. Особенно осторожно следует снижать АД у пожилых и у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) и мозговой инсульт (МИ). Выбор и количество назначаемых препаратов зависят от исходного уровня АД, органных поражений, факторов риска и сопутствующих заболеваний и состояний. Если при АГ 1–й степени повышения АД и при отсутствии факторов риска достижение целевого АД возможно почти у половины больных на фоне монотерапии, то при АГ 2 и 3 степени и наличии поражений органов–мишеней (ПОМ), ассоциированных клинических состояний (АКС), сахарном диабете (СД) и метаболическом синдроме (МС) в большинстве случаев может потребоваться комбинация из 2 или даже 3 препаратов. Рекомендуется использование 2 стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости (схема 1). Монотерапия на старте лечения может быть выбрана для пациентов с небольшим повышением АД и низким или средним риском. Комбинация двух препаратов в низких дозах должна быть предпочтительна у больных с АГ 2–3 степени с высоким или очень высоким риском сердечно–сосудистых осложнений (ССО). Монотерапия базируется на поиске оптимального для больного препарата; переход на комбинированную терапию целесообразен только в случае отсутствия эффекта последней. Низко­дозовая комбинированная терапия на старте лечения предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различными механизмами действия. Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки. Преимущество низкодозовой монотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора лекарства больной не будет принимать еще один препарат. Однако стратегия монотерапии требует от врача кро­пот­ливого поиска оптимального для больного антигипертензивного средства с частой сменой лекарств и их дозировок, что лишает врача и больного уверенности в успехе и, в конечном итоге, ведет к снижению приверженности пациентов к лечению. Это особенно актуально для больных АГ 1 и 2 степени, большинство из которых не испытывают дискомфорта от повышения АД и не мотивированы к лечению. При комбинированной терапии в большинстве случаев назначение препаратов с различными механизмами действия позволяет, с одной стороны, чаще добиваться целевого АД, а с другой – минимизировать количество нежелательных эффектов. Особенно выгодным становится применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке, что существенно повышает приверженность больных к лечению. Недостатком комбинированной терапии является то, что иногда больным приходится принимать лекарство, в котором нет необходимости. имеющим высокий и очень высокий риск ССО, предпочтительно назначать полнодозовую комбинированную терапию уже на старте лечения. Если контроль АД не может быть достигнут при использовании 2 препаратов, в этих случаях назначается комбинация из 3 и более лекарственных средств. Для длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24–часовой контроль АД при однократном приеме. Преимущества таких препаратов – в большей приверженности больных лечению, меньшей вариабельности АД и, как следствие, более стабильном контроле АД. В перспективе такой подход к терапии АГ должен эффективнее снижать риск развитие осложнений и предупреждать ПОМ. Выбор антигипертензивного препарата В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина AT1 (БРА), антагонисты кальция (АК), диуретики и b–адре­но­блокаторы (БАБ). В качестве дополнительных классов антигипертензивных препаратов для комбинированной терапии могут использоваться a–адре­но­блокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов. На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиболее важными из которых являются (табл. 1–2): наличие у больного факторов риска (ФР); ПОМ; АКС, поражение почек, МС, СД; сопутствующие заболевания, при которых необходимы назначения или ограничения применения антигипертензивных препаратов различных классов ; предыдущие индивидуальные реакции больного на препараты различных классов ; вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам; социально–эконо­ми­ческие факторы, включая стоимость лечения. При выборе антигипертензивного препарата также необходимо оценить эффективность, вероятность развития побочных эффектов и преимущества лекарственного средства в определенной клинической ситуации (табл. Основываясь на результатах многоцентровых, рандомизированных исследований, можно полагать, что ни один из основных классов антигипертензивных препаратов не имеет существенного преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития ССО. Вместе с тем в каждой конкретной клинической ситуации необходимо учитывать особенности действия различных антигипертензивных средств, обнаруженные при проведении рандомизированных исследований. в новых Российских рекомендациях 5 основных классов антигипертензивных препаратов – тиазидные диуретики, АК амлодипин (Тенокс) и др. ингибиторы АПФ, БРА и БАБ – подходят для инициации и поддерживающего антигипертензивного лечения, в монотерапии или в комбинации [1,2]. В последние годы АК (Тенокс и др.) становятся одни из наиболее часто назначаемых препаратов при АГ как в монотерапии, так и особенно в комбинациях. Пожалуй, ни с одним другим классом АД–снижающих препаратов не было проведено в минувшее десятилетие так много успешно завершившихся клинических исследований (табл. Популяр­ность АК в клинической практике связана с их высокой антигипертензивной эффективностью, метаболической нейтральностью и хорошей переносимостью [3–5]. Кроме того, все больше накапливается данных о преимуществе этого класса антигипертензивных средств, обусловленных дополнительными, помимо снижения АД, свойствами [1–5]. Для практического врача представляет несомненный интерес ответ на вопрос о том, какое место отводится АК в новых рекомендациях по лечению АГ [1]. Антагонисты кальция: контроль за уровнем АД и другие эффекты В многочисленных сравнительных клинических исследованиях было показано, что АК, по меньшей мере, столь же эффективны в контроле за уровнем АД, как и другие классы антигипертензивных препаратов. По сравнению с плацебо АК снижают в среднем систолическое и диастолическое АД на 8,4/4,2 мм рт.ст. и значительно уменьшают риск инсульта – на 38%, ИБС на 22% и ос­нов­ных сердечно–сосудистых событий на 18%. В исследовании ASCOT цифры АД были ниже на протяжении всего исследования в группе получающих терапию на основе АК амлодипина, по сравнению с группой больных, которые получали лечение на основе БАБ атенолола [6]. В исследовании VALUE у гипертензивных больных с высоким сердечно–сосу­ди­стым риском терапия, основанная на амлодипине, была значительно более эффективна в контроле АД, чем ос­нованная на БАР валсартане [7]. Особо следует отметить, что в группе АК лучший контроль за уровнем АД достигался быстрее в течение первого месяца после начала лечения. Сосудопротективные эффекты антагонистов кальция Особенно много было проведено исследований по оценке предполагаемого по данным экспериментальных работ сосудопротективного действия АК. Дока­за­тельства такого действия были получены в 2–х направлениях. Во–первых, замедление прогрессирования атеросклеротического процесса как такового или показателей, тесно с ним связанных, по данным визуализирующих методов. Целью второго типа исследований стала оценка влияния АК на клиническое течение заболеваний, развитие которых ассоциируется с атеросклерозом, и соответственно риск развития осложнений атеросклероза (ИМ, инсульт, сердечно–сосудистая смерть и т.д.). В исследовании PREVENT (больные стабильной ИБС) было показано, что амлодипин (длительность лечения 3 года) способствует уменьшению величины показателя ТИМ по сравнению с группой больных ИБС, получавших плацебо [8]. В исследовании ELSA через 4 года у больных, принимавших лацидипин, отмечалось уменьшение скорости нарастания показателя ТИМ сонных артерий на 40% по сравнению с атенололом при одинаковом уровне снижения АД [9]. Возможно, именно замедлением прогрессирования атеросклероза сонных артерий объясняются данные, полученные в ходе многих клинических исследований, указывающие на особенно выраженное снижение частоты развития нарушений мозгового кровообращения при лечении АК. По результатам этих и других проведенных исследований эксперты Европейского общества АГ/Евро­пей­ско­го общества кардиологов внесли в новые рекомендации наличие атеросклероза сонных и коронарных ар­терий у больных с АГ в качестве одного из показаний для первоочередного назначения АК дигидропиридиновой группы [2]. Антагонисты кальция и риск сердечно–сосудистых осложнений при АГ Существенно укрепились позиции АК в лечении АГ после завершения крупных многоцентровых исследований – INSIGHT, ALLHAT, VALUE, ASCOT–BPLA, ACCOMPLISH [6,7,11–13]. С точки зрения снижения риска развития сердечно–сосудистых осложнений и улучшения прогноза при АГ (основная цель в лечении этого заболевания) АК амлодипин, по данным таких исследований, как ALLHAT [12] и VALUE [7], оказались сопоставимым по эффективности с ингибиторами АПФ и БАР, а по некоторым позициям даже лучше. В сравнении с валсартаном режим антигипертензивной терапии на основе амлодипина достоверно снизил частоту развития ИМ на 19% у больных АГ с многочисленными сопутствующими факторами риска [7]. В проведенных исследованиях было показано, что стратегия лечения больных на основе АК позволяет быстрее добиваться лучшего контроля за уровнем АД. Сегодня это считается одной из важнейших составляющих успешного лечения АГ [2]. Многим больным АГ необходимо применение комбинированной терапии. В этом сегменте вклад АК как класса препарата, чрезвычайно выгодного для комбинированного применения, особенно велик. В исследовании Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT–BPLA), в которое было включено 19257 больных с неконтролируемой АГ [6], в группе комбинации амлодипина/периндоприла по сравнению с комбинацией атенолола/диуретика у больных АГ отмечалось достоверное (р=0,0247) снижение общей смертности на 11%; на 23% достоверно реже отмечалось развитие фатального и нефатального инсульта (р=0,003) и на 24% была меньше сердечно–сосудистая смертность (р=0,0010). Большой интерес представляет исследование по прямому сравнению эффективности различных комбинированных препаратов. Недавно были представлены первые клинические результаты крупного международного исследования ACCOMPLISH, в котором сравнивалось влияние двух режимов комбинированной терапии на частоту ССО у 10700 больных с АГ высокого риска (у 60% больных был СД, у 46% – ИБС, у 13% – инсульт в анамнезе, средний возраст 68 лет) – ингибитора АПФ беназеприла с амлодипином либо с тиазидным диуретиком гидрохлортиазидом [13]. Через 3 года это исследование было прекращено досрочно, поскольку были получены четкие доказательства более высокой эффективности комбинации амлодипина с ингибитором АПФ. При одинаковом контроле за АД в этой группе было достоверное снижение риска развития ССО (первичная конечная точка) по сравнению с группой получавших комбинацию ингибитора АПФ с диуретиком – на 20% (рис. Результаты этого исследования говорят о том, что комбинация АК с ингибиторами АПФ имеет хорошие перспективы для более широкого применения в клинической практике. Антагонисты кальция и риск развития сахарного диабета Одно из новых положений рекомендаций по АГ 2008 г. – риск развития СД на фоне применения антигипертензивных препаратов [1,2]. Артериальная гипертония у взрослых Клинические рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, Сокращённый. Лечение. . Мероприятия по изменению образа жизни . Медикаментозная терапия . Особенности лечения артериальной гипертонии в.

Российские рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2014
READ MORE

Таблетки от холестерина статины для снижения

Опубликованы новые рекомендации Объединенного национального комитета США по предупреждению, выявлению, оценке и лечению повышенного артериального давления (Joint National Commission on Prevention, Evaluation, and Treatment of Hypertension — JNC) — JNC 8, которые заменили документ 2003 г. (JNC 7)Как сообщалось ранее на страницах нашего издания, в начале ноября 2013 г. в США вышли 4 новых руководства по предупреждению развития кардиоваскулярных заболеваний, подготовленных Национальным институтом сердца, легких и крови США (National Heart, Lung, and Blood Institute) в тесном партнерстве с ACC и AHA. На фоне выхода новых руководств особенно ощутимым стало отсутствие давно ожидаемых медицинским сообществом США обновленных рекомендаций JNC-8. 7-й доклад JNC (JNC-7), вышедший в 2003 г., в свое время перевернул представление медицинской общественности об артериальной гипертензии (АГ) и изменил схемы лечения миллионов больных. Однако в течение последнего 10-летия в области изучения АГ проведены многочисленные клинические исследования, результаты которых изменили прежние позиции по многим ключевым направлениям. Новые данные доказательной медицины нашли отражение в обновленных рекомендациях Европейского общества по артериальной гипертензии (European Society of Hypertension — ESH) и Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology — ESC), опубликованные в июне 2013 г. в журнале «Hypertension» опубликован информационный выпуск Американской кардиологической ассоциации (АНА), Американской коллегии кардиологов (АСС) и Центров по контролю и профилактике заболеваний США (U. Centers for Disease Control and Prevention — CDC), который, к разочарованию многих, не стал 8-й версией Рекомендаций Объединенного национального комитета США по предупреждению, выявлению, оценке и лечению повышенного артериального давления (JNC-8), вместе с тем практикующие врачи получили определенную методическую помощь по тактике ведения пациентов с АГ. онлайн в «The Journal of the American Medical Association» опубликован долгожданный документ — основанные на данных доказательной медицины рекомендации Объединенного национального комитета США по предупреждению, выявлению, оценке и лечению повышенного артериального давления 2014 г. (2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee — JNC 8). Новые рекомендации содержат два ключевых момента, принципиально отличающих JNC 8 от прежнего документа. Кроме того, значительно упрощены подходы к фармакотерапии АГ — рекомендации утверждают, что любой выбор из 4 предложенных групп антигипертензивных препаратов приемлем для проведения эффективного лечения пациентов с АГ. Во-первых, авторы рекомендуют отойти от обозначенных в JNC 7 агрессивных целевых и пороговых уровней артериального давления (АД) у лиц пожилого возраста, а также у лиц в возрасте 60 лет и на уровне 140/90 мм рт. Формула для практикующих врачей, заложенная в новом руководстве, предельно проста — мониторируйте уровни АД пациентов, наблюдайте больных и снова мониторируйте. 14 страниц нового документа включают описание детального алгоритма лечения и таблично представленные принципиальные различия между JNC 8 и JNC 7. Опубликованы также 300 страниц дополнений по обзору доказательной базы данных, в том числе комментарии к обзору. Сами рекомендации построены вокруг трех важнейших вопросов менеджмента больных с АГ: Важным моментом является также то, что ослабление жесткости в отношении пороговых и целевых уровней АД в новых рекомендациях вовсе не означает, что практикующие врачи могут «смягчать» схемы лечения у пациентов, у которых достигнут эффективный контроль АД, в соответствии с рекомендациями JNC 7. Авторы подчеркивают свое стремление быть предельно честными в отношении доказательной базы новых рекомендаций и настаивают на продолжении применения антигипертензивных схем у пациентов в рамках требований и алгоритмов прежних рекомендаций JNC 7, подтвердивших клиническую эффективность. Какие существуют таблетки от холестерина. Вред или польза от статинов, снижающих холестерин.

Российские рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2014
READ MORE

Артериальная гипертония рекомендации

Ознакомьтесь, пожалуйста, с правилами использования информации, размещенной в этом разделе сайта. В соответствии с действующим законодательством Российской Федерации данная информация предназначена исключительно для медицинских и фармацевтических работников и может быть использована только ими. Пирогова Минздрава России Владимир Трофимович Ивашкин. академик РАМН, доктор медицинских наук: – Я с удовольствием предоставляю возможность сделать очень интересное сообщение «Новые рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии, возможности комбинированной терапии» профессору Юрию Александровичу Карпову. И мне кажется, что миссия, которую выполняет интернетная система «internist.ru» во главе с Владимиром Трофимовичем Ивашкиным, чрезвычайно важна для всех нас. В соответствии с положениями Федерального закона «Об обращении лекарственных средств» от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ информация, размещенная на данном разделе сайта, квалифицируется как информация о лекарственных препаратах, отпускаемых по рецепту. Ничто в данной информации не может рассматриваться в качестве рекомендации гражданину (пациенту) по диагностированию и лечению каких-либо заболеваний и не может служить для него заменой консультации с медицинским работником. кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. И я вот сейчас, с удовольствием слушая Владимира Трофимовича, ощущаю, что когда собираются специалисты разного профиля, это очень полезно, это взаимно нас обогащает, особенно когда речь идет о рекомендациях, о советах людей, которые очень хорошо ориентируются в деталях, прекрасно знают историю, это всегда бывает полезно, эмоционально и очень ярко. Данная информация представляет собой дословные тексты и цитаты монографий, справочников научных статей, докладов на конгрессах, конференциях, симпозиумах, научных советов, а также инструкций по медицинскому применению лекарственных средств, производимых фармацевтической компанией «ПРО. Ничто в данной информации не должно быть истолковано как обращенный к гражданину (пациенту) призыв самостоятельно приобретать или применять какое-либо из вышеуказанных лекарственных средств. Уважаемы коллеги, у нас не так много времени, а информация, которую я хотел сегодня до вас донести, чрезвычайно важна – это рекомендации по лечению артериальной гипертонии, они этим летом впервые были представлены на Европейском конгрессе по артериальной гипертонии. Данная информация не может быть использована гражданином (пациентом) для самостоятельного принятия им решения о медицинском применении какого-либо из вышеуказанных лекарственных средств и/или решения об изменении рекомендованного медицинским работником порядка медицинского применения какого-либо из вышеуказанных лекарственных средств. Эти рекомендации идут от имени двух европейских обществ: Общества артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов. Данная информация относится только к лекарственным средствам, зарегистрированным в Российской Федерации в установленном законом порядке. Должен сказать, что традиционно в России, мы, наше Гипертоническое общество, как раз придерживаемся точки зрения европейских экспертов на понимание сути гипертонии, на лечение, на подходы к диагностике, и в этом плане, должен сказать, что в ближайшей перспективе, скорее всего, на будущий год выйдет новая версия наших российских рекомендаций как раз с учетом тех особенностей, которые появились в нынешних европейских рекомендациях. Прежде всего, я хотел бы напомнить, что гипертония, это огромная проблема, вы видите, каждый третий имеет повышенное давление в мире. Названия вышеуказанных лекарственных средств, зарегистрированных в других странах, а также рекомендации по их медицинскому применению могут отличаться от информации, размещенной в этом разделе сайта. доцент кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Хотя должен сказать, что по некоторым позициям мы раньше ввели целый ряд положений, еще в 2010 году, которые только нынче, в 2013 году, появились в европейских рекомендациях. В Российской Федерации еще более высокая распространенность – это 40%. Не все вышеуказанные лекарственные средства, находящиеся в обращении на территории Российской Федерации, являются разрешенными к медицинскому применению в других странах. Данный сайт предназначен только для работников здравоохранения, а информация, размещенная на нем, может быть использована только врачами и только для легальных медицинских целей! И надо сказать, что гипертония, как фактор риска, является важнейшей причиной, которая во многом обуславливает сердечно-сосудистую и заболеваемость, и смертность, которая в нашей стране, как вы знаете, является очень высокой. Так уже получается, что врачи в сентябре начинают учебный год. Уважаемые коллеги, я хочу всех поздравить с началом учебного года. Одной из важнейшей задач современной российской медицины являются как раз усилия по снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. И, конечно, без контроля артериальной гипертонии нам не решить этот, безусловно, важный вопрос. Я хочу напомнить, что ныне у нас в стране действует четвертая версия российских рекомендаций. Вы видите, что она была подготовлена экспертами Российского общества по артериальной гипертонии. Это Общество очень тесно взаимодействует с Европейским обществом. Я должен сказать, что недавно Российское общество по артериальной гипертонии было аффилировано, вошло в более высокий уровень взаимоотношений с Европейским обществом, и примеров тому очень много. Мы проводим совместные заседания все больше и больше с европейскими экспертами, проводим школы по артериальной гипертонии совместно с европейскими экспертами в нашей стране, и надо отметить, конечно, очень позитивное развитие наших взаимоотношений с европейскими экспертами. Как я уже говорил, в июне этого года были представлены новые рекомендации, это большой объемный документ, подготовленный ведущими экспертами. Надо сказать, что создание рекомендаций, это сложный процесс, надо учесть мнения многих специалистов, надо быть ориентированным на наиболее важные исследования. В этой связи, я хотел бы подчеркнуть, что впервые в европейских рекомендациях появилась оценка уровня доказанности той или иной рекомендации. Иными словами, сделан новый шаг в очень важном направлении, когда врачу не только дается рекомендация о том, как лучше лечить данного пациента, но и отмечается, насколько эта рекомендация доказана или насколько она опирается только на мнения экспертов и на какие-то единичные наблюдения. Это очень важный момент, и мы будем обсуждать целесообразность введения такой же шкалы и в российские рекомендации по артериальной гипертонии. Я сейчас дам краткий обзор наиболее важных моментов, позиций в новых европейских рекомендациях по артериальной гипертонии. Стратификация общего сердечно-сосудистого риска, она очень важна. Вы хорошо знаете, сейчас этому отводится очень большое внимание. И здесь хотелось бы отметить, что сахарный диабет, который периодически переходит из одной группы в другую, представлен в двух ипостасях: как сахарный диабет (на 4-ой позиции) и как сахарный диабет плюс поражение органов мишени. Вы видите, что степень риска в данном случае может существенно отличаться. Гипертония – это заболевание, основным симптомом которого является повышение. Клинические рекомендации диагностика и лечение артериальной гипертензии у.

Российские рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2014
READ MORE

Диагностика и лечение артериальной гипертонии клинические.

99 World Heath Organization - International Society of Hypertension guidelines for the Management of Hypertension. The six report of the Joint National Committee on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure (JNC VI)//Arch Intern Med 1997; 157: 241346. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, lmfeldt D, Menard J, Julius S, Rahn KH, Wedel H. Effects og intensive blood pressure lowering and low-bose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial//Lancet. Joint National Committee on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Heart outcomes evaluations (HOPE) study investigators. Effects angiotensin-convertingenzyme in hibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. 1993 Guidelines for the management of mild Hypertension Memorandum from a World Health Organization - International Society of Hypertension Meeting//J. The guidelines Subconnittee of the WHO-ISH Mild Hypertension Liaison Committee. The Sixth Report of the Joint national committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Efficacy at atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS//Br. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38//Br. Взрослого населения по данным зарубежных исследований и около % по данным. Диагностика и лечение артериальной гипертонии клинические рекомендации.

Российские рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2014
READ MORE

Новые рекомендации по диагностике и лечению артериальной.

Американская коллегия врачей (ACP) и Американская академия семейных врачей (AAFP) разработали рекомендации для лечения артериальной гипертензии у взрослых пациентов старше 60 лет. Статья с разработанным клиническим руководством была опубликована в журнале Annals of Internal Medicine. Специалисты представили доказательства преимущества более высоких целевых значений систолического артериального давления (ниже 150 мм рт. Это руководство основано на систематическом обзоре опубликованных рандомизированных контролируемых исследований. ст.) по сравнению с более низкими значениями (140 мм рт. ст.) приводит к снижению абсолютного риска инсульта (ARR, 1.13), сердечно-сосудистых событий (ARR, 1,25) и смертности (ARR, 1,64). При этом в исследованиях с более низким целевым значением (ниже 140 мм рт. ст.) были получены противоречивые результаты исходов. Специалисты ACP и AAFP рекомендуют для снижения риска инсульта и сердечно-сосудистых событий начинать лечение у взрослых пациентов в возрасте от 60 лет и старше с артериальной гипертензией при устойчивом систолическом артериальном давлении 150 мм рт.ст. и выше для достижения целевого значения ниже 150 мм рт.ст. При этом у пациентов с высоким индивидуальным риском сердечно-сосудистых событий и инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе при лечении необходимо придерживаться целевого значения ниже 140 мм рт. Новые рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии возможности комбинированной терапии. Карпов Ю. А. Владимир Трофимович. Вы видите, что она была подготовлена экспертами Российского общества по артериальной гипертонии. Это Общество очень тесно.

Российские рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2014
READ MORE

Современные подходы к лечению

Клинические рекомендации профессиональных обществ и ассоциаций создаются для широкого, повсеместного и повседневного использования врачами-специалистами на основе проведения и изучения результатов исследований, базирующихся на принципах доказательной медицины. По мере накопления и обновления данных рекомендации регулярно пересматриваются, с тем, чтобы специалисты всегда находились в курсе актуального состояния медицинской практики. Исходный смысл создания и публикации подобных руководств (guidelines) состоит именно в широком распространении и доведении до сведения максимального числа врачей. Библиотека сайта служит исключительно личным образовательным целям. Оригиналы всех размещенных на этой странице рекомендаций взяты из открытых источников, сайтов российских, европейских и американских кардиологических обществ: ( List.aspx Сердечно-сосудистый риск и профилактика 2017 Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике (2011) Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в детском и подростковом возрасте (российские рекомендации, 2012) Лекарственная терапия при первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (2011) AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 Update Рекомендации IAS по лечению дислипидемии 2013 (русский перевод РКО) ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias (2011) 2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults ACCF/AHA Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic Adults: Executive Summary (2010) 2013 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases Рекомендации по диабету, преддиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям EASD/ESC (русский перевод 2014) 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery Рекомендации ESC/ESA по предоперационному обследованию и ведению пациентов при выполнении внесердечных хирургических вмешательств 2014 Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств (2011) Сердечно-сосудистый риск и ХБП 2014 AHA/ASA Primary Prevention of Stroke (2010) AHA/ASA Prevention of Stroke in Patients with Stroke or Transient Ischemic Attack (2010) Артериальная гипертензия 2017 ACC Guideline for the Managment of High Blood Pressure in Adults 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Рекомендации по лечению артериальной гипертензии ESH/ESC 2013 (русский перевод РКО) Диагностика и лечение артериальной гипертензии (2010 г.) ACCF/AHA Hypertension in the Elderly (2011) ИБС 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2014 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction ESC/ACCF/AHA/WHF Third universal definition of myocardial infarction (2012) Третье универсальное определение инфаркта миокарда (русский перевод РКО, 2013) Рекомендации по лечению стабильной ИБС ESC 2013 ACCF AHA SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention (2011) ACCF Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization Focused Update (2012) Рекомендации ESC по реваскуляризации миокарда (2010) (перевод) Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза (2009) 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease 2012 ACCF/AHA/... Diagnosis and Management of Patients with Thoracic Aortic Disease (2010) ASA/ACCF/AHA/... И лечению артериальной гипертонии. Российские рекомендации. рекомендации по лечению.

Российские рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2014
READ MORE

Лечение артериальной гипертонии клинические рекомендации. Методы.

, причем значительную роль стали играть фиксированные комбинированные препараты. Использование сочетания ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и дигидропиридиновых антагонистов кальция считается рациональным, эффективным и безопасным. Применение фиксированной комбинации Европейские рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии 2013 г.: новый целевой уровень артериального давления и как его достичь в реальной практике Ю. Карпов Новые рекомендации ЕБН/ЕБС по диагностике и лечению артериальной гипертонии имеют ряд принципиальных отличий от предыдущей версии. В частности, несколько изменился подход к медикаментозной терапии. Всё большее значение придается комбинированному лечению, причем значительную роль стали играть фиксированные комбинированные препараты. Использование сочетания ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и дигидропири-диновых антагонистов кальция считается рациональным, эффективным и безопасным. Применение фиксированной комбинации периндоприла и амлодипина обосновано не только в зарубежных работах, но и по данным крупнейшей российской программы ПРОРЫВ. Ключевые слова: артериальная гипертония, рекомендации, комбинированное лечение, периндоприл, амлодипин. Выявление и рациональное лечение больных артериальной гипертонией (АГ) относятся к приоритетным задачам здравоохранения во всем мире. Всемирная организация здравоохранения признает АГ главной причиной сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в мире. Решение вопроса эффективного лечения АГ позволяет, в свою очередь, рассчитывать на значительное снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [1-3]. В опубликованных недавно данных обследования четырех случайных представительных выборок населения различных регионов Российской Федерации, проведенных с 2003 по 2010 г., распространенность АГ среди населения составляет 39,7%, а количество лиц с эффективным контролем артериального давления (АД) ( Комбинация из двух препаратов Перевести на другой препарат Монотерапия в полной дозе Тот же препарат в полной дозе Комбинация из двух препаратов в полной дозе Та же комбинация в полной дозе Перевести на другую комбинацию из двух препаратов Добавить третий препарат Комбинация из трех препаратов в полной дозе Рис. Выбор тактики монотерапии и комбинированной фармакотерапии для достижения целевого АД. Во всех случаях, когда целевое АД не достигнуто, нужно переходить от менее интенсивной к более интенсивной терапевтической тактике (по [5]). Впервые специальная глава посвящена новому методу лечения - почечной денервации (денервация почечных артерий) при резистентной АГ. Этот метод рассматривается как “перспективный”, однако указывается на необходимость проведения дальнейших клинических исследований для окончательной оценки значения этого подхода в лечении резистентной АГ. В докладе отмечается, что не рекомендуется лекарственная терапия у лиц с высоким нормальным АД (130-139/80-89 мм рт. В новых рекомендациях провозглашается либеральный подход к выбору первого препарата, при этом указывается, что выгоды от лечения АГ связаны главным образом со снижением АД. ст.), или, по американской терминологии, с предгипертонией. Вместо используемой ранее иерархии групп препаратов (например, препараты первой, второй, третьей линии и т.д.) в качестве основного рекомендуется индивидуальный подход к выбору лекарственной группы в зависимости от конкретной клинической и демографической ситуации. Каких-либо специфических предпочтений при выборе определенной группы препаратов для монотерапии АГ нет. Внесены важные изменения в протокол инициации монотерапии или комбинированной терапии (рис. Рекомендован более ранний переход с монотерапии на комбинацию лекарственных препаратов, если первая неэффективна. 1 представлены классы и уровни доказательности выбора монотерапии и комбинированной терапии при лечении АГ. Видно, что фиксированные комбинации (ФК) имеют определенные преимущества для улучшения Таблица 1. Тактика лечения и выбор антигипертензивных препаратов (по [5]) Рекомендации Класс рекомен- дации Уровень доказа- тельности Диуретики (тиазиды, хлорталидон и индапамид), Р-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и блока-торы рецепторов ангиотензина - все они подходят и рекомендуются для начальной и поддерживающей анти-гипертензивной терапии в виде монотерапии либо в определенных комбинациях друг с другом I А Некоторые препараты целесообразно считать предпочтительными для конкретных ситуаций, так как они использовались в этих ситуациях в клинических исследованиях или продемонстрировали более высокую эффективность при конкретных типах поражения органов-мишеней 11а С У больных с очень высоким исходным АД или имеющих высокий сердечно-сосудистый риск может быть целесообразным начинать антигипертензивную терапию с комбинации из двух препаратов 11Ь С Комбинация из двух блокаторов РАС не рекомендуется и должна отменяться III А Целесообразно применять и другие комбинации, которые могут быть эффективными в зависимости от степени снижения АД. Однако предпочтительными являются комбинации, которые показали эффективность в клинических исследованиях 11а С Комбинации двух антигипертензивных препаратов в фиксированных дозах в одной таблетке могут быть рекомендованы и предпочтительны, так как уменьшение количества ежедневных таблеток улучшает приверженность к лечению, которая у больных АГ низкая III) В Обозначения: АПФ - ангиотензинпревращающий фермент, РАС - ренин-ангиотензиновая система. ґ Тиазидные диуретики Р-блокаторы Другие антигипер- тензивные препараты БРА Антагонисты кальция Рис. Возможные комбинации классов антигипертен-зивных препаратов (по [5]). Следует отметить, что в новых рекомендациях по АГ впервые применяется система деления на классы и уровни доказательности диагностических и терапевтических мероприятий, что стало уже традиционным для многих других рекомендаций. Зелеными сплошными линиями обозначены предпочтительные комбинации, зелеными пунктирными линиями - целесообразные комбинации, но применяемые с некоторыми ограничениями, черными пунктирными - возможные комбинации, но менее изученные, красной сплошной - нерекомендуемая комбинация. Этот подход известен российским врачам, был ими поддержан и не вызовет каких-либо затруднений. 2 представлен подход к выбору комбинаций антигипертензивных препаратов. Фактически, не рекомендуется только комбинация препаратов, блокирующих активность ренин-ангиотензиновой системы, ингибиторов АПФ (ИАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина. при условии, что они находятся в удовлетворительном состоянии физического и психического здоровья I В В качестве целевого значения ДАД практически у всех пациентов рекомендуется 90 мм рт. на приеме у врача), несмотря на прием антигипертензивных препаратов (ИАПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, диуретики, р-блокаторы, антагонисты кальция), в том числе комбинации двух и трех антигипертензивных препаратов, которым врач в рутинной практике назначал ФК периндоприл/амлодипин (Престанс). До сих пор эта комбинация в соответствии с рекомендациями РМОАГ относилась к возможным. Если врач принимал решение об изменении терапии у больного с неадекватным контролем АД, отменялась ґ 170 с З 160 £ 150 1 140 5 130 _0 120 Г 167,1 I 0) со о а 0 а О 110 100 90 80 70 Снижение АД в среднем на 37/18 мм рт. Целый ряд комбинаций отмечены как недостаточно изученные. I А У больных АГ пожилого и старческого возраста моложе 80 лет, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, может быть целесообразным снижение САД до 160 мм рт. ст ► 142, 134,3 130,0 ЧСС 74,7 И ЧСС 71,0 1 ЧСС 69,6 И ЧСС 68,9 в 1 мин Н в 1 мин Н в 1 мин Н в 1 мин Исходно (п = 4115) 1 мес (п = 4102) 2 мес (п = 4022) 3 мес (п = 3951) САД ДАД Рис. Влияние ФК периндоприл/амлодипин на уровень САД и ДАД. Исследование ПРОРЫВ-перевод: динамика АД по сравнению с исходными значениями (САД/ДАД, в мм рт. По-прежнему приоритетны к назначению комбинации препаратов, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему (ИАПФ или блока-торы рецепторов ангиотензина), с диуретиками или антагонистами кальция [5]. ст., если они находятся в удовлетворительном физическом и ментальном состоянии. ст.) при переводе больных с неконтролируемой АГ с монотерапии и комбинированной терапии на ФК периндоприл/амлодипин в разных дозах Группа Длительность лечения 1 мес 2 мес 3 мес Монотерапия -22/-11 -30/-14 -33/-16 Комбинация двух препаратов -23/-11 -32/-15 -36/-17 Комбинация трех препаратов -24/-11 -33/-15 -38/-17 семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний - у 34,9%, курение - у 25,4%, протеинурия - у 8,9%. Как уже отмечалось, главное новшество Европейских рекомендаций 2013 г. Было принято решение почти для всех больных АГ рекомендовать единый уровень систолического АД (САД) -160 мм рт. имеются несомненные доказательства необходимости снижения АД до 140-150 мм рт. Однако в этой же возрастной группе при сохранении физической активности может обсуждаться и более значительное снижение АД - 160 мм рт. Диастолическое АД (ДАД) рекомендовано практически во всех случаях поддерживать на уровне 160 мм рт. У 41,9% больных была ИБС, у 7,1% - перенесенный ранее инсульт, у 5,9% - клинические проявления периферического атеросклероза, у 12,8% - СД. Основные результаты лечения 4115 пациентов (из них 3911 закончили программу) с неконтролируемой на фоне медикаментозной терапии АГ при переводе на ФК периндоприл/амлодипин представлены на рис. Видно, что в ходе наблюдения было достигнуто быстрое и выраженное снижение АД - в течение 3 мес в среднем на 37/18 мм рт. Снижение АД при приеме исследуемого препарата было одинаковым у мужчин и женщин, у больных старше и младше 60 лет, у больных с ИБС и без нее, страдающих СД и без него [7]. После назначения ФК периндоприл/амлодипин в целом по группе у пациентов наблюдалось быстрое снижение АД - в среднем со 167,1/97,6 до 130,0/80,1 мм рт. Закончили исследование подавляющее большинство больных; по разным причинам было исключено 164 больных, или менее 4%. Нежелательные явления в виде отеков нижних конечностей отмечались чаще у женщин, в среднем у 11-13% больных в зависимости от визита, что было существенно ниже частоты развития этого побочного эффекта при назначении обычных дигидропиридиновых антагонистов кальция по данным литературы. Такой результат свидетельствует о хорошей переносимости комбинированного препарата. Этот фрагмент исследования получил название ПРОРЫВ-перевод и был опубликован отдельно [8]. Например, на фоне приема ФК периндоприл/амлодипин (в большинстве случаев была назначена доза 5/5 мг) у больных, переведенных с неэффективной монотерапии, уже ко 2-му визиту (через 1 мес лечения) АД было в среднем 180 мм рт. ст., а наиболее низкий - у больных, находившихся на монотерапии, - 161,0/95,9 мм рт. Динамика АД в абсолютных значениях в процессе лечения относительно исходного уровня у пациентов разных групп представлена в табл. В зависимости от того, как будут развиваться события дальше, клинические рекомендации по лечению артериальной гипертензии АГ. по ночам у взрослого

Российские рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2014
READ MORE

Выбор стартовой терапии для лечения артериальной.

на Ежегодной европейской конференции по артериальной гипертонии (АГ) были представлены новые рекомендации по ее лечению, созданные Европейским обществом по гипертонии (ЕОГ, ESH) и Европейским обществом кардиологов (ЕОК, ESC). Они являются продолжением рекомендаций от 2003 и 2007 гг., обновленных и дополне нных в 2009 г. Они являются продолжением рекомендаций от 2003 и 2007 гг., обновленных и дополне нных в 2009 г. Новые эпидемиологические данные по АГ и ее контролю в странах Европы. Признание большего прогностического значения домашнего мониторирования артериального давления (ДМАД) и его роли в диагностике и лечении АГ. Новые данные о влиянии на прогноз значений ночного АД, «гипертонии белого халата» и маскированной гипертонии. Оценка общего сердечно-сосудистого риска – больший акцент на величину АД, сердечно-сосудистые факторы риска, бессимптомное поражение органов-мишеней и клинические осложнения. Новые данные о влиянии бессимптомного поражения органов-мишеней, включая сердце, сосуды, почки, глаза и головной мозг, на прогноз. Уточнение риска, связанного с избыточной массой тела, и целевого значения индекса массы тела (ИМТ) при АГ. и перед изданием были дважды рассмотрены 42 европейскими специалистами (по 21 от каждого Общества). на Ежегодной европейской конференции по артериальной гипертонии (АГ) были представлены новые рекомендации по ее лечению, созданные Европейским обществом по гипертонии (ЕОГ, ESH) и Европейским обществом кардиологов (ЕОК, ESC). Новые аспекты В новых рекомендациях по лечению артериальной гипертонии, выпущенных ЕОГ/ЕКО в 2013 г., перечислены 18 наиболее важных отличий от предыдущих рекомендаций: 1. В настоящее время Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), аффилированное с Европейским обществом по АГ, осуществляет подготовку к изданию отечественной версии данных рекомендаций. и перед изданием были дважды рассмотрены 42 европейскими специалистами (по 21 от каждого Общества). Повышение доказательности критериев и воздержание от медикаментозной терапии при высоком нормальном АД. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE sub-study // Lancet. Унифицированные целевые значения систолического артериального давления (САД) ( 38. Effects of a fixed combination of perindopriland indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial // Lancet. Randomised trial of a perindopril based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack // Lancet. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events // N. Treatment blood pressure targets for hypertension // Cochrane Database Syst. Systematic review: blood pressure target in chronic kidney disease and proteinuria as an effect modifier // Ann. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38 // Br. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older // N. Longing for clinical excellence: a critical outlook into the NICE recommendations on hypertension management: is nice always good? Ambulatory Blood Pressure Values in the Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET) // Hypertension. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies // BMJ. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews of randomized trials // Arch. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration.. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively- designed overviews ofrandomised trials // Lancet. monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11 000 participants from 42 trials // Am. Reduced discontinuation of antihypertensive treatment by two-drug combination as first step. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients // N. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // JAMA. ALLHAT officers and co-ordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group.. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) // JAMA. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized double-blind intervention trial // J. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators // Lancet. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in China (Syst-China) Collaborative Group // J. Comparison of active treatment and placebo in older Chinese patients with isolated systolic hypertension. Randomised trial of treatment of hypertension in elderly patients in primary care // BMJ. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension) // Lancet. Calcium antagonist lacidipine slows down progression of asymptomatic carotid atherosclerosis: principal results of the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA), a randomized, double-blind, long-term trial // Circulation. Results of prospectively designed overviews of randomized trials // Eur. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Do men and women respond differently to blood pressure-lowering treatment? Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomized trial // Lancet. Outcomes inhypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial // Lancet. Principal results of the Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points (CONVINCE) trial // JAMA. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial // JAMA. A calcium antagonist vs a noncalcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study // Lancet. Randomised trial of effects of calcium antagonists compared with diuretics and beta-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL) study // Lancet. atenolol adding bendroflumethiazide as required in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA) // Lancet. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindoprilas required vs. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol // Lancet. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study // Circulation. Cardiorenal endpoints in a trial of aliskiren for type 2 diabetes // N. Compliance, safety and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a metaanalysis // Hypertension. A systematic review of the association between dose regimens and medication compliance // Clin. Ключевые слова артериальная гипертония, стартовая терапия, международное непатентованное название, антигипертензивные препараты, врач первичного звена. Рациональная фармакотерапия в кардиологии ;. Choice of the initial treatment for mild to moderate arterial hypertension in.

Российские рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2014
READ MORE

Les nouveautés

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук: – Я с удовольствием предоставляю возможность сделать очень интересное сообщение «Новые рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии, возможности комбинированной терапии» профессору Юрию Александровичу Карпову. Юрий Александрович Карпов, профессор: – Спасибо, Владимир Трофимович. Уважаемые коллеги, я хочу всех поздравить с началом учебного года. Так уже получается, что врачи в сентябре начинают учебный год. И мне кажется, что миссия, которую выполняет интернетная система «internist.ru» во главе с Владимиром Трофимовичем Ивашкиным, чрезвычайно важна для всех нас. И я вот сейчас, с удовольствием слушая Владимира Трофимовича, ощущаю, что когда собираются специалисты разного профиля, это очень полезно, это взаимно нас обогащает, особенно когда речь идет о рекомендациях, о советах людей, которые очень хорошо ориентируются в деталях, прекрасно знают историю, это всегда бывает полезно, эмоционально и очень ярко. Уважаемы коллеги, у нас не так много времени, а информация, которую я хотел сегодня до вас донести, чрезвычайно важна – это рекомендации по лечению артериальной гипертонии, они этим летом впервые были представлены на Европейском конгрессе по артериальной гипертонии. Эти рекомендации идут от имени двух европейских обществ: Общества артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов. Должен сказать, что традиционно в России, мы, наше Гипертоническое общество, как раз придерживаемся точки зрения европейских экспертов на понимание сути гипертонии, на лечение, на подходы к диагностике, и в этом плане, должен сказать, что в ближайшей перспективе, скорее всего, на будущий год выйдет новая версия наших российских рекомендаций как раз с учетом тех особенностей, которые появились в нынешних европейских рекомендациях. Прежде всего, я хотел бы напомнить, что гипертония, это огромная проблема, вы видите, каждый третий имеет повышенное давление в мире. Хотя должен сказать, что по некоторым позициям мы раньше ввели целый ряд положений, еще в 2010 году, которые только нынче, в 2013 году, появились в европейских рекомендациях. В Российской Федерации еще более высокая распространенность – это 40%. И надо сказать, что гипертония, как фактор риска, является важнейшей причиной, которая во многом обуславливает сердечно-сосудистую и заболеваемость, и смертность, которая в нашей стране, как вы знаете, является очень высокой. Одной из важнейшей задач современной российской медицины являются как раз усилия по снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. И, конечно, без контроля артериальной гипертонии нам не решить этот, безусловно, важный вопрос. Я хочу напомнить, что ныне у нас в стране действует четвертая версия российских рекомендаций. Вы видите, что она была подготовлена экспертами Российского общества по артериальной гипертонии. Это Общество очень тесно взаимодействует с Европейским обществом. Я должен сказать, что недавно Российское общество по артериальной гипертонии было аффилировано, вошло в более высокий уровень взаимоотношений с Европейским обществом, и примеров тому очень много. Мы проводим совместные заседания все больше и больше с европейскими экспертами, проводим школы по артериальной гипертонии совместно с европейскими экспертами в нашей стране, и надо отметить, конечно, очень позитивное развитие наших взаимоотношений с европейскими экспертами. Как я уже говорил, в июне этого года были представлены новые рекомендации, это большой объемный документ, подготовленный ведущими экспертами. Надо сказать, что создание рекомендаций, это сложный процесс, надо учесть мнения многих специалистов, надо быть ориентированным на наиболее важные исследования. В этой связи, я хотел бы подчеркнуть, что впервые в европейских рекомендациях появилась оценка уровня доказанности той или иной рекомендации. Иными словами, сделан новый шаг в очень важном направлении, когда врачу не только дается рекомендация о том, как лучше лечить данного пациента, но и отмечается, насколько эта рекомендация доказана или насколько она опирается только на мнения экспертов и на какие-то единичные наблюдения. Это очень важный момент, и мы будем обсуждать целесообразность введения такой же шкалы и в российские рекомендации по артериальной гипертонии. Я сейчас дам краткий обзор наиболее важных моментов, позиций в новых европейских рекомендациях по артериальной гипертонии. Стратификация общего сердечно-сосудистого риска, она очень важна. Вы хорошо знаете, сейчас этому отводится очень большое внимание. И здесь хотелось бы отметить, что сахарный диабет, который периодически переходит из одной группы в другую, представлен в двух ипостасях: как сахарный диабет (на 4-ой позиции) и как сахарный диабет плюс поражение органов мишени. Вы видите, что степень риска в данном случае может существенно отличаться. Вот это такие детали, которые появились в новых рекомендациях и надо быть очень внимательными, потому что подчас вы можете услышать точку зрения некоторых специалистов, что в новых европейских рекомендациях ничего нового нет. Известно, что ведь все определяют как раз мелочи, детали, и они чрезвычайно важны, в том числе, и для построения правильной стратегии лечения больного с артериальной гипертонией. Вы видите, очень важна оценка сердечно-сосудистого риска. Я хочу напомнить, что сегодня в лечении любого пациента кардиологического профиля мы начинаем лечение с оценки сердечно-сосудистого риска, потому что в дальнейшем это определяет и целевые уровни, и необходимость назначения того или иного препарата, в том числе и комбинированные лекарственные терапии для достижения адекватного снижения артериального давления (о чем я дальше тоже чуть детальнее остановлюсь). Вы видите хорошо, что подразумевается фактически двоякая оценка зависимости от конкретной ситуации. Если мы возьмем бессимптомных больных артериальной гипертонией, то здесь эксперты рекомендуют применение системы SCORE. Это уже хорошо известная российским врачам система, простая, надежная, позволяющая достаточно точно определить прогноз данного пациента в отношении риска развития смерти в ближайшие 10 лет наблюдения. Так что, вот это тоже одна из новинок нынешних европейских рекомендаций. По артериальному давлению здесь больших инноваций нет, я просто хочу отметить, что есть разница между давлением (позволяющая квалифицировать больного как пациента с гипертонией), измеренным в офисе, в кабинете врача, и в домашних условиях. Это надо учитывать, когда вы даете советы и оцениваете контролируемость артериальной гипертонии. Важнейшее, пожалуй, положение, которое хотелось бы отметить особо, это новые целевые уровни артериального давления. Если говорить коротко, то для врача стало проще, потому что фактически для всех пациентов артериальной гипертонии целевой уровень систолического артериального давления меньше 140/90 мм ртутного столба. Хочу только отметить, что есть некоторые изменения, касающиеся пациентов старшей возрастной группы. Здесь есть категория пациентов, где достаточно снижать артериальное давление меньше 150 мм ртутного столба. Я должен сказать, что в этой категории больных врач определяет подчас строго индивидуально целевой уровень артериального давления. Если пациент младше 80 лет и он достаточно физически активен, то тогда мы стремимся к более значительному снижению артериального давления. А вот если пациент уже фактически недееспособен, то здесь мы подходим строго индивидуально к определению целевого уровня артериального давления. Правда, хочу обратить ваше внимание, что степень доказанности контроля по этим показателям разная, и соответственно, врач соотносит с конкретным пациентом ту степень доказанности и стремится уже к такому целевому уровню артериального давления. Сейчас считается, что не надо стремиться к такому жесткому контролю артериального давления, потому что практически это ничего не дает в плане улучшения прогноза по результатам завершившихся исследований. Что касается диастолического давления, то здесь есть две когорты больных. Для всех достаточно меньше 90 мм ртутного столба, а вот если мы берем больного с диабетом, то здесь есть рекомендация – меньше 85 мм ртутного столба. Но самое главное (там есть еще оговорка), что, в принципе, давление может быть и ниже этого уровня с определенной пользой для пациента. Опять же, здесь довольно большое поле для индивидуализации подбора целевого уровня артериального давления. Я хочу напомнить, что по-прежнему есть специальные очень удобные для врачей таблицы, позволяющие выбрать конкретный препарат, который предпочтителен в этой клинической ситуации. Это определяется в основном по данным обследований органов мишени. Например, при гипертрофии левого желудочка – это препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему, это антагонисты кальция. При нарушении почек (только что обсуждался этот вопрос с профессором Арутюновым Григорием Павловичем) вы видите, что тоже препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему, являются предпочтительными в этих клинических ситуациях. Если, например, взять больного, у которого был инсульт в анамнезе, то есть с цереброваскулярным поражением, вы видите, что здесь врач свободен выбрать любой препарат, но всегда есть запятая: если он не противопоказан данному пациенту. Есть специальная таблица, сейчас я ее не буду показывать, где учитываются относительные и абсолютные противопоказания для назначения того или иного лекарственного препарата. Сейчас очень много говорят о больных с мерцательной аритмией. Вы видите, что в графе «профилактика фибрилляции предсердий», то есть у лиц с пароксизмальной формой этой аритмии, появились не только традиционные препараты: ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Для лечения фибрилляции предсердий, уже существующей, мы применяем препараты, контролирующие частоту сердечный сокращений. Мы видим с вами довольно четко сформулированные рекомендации по выбору препаратов. Здесь у нас каких-то подвижек серьезных не произошло – это Метилдопа, традиционный уже, многолетний, испытанный препарат, и у этой категории пациентов прописаны бета-блокаторы и антагонисты кальция, которые появились около семи лет назад в рекомендациях. Очень важное положение для врача с точки зрения понимания выбора препаратов. Вы видите, что Европейское общество сохранило позицию, когда у пациента без каких-либо предпочтений к назначению того или иного лекарственного препарата, о чем я только что сказал и продемонстрировал соответствующие таблицы, врач может выбрать, в принципе, любой препарат – диуретики, причем специально перечисляется какие, и они фактически поставлены в равноправное положение. Это, кстати, очень обсуждаемый вопрос, потому что есть, например, британские рекомендации, где четко прописано, что только Хлорталидон и Индапамид, с очень жестким ограничением целесообразности использования Гидрохлортиазида. Европейские эксперты все-таки посчитали, что здесь нет каких-то преференций для конкретного выбора диуретиков. С этим можно соглашаться, не соглашаться, но это именно так. Вы видите, что любой из этих классов препаратов подходит либо в виде монотерапии, либо в виде определенных комбинаций лекарственных препаратов. Но самое главное, я хочу отметить, вы видите, класс 1, и очень высокий уровень доказанности этого положения. То есть это то, что не оставляет никаких сомнений в применении того или иного антигипертензивного препарата для контроля артериального давления. Это ответ, кстати, тем, кто сомневается, и говорят, что все проблемы оттого, что слишком активно лечат больных с артериальной гипертонией (лишний раз хочу об этом напомнить). Дальше вы видите, что есть определенные предпочтения. Здесь степень доказанности немного уменьшается, она идет фактически на уровне экспертного мнения. И в этом есть ограничения наших знаний по доказательной медицине в этой области. И еще очень важный момент, обратите внимание, третья позиция – у больных с очень высоким давлением, я подчеркиваю, или высоким сердечно-сосудистым риском, даже при относительно небольшой степени повышения артериального давления, есть целесообразность начинать антигипертензивную терапию сразу с комбинации лекарственных препаратов. Вот это очень важный момент, который имеет отношение к нашему разговору именно по комбинированной терапии. Я хотел бы отметить, что эксперты записали, что комбинация двух препаратов, блокирующих систему ренин-ангиотензина – например ингибитор и блокатор ангиотензиновых рецепторов – не рекомендуются, больные должны переводиться на другую лекарственную терапию, то есть один из препаратов должен, безусловно, отменяться. Вы видите, что очень высокие позиции занимают и фиксированные комбинации лекарственных препаратов, причем они предпочтительны, потому что, в конечном итоге, повышают приверженность лекарственной терапии и, соответственно, улучшают контроль артериального давления. Сравнение тактики монотерапии и комбинированной фармакотерапии для достижения целевого АД. Если на нее посмотреть бегло, то создастся впечатление, что все это уже было в рекомендациях 2007 года. Но вот здесь появилось принципиально важное (я выделил жирной линией-стрелочкой) о том, что с монотерапией вы можете переходить на комбинированную терапию гораздо раньше, чем это рекомендовалось экспертами 7 лет назад. Это, пожалуй, важнейшее положение, что надо переходить гораздо раньше к комбинированной терапии, не проделывать вот этот весь путь – один препарат не помог, далее, второй препарат не помог, далее, третий препарат – опять же, с предпочтением назначения уже на этом этапе фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов. Здесь зеленым цветом выделены те рекомендации, которые наиболее эффективны, доказаны и предпочтительны для использования в клинической практике. Возможные комбинации классов антигипертензивных препаратов. Здесь традиционные наши ориентиры, наиболее эффективные препараты – это один препарат, блокирующий ренин-ангиотензиновую систему, либо ингибиторы АПФ (в нашей стране они традиционно имеют лидерство), или блокаторы ангиотензиновых рецепторов в соединении либо с диуретиками (я это называю классической комбинацией), либо с антагонистами кальция. Эта комбинация по некоторым моментам, с моей точки зрения, является современной, хотя есть фиксированные комбинации, которым уже более 10 лет в клинической практике. Но мне кажется, современна здесь вот эта комбинация – например, ингибитор АПФ и антагонист кальция, как правило, это Амлодипин именно, наиболее хорошо изученный антагонист кальция, с хорошей доказательной базой. Наш новый взгляд на эту комбинацию и определяет эту современность, потому что эта комбинация весьма и весьма перспективна. Но я при этом хочу сказать, что европейские эксперты нисколько не ущемляют права и классической комбинации, например: ингибитор АПФ и диуретик. Здесь просто важно хорошо разобраться, где и какой комбинации отдать предпочтение. Если мы посмотрим на те комбинации препаратов, которые эксперты рекомендовали врачам для практического применения, то вот здесь рациональные комбинации выделены зеленым цветом, возможные комбинации желтым и нежелательные – красным. Здесь есть одна деталь, позиция, которую мы, безусловно, исправим. Это перевод комбинации «ингибитор АПФ – сартан» в число нерекомендуемых, нежелательных для клинического применения. А так, в целом, многие позиции у нас совпадают и нынче. Я хочу вернуться как раз к современной комбинации ингибитора АПФ и антагониста кальция (в частности Амлодипин), и хочу показать, что действительно, если мы посмотрим на наиболее важные механизмы действия, мы убедимся в том, как они синергично действуют, в одном направлении, как они подправляют некоторые нежелательные моменты, один класс подправляется другим. Мы видим, что здесь очень гармоничное сочетание действия на многие механизмы повышения артериального давления. Антагонисты кальция, являясь слабыми натрийуретиками, тоже в какой-то степени дополняют эти благоприятные эффекты, свойственные диуретической терапии. И мы видим, что, в конечном итоге, блокируя многие механизмы повышения артериального давления, мы не только лучше контролируем артериальное давление, но самое главное, мы достигаем органопротекции в лучшей степени. Более того, по результатам некоторых клинических исследований мы можем утверждать, что эта комбинация является очень важной в снижении риска развития осложнений и, в конечном итоге, увеличении продолжительности жизни больного, страдающего артериальной гипертонией. Я хочу на примере двух препаратов, входящих в фиксированную в комбинацию «Лизиноприл и Амлодипин» очень коротко напомнить, что, например, для одного из препаратов этой комбинации (Лизиноприла) есть прекрасная доказательная база по улучшению прогноза и у больных с артериальной гипертонией, и у больных с поражением почек (на фоне сахарного диабета, в частности), и у больных с инфарктом миокарда, и у больных с хронической сердечной недостаточностью, что говорит о том, что препарат, представляющий в данной комбинации группу ингибиторов АПФ, обладает хорошей доказательной базой. Другой препарат, Амлодипин – безусловно, это, пожалуй, один из ценнейших препаратов. Я хочу тоже немного вспомнить историю, как Владимир Трофимович вспоминал. В 1995 году был момент, когда могли поставить крест на антагонистах кальция. Я думаю, как все-таки хорошо, что большинство людей, трезвомыслящих, не поддались эмоциям и не остановили этот процесс более широкого внедрения антагонистов кальция в клиническую практику. Так вот, именно Амлодипин, я считаю, спас слегка подмоченную репутацию антагонистов кальция. Как многие из вас помнят, речь ведь шла об антагонистах короткого действия, нифедипиновых производных, которые вызывали очень нежелательные колебания в системе регуляции сосудов: вызывали тахикардию, подчас падение артериального давления – и действительно в больших дозах могли ухудшать состояние пациентов, в том числе и прогноз пациентов. Вот именно Амлодипин во многом, я считаю, спас репутацию. И если мы возьмем, например, нынешние европейские рекомендации по стенокардии, там, безусловно, позиция антагонистов кальция стала более высокой, в том числе, конечно, и () контролирующих, снижающих ритм антагонистов кальция. Так что, доказанность эффектов этих препаратов – это очень важный момент. Он вышел на трибуну и сказал: «Дорогие друзья, те, кто хочет избавиться от Изоптина, пожалуйста, не выбрасывайте, приносите его ко мне». А.: – Ну что ж, это очень хорошая реклама позиции к препарату. Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук: – Амлодипин ведь не в одном исследовании не проиграл. А.: – Я вообще никогда не использую терминологию «проиграл» или «выиграл», я говорил бы более мягко, может быть, в том плане, что действительно Амлодипин всегда демонстрировал очень высокую эффективность, и что важно подчеркнуть, и безопасность… Т.: – Я вспоминаю один эпизод, я еще в Ленинграде работал, и вот там пошла эта кампания в отношении Изоптина. Действительно, был момент, когда могло произойти совершенно такое неприятное. Была конференция, заседание Терапевтического общества в Ленинграде, ну и обрушились на Изоптин. Продолжая разговор о комбинациях, в частности, фиксированных, хочу сказать, что очень хорошая доказанность органопротективных эффектов этой комбинации. И один из хороших кардиологов, он работал вначале в Военно-медицинской академии, потом ушел к профессору Алмазову… Посмотрите, и антагонисты кальция, и ингибиторы АПФ являются лучшими препаратами для уменьшения гипертрофированного миокарда. Если мы посмотрим наши данные, у нас очень высокая степень распространенности гипертрофии левого желудочка. Хорошо влияют оба этих класса препаратов на сосудистые поражения, с точки зрения вазопротекции. Я хочу напомнить из европейской рекомендации 2013 года. Что лучше всего назначать больным с метаболическим синдромом? Ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и блокаторы ангиотензиновых рецепторов. И, конечно, для нас очень важен опыт применения в реальной клинической практике. Я вам хочу показать небольшое клиническое исследование «ЭКВАТОР», которое проводилось нашими коллегами из Института кардиологии имени Мясникова. Включались пациенты с впервые выявленной гипертонией, и те, которые нерегулярно принимали антигипертензивные препараты, и те, которые принимали монотерапию, но это было неэффективно, этих пациентов переводили на терапию фиксированной комбинации Лизиноприла с Амлодипином. В этом клиническом исследовании были, в том числе, больные с повышенной массой тела, то есть разные категории пациентов, которые, безусловно, нуждаются очень в активной антигипертензивной терапии. Самое главное, что это было сравнительное исследование. И вот здесь как раз на примере этого исследования мы можем видеть всю логику нынешней комбинированной терапии так, как она рекомендуется европейскими экспертами, о чем я коротко уже говорил. В одной группе больных, которых рандомизировали – видите около ста пациентов по критериям, о которых я только что сказал – им сразу назначали фиксированную комбинацию Лизиноприла с Амлодипином. Некоторым давали один ингибитор АПФ, другим давали ингибитор АПФ вместе с антагонистом кальция. Я не могу сейчас останавливаться на деталях всего этого исследования, но я хотел бы отметить, что, в конечном итоге, в этом исследовании был достигнут хороший антигипертензивный эффект – и в одной группе больных, и в другой, то есть там, где была классическая комбинация, и там, где была современная комбинация антигипертензивной терапии. Если вы посмотрите целевой уровень, в конечном итоге, он больше был достигнут в группе больных, получавших Лизиноприл с Амлодипином. Хотя, я еще раз подчеркиваю, в группе Эналаприла с Гидрохлортиазидом тоже был хороший результат – видите, 90 и 80 процентов, приблизительно соответственно. Но самое главное, хочу подчеркнуть, что в группе больных, получавших Лизиноприл с Амлодипином эффект был не только чаще достигнут, но он был раньше достигнут, вот это очень важный момент, на который я хочу обратить особое внимание практических врачей. Уважаемые коллеги, мы с вами буквально сделали короткий обзор новых рекомендаций, мы будем, безусловно, обсуждать эти рекомендации и дальше на разных наших встречах с вами. И в заключение я бы хотел подчеркнуть, что комбинированная терапия, особенно с использованием фиксированных комбинаций, это, безусловно, сегодня приоритетное направление в лечении многих пациентов с артериальной гипертонией, особенно там, где нам необходимо не только контролировать давление, но и органопротекцию, что, в конечном итоге, позволяет существенно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Les nouveautés coach sportif Sur cette page, vous retrouverez la liste des nouveautés apportées sur le site nouveaux articles, modification de pages etc.

Российские рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2014
READ MORE

Лечение артериальной гипертонии у пациентов пожилого и.

в рамках Всероссийского Конгресса кардиологов состоялся симпозиум «Новые Российские рекомендации по артериальной гипертонии: выбор терапии в различных клинических ситуациях», организованный секцией артериальной гипертонии ВНОК в партнерстве с ОАО «Фармацевтический завод ЭГИС». В обеих группах достоверно снижался уровень микроальбуминурии. Перед коллегами выступили ведущие ученые-кардиологи: И. По этому показателю не было достоверных различий между группами утреннего и вечернего приема препарата. К концу исследования артериальное давление достоверно снизилось и в группе утреннего, и в группе вечернего приема и его показатели достигли целевых результатов. К концу наблюдения группы достоверно не различались по показателям уровня систолического и диастолического артериального давления. Но за 16 недель систолическое давление у этих больных сначала сравнялось с показателями из группы утреннего приема. Артериальное давление пациентов из группы вечернего приема группы было исходно выше. Группа больных, которым препарат назначался в вечерние часы, отличалась от группы утреннего приема Хартила. Если целевые уровни АД не были достигнуты, к терапии добавлялось 12,5 мг гидрохлортиазида, доза гидрохлортиазида могла быть увеличена до 25 мг. Хартил назначался в дозе 5 мг в течение недели, при необходимости доза увеличивалась до 10 мг. Целью исследования было оценить гипотензивные эффекты Хартила, назначаемого в разное время суток в течение 16 недель в качестве монотерапии или в комбинации с гидрохлортиазидом у больных артериальной гипертонией первой и второй степени с избыточной массой тела. Больные из первой группы получали препарат в утренние часы, из второй – в вечерние. Поскольку в нашей стране широко представлен препарат Хартил, мы решили провести самостоятельное исследование, которое назвали «Харизма». Каждый исследователь хочет получить собственный опыт применения лекарственного средства. Перед коллегами выступили ведущие ученые-кардиологи: И. Один из самых современных ингибиторов АПФ – это Хартил (рамиприл). Так, в ходе исследования HOPE было получено значительное снижение риска сахарного диабета при назначении рамиприла больным с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с группой, которая не принимала этот препарат. в рамках Всероссийского Конгресса кардиологов состоялся симпозиум «Новые Российские рекомендации по артериальной гипертонии: выбор терапии в различных клинических ситуациях», организованный секцией артериальной гипертонии ВНОК в партнерстве с ОАО «Фармацевтический завод ЭГИС». Эти препараты уменьшают выраженность гипертрофии левого желудочка, включая ее фиброзный компонент, и предотвращают снижение функции почек. При лечении метаболического синдрома препаратами выбора являются следующие группы гипотензивных препаратов: ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина 2 и антагонисты кальция. Если целевые уровни липидов не достигнуты, необходимо назначать гиполипидемическую терапию, а при невозможности достичь целевого уровня глюкозы – сахароснижающие препараты. Если цифры артериального давления не снижаются – подбирать антигипертензивную терапию. Если через три месяца наблюдения достигается целевой уровень артериального давления, необходимо продолжать тактику, которая выбрана на предыдущем этапе. Если индекс массы тела меньше 27 кг/м, то лечение ожирения нужно проводить с помощью медикаментозной терапии. В первую очередь нужно определить степень тяжести артериальной гипертонии, затем – факторы риска. Для облегчения подходов к терапии пациентов, у которых имеется артериальная гипертония, метаболический синдром и умеренная степень риска сердечно-сосудистых заболеваний, экспертами ВНОК были предложены следующие алгоритмы. ст., уровень триглицеридов, превышающий 1,7 ммоль/л, уровень холестерина высокой плотности менее 1 ммоль/л у мужчин и менее 1,2 ммоль/л у женщин, либо уровень холестерина и липопротеидов низкой плотности, превышающий 3 ммоль/л, уровень глюкозы, определяемой натощак в венозной крови, больше 6,1 ммоль/л, либо нарушение толерантности к глюкозе, когда уровень гипергликемии составляет от 7,8 до 11,1 ммоль/л. Для того чтобы установить диагноз метаболического синдрома, необходимо наличие еще как минимум двух дополнительных признаков из перечисленных: артериальное давление выше 140/90 мм рт. Эксперты ВНОК рекомендуют определять его по окружности талии (если превышает 80 см у женщин и 94 см – у мужчин). Артериальная гипертония и метаболический синдром Основным признаком метаболического синдрома является центральный, или абдоминальный, тип ожирения. Динамика биохимических показателей при приеме препарата Хартил была следующей: уровень кальция не менялся за время наблюдения, уровень креатинина снизился. При этом не было достоверных различий между группами по этим показателям. При приеме препарата Хартил, у больных также снижался уровень мочевой кислоты. Уровень глюкозы достоверно не менялся, а вот уровень общего холестерина и триглицеридов при назначении Хартила значительно снижался. Это является очень важным свойством препарата Хартил. Таким образом, если у пациентов имеется артериальная гипертония и метаболический синдром, необходимо назначение препаратов с благоприятным действием на биохимические показатели, которыми являются в первую очередь ингибиторы АПФ. Из этой группы необходимо назначать современные лекарственные средства, доказавшие свою эффективность и безопасность в ходе зарубежных и отечественных исследований, такие как Хартил. Установлено, что повышение диастолического артериального давления на каждые 6 мм рт. Скорость наступления терминальной почечной недостаточности при неконтролируемом артериальном давлении повышается в 3-4 раза. Поэтому крайне важно своевременно распознавать и диагностировать как сахарный диабет, так и присоединившуюся к нему артериальную гипертензию для того, чтобы вовремя назначить соответствующее лечение. Выбор антигипертензивной терапии у больных сахарным диабетом является сложной задачей, поскольку это заболевание накладывает целый ряд ограничений к применению того или иного лекарственного средства. Антигипертензивные препараты, используемые в практике лечения больных сахарным диабетом, должны отвечать повышенным требованиям: обладать высокой антигипертензивной активностью при минимуме побочных эффектов, не влиять на углеводный и липидный обмены, обладать кардиопротективным и нефропротективным действием, не ухудшать течение других (не сосудистых) осложнений сахарного диабета. Ингибиторы АПФ более значимо снижают риск сердечно-сосудистых и нефрологических осложнений у больных СД, чем другие группы антигипертензивных препаратов. Максимальным профилактическим эффектом обладает рамиприл. Результаты многих международных исследований, таких как CAPP, ABCD, FACET, BENEDICT, HOPE и других, демонстрируют, что рамиприл наиболее эффективно снижает риск сердечно-сосудистых и нефрологических осложнений у больных СД. Цель исследования – определить степень снижения заболеваемости и смертности при добавлении рамиприла и витамина Е к стандартной терапии пациентов высокого риска с сохраненной функцией ЛЖ. В него были включены 9297 мужчин и женщин, возраст – 55 лет и старше. Критерии включения: наличие ИБС, нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, заболевания периферических артерий, диабет в сочетании с любым другим фактором риска. Через 4,5 года наблюдения оказалось, что уровень артериального давления в группе рамиприла по сравнению с плацебо снижался незначительно. Однако эффект от этого снижения был колоссальный: уменьшение количества ИМ, инсультов, сердечно-сосудистой смертности – на 20%, осложнений диабета – на 10%. Важным результатом этого исследования является то, что возникновение новых случаев диабета в группе рамиприла снизилось на 34%. В России хорошо изучен препарат Хартил, именно поэтому он является необходимым средством для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом. Ангиопротекция – дополнительная цель антигипертензивной терапии Необходимость длительной, по существу пожизненной, медикаментозной терапии артериальной гипертензии в настоящее время не вызывает сомнений. Конечная цель антигипертензивной терапии заключается не только в снижении уровня повышенного артериального давления, но и в том, чтобы замедлить у больных прогрессирование атеросклероза, снизить повышенный риск развития мозгового инсульта, инфаркта миокарда, сердечной и почечной недостаточности и по возможности предотвратить преждевременную смерть от сердечно-сосудистых заболеваний. Мне бы хотелось акцентировать внимание на базовой части исследования HOPE. В нем участвовали пациенты с атеросклерозом различной локализации (перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия напряжения, коронарная ангиопластика, инсульты, периферический атеросклероз). В ходе исследования оценивался долгосрочный протективный эффект рамиприла в дополнении к стандартной терапии у пациентов с сохраненной функцией ЛЖ (без СН). Дозу рамиприла титровали от минимальной – 2,5 мг, до максимальной – 10 мг. Большинство пациентов на протяжении всего времени проведения эксперимента принимали максимальную дозу. У пациентов, принимавших рамиприл, риск развития инфаркта миокарда снизился на 21%, инсульта – на 32%, хронической сердечно-сосудистой недостаточности – на 23%. Причем такой эффект рамиприла нельзя объяснить антигипертензивным действием, поскольку снижение АД на фоне приема препарата было незначительным. В ходе плацебо контролируемого исследования разные группы больных получали две дозы рамиприла: 2,5 мг и 10 мг. Все это доказывает, что достоверное снижение риска развития атеросклероза при приеме рамиприла зависит не от антигипертензивного действия, а обусловлено его ангиопротекторным (антиатерогенным) эффектом. Рамиприл включен в рекомендации по лечению стабильной стенокардии ROK 2006 года, где впервые ингибитор АПФ (рамиприл) был предложен для снижения риска осложнений и улучшения прогноза пациента. Это было продиктовано тем, что рамиприл достоверно снижает риск осложнений и значительно улучшает прогноз у пациентов с клиническими проявлениями атеросклероза. В рамках исследования ХАРИЗМА нами было проведено исследование влияния Хартила на эндотелийзависимую вазодилятацию. Было изучено влияние на эндотелий разных классов антигипертензивных препаратов. Среди них Хартил был лучшим, оказывая мощное влияние на эндотелиальную функцию. Пациент, принимая Хартил, в плане состояния эндотелия приближался по цифрам показателей к тем, кто изначально не имел факторов риска. Итак, Хартил – препарат с доказанным ангиопротекторным эффектом – достойно представляет рамиприл на фармацевтическом рынке. Терапия пациентов высокого риска Пациент высокого сосудистого риска – это больной, имеющий клинические проявления, доказательства наличия или высокий риск развития атеросклероза. К числу современных маркеров высокого риска относят симптомный атеросклероз, сахарный диабет типа 2 и метаболический синдром, артериальную гипертензию (АГ) III ст. Согласно рекомендациям ВНОК по АГ, таковым является также сочетание трех учитываемых факторов риска из ниже перечисленных: ХС ≥ 8 ммоль/л (320 мг/дл), ХС ЛНП ≥ 6 ммоль/л; гипертрофия левого желудочка; МАУ; креатинин 0,9 мм. Те или иные вмешательства, назначаемые врачом, снижают смертность у больных высокого риска не менее чем на 20%: аспирин – 20-30%; статины – 25-42%; ингибиторы АПФ – 22-25%; β-блокаторы (обладающие липофильностью, за счет чего и происходит ангиопротекция) – 20-35%. Изменение образа жизни даже более значимо, чем вмешательство лекарственным препаратом. Так, эффективность отказа от курения в снижении риска составляет 50%. От имени группы авторов мне поручено представить результаты исследования ЭРА, проведенного в Сибири, – «Эгилок ретард: эффективность, безопасность, влияние на качество жизни пациентов высокого риска». Нами были отобраны пациенты с артериальной гипертонией, имеющие высокий сердечно-сосудистый риск из пяти городов: Новосибирска, Кемерово, Красноярска, Иркутска и Хабаровска. Это двухмесячное мультицентровое открытое несравнительное исследование. Цель исследования – оценка эффективности и безопасности, влияния на качество жизни липофильного кардиоселективного пролонгированного β-блокатора метопролола тартрат (Эгилок ретард) у пациентов высокого риска. В исследовании ЭРА приняли участие 603 пациента со средним уровнем САД 170 мм рт. ст., ЧСС 88 уд/мин, ХС 6,4 ммоль/л, триглицеридов 1,9 ммоль/л. В начале исследования пациентам назначался Эгилок ретард в дозе 50 или 100 мг/сут. На 14-й день проводилась титрация дозы и (при необходимости) подключение гипотиазида на 30-й день. Снижение АД продолжалось и к концу курса терапии, который длился в течение двух месяцев. Переносимость препарата в большинстве случаев (87%) была хорошая. Стратегия в отношении пациента высокого риска имеет своей целью сохранение его жизни. Малобюджетный пациент: может ли он рассчитывать на качественное лечение Всякий раз, задумываясь над правильностью своих назначений, мы должны учитывать и то, что далеко не всем нашим пациентам доступны оригинальные (брендовые) препараты. Что же выбрать при лечении малобюджетных пациентов? Наверное, ни в одной стране мира не зарегистрировано такого количества гипотензивных препаратов. Например, количество дженериковых форм эналаприла, по моим подсчетам, сейчас чуть больше 50. В одной из аптек города Ярославля я обнаружил эналаприл стоимостью менее 4 рублей за 20 таблеток (вместе с НДС, коробочкой, транспортными расходами). Думаю, что такие препараты не имеют права на существование. Если цена у нас всегда объективная составляющая этого показателя, то информацию о качестве чаще всего приходится получать из рекламных буклетов. Существует объективный критерий оценки качества лекарственного препарата. И в этом отношении приоритетным правом на существование должны обладать препараты, которые подтверждают свою значимость в клинических испытаниях. Один из них – препарат с мощной доказательной базой (предупреждение ССЗ и смерти у больных высокого риска, кардиопротекция, нефропротекция, антигипертензивная эффективность) – рамиприл. Мне очень приятно, что уже были доложены результаты российского исследования ХАРИЗМА, где достойно показал себя дженерик рамиприла – Хартил. Не менее значимая группа антигипертензивных препаратов – антагонисты кальция. Но, к сожалению, львиная доля больных в России получают антагонисты кальция либо в неэффективной, либо в небезопасной форме. Так, более 30% продаж кальциевых антагонистов приходится на нифедипин 10 мг. И это несмотря на то, что приоритет нифедипина с медленным высвобождением действующего вещества общепризнан. Прием препарата, содержащего 20 и более мг действующего вещества, обеспечивает контроль АД на протяжении 24 часов. С этих позиций привлекателен препарат Кордафлекс РД, обладающий свойством контролируемого высвобождения. Доза Кордафлекса РД, необходимая для поддержания терапевтической концентрации на должном уровне, составляет 40 мг один раз в день. Также не дает оснований сомневаться в своей эффективности как антигипертензивного средства и амлодипин. Это самый исследованный препарат, поэтому не случайно, что он пользуется популярностью у врачей при назначении лекарственной терапии. Кардиолопин является единственным дженериком амлодипина, подвергнутым прямому сравнению с оригинальным препаратом. Была установлена терапевтическая и биоэквивалентность Кардиолопина и оригинатора. При этом стоимость лечения Кардиолопином меньше, чем оригинальным препаратом, что является дополнительным преимуществом Кардиолопина при назначении лечения малобюджетным пациентам. По мнению шведских ученых, не следует назначать пожилым пациентам β-блокато­ры при отсутствии дополнительных показаний. Руководствуясь личным опытом и опытом своих коллег, могу сказать, что среди наших пожилых пациентов мало больных без стенокардии, перенесенного ранее инфаркта или нарушений сердечного ритма. Для лечения таких пациентов следует использовать более современные (по сравнению со все еще распространенным атенололом) формы β-блокаторов, например Эгилок ретард. В заключение важно отметить, что малобюджетные пациенты обязаны получать достойную терапию с помощью качественных дженериковых форм антигипертензивных препаратов, выбор которых должен подтверждаться данными объективных и хорошо спланированных, создающих доказательную базу, исследованиях. Артериальная гипертония у беременных Принятая в России в настоящее время классификация артериальной гипертонии у беременных, к сожалению, отличается от общепринятой в мире. Терминология, которая используется в России, значительно усложняет усвоение современных научных знаний в этой области. Распространенность АГ у беременных в России – 30%, в Европе и США – 5%, что объясняется различиями международных и российских критериев постановки диагноза. Гипердиагностика гестоза приводит не к повышению настороженности, а к обратному результату («все может завершиться благополучно»). Сегодня планирование беременности допустимо, и беременность протекает благополучно только у женщин с артериальной гипертонией I стадии (без поражения органов-мишеней). У беременных женщин с артериальной гипертонией II стадии (с поражением органов-мишеней) в половине случаев развивается гестоз, у 20% – преждевременные роды. Женщинам, имеющим АГ II стадии необходимо разъяснять возможные угрозы и исходы беременности для принятия ими осознанного решения при планировании беременности. В этом случае существует угроза не только для плода, но и для самой женщины. Существуют особенности антигипертензивной терапии на различных этапах беременности. На этапе планирования беременности используются самые современные лекарственные средства, например, ингибиторы АПФ. Конечно, нужно помнить, что эти препараты обязательно должны быть отменены в случае наступления беременности. Препаратом № 1 для лечения АГ у беременных можно назвать Допегит (метилдопа), поскольку в настоящее время это самая безопасная терапия для будущего ребенка. Следующая группа по уровню безопасности – β-блокаторы. Эта группа препаратов, по которой имеется большое количество наблюдательных исследований, показавших их безопасность. Среди достоинств метопролола (Эгилок) следует отметить постепенное начало гипотензивного действия, снижение частоты протеинурии, стабизизацию функции тромбоцитов, отсутствие влияния на ОЦК и постуральной гипотензии. О применении β-блокаторов в гинекологической практике ведутся дискуссии, несмотря на то, что эта группа препаратов одна из самых изученных. Есть мнение, что применение β-блокаторов приводит к снижению веса ребенка, задержке внутриутробного развития плода. Но подобный побочный эффект возможен лишь в том случае, если β-блокаторы назначаются на ранних сроках беременности. Соответственно, чем больше срок беременности, тем меньше вероятность осложнений. Но даже учитывая все эти факты, положительный эффект для состояния матери при назначении β-блокаторов во много раз превышает возможное отрицательное воздействие на плод. В Европе фаворитом среди препаратов, назначаемых при беременности, является препарат группы антагонистов кальция дигидропиридинового ряда, а именно нифедипин (Кордафлекс). Клинические исследования не выявили ни одного случая эмбриотоксичности у человека при применении антагонистов кальция. Несомненными плюсами препаратов антагонистов кальция является эффективное снижение АД (как в плановой, так и в экстренной терапии). Их раннее применение снижает частоту развития тяжелого гестоза и других осложнений у матери и плода. Нифедипин (Кордафлекс) положительно влияет на функцию эндотелия, обладает антиагрегантным эффектом и метаболически нейтрален. Однако следует учитывать, что быстрое снижение АД может привести к ухудшению маточно-плацентарного кровотока, препараты антагонистов кальция нельзя сочетать с сульфатом магния во избежание развития тяжелой гипотензии. Назначая терапию женщинам в послеродовом периоде, необходимо помнить, что все гипотензинвные препараты проникают в грудное молоко. Поэтому если у женщины отягощенная артериальная гипертония, то целесообразно отказаться от лактации и назначить полноценную, современную антигипертензивную терапию. Конечно, в целом снижение артериального давления у беременных улучшает сердечно-сосудистое здоровье матери и уменьшает риск возникновения осложнений после родов. Однако это может отрицательно повлиять на состояние плода. Когда мы лечим беременную женщину, у нас два пациента. Поэтому при назначении антигипертензивных препаратов беременным женщинам следует находить «золотую середину». В наших рекомендациях мы указываем целевые значения и дозы, с которых нужно начинать применение лекарственных средств. Лечение артериальной гипертонии у пациентов пожилого и старческого возраста с. Экспертное мнение и клинические рекомендации проект. Российского геронтологического научноклинического центра с целью ознакомления врачей разных специальностей с понятием "синдром старческой астении.

Российские рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2014
READ MORE

Рекомендации Национальное Общество Профилактической.

Артериальная гипертензия - хроническое стабильное повышение АД, при котором уровень систолического АД, равный или более 140 мм.рт.ст., и (или) уровень диастолического АД, равный или более 90 мм.рт.ст., у людей, которые не получают антигипертензивные препараты. [Рекомендации Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по гипертензии 1999 г.] [4]. Резистентная артериальная гипертония - превышение целевого уровня АД, несмотря на лечение тремя гипотензивными препаратами, один из которых диуретик [7]. Категория пациентов: пациенты с эссенциальной и симптоматической артериальной гипертонией. Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, кардиологи.150 мг/дл) - Гликемия плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл) - Нарушение толерантности к глюкозе - Абдоминальное ожирение: окружность талии у мужчин ≥102 см, у женщин ≥88 см - Семейный анамнез ранних сердечнососудистых заболеваний (у женщин до 65 лет, у мужчин до 55 лет). В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и АКС все пациенты АГ могут быть отнесены к одной из 4-ех степеней риска: низкому, среднему, высокому и очень высокому (таблица 3). Таблица 3 - Стратификация больных АГ по риску развития сердечно-сосудистых осложнений Термин «дополнительный риск» используется, чтобы подчеркнуть, что риск ССО и смерти от них у лиц с АГ всегда выше, чем в целом в популяции. определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий); 12. осложненная АГ - оценка состояния головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий; 18. На основании стратификации риска к группам высокого и очень высокого риска согласно Европейским рекомендациям по АГ (2007) относят лиц, у которых выявляются изменения, представлены в таблице 3. Умеревное снижение концентрационной функции почек (изогипостенурия, протеинурия). Наличие осложнений АГ (ИБС, ХСН, нарушение мозгового кровообращения). Длительность существования АГ, уровень повышения АД, наличие ГК; 2. пероральный тест толерантности к глюкозе - при уровне глюкозы в плазме крови 5,6 ммоль/л (100 мг/дл); 13. выявление вторичных форм АГ - исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; 19. Следует отметить, что наличие множественных факторов риска, ПОМ, СД и АКС однозначно указывает на очень высокий риск (таблица 4). Факторы риска: - наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, ДЛП, СД; - наличие в анамнезе больного ССЗ, ДЛП, СД; - курение; - нерациональное питание; - ожирение; - низкая физическая активность; - храп и указания на остановки дыхания во время сна (сведения со слов родственников пациента); - личностные особенности пациента 4. количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают положительный результат); 14. определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови; брюшная аортография; 20. Таблица 4 - Пациенты с очень высоким риском [2]3 факторов риска - IIOM: - ГЛЖ по данным ЭКГ или Эхо КГ - ультразвуковые признаки утолщения стенки сонной артерии или атеросклеротическая бляшка, - увеличение жесткости стенки артерии, - умеренное повышение сывороточного креатинина, - уменьшение КК - Микроальбуминурия или протеинурия - АКС Прогноз больных АГ и выбор тактики лечения зависят от уровня АД и наличия сопутствующих факторов риска, вовлечения в патологический процесс органов-мишеней, наличия ассоциированных заболеваний. Клинические признаки повышенной симпатикотонии, склонность к тахикардии, потливость, чувство тревоги. Клинические, ЭКГ и рентгенологические признаки синдрома АГ. Данные, свидетельствующие о ПОМ и АКС: - головной мозг и глаза - головная боль, головокружения, нарушение зрения, речи, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства; - сердце - сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отеки; - почки - жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки; - периферические артерии - похолодание конечностей, перемежающаяся хромота 5. КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга, КТ или МРА. Группы риска [2]- Низкий риск (риск 1) - АГ 1 степени, нет факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных заболеваний. Значительные колебания АД, особенно систолического в течение суток. Предшествующая АГТ: применяемые АГП, их эффективность и переносимость. Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки. Физикальное обследование больного АГ направлено на определение ФР, признаков вторичного характера АГ и органных поражений. Таблица 7 - Диагностические исследования- определение суточной динамики уровня кортизола в крови - проба с дексаметазоном - определение АКТГ - визуализация надпочечников и гипофиза (УЗИ, КТ, МРТ) - определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и моче визуализация опухоли (КТ, УЗИ, МРТ, сцинтиграфия) Цели лечения: Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них. Риск развития ССЗ и осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15%.- Средний риск (риск 2) - АГ 2-3 степени, нет факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных заболеваний. АГ, есть 1 или более факторов риска, нет поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных заболеваний. Измеряются рост и вес с вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м, и окружность талии (ОТ). Острые нарушения мозгового кровообращения - инсульт (ишемический, гемораргический); - преходящие нарушения мозгового кровообращения. Хронические формы сосудистой патологии мозга - начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга; - дисциркуляторная энцефалопатия; Окулист: - гипертоническая ангиоретинопатия; - кровоизлияния в сетчатку; - отек соска зрительного нерва; - отслойка сетчатки; - прогрессирующая потеря зрения. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых ФР (курение, ДЛП, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПОМ, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний -ИБС, СД и т.д. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15-20%.- Высокий риск (риск 3) АГ 1-3 степени, есть поражение органов-мишеней и др. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет - более 20%.- Очень высокий риск (риск 4) - АГ 1-3 степени, есть факторы риска, ПОМ, ассоциированные заболевания. Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ, и органные поражения представлены в таблице. Признаки ПОМ и АКС: - головной мозг - двигательные или сенсорные расстройства; - сетчатка глаза - изменения сосудов глазного дна; - сердце - смещение границ сердца, усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение размеров печени); - периферические артерии - отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи; - сонные артерии - систолический шум. Показатели висцерального ожирения: - увеличение ОТ (в положении стоя) у мужчин Лабораторные исследования. [2] - ЭКГ в 12 отведениях - Эхо КГ для оценки гипертрофии левого желудочка, состояния систолической и диастолической функций - рентгенография грудной клетки - осмотр глазного дна - ультразвуковое исследование артерий - УЗИ почек. Нефролог: - исключение симптоматических гипертензий; - суточное мониторирование АД. При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 мм.рт.ст., что является ее целевым уровнем. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30%. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯДиагностические критерии: 1. Таблица 5 - Данные фискального обследования, указывающие на вторичный характер АГ и органную патологию1. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий Основные исследования: 1. содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина; 4. При хорошей переносимости назначенной терапии целесообразно снижение АД до более низких значений. Связь повышения АД с хронической нервно-психологической травматизацией, профессиональными вредностями. определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта) или СКФ (по формуле MDRD); 5. содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия; 2. У пациентов с высоким и очень высоким риском ССО необходимо снизить АД ). Медикаментозное лечение [2]Рекомендации по проведению процедур или лечения: Класс I - достоверные доказательства и/или единство мнений экспертов в том, что данная процедура или вид лечения целесообразны, полезны и эффективны. Класс II - противоречивые доказательства и/или расхождения во мнениях экспертов о пользе/эффективности процедуры или лечения. Класс IIа - преобладают доказательства/мнения в поддержку пользы/эффективности. Класс IIb - польза / эффективность недостаточно подтверждена доказательствами/мнениями экспертов. Данные, полученные в одном рандомизированном исследовании или нерандомизированных исследованиях. Только единое мнение экспертов, изучение конкретных случаев или стандарт лечения. Класс III - достоверные доказательства и/или единство мнений экспертов в том, что данная процедура или вид лечения не являются полезными/эффективными, а в ряде случаев могут быть вредными. Клиническая тактика: В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивных препаратов (АГП): ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов AT1 (БРА), антагонисты кальция (АК), диуретики, β-адреноблокаторы (β-АБ). В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться ɑ-АБ и агонисты имидазолиновых рецепторов. Таблица 8 - Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов [2]• Любые антигипертензивные препараты • β-АБ, ИАПФ. • Диуретики, β-АБ, ИАПФ, БРА, антагонисты альдостерона • ИАПФ, БРА • β-АБ, недигидропиридиновые АК • ИАПФ, БРА, петлевые диуретики • АК ацетилсалициловая кислота рекомендуется при наличии перенесенного ИМ, МИ или ТИА, если нет угрозы кровотечения. Низкая доза аспирина также показана пациентам старше 50 лет с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина или с очень высоким риском ССО даже при отсутствии других ССЗ. Для минимизации риска геморрагического МИ лечение аспирином может быть начато только при адекватном контроле АД.статины для достижения целевых уровней ОХС Другие виды лечения Хирургическое вмешательство. [7] Катетерная аблация симпатического сплетения почечной артерии, или почечная денервация. Противопоказания: - почечные артерии менее 4 мм в диаметре и менее 20 мм в длину; - манипуляции на почечных артериях (ангиопластика, стентирование) в анамнезе; - стеноз почечных артерий более 50%, почечная недостаточность (СКФ менее 45 мл/мин/1,75м); - сосудистые события (ИМ, эпизод нестабильной стенокардии, транзиторная ишемическая атака, инсульт) менее 6 мес. Профилактические мероприятия (профилактика осложнений, первичная профилактика для уровня ПМСП, с указанием факторов риска). [8] - Диета с ограничением животных жиров, богатая калием - Уменьшение употребления поваренной соли (Na CI) до 4,5 г/сут. - Снижение избыточной массы тела - Отказ от курения и ограничение потребления алкоголя - Регулярные динамические физические нагрузки - Психорелаксация - Соблюдение режима труда и отдыха Дальнейшее ведение (пр: послеоперационное, реабилитация, сопровождение пациента на амбулаторном уровне в случае разработки протокола для стационара) Достижение и поддержание целевых уровней АД требуют длительного врачебного наблюдения с регулярным контролем выполнения пациентом рекомендаций по изменению ОЖ и соблюдению режима приема назначенных АГП, а также коррекции терапии в зависимости от эффективности, безопасности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеют установление личного контакта между врачом и больным, обучение пациентов в школах для больных АГ, повышающее приверженность больного лечению. - При назначении АГТ плановые визиты больного к врачу для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения полученных рекомендаций, проводятся с интервалом 3-4 недели до достижения целевого уровня АД. - При недостаточной эффективности АГТ может быть произведена замена ранее назначенного препарата или присоединение к нему еще одного АГП. - При отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2-х компонентной терапии возможно присоединение третьего препарата (одним из трех препаратов, как правило, должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии. - После достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты для пациентов со средним и низким риском, которые регулярно измеряют АД дома, планируются с интервалом в 6 месяцев. Для больных с высоким и очень высоким риском, для пациентов, получающих только немедикаментозное лечение, и для лиц с низкой приверженностью лечению интервалы между визитами не должны превышать 3 месяца. - На всех плановых визитах необходимо контролировать выполнение пациентами рекомендаций по лечению. Поскольку состояние органов-мишеней изменяется медленно, контрольное обследование пациента для уточнения их состояния нецелесообразно проводить чаще 1 раза в год. во время лечения тремя препаратами, один из которых диуретик, в субмаксимальных или максимальных дозах), следует убедиться в отсутствии субъективных причин резистентности («псевдорезистентности») к терапии. В случае истиной рефрактерности следует направить больного на дополнительное обследование. При стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению ОЖ у пациентов с низким и средним риском возможно постепенное уменьшение количества и/или снижение доз принимаемых АГП. - Лечение пациента с АГ проводится постоянно или, по сути дела, у большинства больных пожизненно, т. Снижение дозы и/или уменьшение числа используемых медикаментов требует увеличения частоты визитов к врачу и проведения СКАД дома, для того, чтобы убедиться в отсутствии повторных повышений АД. Результаты внешнего рецензирования: Результаты предварительной апробации: Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр» протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе. Рецензенты: Главный внештатный кардиолог МЗ РК д.м.н. Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует. Таблица14 - Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации Показания для плановой госпитализации: Показаниями к госпитализации больных АГ служат: - неясность диагноза и необходимость в специальных, чаще инвазивных, методах исследований для уточнения формы АГ; - трудности в подборе медикаментозной терапии - частые ГК, рефрактерная АГ. Показания к экстренной госпитализации: - ГК не купирующийся на догоспитальном этапе; - ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефатопатии; - осложнения АГ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: ОКС, отек легких, МИ, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.; - злокачественная АГ. Новые рекомендации ACC/AHA по артериальной гипертензии. // Опубликованы новые Американские рекомендации по лечению пациентов с фибрилляции предсердий ФП new AF guideline by the American Heart Association AHA, American College of Cardiology ACC, and Heart.

Российские рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2014
READ MORE

Новые рекомендации по диагностике и лечению.

The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: The JNC 7 report. Новые рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии возможности.

Российские рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2014
READ MORE

Российское общество по артериальной гипертензии

1) Заключение экспертов Европейского общества кардиологов по ведению беременных женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями (2006)Cкачать2) ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ. Рекомендации по диагностике и лечению (Иркутск, 2011)Cкачать3) Рекомендации ESC по диагностике и лечению гипертрофической кардиомиопатии (2014)Cкачать4) Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности. Составлено с учетом рекомендаций ESC (2005)Cкачать5) Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (2015)Cкачать6) Клинические Рекомендации:«Диагностика и лечение фибрилляции предсердий» Рабочая группа Европейского общества кардиологов (2017)Скачать7) Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр, 2012)Cкачать8) Всероссийское научное общество кардиологов. Medicine review. это рекомендации по лечению. и лечению артериальной гипертонии.

Российские рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2014
READ MORE

Артериальная гипертензия Клинические протоколы МЗ РК &.

Систолическая артериальная гипертония, ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка. Таблица Рекомендации по лечению гипертензии у лиц женского пола

Российские рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2014
READ MORE

Российское медицинское общество по артериальной.

Российское медицинское общество по артериальной гипертонии РМОАГ официальный сайт.

Российские рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2014
READ MORE

Артериальная гипертония у взрослых. Клинические рекомендации

Клинические рекомендации. Артериальная гипертония у взрослых. МКБ I/ I/ I/ I/ I. Возрастная категория взрослые. ID КР. Год утверждения пересмотр каждые года. Профессиональные ассоциации • Российское медицинское общество по артериальной гипертонии.

Российские рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2014
READ MORE

Вестник вестник Российский кардиологический научно.

Утверждены на заседании пленума Российского Медицинского Общества по артериальной гипертонии ноября года и профильной комиссии по кардиологии ноября года. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ*. Клинические рекомендации.