Препараты для лечения артериальной гипертензии при хронической почечной недостаточности

Препараты для лечения артериальной гипертензии при хронической почечной недостаточности
READ MORE

Современные методы лечения хронической

лечение артериальной гипертензии можно начинать с низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости, а полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения пациентам с АД ≥ 160/100 мм рт.ст. Согласно Рекомендациям Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 2008 г. Достичь целевого уровня АД с помощью монотерапии любым антигипертензивным препаратом удается менее чем у половины пациентов; комбинированная терапия потребовалась 45% пациентов в исследовании SHEP (Systolic Hyper­tension in the Elderly Program), 62% – в исследовании ALLHAT (Antihypertensive and Lipid–Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial), 63% в исследовании HOT (Hypertension Optimal Treatment), 80% в исследовании INVEST (Verapamil SR/Trandolapril Study), в исследовании LIFE (Losartan Intervention For reduction in hypertension study) – 92%. При подборе гипотензивной терапии уже с первых шагов врачу приходится решать проблему: можно ли в данном случае обойтись одним препаратом (монотерапия) или применение самого эффективного ле­карства окажется недостаточным. с высоким и очень высоким риском сердечно–сосудистых осложнений. В то же время излишняя терапевтическая активность нередко оборачивается так называемой полипрагмазией, когда одновременно назначают несколько (иногда – много! ) препаратов без достаточного обоснования применения каждого из них; поэтому при назначении комбинированной терапии следует оценивать взаимодействие лекарственных средств с позиций эффективности и безопасности, а также комфортности для пациента и стоимости курсового лечения. Согласно отечественным рекомендациям применяющиеся в комбинации препараты должны отвечать ряду требований: – иметь взаимодополняющее действие; – достигать улучшения результата при их совместном применении; – препараты должны иметь близкие фармакодинамические и фармакокинетические показатели, что особенно важно для фиксированных комбинаций . Все преимущества комбинированной терапии проявляются в случае рациональной комбинации гипотензивных средств ; если комбинация не является абсолютно рекомендованной, но и не запрещена, то ее считают возможной; если же при совместном применении ле­карственных средств не происходит потенцирования их гипотензивного действия или усиливаются побочные эффекты – комбинацию считают нерациональной (табл. Следует отметить, что в отличие от Европейских рекомендаций (ЕОАГ/ЕОК, 2007) в Российских рекомендациях не исключается применение низких доз тиазидных диуретиков (6,25 мг) в комбинации с b–адреноблокаторами высокоселективными или обладающими вазодилатирующими свойствами (в подобной комбинации негативные метаболические эффекты препаратов должны быть минимальными), а также комбинация b– и a–блокаторов (в частности, у мужчин с артериальной гипертензией и доброкачественной гиперплазией предстательной железы). Определенные сомнения вызывает комбинация диуретика и антагониста кальция: по данным Boger–Me­giddo I. (2010), она ассоциируется с повышенным риском развития инфаркта миокарда по сравнению с комбинациями диуретика и b–адреноблокатора и диуретика и ингибитора АПФ. В последние годы все больший интерес вызывает комбинация ингибиторов АПФ и антагонистов кальция. Выраженность снижения АД, частота случаев нефатальных инфарктов миокарда, включая безболевые формы, а также смерти от ИБС в двух группах больных достоверно не различалась, однако в группе амлодипин±периндоприл по сравнению с группой атенолола ± бендрофлуметиазид было обнаружено снижение риска развития нефатальных инфарктов миокарда на 13%, всех коронарных событий и процедур на 16%, общей смертности на 11%, сер­дечно–сосудистой смертности на 24%,фатальных и нефатальных инсультов на 23%. A lisinopril es az amlodipin kombinaciojanak elonyei az antihypertensiv terapiaban. Ознакомьтесь, пожалуйста, с правилами использования информации, размещенной в этом разделе сайта. В соответствии с действующим законодательством Российской Федерации данная информация предназначена исключительно для медицинских и фармацевтических работников и может быть использована только ими. Этому в значительной мере способствовала публикация результатов исследования Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT–BPLA) по сравнительному применению комбинации амлодипина и периндоприла, с одной стороны, и комбинации атенолола и бендрофлуметиазида с другой [Dahlof B. Эффективность фиксированных комбинаций антагониста кальция с ингибитором АПФ (амлодипин в дозе 5–10 мг беназеприл в дозе 10–20 мг) и ингибитора АПФ с тиазидным диуретиком (беназеприл в дозе 10–20 мг гидрохлоротиазид в дозе 12,5–25 мг) сравнивалась в исследовании The Avoiding Cardiovascu­lar events through Combination therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOPLISH), продолжавшемся 5 лет и включавшем 11 400 больных АГ с систолическим АД 160 мм рт.ст. A Hypertoniaban adott AMlodipin 5 mg es Lisinopril 10mg tablettak hatekonysaganak es toleralhatosaganak osszehasonlito vizsgalata kulon es Egyutt alkalmazott Terapiakent (HAMLET). В соответствии с положениями Федерального закона «Об обращении лекарственных средств» от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ информация, размещенная на данном разделе сайта, квалифицируется как информация о лекарственных препаратах, отпускаемых по рецепту. Ничто в данной информации не может рассматриваться в качестве рекомендации гражданину (пациенту) по диагностированию и лечению каких-либо заболеваний и не может служить для него заменой консультации с медицинским работником. в возрасте старше 55 лет, с ожирением, имеющих сердечно–сосудистые или почечные заболевания или поражение органов–мишеней; 60% из них страдали СД 2 типа. Эффективность и безопасность фиксированной комбинации амлодипина и лизиноприла в сравнении с изолированным применением каждого из компонентов было оценено в исследовании Hungarian multicenter study (HAMLET), проведенном в Венгрии. Данная информация представляет собой дословные тексты и цитаты монографий, справочников научных статей, докладов на конгрессах, конференциях, симпозиумах, научных советов, а также инструкций по медицинскому применению лекарственных средств, производимых фармацевтической компанией «ПРО. Ничто в данной информации не должно быть истолковано как обращенный к гражданину (пациенту) призыв самостоятельно приобретать или применять какое-либо из вышеуказанных лекарственных средств. На фоне приема комбинации антагониста кальция с ингибитором АПФ отмечен несколько более выраженный гипотензивный эффект, а сердечно–сосудистая заболеваемость и смертность оказались достоверно ниже на 20% [Jamerson K. Рандомизи­рованное плацебо–контролируемое (на начальном этапе) двойное слепое исследование включало 195 больных с нелеченной или плохо контролируемой артериальной гипертензией (АД 140–179/90–99 мм рт.ст.). Jamerson K, Weber MA, Bakris GL et al.; ACCOMPLISH Trial Investigators. Данная информация не может быть использована гражданином (пациентом) для самостоятельного принятия им решения о медицинском применении какого-либо из вышеуказанных лекарственных средств и/или решения об изменении рекомендованного медицинским работником порядка медицинского применения какого-либо из вышеуказанных лекарственных средств. Показано, что фиксированная комбинация амлодипина с лизиноприлом позволяет более значимо снизить уровни систолического и диастолического АД при меньшей частоте развития побочных эффектов. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high–risk patients. Данная информация относится только к лекарственным средствам, зарегистрированным в Российской Федерации в установленном законом порядке. Число пациентов, у которых было достигнуто целевое АД (ниже 140/90 мм рт.ст.), составило 90% в группе комбинированной терапии, 79% – в группе амлодипина и 75% в группе лизиноприла. Prevention of cardiovascular events with an attihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT–BPLA): A multicentre randomised controlled trial. Названия вышеуказанных лекарственных средств, зарегистрированных в других странах, а также рекомендации по их медицинскому применению могут отличаться от информации, размещенной в этом разделе сайта. С точки зрения обеспечения комфортности лечения вместо нескольких отдельных лекарственных средств иногда целесообразно использовать комбинированные препараты – лекарственные формы, содержащие два и более активных фармакологических вещества. Не все вышеуказанные лекарственные средства, находящиеся в обращении на территории Российской Федерации, являются разрешенными к медицинскому применению в других странах. Данный сайт предназначен только для работников здравоохранения, а информация, размещенная на нем, может быть использована только врачами и только для легальных медицинских целей! Преиму­ществом комбинированных препаратов по сравнению с комбинированной терапией несколькими лекарственными средствами является психологический и социальный комфорт (гораздо удобнее принять одну таблетку или сделать одну ингаляцию, чем несколько). » Пожалуй, большинство пациентов на приеме у кардиолога составляют пациенты с повышенным артериальным давлением — артериальной гипертонией (АГ). Иногда это оказывается более выгодным и экономически, поскольку стоимость комбинированных препаратов обычно меньше, чем стоимость компонентов, прописываемых по отдельности. У кого-то из них давление впервые повысилось на фоне стрессовой ситуации, кто-то давно принимает лекарственные препараты, но, как правило, мало кто имеет полное представление о своем заболевании, а главное, о том, как правильно с ним жить и эффективно лечиться. Недостатки комбинированных средств обусловлены «фиксированностью» соотношения входящих в них лекарственных средств и нередко несинхронностью максимумов их эффектов (например, в ко–ренитеке мочегонное действие опережает сосудорасширяющее). У здорового человека артериальное давление меняется в течение суток в зависимости от уровня нагрузки (физической, психической и др.), но в целом эти колебания не превышают так называемую физиологическую норму, поддерживающую нормальную жизнедеятельность организма. Особенности использования комбинированных средств: – показаны пациентам, которые действительно нуждаются в комбинированной терапии; – должны применяться только при «типичном» течении заболевания (поскольку фармакологически активные вещества входят в комбинированное лекарственное средство в наиболее употребительном соотношении, рассчитанном на «типичное» течение заболевания); – чаще используются на этапе поддерживающей терапии (а не на этапе подбора медикаментозного лечения ), поскольку фиксированность ингредиентов исключает возможность оперативного изменения доз и коррекции их соотношения; – являются препаратами выбора для «недисциплинированных» больных при необходимости пожизненного лечения. Для взрослого человека нормальным считается артериальное давление не выше 140/90 мм рт. А в ряде случаев, например, при наличии сахарного диабета, заболеваниях почек — давление должно быть еще ниже на уровне 130/80 — 120/70 мм рт. что позволяет предупредить прогрессирование этих заболеваний и развитие осложнений. Примеры комбинированных гипотензивных средств представлены в таблице 2. Важную роль в поддержании артериального давления в оптимальных пределах играет состояние нервной системы, сердца и сосудов. В последние годы в клиническую практику вошел новый комбинированный препарат Экватор («Гедеон Рихтер», Венгрия), представляющий собой комбинацию 10 мг лизиноприла и 5 мг амлодипина. При АГ сердце работает с перегрузкой, перекачивая дополнительный объем крови. Пролонгиро­ванное действие лекарственных средств, входящих в его состав, обеспечивает 24–часовой контроль АД при однократном приеме препарата. Myocardial infarction and stroke associated with diuretic based two drug antihypertensive regimens: population based case–control study. Со временем это приводит к повышению сопротивления со стороны сосудов, которые сужаются в условиях постоянной перегрузки. Выраженное гипотензивное действие Экватора обусловлено потенцированием эффекта его составляющих: лизиноприл снижает активность ренин–ангиотензиновой и симпато–адреналовой систем, активация которой уменьшает действенность амлодипина, а отрицательный баланс натрия, вызываемый амлодипином, усиливает гипотензивное действие лизиноприла. Стенки артерий утолщаются и уплотняются, теряют свою эластичность. Снижается вероятность развития побочных эффектов, а именно: – отека голеней, возникающего на фоне приема дигидропиридинов вследствие дилатации прекапиллярных артериол и повышения внутрикапиллярного гидростатического давления (ингибиторы АПФ, вызывая дилатацию посткапиллярных венул, снижают гидростатическое давление в капиллярах); – тахикардии, развивающейся как реакция на вазодилатацию (ингибиторы АПФ, подавляя образование ангиотензина II, уменьшают освобождение норадреналина и снижают центральную симпатическую активность). При длительном существовании АГ нагрузка на сосуды становится непосильной, что может привести к дегенеративным изменениям в их стенке, с развитием сужения или патологического расширения, и даже может произойти разрыв сосуда. Совместное применение ингибитора АПФ и антагониста кальция приводит к уменьшению клубочкового давления и экскреции альбумина, ренопротективное действие может оказаться полезным у пациентов с диабетической нефропатией. Если это осложнение происходит в жизненно важном органе (сердце, мозг), то оно может окончиться инфарктом миокарда или кровоизлиянием в мозг (инсультом). Метаболически нейтральные компоненты препарата позволяют рекомендовать его применение при метаболическом синдроме. Но, несмотря на такую опасность, коварство АГ состоит в том, что оно долгое время может протекать совершенно бессимптомно. Все это позволяет считать перспективным применение комбинированного препарата Экватор при артериальной гипертензии. Диагноз АГ обычно не ставится после однократного измерения давления, за исключением тех случаев, когда показатели слишком высоки, например, свыше 170-180/105-110 мм рт. Обычно проводят серию измерений в течение определенного периода времени, чтобы полностью исключить случайные колебания и неточности. в том числе и у больных с гипертрофией миокарда левого желудочка, ИБС, атеросклерозом сонных и периферических артерий, метаболическим синдромом и сахарным диабетом, при хронической почечной недостаточности и др. Необходимо также принимать во внимание и те обстоятельства, во время которых проводятся измерения артериального давления. Как правило, показатели давления увеличиваются под воздействием стресса, после крепкого кофе или выкуренной сигареты. Примерно у 1/3 взрослого населения имеется стойкое повышение артериального давления выше 140/90 миллиметров ртутного столба. 2/3 из тех, кто страдает от гипертонии — не знают о своём заболевании, а те, кто знает, зачастую не придают этому должного значения (особенно, если цифры не так велики, порядка 160/100 мм рт.ст.), пока не присоединятся головные и сердечные боли, одышка, аритмия, отеки. Интересен факт, что в кабинете врача при измерении давления показатели могут быть выше, чем в состоянии покоя, дома. Этот эффект называется «гипертонией белого халата» и вызван страхом пациента перед заболеванием или перед доктором. Кроме измерения артериального давления врач обычно проверяет изменения со стороны других органов, особенно если показатели давления находятся на уровне высоких цифр. то повторное измерение обычно проводят не раньше, чем через год. Если показатели давления у взрослого не превышают 140/90 мм. У пациентов, чье давление находится в пределах от 140/90 до 160/100, проводят повторное измерение через небольшой промежуток времени для подтверждения диагноза. Высокое диастолическое (нижнее) давление, например 110 или 115 мм.рт.ст. свидетельствует о необходимости немедленной терапии. АГ является одним из наиболее распространенных заболеваний. В развитых странах повышенное давление имеют 10% взрослого населения и около 60% лиц старше 65 лет. В отличие от ряда заболеваний, которыми можно «переболеть», гипертония, как правило — это хроническое пожизненное состояние. Реже повышенное артериальное давление вторично и является признаком заболеваний различных органов (почек, сосудов и др.). Каждое из этих заболеваний нуждается в специальном лечении, вот почему любое повышение артериального давления требует консультации врача-кардиолога. У пожилых людей иногда встречается особый вид гипертонии, так называемая «изолированная систолическая гипертония». При этом показатели систолического давления равны или превышают 140 мм.рт.ст. а показатели диастолического давления остаются ниже 90 мм.рт.ст. Такой вид гипертонии является опасным фактором риска в развитии инсультов и сердечной недостаточности. Нередко пациенты обращаются за помощью лишь тогда, когда диастолическое давление по их мнению становиться слишком низким — 50-60 мм рт. Иногда это может быть признаком порока сердца, но чаще — это связано с возрастными изменениями сосудистой стенки, и очень важно найти препараты, которые сократят разрыв между цифрами систолического и диастолического давления, что в свою очередь уменьшает риск развития инсульта и сердечной недостаточности . В тех случаях, когда режимные и диетические мероприятия не позволяют адекватно контролировать артериальное давление дополнительно ( ) назначаются лекарственные препараты. Часто, при обращении пациента за помощью с жалобами на наличие высокого давления несмотря на прием назначенных препаратов, можно видеть, что препараты выбраны грамотно, подходят пациенту для длительного приема, а вот дозы их неадекватны. В кардиологии существует понятие эффективной дозы — то есть такой, при которой можно рассчитывать на проявление нужного эффекта. А если принимать этот же препарат половинками или четверушками, да еще не 2, а один раз в сутки, а часто даже не каждый день — то ни о каком гипотензивном, а тем более лечебном действии препарата, говорить не приходится. Назначая один или несколько препаратов, кардиолог учитывает уровень артериального давления, тяжесть течения АГ, индивидуальный суточный профиль артериального давления, основные факторы риска или причины развития артериальной гипертензии, степень выраженности поражений органов мишеней, наличие сопутствующих заболеваний, взаимодействие препаратов между собой и с другими принимаемыми лекарствами, возможность развития побочных эффектов. Поэтому абсолютно недопустимо для пациента менять назначения врача, дозы препаратов, кратность приема, отменять самостоятельно тот или иной препарат. Если же при приеме назначенной комбинации гипотензивных препаратов пациент отмечает возникновение каких либо побочных эффектов, давление не снижается или, наоборот, снижается чрезмерно, необходимо обсудить это с лечащим врачом, который, разобравшись в причинах, скорректирует ваши назначения. Роль пациента в лечении артериальной гипертензии нельзя недооценивать. От того, насколько он готов, в соответствии с рекомендациями врача, активно и последовательно бороться и, по возможности, устранять имеющиеся у него факторы риска, во многом зависит эффективность лечебных мероприятий. Бороться с факторами риска — это означает отказаться от курения, ограничить употребление алкоголя, регулярно принимать рекомендованные препараты и контролировать их влияние на артериальное давление, внося измерения в специальный дневник. О эффективном контроле над артериальным давлением следует говорить в том случае, если в результате модификации стиля жизни, устранения факторов риска и вредных привычек или приема антигипертензивных препаратов удается поддерживать уровень давления ниже 140/90 мм рт. ст , а для пациентов с сахарным диабетом по возможности ниже 130/80 мм рт. Достижение целевого уровня артериального давления способствует снижению относительного риска развития фатальных и нефатальных состояний / заболеваний, в сравнении с пациентами, которые не лечатся или принимают неэффективные комбинации. Каждому пациенту с гипертонией необходимо снизить избыточный вес, вести активный образ жизни, отказаться от курения, ограничить употребление алкоголя (10 — 20 г для женщин, 20 — 30 для мужчин в пересчете на чистый этанол), регулярно принимать рекомендованные препараты и контролировать их влияние на артериальное давление, вносить данные измерения артериального давления и иную необходимую врачу информацию в специальный дневник самоконтроля АД. Если же значения артериального давления превышают указанный уровень, то следует обсудить с врачом возможные причины недостаточной эффективности проводимого лечения. Среди них: Как показывает практика, при доверии пациента к своему лечащему врачу, при грамотном взаимодействии врача и пациента, в большинстве случаев удается контролировать это грозное заболевание. А что, если Вы уже принимаете 3 или больше препаратов, а давление так и не стабилизировалось на целевом уровне? Подобная форма гипертонии относится к резистентной. Резистентная АГ — это состояние, при котором показатели артериального давления остаются выше целевого уровня, несмотря на прием комбинации трех и более антигипертензивных препаратов. Неконтролируемая АГ не является синонимом резистентной АГ. Неконтролируемая АГ вызвана недостаточным вторичным контролем уровня АД в связи с несоблюдением режима лечения или истинной резистентностью к терапии. Критерием рефрактерности артериальной гипертонии является снижение систолического артериального давления менее чем на 15% и диастолического артериального давления менее чем на 10% от исходного уровня на фоне рациональной терапии с использованием адекватных доз трех и более антигипертензивных препаратов. Отсутствие адекватного контроля артериального давления более чем у 2/3 пациентов обусловлено несоблюдением режима лечения — псевдорефрактерностью. Другая наиболее распространенная и легко устранимая причина этого явления — избыточное потребление поваренной соли. Выделяют следующие факторы, связанные с повышенным риском развития резистентной гипертонии — это: пожилой возраст, высокое начальное АД, ожирение, чрезмерное употребление поваренной соли, хронические заболевания почек, сахарный диабет, гипертрофия левого желудочка, женский пол. Причиной истинной рефрактерности при АГ бывает перегрузка объемом, связанная с неадекватным приемом мочегонных препаратов. Обычно в случае резистентной (рефрактерной) гипертонии врачи продолжают увеличивать дозы принимаемых пациентом препаратов до максимально переносимых или добавляют последовательно четвертый, пятый, иногда и шестой препарат из других групп. Многие перестают доверять врачу, некоторые отказываются от приема препаратов совсем, потому что не отмечают никакой разницы между давлением на фоне приема горстей препаратов, и без них. Для того чтобы избежать прогрессирующего поражения органов-мишеней и грозных осложнений в будущем, продолжать прием препаратов необходимо даже в случае, если достичь целевого уровня АД не удается. Но, никто не будет отрицать, использование многокомпонентной комбинации препаратов значительно увеличивает риск развития побочных эффектов и непредсказуемых реакций взаимодействия препаратов между собой. Что современная медицина может предложить в этом случае? В скором времени в нашей клинике мы будем иметь возможность предложить нехирургический метод коррекции АД путем денервации почечных артерий. Новая процедура, катетерная почечная денервация почечных артерий, помогает контролировать высокое кровяное давление путем деструкции части нервных волокон, расположенных в стенке почечных артерий. Как нередко бывает, идея денервации не нова, это хорошо забытое старое. Хирургам давно было известно, что иссечение симпатических нервных волокон, ответственных за поддержание артериального давления, приводило к снижению артериального давления. Но процедуру нельзя было применять для лечения АГ, так как она сопровождалась высокой операционной смертностью и такими долгосрочными осложнениями как тяжелая гипотония при переходе в вертикальное положение, вплоть до потерь сознания, нарушений функции кишечника и тазовых органов. Но так бывает потому, что полностью выключается симпатическая стимуляция почек и других органов, что приводит к дисбалансу нервной регуляции. Поскольку симпатические нервные волокна, иннервирующие почку, проходят непосредственно в стенке главной почечной артерии и прилежат к ней, то с помощью катетерной радиочастотной абляции (РЧА) прицельное разрушение волокон в почечных артериях не приведет к нарушению иннервации органов брюшной полости и нижних конечностей. Кроме того, разрушая лишь небольшую часть нервных окончаний в почечных артериях, почки не лишаются нервной регуляции. Для подобного лечения используется радиочастотный катетер фирмы Ардиан, который вводится через прокол в бедренной артерии. ПРИЧИНА РЕЗИСТЕНТНОЙ ГИПЕРТОНИИ В ИЗБЫТОЧНОЙ СИМПАТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ПОЧЕК. Далее катетер проводится под рентгеновским контролем в почечную артерию. А катетерная РЧА позволяет устранить эту избыточную активность. Введение этой процедуры в нашу практику базируется на исследовании, опубликованном в знаменитом журнале Lancet, которое показало безопасность и эффективность методики, позволяющей достигнуть стойкого снижения артериального давления до 30 мм. Через кончик катетера радиочастотная энергия дозировано подается по окружности в 4-5 точках почечных артерий. Процедура занимает около 40 мин, после чего катетер удаляется. Длительность пребывания пациента в стационаре составляет 24 ч. Условием для проведения процедуры является нормальная функция почек. Но самое поразительное в процедуре то, что со временем лечебный эффект не только не уменьшается, а наоборот, артериальное давление у большинства плавно и стойко нормализуется. В настоящее время почечную денервацию применяют только у пациентов с резистентной гипертензией. Это должно привести, примерно, к 50-процентному снижению числа осложнений и смертности, связанных с АГ. Пациентам все равно, скорее всего, придется принимать лекарства от высокого давления, но количество препаратов для поддержания артериального давления на целевом уровне, значительно снизится. Каковы побочные эффекты метода РЧА почечных артерий? На сегодняшний день во всем мире не отмечено никаких серьезных осложнений катетерной почечной денервации. Даннное вмешательство показано пациентам с резистентной АГ, т.е. Только у одного больного отмечено повреждение почечной артерии катетером до РЧА, устраненная имплантацией стента. при стойком повышении систолическоого (верхнего) артериального давления выше, чем 160 мм рт. несмотря на применение 3 и более антигипертензивных препаратов, включая диуретик. Это особенно показано при плохой переносимости комбинации препаратов или при наличии побочных эффектов. При этом пациенты должны быть предварительно обследованы, у них должны быть надежно исключены возможные вторичные причины артериальной гипертензии (например, заболевания надпочечников). На предварительном этапе обязательно проведение компьютерной томографии почечных артерий для уточнения анатомических особенностей сосудов. Если у вас повышено артериальное давление — обращайтесь к кардиологам нашего центра. Современные методы лечения хронической почечной недостаточности Стандарты лечения.

Препараты для лечения артериальной гипертензии при хронической почечной недостаточности
READ MORE

Диагностика и лечение артериальной

Как известно, существуют две основные причины развития хронической почечной недостаточности (ХПН) – это диабетическая нефропатия и артериальная гипертензия (АГ). Это чрезвычайно распространенные патологии, актуальность изучения которых обусловливается высокой заболеваемостью людей во всем мире, сложностью контроля целевых показателей, высоким риском развития многочисленных осложнений, в том числе фатальных. Нередко у пациента имеются и диабет, и АГ, что еще наиболее опасно для почек. Нефропатия на фоне АГ закономерно развивается за счет многочисленных нейрогуморальных нарушений, взаимно обусловливающих и усугубляющих друг друга. С течением времени неконтролируемая или плохо контролируемая АГ неизбежно приводит к гибели клубочков, развитию нефросклероза и хронической почечной недостаточности. Это сложная проблема, требующая междисциплинарного подхода. В связи с этим все больше внимания уделяется диалогу специалистов различного профиля на научно-практических конференциях и семинарах, в данном случае – нефролога и кардиолога. Стражеско» АМН Украины, 22-23 февраля 2006 г.), был приглашен главный детский нефролог МЗ Украины, вице-президент Украинской ассоциации нефрологов, доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Дмитриевич Иванов, который посвятил свой доклад проблеме поражения почек при АГ и рациональной стратегии в этой сложной клинической ситуации. Именно поэтому на исключительно кардиологическую конференцию – итоговую научную сессию, посвященную памяти академика Н. Стражеско (Киев, Национальный научный центр «Институт кардиологии им. – Известно, что при АГ страдает ряд органов-мишеней, в первую очередь сердце и сосуды, центральная нервная система, почки, сетчатка глаза, поджелудочная железа. В связи с этим в последние годы произошла существенная эволюция понятия стратегии лечения АГ: название «гипотензивная терапия» заменили «антигипертензивной терапией», а впоследствии – «антигипертензивной терапией с защитой органов-мишеней». В зависимости от того, какие органы-мишени первыми вовлечены в пагубное действие АГ или в наибольшей степени поражены, во многом обусловливается выбор оптимального антигипертензивного препарата в той или иной ситуации. При этом учитывается доказательная база, подтверждающая, что конкретный препарат проявляет достоверное органопротективное действие при АГ: уменьшает риск повреждения тканей, замедляет или останавливает прогрессирование поражения органов-мишеней, предупреждает развитие осложнений. Останавливаясь на проблеме поражения почек как одного из важнейших органов-мишеней, хотелось бы напомнить основные маркеры повреждения почек при АГ. К признакам, указывающим на развитие нефропатии при АГ, относятся: наличие АГ (90 мл/мин. Препаратами выбора для коррекции АД при этом являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), сартаны; для предупреждения развития и прогрессирования протеинурии – ИАПФ, сартаны, моксонидин; для лечения анемии – эритропоэтины, железосодержащие препараты; для положительного влияния на СКФ – ИАПФ, сартаны. Выбор этих препаратов обусловлен наличием у них необходимой доказательной базы по достоверному влиянию на упомянутые показатели. Таким образом, наличие признаков поражения почек при АГ диктует нам следующую тактику. Выбор ИАПФ определяется доказательной базой в снижении АД, протеинурии и сохранении СКФ, а также доказательной базой в снижении кардиоваскулярной смертности. Кроме того, важно учитывать метаболизм препарата, в первую очередь – преимущественный путь выведения из организма (почечный, печеночный, смешанный). Необходимо напомнить, что в зависимости от преимущественного пути выведения ИАПФ распределяются так: почками выводятся периндоприл, лизиноприл, эналаприл, квинаприл; рамиприл выводится почками на 60% (на 40% – с калом); распределение между почечным и печеночным путями выведения – у фозиноприла и спираприла; преимущественно печенью выводится моэксиприл. В зависимости от пути выведения варьируют и показания для назначения того или иного препарата. Периндоприл, лизиноприл, эналаприл, квинаприл, рамиприл могут назначаться при острых (преимущественно) и хронических заболеваниях почек без нарушения их функции; фозиноприл и спираприл – при острых и хронических заболеваниях почек с/без нарушения их функции; моэксиприл – при острых и хронических (преимущественно) заболеваниях почек с развитием хронической почечной недостаточности (ХПН). Препарат также обусловливает уменьшение уровня креатинина и повышение клиренса креатинина у пациентов с мягкой и умеренной АГ в сочетании с сахарным диабетом и нарушенной функцией почек. Это очень важно, учитывая то, что пациенты с АГ и патологией почек часто имеют повышенную свертываемость крови, которая не документируется при обычном исследовании коагулограммы, но имеет место в клубочках. Это обусловливается накоплением препарата, выводящегося преимущественно почками, при сниженном клиренсе креатинина, а значит – худшем профиле его безопасности для пациентов с нарушенной функцией почек. Квадроприл улучшает реологические свойства крови, обусловливая наиболее значимое, по сравнению с другими ИАПФ, снижение агрегации эритроцитов (Янусевич В. Использование гепарина для лечения такой коагулопатии нецелесообразно, поскольку для разжижения крови в клубочках потребуется колоссальная доза гепарина. В отличие от большинства других ИАПФ, Квадроприл не требует титрования дозы, учитывая его благоприятный профиль безопасности и мягкость антигипертензивного действия. Хотелось бы обратить внимание врачей на такой препарат, как спираприл (Квадроприл, «Плива»). Elliot (1994) концентрация спираприла в плазме больных с терминальной почечной недостаточностью при его приеме в дозе 6 мг в день была сравнимой как при однократном применении, так и при длительном назначении препарата и не представляла опасности для пациента. Поэтому такое свойство ИАПФ, как положительное влияние на реологию крови в клубочках почек, имеет очень большое значение. Вместе с тем, несмотря на качество антигипертензивного препарата, в большинстве случаев перед врачом стоит вопрос о необходимости антигипертензивной комбинированной терапии у пациентов с хронической почечной патологией. Доказательная база свидетельствует, что этот ИАПФ не только имеет нефропротекторные свойства, но и безопасен у пациентов с ХПН даже при длительном применении. Нефропротекторные свойства Квадроприла были доказаны в ряде исследований. Квадроприл также способствует уменьшению протеинурии у пациентов с АГ и диабетической нефропатией: по данным К. Квадроприл благоприятно влияет на метаболизм в целом. В различных исследованиях определяется разное количество препаратов, необходимых таким пациентам: UKPDS – 2,6 (в среднем), MDRD – 3,6, AASK – 3,7 и т. К ИАПФ для комбинированной терапии при АГ, ассоциированной с поражением почек, можно добавлять различные антигипертензивные препараты, но предпочтительнее сартаны (антагонисты рецепторов ангиотензина II). Они заключаются в замедлении прогрессирования почечной недостаточности у пациентов с АГ и ХПН. Препарат обусловливает повышение чувствительности к инсулину, улучшение метаболизма глюкозы, характеризуется нейтральным отношением к липидам (Г. Сартаны также имеют хорошую доказательную базу в отношении нефропротективных свойств (влияния на протеинурию, СКФ) и влиянии на прогноз пациента в целом. Необходимо помнить, что антигипертензивная терапия у пациентов с заболеваниями почек имеет ряд особенностей: дозы препаратов титруются до максимальных (для достижения более низкого целевого уровня АД, чем в общей популяции гипертензивных пациентов, а также антисклеротического и нефропротекторного эффектов), а длительность терапии определяется как многолетняя (пожизненная). Стартовый препарат в лечении АГ при заболевании почек – ИАПФ. Выбор ИАПФ определяется активностью почечного процесса, состоянием функции почек, доказательной базой препарата в отношении уменьшения кардиоваскулярного риска, снижения уровня АД и протеинурии до целевых значений, повышения СКФ, достижения антисклеротического эффекта. Наличие нефрологической патологии и ее характер влияет на выбор препарата в зависимости от преимущественного пути его выведения: наиболее безопасно использование препаратов, имеющих внепочечный или смешанный путь выведения. В большинстве случаев для эффективной терапии и достижения целевых значений АД и других показателей требуется комбинированная антигипертензивная терапия. Оптимальным выбором при этом является комбинация ИАПФ и сартанов. Хронической почечной. линии для лечения АГ при. гипертензии при.

Препараты для лечения артериальной гипертензии при хронической почечной недостаточности
READ MORE

Какие препараты применяют для

Хроническая почечная недостаточность – постепенное угасание почечных функций, обусловленное гибелью нефронов вследствие хронического заболевания почек. Постепенное ухудшение функции почек приводит к нарушению жизнедеятельности организма, возникновению осложнений со стороны различных органов и систем. Выделяют латентную, компенсированную, интермиттирующую и терминальную стадии ХПН. Лечение ХПН основано на терапии основного заболевания, симптоматическом лечении и повторных курсах экстракорпоральной гемокоррекции. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – необратимое нарушение фильтрационной и выделительной функций почек, вплоть до полного их прекращения, вследствие гибели почечной ткани. ХПН имеет прогрессирующее течение, на ранних стадиях проявляется общим недомоганием. При нарастании ХПН – выраженные симптомы интоксикации организма: слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, отеки, кожные покровы - сухие, бледно-желтые. На поздних стадиях развивается сердечная недостаточность, склонность к кровотечениям, отек легких, энцефалопатия, уремическая кома. Хроническая почечная недостаточность может становиться исходом хронического гломерулонефрита, нефритов при системных заболеваниях, наследственных нефритов, хронического пиелонефрита, диабетического гломерулосклероза, амилоидоза почек, поликистоза почек, нефроангиосклероза и других заболеваний, которые поражают обе почки или единственную почку. В основе патогенеза лежит прогрессирующая гибель нефронов. Вначале почечные процессы становятся менее эффективными, затем нарушается функция почек. Морфологическая картина определяется основным заболеванием. Гистологическое исследование свидетельствует о гибели паренхимы, которая замещается соединительной тканью. Развитию у больного хронической почечной недостаточности предшествует период страдания хроническим заболеванием почек длительностью от 2 до 10 и более лет. Определение этих стадий представляет практический интерес, поскольку влияет на выбор тактики лечения. Выделяют следующие стадии хронической почечной недостаточности: В период, предшествующий развитию хронической почечной недостаточности, почечные процессы сохраняются. В последующем клубочковая фильтрация постепенно снижается, почки теряют способность концентрировать мочу, начинают страдать почечные процессы. В дальнейшем количество функционирующих нефронов продолжает уменьшаться, и при снижении клубочковой фильтации до 50-60 мл/мин у больного появляются первые признаки ХПН. Пациенты с латентной стадией ХПН жалоб обычно не предъявляют. В некоторых случаях они отмечают нерезко выраженную слабость и снижение работоспособности. Больных с ХПН в компенсированной стадии беспокоит снижение работоспособности, повышенная утомляемость, периодическое ощущение сухости во рту. При интермиттирующей стадии ХПН симптомы становятся более выраженными. Пациенты с терминальной стадией ХПН худеют, их кожа становится серо-желтой, дряблой. Слабость нарастает, больные жалуются на постоянную жажду и сухость во рту. Характерен кожный зуд, сниженный мышечный тонус, тремор кистей и пальцев, мелкие подергивания мышц. Пациенты апатичны, сонливы, не могут сосредоточиться. При нарастании интоксикации появляется характерный запах аммиака изо рта, тошнота и рвота. Периоды апатии сменяются возбуждением, больной заторможен, неадекватен. Больные предъявляют жалобы на мучительный кожный зуд и частые мышечные подергивания. Характерна дистрофия, гипотермия, охриплость голоса, отсутствие аппетита, афтозный стоматит. Нарастает анемия, развивается геморрагический синдром и почечная остеодистрофия. Типичными проявлениями ХПН в терминальной стадии являются миокардит, перикардит, энцефалопатия, отек легких, асцит, желудочно-кишечные кровотечения, уремическая кома. Основанием для постановки диагноза становится снижение уровня клубочковой фильтрации, возрастание уровня креатинина и мочевины. При проведении пробы Зимницкого выявляется изогипостенурия. УЗИ почек свидетельствует о снижении толщины паренхимы и уменьшении размера почек. Снижение внутриорганного и магистрального почечного кровотока выявляется на УЗДГ сосудов почек. Рентгенконтрастную урографию следует применять с осторожностью из-за нефротоксичности многих контрастных препаратов. Современная урология располагает обширными возможностями в лечении хронической почечной недостаточности. Своевременное лечение, направленное на достижение стойкой ремиссии нередко позволяет существенно замедлить развитие ХПН и отсрочить появление выраженных клинических симптомов. При проведении терапии больному с ранней стадией ХПН особое внимание уделяется мероприятиям по предотвращению прогрессирования основного заболевания. Лечение основного заболевания продолжается и при нарушении почечных процессов, но в этот период увеличивается значение симптоматической терапии. При необходимости назначают антибактериальные и гипотензивные препараты. Требуется контроль уровня клубочковой фильтрации, концентрационной функции почек, почечного кровотока, уровня мочевины и креатинина. При нарушениях гомеостаза проводится коррекция кислотно-щелочного состава, азотемии и водно-солевого баланса крови. Симптоматическое лечение заключается в лечении анемического, геморрагического и гипертонического синдромов, поддержании нормальной сердечной деятельности. Больным с хронической почечной недостаточностью назначается высококалорийная (примерно 3000 калорий) низкобелковая диета, включающая незаменимые аминокислоты. Необходимо снизить количество соли (до 2-3 г/сут), а при развитии выраженной гипертонии – перевести больного на бессолевую диету. Содержание белка в рационе в зависимости от степени нарушения почечных функций: При развитии почечной остеодистрофии назначают витамин D и глюконат кальция. Следует помнить об опасности кальцификации внутренних органов, вызванной большими дозами витамина D при гиперфосфатемии. Для устранения гиперфосфатемии назначают сорбитол гидроксид алюминия. Во время терапии контролируется уровень фосфора и кальция в крови. Коррекция кислотно-щелочного состава проводится 5% раствором гидрокарбоната натрия внутривенно. При олигурии для увеличения объема выделяемой мочи назначают фуросемид в дозировке, которая обеспечивает полиурию. Для нормализации АД применяют стандартные гипотензивные препараты в сочетании с фуросемидом. При анемии назначают препараты железа, андрогены и фолиевую кислоту, при снижении гематокрита до 25% проводят дробные переливания эритроцитной массы. Дозировка химиотерапевтических препаратов и антибиотиков определяется в зависимости от способа выведения. Дозы сульфаниламидов, цефалоридина, метициллина, ампициллина и пенициллина уменьшают в 2-3 раза. При приеме полимиксина, неомицина, мономицина и стрептомицина даже в малых дозах возможно развитие осложнений (неврит слухового нерва и др.). Больным ХПН противопоказаны производные нитрофуранов. Использовать гликозиды при терапии сердечной недостаточности следует с осторожностью. Дозировка уменьшается, особенно при развитии гипокалиемии. Больным с интермиттирующей стадией ХПН в период обострения назначают гемодиализ. После улучшения состояния пациента вновь переводят на консервативное лечение. Эффективно назначение повторных курсов плазмофереза. При наступлении терминальной стадии и отсутствии эффекта от симптоматической терапии больному назначают регулярный гемодиализ (2-3 раза в неделю). Перевод на гемодиализ рекомендован при снижении клиренса креатинина ниже 10 мл/мин и повышении его уровня в плазме до 0,1 г/л. Выбирая тактику терапии, следует учитывать, что развитие осложнений при хронической почечной недостаточности уменьшает эффект гемодиализа и исключает возможность трансплантации почки. Устойчивая реабилитация и существенное продление срока жизни возможно при своевременном проведении гемодиализа или пересадке почки. Первый это результат нарушения обмена мочевой кислоты или вторичная подагра. Развитие АГ связано: а) с задержкой ионов натрия и воды с увеличением ОЦК, накоплением ионов натрия в стенке сосуда с последующим отеком и повышением чувствительности к прессорным агентам; б) активацией прессорных систем: ренин-ангиотензин-альдостерон, вазопрессина, системы катехоламинов. Решение о возможности проведения этих видов лечения принимается трансплантологами и врачами центров гемодиализа. Второй механизм -деминерализацня костей под влиянием длительно существующего ацидоза - проявляется патологическими переломами. в недостаточность почечных депрессорных систем (простагландинов, кининоы) Классификация ХПН по клинико-функциональным критериям. ХПН представляет собой конечную фазу любого прогрессирующего поражения почек, при этом иногда нарастающее снижение скорости клубочковой фильтрации длительное время протекает бессимптомно, и пациент считает себя здоровым вплоть до стадии терминальной уремии. Дистрофический синдром проявляется белковым истощением вследствие снижения альбумина, что коррелирует с уровнем повышения креатинина. Нормохромная, нормоцитарная, гипорегенераторная анемия вследствие: - снижения синтеза эритропоэтина; - воздействие уремических токсинов на костный мозг (возможен апластический характер анемии; - снижение продолжительности жизни эритроцитов в условиях уремии 7.. Носовые кровотечения, кожные и кишечные геморрагии вследствие токсического влияния на тромбоциты гуанитидин-янтарной кислоты, а также активации фибринолиза под влиянием мочевины, которая удлиняет время кровотечения. Серозный синдром проявляется перикардитом, фибринозным плевритом, причиной которых служит асептическое воспаление серозных оболочек под влиянием высоких концентраций в крови мочевины, мочевой кислоты, креатинина. 4.7 БОЛЕВОЙ СИНДРОМ – почечная ткань не обладает болевой чувствительностью, так как в ней отсутствуют болевые рецепторы. При ХПН в организме задерживаются продукты обмена, азотистые шлаки (мочевина, креатинин, мочевая кислота и др), которые не могут быть выведены из организма другим путем. Азотемический синдром - это лабораторный синдром, который развивается вследствие снижения клубочковой фильтрации и оценивается по уровню мочевины, креатинина, или остаточного азота. Тубуло-интерстицииальный синдром – является ранним признаком ХПН. Больные эмоционально лабильны, наблюдается мышечная слабость, гипотермия. Диспепсический синдром является проявлением выделительного гастроэнтероколита. Клиника : отвращение к мясной пище - анорексия, тошнота, рвота, неприятный вкус во рту. Клиника: алиментарная дистрофия, снижение температуры тела при инфекционных заболеваниях. Появление болей обусловлено растяжением почечной капсулы или лоханки в результате воспалительных или застойных изменений в почке (см. Астенический синдром развивается вследствие токсических влияний азотистых шлаков на кору головного мозга. жалобы) Современной медицине удается справляться с большинством острых заболеваний почек и сдерживать прогрессирование большинства хронических. К сожалению, до сих пор около 40% процентов почечных патологий осложняются развитием хронической почечной недостаточности (ХПН). Под этим термином подразумевается гибель или замещение соединительной тканью части структурных единиц почек (нефронов) и необратимое нарушение функций почек по очищению крови от азотистых шлаков, выработке эритропоэтина, ответственного за образование элементов красной крови, удалению излишков воды и солей, а также обратному всасыванию электролитов. Следствием хронической почечной недостаточности становится расстройство водного, электролитного, азотистого, кислотно-щелочного равновесий, что влечет необратимые сдвиги в состоянии здоровья и нередко становится причиной смерти при терминальном варианте ХПН. Диагноз ставится при нарушениях, регистрирующихся на протяжении трех месяцев и дольше. Этим термином подчеркивается потенциальная возможность развития тяжелых форм почечной недостаточности даже при начальных стадиях процесса, когда скорость клубочковой фильтрации (СКФ) еще не снижена. Это позволяет более внимательно заниматься пациентами с малосимптомными формами почечной недостаточности и улучшать их прогноз. Диагноз ХПН выносится, если у пациента в течение 3 месяцев и более наблюдается один из двух вариантов почечных нарушений: Практически любое хроническое заболевание почек без лечения рано или поздно способно привести к нефросклерозу с отказом почек нормально функционировать. То есть без своевременной терапии такой исход любого почечного заболевания, как ХПН – всего лишь вопрос времени. Процесс замещения пораженных клубочков почки рубцовой тканью одновременно сопровождается функциональными компенсаторными изменениями в оставшихся. Поэтому хроническая почечная недостаточность развивается постепенно с прохождением в своем течении нескольких стадий. Основная причина патологических изменений в организме – снижение скорости фильтрации крови в клубочке. Скорость клубочковой фильтрации в норме равняется 100-120 мл за минуту. Косвенный показатель, по которому можно судить о СКФ – креатинин крови. При этом скорость клубочковой фильтрации сохраняется на уровне 90 мл за минуту (вариант нормы). Она предполагает повреждение почек с легким снижением СКФ в пределах 89-60. Для пожилых при отсутствии структурных повреждений почек такие показатели считаются нормой. При третьей умеренной стадии СКФ падает до 60-30 мл в минуту. При этом процесс, протекающий в почках, часто скрыт от глаз. Возможно увеличение объемов выделяемой мочи, умеренное снижение числа эритроцитов и гемоглобина (анемия) и связанные с этим слабость, вялость, снижение работоспособности, бледность кожи и слизистых, ломкость ногтей, выпадение волос, сухость кожи, снижение аппетита. Примерно у половины пациентов появляется повышение артериального давления (в основном диастолического, т.е. Она называется консервативной, так как может сдерживаться лекарственными препаратами и так же, как первая, не требует очищения крови аппаратными методами (гемодиализа). При этом клубочковая фильтрация удерживается на уровне 15-29 мл за минуту. Появляются клинические признаки почечной недостаточности: выраженная слабость, падение трудоспособности на фоне анемии. Увеличивается объем выделяемой мочи, значительное мочеотделение ночью с частыми ночными позывами (никтурия). Примерно половина пациентов страдает от повышений артериального давления. Пятой стадией почечной недостаточности досталось название терминальной, т.е. При снижении клубочковой фильтрации ниже 15 мл за минуту падает количество выделяемой мочи (олигурия) вплоть до ее полного отсутствия в исходе состояния (анурия). Появляются все признаки отравления организма азотистыми шлаками (уремия) на фоне нарушений водно-электролитного равновесия, поражений всех органов и систем (прежде всего, нервной системы, сердечной мышцы). При таком развитии событий жизнь пациента напрямую зависит от диализа крови (очищения ее в обход неработающих почек). Без гемодиализа или пересадки почки больные погибают. Внешний вид не страдает до стадии, когда значимо снижается клубочковая фильтрация. Это проявляется апатичностью, расстройствами ночного сна и сонливостью днем. По мере нарастания ХПН появляется выраженная заторможенность и расстройства способностей к запоминанию и мышлению. Нарушения в периферической части нервной системы сказываются в зябкости конечностей, ощущениях покалывания, ползания мурашек. В дальнейшем присоединяются двигательные расстройства в руках и ногах. Она сначала страдает по типу полиурии (увеличения объема мочи) с преобладанием ночного мочеотделения. Далее ХПН развивается по пути уменьшения объемов мочи и развития отечного синдрома вплоть до полного отсутствия выделения. На фоне повышения выработкой паращитовидными железами паратгормона появляется высокий уровень фосфора и низкий уровень кальция в крови. Это приводит к размягчению костей, спонтанным переломам, кожному зуду. Они обуславливают рост креатинина крови, мочевой кислоты и мочевины, в результате: На фоне дефицита выработки почками эритропоэтина замедляется кроветворение. Результатом становится анемия, проявляющаяся очень рано слабостью, вялостью, снижением работоспособности. Это уремическое легкое – интерстициальный отек и бактериальное воспаление легкого на фоне падения иммунной защиты. Она реагирует снижением аппетита, тошнотой, рвотой, воспалением слизистой рта и слюнных желез. При уремии появляются эрозивные и язвенные дефекты желудка и кишечника, чреватые кровотечениями. Нередким спутником уремии становится и острый гепатит. Даже физиологически протекающая беременность значительно увеличивает нагрузку на почки. Это связано с тем, что: Чем хуже фильтрация в почках и выше цифры креатинина, тем неблагоприятнее условия для наступления беременности и ее вынашивания. Беременную с ХПН и ее плод подстерегает целый ряд осложнений беременности: Для решения вопроса о целесообразности беременности у каждой конкретной пациентки с ХПН привлекаются нефрологи и акушеры-гинекологи. При этом необходимо оценивать риски для пациентки и плода и соотносить их с рисками того, что прогрессирование ХПН с каждым годом уменьшает вероятность наступления новой беременности и ее благополучное разрешение. Они позволяют несколько снизить тяжесть уремии за счет связывания в кишечнике и выведения азотистых шлаков. Это работает на ранних стадиях ХПН при относительной сохранности клубочковой фильтрации. Используются Полифепан, Энтеродез, Энтеросгель, Активированный уголь, Полисорб, Фильтрум СТИ. Для купирования анемии вводят Эритропоэтин, стимулирующий выработку эритроцитов. Препараты для лечения артериальной гипертензии: ингибиторы АПФ (Рамиприлом, Эналаприлом, Лизиноприлом) и сартанами (Валсартаном, Кандесартаном, Лозартаном, Эпрозартаном, Телмизартаном), а также Моксонидином, Фелодипином, Дилтиаземом. Ограничением к его применению становится неконтролируемая артериальная гипертензия. Коррекция нарушений свертывания крови проводится Клопидогрелем. в комбинациях с салуретиками (Индапамидом, Арифоном, Фуросемидом, Буметанидом). Так как на фоне лечения эритропоэтином может возникнуть дефицит железа (особенно у менструирующих женщин) терапию дополняют пероральными препаратами железа (Сорбифер дурулес, Мальтофер и др. Его купируют Карбонатом кальция, препятствующим всасывание фосфора. Недостаток кальция – синтетическими препаратами витамина Д. проводится так же, как лечение острой почечной недостаточности. Основное – это избавление пациента от обезвоживания на фоне ограничения в рационе воды и натрия, а также устранение закисления крови, которое чревато выраженными одышкой и слабостью. Вводятся растворы с бикарбонатами и цитратами, Натрия гидрокарбонат. Это требует назначения антибиотиков, противовирусных или противогрибковых препаратов. При критичном снижении клубочковой фильтрации очищение крови от веществ азотистого обмена проводят методом гемодиализа, когда шлаки переходят в диализный раствор через мембрану. Чаще всего используется аппарат «искусственная почка”, реже проводится перитонеальный диализ, когда раствор заливается в брюшную полость, а роль мембраны играет брюшина. Гемодиализ при ХПН проводится в режиме хронического. Для этого пауциенты ездят на несколько часов в день в специализированный Центр или стационар. При этом важно своевременно подготовить артерио-венозный шунт, который готовят при СКФ 30-15 мл в минуту. С момента падения СКФ менее 15 мл диализ начинают у детей и пациентов с сахарным диабетом, при СКФ менее 10 мл за минуту диализ проводят у прочих пациентов. После этого пациенту пожизненно приходится использовать цитостатики и гормоны. Встречаются случаи повторных пересадок, если по какой-то причине трансплантат отторгается. Почечная недостаточность при беременности на фоне пересаженной почки не является показанием для прерывания вынашивания. беременность может быть выношена до необходимого срока и разрешается, как правило, кесаревым сечением на 35-37 неделях. Адекватное лечение способно продлить или даже спасти пациенту жизнь, улучшить его прогноз и качество жизни. Начальная хроническая почечная недостаточность малосимптомна и может быть выявлена только при лабораторном исследовании. Почечная недостаточность – это нарушение выделительной (экскреторной) функции почек с накоплением в крови азотистых шлаков, в норме удаляемых из организма с мочой. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – это синдром необратимого нарушения функции почек, которое наблюдается в течение 3 и более месяцев. Только при потере 80-90% нефронов появляются признаки хронической почечной недостаточности. Возникает в результате прогрессирующей гибели нефронов, как следствие хронического заболевания почек. Ранними клиническими признаками могут быть слабость, утомляемость. Характеризуется нарушением выделительной функции почек, формированию уремии, связанного с накоплением в организме и токсическим действием продуктов азотистого обмена (мочевина, креатинин, мочевая кислота). Хронический гломерулонефрит (поражение клубочкового аппарата почек).2. Вторичные поражения почек, вызванные:- сахарным диабетом 1 и 2 типа;- артериальной гипертензией; - системными заболеваниями соединительной ткани;- вирусным гепатитом «В» и/или «С»;- системными васкулитами;- подагрой;- малярией.3. Появляется никтурия (учащенное ночное мочеиспускание), полиурия (выделение 2-4 литра мочи в сутки), с возможным обезвоживанием. По мере прогрессирования почечной недостаточности в процесс вовлекаются практически все органы и системы. Слабость нарастает, появляются тошнота, рвота, кожный зуд, мышечные подергивания. Пациенты жалуются на сухость и горечь во рту, отсутствие аппетита, боли и тяжесть в подложечной области, жидкий стул. Беспокоят одышка, боли в области сердца, повышается артериальное давление. Нарушается свертываемость крови, в результате чего появляются носовые и желудочно-кишечные кровотечения, кожные кровоизлияния. В поздних стадиях возникают приступы сердечной астмы и отека легких, нарушения сознания, вплоть до коматозного состояния. Больные склонны к инфекциям (простудным заболеваниям, пневмониям), которые в свою очередь ускоряют развитие почечной недостаточности. Причиной почечной недостаточности может быть прогрессирующее поражение печени, такое сочетание называют Гепаторенальный синдром). При этом проис­ходит развитие почечной недостаточности в отсутствие клинических, лаборатор­ных или анатомических признаков каких-либо иных причин дисфункции почек. Такая почечная недостаточность обычно сопровождается олигурией, наличием обычного осадка мочи и низкой концентрацией натрия в моче (менее 10 ммоль/л). Иногда этот синдром может быть ослож­нением молниеносного гепатита. При улучшении функции печени при этом синдроме часто происходит и улучшение состояния почек. Проба Реберга – Тореева проводится для оценки выделительной функции почек. Имеют значение в прогрессировании хронической почечной недостаточности: пищевые интоксикации, хирургические вмешательства, травмы, беременность. С помощью этой пробы рассчитывают скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Именно этот показатель является основным для определения степени почечной недостаточности, стадии заболевания, так как именно он отображает функциональное состояние почек. В настоящий момент для определения СКФ используются не только пробой Реберга-Тореева но и специальными расчетными методами, в которых учитывается возраст, вес тела, пол, уровень креатинина крови. При этом следует особо подчеркнуть, что установление наличия и стадии ХБП ни в коем случае не заменяет постановку основного диагноза. Хронической почечной недостаточности нет; ХБП ІІ: поражение почек с умеренным снижением СКФ (60-89 мл/мин/1,73 м2). ХБП ІІІ: поражение почек со средней степенью снижения СКФ (30-59 мл/мин/1,73 м2). ХПН компенсированная; ХБП ІV: поражение почек со значительной степенью снижения СКФ (15-29 мл/мин/1,73 м2). ХПН декомпенсированная (не компенсируется); ХБП V: поражение почек с терминальной ХПН ( Заместительная почечная терапия включает в себя гемодиализ и перитонеальный диализ. Гемодиализ – это внепеченочный метод очищение крови, во время которого удаляют из организма токсические вещества, нормализуют нарушения водного и электролитного балансов. Это осуществляют путем фильтрацию плазмы крови через полупроницаемую мембрану аппарата «искусственная почка». Лечение поддерживающим гемодиализом проводят не реже 3 раз в неделю, с длительностью одной сессии не менее 4 часов. Брюшную полость человека выстилает брюшина, которая выполняет роль мембраны, через которую поступают вода и растворенные в ней вещества. В брюшную полость хирургическим путем устанавливают специальный катетер, через который поступает диализирующий раствор в брюшную полость. Происходит обмен между раствором и кровью пациента, в результате чего удаляются вредные вещества и избыток воды. Раствор находится там несколько часов, а затем сливается. Эта процедура не требует специальных установок и может проводиться самостоятельно пациентом дома, во время путешествий. 1 раз в месяц осматривается в диализном центре для контроля. Диализ используют как лечение на период ожидания трансплантации почки. Перитонеальный диализ при хронической почечной недостаточности Все пациенты с V стадией хроническим заболеванием почек рассматриваются как кандидаты для трансплантации почки. Пересадка почки Диета при почечной недостаточности играет очень важную роль. Она определяется стадией, хроническим заболеванием, фазой (обострение, ремиссия). Лечащий врач (нефролог, терапевт, семейный врач) вместе с пациентом составляют дневник питания с указанием количественного и качественного состава пищи. Малобелковая диета с ограничением употребления животных белков, фосфора, натрия способствует торможению прогрессирования почечной недостаточности, снижает возможность возникновения осложнений. При І стадии количество употребляемого белка должно составлять 0,9 -1,0г на кг массы тела в сутки, калия до 3,5г в сутки, фосфора – до 1,0г в сутки. Во ІІ стадии уменьшено количество белка до 0,7г на кг массы в сутки, калия до 2,7г в сутки, фосфора до 0,7г в сутки. На ІІІ, ІV и V стадиях количество белка снижено до 0,6г на кг массы тела в сутки, калия до 1,6г в сутки, фосфора до 0,4г в сутки. Предпочтение отдается белкам растительного происхождения, в которых содержание фосфора меньше. Основными компонентами в составе рациона пациентов являются жиры и углеводы. Жиры – предпочтительно растительного происхождения, в достаточном количестве, для обеспечения калорийности пищи. Источником углеводов могут быть продукты растительного происхождения (кроме бобовых, грибов, орехов). При повышении в крови уровня калия исключают: сухофрукты (курага, изюм), картофель (жареный и печеный), шоколад, кофе, бананы, виноград, рис. Для уменьшения употребления фосфора ограничивают животные белки, бобовые, грибы, белый хлеб, молоко, рис. Самыми частыми осложнениями почечной недостаточности являются инфекционные заболевание (вплоть до развития сепсиса) и сердечно – сосудистая недостаточность. Профилактические мероприятия включают своевременное выявление, лечение и наблюдение заболеваний, приводящих к развитию почечной недостаточности. Чаще всего почечная недостаточность встречается при сахарном диабете (1 и 2 тип), гломерулонефрите и артериальной гипертензия. Вопрос: Имеются ли возрастные или другие ограничения для трансплантации (пересадки) почки? Все пациенты с почечной недостаточностью наблюдаются у врача – нефролога. Ответ: Процедуру проводит в специализированном лечебном учреждении (чаще в отделении нефрологии) врач нефролог. Ответ: Возраст не может быть препятствием для операции. Под местной анестезией, под контролем датчика ультразвукового аппарата, тонкой одноразовой иглой берется крошечный столбик почечной ткани. гнойное воспаление почки и околопочечной клетчатки (гнойный пиелонефрит, паранефрит); 5. Имеет значение психологическая готовность кандидата на трансплантацию. При этом врач, выполняющий биопсию, видит на экране почку и все движения иглы. Она определяется его способностью выполнять врачебные рекомендации после пересадки почки, поскольку несоблюдение режима лечения иммунодепрессантами является наиболее частой причиной потери пересаженной почки. Противопоказаниями к проведению пункционной биопсии почек являются: 1. Абсолютными противопоказаниями для трансплантации являются: сепсис, СПИД, неконтролируемые злокачественные новообразования. Препараты для лечения. Они эффективны при почечной. для лечения гипертензии.

Препараты для лечения артериальной гипертензии при хронической почечной недостаточности
READ MORE

Препараты при сердечной недостаточности

При лечении артериальной гипертонии мало просто снизить АД – важно понимать, с какой целью выполняются данные медмероприятия, и на каких принципах основана терапия. С особой осторожностью следует относиться к тем случаям, когда АГ сопровождается такими серьезными недугами, как диабет, астма, почечная недостаточность, ИБС. Повышенного внимания требуют женщины на любом триместре беременности и пожилые люди. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного артериального давления. При этом интенсивность лечения прямо пропорциональна уровню риска. Целевым уровнем АД является достижение показателей менее 140 и 90 мм рт. для систолического и диастолического давления соответственно. Но с оговоркой, что у больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст., а при наличии хронической почечной недостаточности с протеинурией более 1 г/сутки — ниже 125/75 мм рт. При ведении больных с артериальной гипертензией, в случае если пациент отнесен к группе высокого и очень высокого риска, следует назначить немедленный прием препаратов с целью коррекции высокого артериального давления. При необходимости назначается терапия по поводу других факторов риска и/или сопутствующих заболеваний. — решение о сроке начала медикаментозной терапии принимает врач. Допустимо наблюдение за больным с контролем давления на протяжении нескольких недель (максимум — до трех месяцев) для принятия решения о назначении лекарственной терапии. Ее следует начать при сохранении уровня артериального давления более 140/90 мм рт. В группе низкого риска следует провести длительное наблюдение за больным (вплоть до 6-12 месяцев) перед принятием решения. Лекарственную терапию в этой группе назначают при сохраняющемся уровне АД более 150/95 мм рт. Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным, в том числе и получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии тех или иных факторов риска. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости. Важно также использовать эффективные комбинации низких и средних доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД и хорошей переносимости. При неэффективности первого препарата предпочтительнее добавление малой дозы второго препарата, чем повышение дозировки исходного. Перспективно использование фиксированных низкодозовых комбинаций. При возможности применять препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение артериального давления в течение 24 часов при однократном ежедневном приеме. Комбинировать антигипертензивные препараты с препаратами, корригирующими другие факторы риска, прежде всего с дезагрегантами, гиполипидемическими и гипогликемическими препаратами. Основные современные классы антигипертензивных лекарственных препаратов применяются при наличии установленных показаний. Таблица антигипертензивных препаратов и других лекарственных средств при гипертонии: Применение препаратов центрального действия, таких как клофелин, резерпин, метилдопа, рекомендуется в качестве терапии резерва, так как они обладают большим количеством побочных эффектов. Исходя из соображений стоимости, они (за исключением клофелина, предназначенного для купирования кризов и краткосрочного лечения АГ) могут использоваться в качестве первой линии, при этом их дозы должны быть уменьшены. Предпочтительно их использование в комбинации с другими антигипертензивными средствами. В эффективных комбинациях антигипертензивных препаратов используют препараты различных классов для того, чтобы получить дополняющий друг друга эффект путем сочетания препаратов с различными механизмами действия и с одновременным сведением до минимума взаимодействий, которые ограничивают снижение АД. Достижение и под держание целевых уровней АД требует длительного наблюдения с контролем за соблюдением рекомендаций по изменению образа жизни, регулярностью антигипертензивной терапии и ее коррекцией в зависимости от эффективности и переносимости лечения. После начала терапии больного необходим повторный визит (не более чем через 1 месяц) для контроля адекватности лечения, наличия побочных эффектов, а также правильности соблюдения больным рекомендаций. Если контроль артериального давления достигнут, то дальнейшие визиты к врачу для мониторирования назначаются 1 раз в 6 месяцев у больных со средним и низким риском. При недостаточной эффективности терапии, снижении чувствительности к препарату производится его замена или присоединение другого препарата с последующим контролем не ранее чем через 1 месяц. при терапии тремя препаратами в субмаксимальных дозах) следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности (недиагностированная вторичная гипертензия, несоблюдение больным режима приема препаратов или рекомендаций по соблюдению образа жизни. При отсутствии должного антигипертензивного эффекта возможно добавление третьего препарата (один из препаратов в таком случае должен быть мочегонным) с последующим контролем. Например, избыточное употребление соли, прием сопутствующих препаратов, ослабляющих эффект терапии, неправильное измерение АД, например, при неадекватном размере манжеты). В случае истинно резистентной гипертонии следует направить больного на дополнительное обследование. При стойкой нормализации артериального давления (в течение года) и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего риска возможно постепенное уменьшение количества и дозы применяемых препаратов. Лечение артериальной гипертензии у пожилых больных следует начинать также с изменения образа жизни. Ограничение поваренной соли и снижение веса в этой группе оказывает существенный антигипертензивный эффект. Начальная доза всех препаратов для лечения артериальной гипертензии у пожилых может быть снижена вдвое. При последующем наблюдении следует обратить внимание на возможность ортостатической гипотензии. Следует с осторожностью использовать препараты, вызывающие значительное расширение сосудов, а также и высокие дозы мочегонных. Предпочтение при выборе препарата отдается диуретикам. При наличии показаний целесообразно использование ингибиторов АПФ. Основным препаратом для лечения артериальной гипертензии у беременных является метилдопа (допегит). Для постоянной терапии артериальной гипертензии у беременных широко используются такие антигипертензивные препараты, как атенолол (в условиях длительного использования в течение всей беременности), а также лабетолол, гидралазин, нифедипин. Диуретики следует применять с осторожностью, так как они могут еще больше снизить уже измененный объем плазмы крови. При преэклампсии кровяное давление свыше 170/100 мм рт. требует лечебных мероприятий по его снижению с целью защиты матери от риска инсульта или эклампсии. К препаратам, которые используются для быстрого снижения АД, относятся нифедипин, лабетолол, гидралазин и сульфат магния. При артериальной гипертензии у беременных женщин не рекомендуются ингибиторы АПФ, обладающие тератогенным действием. Общие принципы терапии, прогноз и эффективность отдельных препаратов не имеют существенных половых различий. У женщин, принимающих оральные контрацептивы, чаще развивается гипертония, особенно в сочетании с ожирением. При развитии заболевания на фоне приема этих препаратов их следует отменить. У лиц с инсультом или преходящими нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе риск дальнейших подобных проявлений очень велик. Антигипертензивная терапия при лечении гипертензии сосудов головного мозга обеспечивает существенное снижение риска инсульта. Снижение АД должно проводиться постепенно до достижения минимальных переносимых уровней. Следует следить за возможностью ортостатической гипотензии. У больных, перенесших инфаркт миокарда, следует применять адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности и ингибиторы АПФ, особенно при наличии сердечной недостаточности или систолической дисфункции. При неэффективности, непереносимости или наличии противопоказаний к данным препаратам применяются верапамил или дилтиазем. Применение ингибиторов АПФ и диуретиков у больных с гипертонией и сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка является предпочтительным. В сочетании с ингибиторами АПФ целесообразно применение диуретиков по показаниям. В последние годы показана эффективность и относительная безопасность применения таких препаратов при сердечной недостаточности и гипертонии, как адреноблокаторы. Во время лечения гипертония при заболеваниях почек могут использоваться все классы препаратов и их комбинации. Существуют данные о том, что ингибиторы АПФ и БКК обладают самостоятельным нефропротективным действием. При уровне креатинина плазмы более 0,26 ммоль/л применение ингибиторов АПФ требует осторожности. У больных с почечной недостаточностью и протеинурией гипотензивную терапию следует проводить в более агрессивном режиме. У больных с потерей белка 1 г/сутки устанавливается более низкий целевой уровень АД (125/75 мм рт. ст.), чем при менее выраженной протеинурии (130/85 мм рт. Для всех больных сахарным диабетом устанавливается целевой уровень лечения АД 130/85 мм рт. При контроле лечения артериальной гипертензии при сахарном диабете следует помнить о возможной ортостатической гипотензии. Больным с гипертонией и бронхиальной астмой с осторожностью следует использовать ингибиторы АПФ. Препараты, применяемые для лечения бронхообструкции, часто ведут к повышению артериального давления. Наиболее безопасными для лечения гипертонии при бронхиальной астме являются кромогликат натрия, ипратропиум бромид и местные глюкокортикоиды. В число неотложных состояний при артериальной гипертонии не включен гипертонический криз. Включенные в стандарты «неотложные состояния» схожи с кризами, однако их не подменяют. Все ситуации, при которых требуется в той или иной степени быстрое снижение АД, подразделяют на две большие группы. Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства и может купироваться приемом внутрь препаратов с относительно быстрым действием, как, например, нифедипин, клофелин, короткодействующие ингибиторы АПФ, диуретики. Состояния, требующие неотложной терапии (снижение АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов) Неотложной терапии требует такое повышение артериального давления, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны «органов-мишеней» — нестабильной стенокардии, инфаркту миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, инсульту, отеку соска зрительного нерва. К числу состояний, требующих быстрого снижения артериального давления, относится злокачественная артериальная гипертензия: под данным синдромом понимается состояние крайне высокого артериального давления (обычно диастолическое превышает 120 мм рт. Незамедлительное снижение АД может потребоваться также при травме центральной нервной системы, у послеоперационных больных при угрозе кровотечения и др. Не следует снижать АД слишком быстро, чтобы избежать ишемии почек, миокарда. ст.) с развитием выраженных изменений со стороны сосудистой стенки, что ведет к ишемии тканей и нарушению функции органов. АД должно быть снижено на 25% в первые 2 часа и до 160/100 мм рт. В развитии принимает участие активация множества гормональных систем, патологические изменения в тканях сопровождаются дальнейшим выбросом вазоконстрикторов и приводят к еще большему повышению давления. Синдром обычно проявляется прогрессированием почечной недостаточности, снижением зрения, похуданием, симптомами со стороны ЦНС, изменениями реологических свойств крови вплоть до ДВС-синдрома, гемолитической анемией. У пациентов со злокачественной артериальной гипертензией требуется применение комбинации трех и более препаратов. Назначают препараты при сердечной недостаточности для облегчения. и при хронической.

Препараты для лечения артериальной гипертензии при хронической почечной недостаточности
READ MORE

Современные препараты от.

Эгипрес – комбинированный препарат с антигипертензивным действием. Оказывает антиангинальный и антигипертензивный эффекты. Суточная доза амлодипина у пациентов с артериальной гипертензией обеспечивает понижение АД (артериального давления) на протяжении 24 часов (в положении лежа и стоя). Начало действия вещества медленное, поэтому резкое снижение АД не происходит. При стенокардии разовая суточная доза препарата увеличивает длительность выполнения физической нагрузки, способствует задержке развития очередного приступа стенокардии и депрессии сегмента ST (на 1 мм) на фоне физических нагрузок, снижению частоты приступов стенокардии и потребности в нитроглицерине. При наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы (в т. Также прием препарата способствует снижению числа госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии и прогрессирования хронической сердечной недостаточности, и уменьшает частоту вмешательств, которые направлены на восстановление коронарного кровотока. При хронической сердечной недостаточности III–IV функционального класса по NYHA амлодипин не увеличивает риск смерти или возникновения осложнений и смертельных исходов на фоне терапии дигоксином, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и диуретиками. Неблагоприятных метаболических эффектов он не вызывает, в т. не оказывает влияния на содержание показателей липидного профиля. Рамиприлат – активный метаболит рамиприла, образуется при участии печеночных ферментов и является ингибитором фермента дипептидилкарбоксипептидазы I продолжительного действия. Способствует катализации превращения ангиотензина I в активное сосудосуживающее вещество ангиотензин II, а также распаду брадикинина. Благодаря уменьшению образования ангиотензина II и ингибированию распада брадикинина происходит расширение сосудов и снижение АД. Повышение активности калликреин-кининовой системы в тканях и крови обуславливает эндотелиопротекторное и кардиопротекторное действие рамиприла (обеспечивается активацией простагландиновой системы и, соответственно, увеличением синтеза простагландинов, которые стимулируют образование в эндотелиоцитах оксида азота). Выработка альдостерона стимулируется ангиотензином II, поэтому прием рамиприла приводит к уменьшению секреции альдостерона и увеличению сывороточного содержания ионов калия. На фоне снижения содержания ангиотензина II в крови происходит устранение его ингибирующего влияния на секрецию ренина по типу отрицательной обратной связи, благодаря этому наблюдается повышение активности ренина плазмы крови. Есть предположение, что повышение активности брадикинина приводит к возникновению некоторых нежелательных реакций (например, сухого кашля). Прием рамиприла у больных с артериальной гипертензией способствует снижению АД в положении стоя и лежа, без компенсаторного увеличения ЧСС. Также значительно снижается общее периферическое сопротивление сосудов, при этом практически не изменяется почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации. Развитие антигипертензивного действия проявляться через 1–2 часа после приема внутрь разовой дозы Эгипреса, наибольшее значение достигается через 3–6 часов, общая его длительность составляет 24 часа. Антигипертензивный эффект при курсовом приеме может постепенно возрастать, обычно он стабилизируется к 3–4-й неделе регулярного приема и затем длительно сохраняется. Внезапное прекращение приема Эгипреса к значительному и быстрому повышению АД не приводит (синдром отмены отсутствует). При артериальной гипертензии происходит замедление развития и прогрессирования гипертрофии сосудистой стенки и миокарда. На фоне хронической сердечной недостаточности рамиприл понижает общее периферическое сопротивление сосудов (постнагрузка на сердце уменьшается), увеличивает емкость венозного русла и уменьшает давление наполнения левого желудочка. За счет этого происходит уменьшение преднагрузки на сердце. У этой группы больных во время терапии наблюдается увеличение сердечного выброса, фракции выброса, а также улучшается переносимость физических нагрузок. Прием рамиприла при диабетической/недиабетической нефропатии способствует замедлению скорости прогрессирования почечной недостаточности и времени наступления терминальной стадии почечной недостаточности, при этом уменьшается потребность в проведении процедур гемодиализа или трансплантации почки. Рамиприл также снижает показатели общей смертности, замедляет возникновение/прогрессирование хронической сердечной недостаточности, потребность в процедурах реваскуляризации. Неизвестно, выводится ли амлодипин с грудным молоком. Метаболизм происходит в печени с образованием неактивных метаболитов. Почками выводится неизмененное вещество и метаболиты (10 и 60% соответственно), через кишечник – около 20% дозы. T(период полувыведения) из плазмы крови – примерно 35–50 часов, это соответствует назначению препарата 1 раз в сутки. При печеночной недостаточности и тяжелой хронической сердечной недостаточности Tвозрастает до 56–60 часов, при почечной недостаточности – до 60 часов. Изменение плазменной концентрации амлодипина в крови со степенью нарушения функции почек не коррелирует. У пациентов пожилого возраста показатели T практически не отличаются от таковых у более молодых больных. У пожилых пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью, отмечается тенденция к уменьшению клиренса амлодипина, это приводит к увеличению AUC (площадь под фармакокинетической кривой «концентрация – время») и T. После перорального приема быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (примерно 50–60%). Прием пищи приводит к замедлению его абсорбции, но на степень всасывания влияния не оказывает. Биологическая доступность рамиприла колеблется от 15 до 28% (для дозы 2,5 и 5 мг соответственно), рамиприлата (после приема внутрь 2,5 и 5 мг рамиприла) – примерно 45% (в сравнении с его биодоступностью после внутривенного введения в таких же дозах). в плазме крови рамиприла и рамиприлата после приема рамиприла внутрь достигается через 1 и 2–4 часа соответственно. Концентрация рамиприлата в плазме крови уменьшается в несколько этапов: фаза распределения/выведения с T рамиприла и рамиприлата составляют примерно 90 и 500 л (соответственно). Рамиприл подвергается интенсивному пресистемному метаболизму/активации (преимущественно путем гидролиза в печени) в результате этого образуется его единственный активный метаболит – рамиприлат. Активность рамиприлата в отношении ингибирования АПФ приблизительно в 6 раз выше активности рамиприла. Также в процессе метаболизма рамиприла происходит образование фармакологически неактивного дикетопиперазина, затем он подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой. Кроме того, рамиприлат глюкуронируется и метаболизируется до дикетопиперазиновой кислоты. Выведение рамиприла после перорального приема происходит через кишечник и почками (39 и 60% соответственно). После приема 5 мг рамиприла у пациентов с дренированием желчных протоков вещество и его метаболиты практически в одинаковых количествах выделяются почками и через кишечник на протяжении первых 24 часов после приема. Примерно 80–90% метаболитов в желчи и моче идентифицированы как рамиприлат и метаболиты рамиприлата. Глюкуронид рамиприла и дикетопиперазин рамиприла составляют примерно 10–20% от общего количества, содержание в моче неизмененного рамиприла – около 2%. Выведение почками рамиприлата и его метаболитов при нарушениях функции почек с КК (клиренсом креатинина) менее 60 мл/мин замедляется. Из-за этого увеличивается плазменная концентрация рамиприлата в крови, которая уменьшается медленнее, чем у пациентов с отсутствием нарушений функции почек. При приеме высоких доз рамиприла (10 мг) нарушение печеночной функции приводит к замедлению пресистемного метаболизма рамиприла до активного рамиприлата и более медленному его выведению. При хронической сердечной недостаточности после 14 дней терапии рамиприлом в суточной дозе 5 мг отмечено 1,5–1,8-кратное увеличение AUC и плазменных концентраций рамиприлата в крови. Согласно инструкции, Эгипрес назначают для лечения артериальной гипертензии в случаях наличия показаний комбинированной терапии амлодипином и рамиприлом в дозах, соответствующих содержащимся в препарате. Эгипрес принимают внутрь 1 раз в день по 1 капсуле вне зависимости от приема пищи, предпочтительно – в одно и то же время. Доза подбирается на основании проведенного ранее титрования доз отдельных компонентов Эгипреса – рамиприла и амлодипина. При наличии показаний для коррекции дозы, ее следует проводить только подбором доз активных веществ при монотерапии. Также максимальными считаются суточные дозы по отдельным активным компонентам: по амлодипину – 10 мг амлодипина 5 мг рамиприла; по рамиприлу – 5 мг амлодипина 10 мг рамиприла. На фоне терапии диуретиками Эгипрес назначается с осторожностью, что связано с вероятностью возникновения риска нарушения водно-электролитного баланса. Этой группе пациентов показано проведения контроля почечной функции и содержания в крови калия. У пожилых пациентов и больных с почечной недостаточностью выведение активных компонентов и метаболитов рамиприла замедлено. Таким больным показан регулярный контроль содержания креатинина и калия в плазме крови. При КК Сведения о передозировке Эгипреса отсутствуют. Терапия: активированный уголь (в особенности в первые 2 часа после передозировки), промывание желудка; конечностям следует придать возвышенное положение; также показано активное поддержание функций сердечно-сосудистой системы и осуществление мониторинга показателей работы сердца и легких, контроля объема циркулирующей крови и диуреза. Основные симптомы: выраженное понижение АД, возможно в сочетании с рефлекторной тахикардией и чрезмерной периферической вазодилатацией (существует риск возникновения стойкой и выраженной артериальной гипотензии, в т. При отсутствии противопоказаний с целью восстановления АД и тонуса сосудов возможно применение препаратов с сосудосуживающим действием. Основные симптомы: чрезмерная периферическая вазодилатация, сопровождающаяся развитием выраженного снижения АД, шока; рефлекторная тахикардия или брадикардия, острая почечная недостаточность, водно-электролитные нарушения, ступор. Используется внутривенное введение глюконата кальция. Терапия: промывание желудка, применение адсорбентов, сульфата натрия (по возможности, на протяжении первых 30 минут). В случаях выраженного понижения АД пациента нужно уложить с приподнятыми ногами, требуется активное поддержание функции сердечно-сосудистой системы; дополнительно к терапии по восполнению объема циркулирующей крови и восстановлению электролитного баланса могут быть назначены агонисты α1-адренорецепторов (допамин, норэпинефрин) и ангиотензинамид. Может возникнуть необходимость в установке временного искусственного водителя ритма. Показан контроль содержания креатинина и электролитов в сыворотке крови. С помощью гемодиализа рамиприлат из крови выводится плохо. В зависимости от показаний, амлодипин может назначаться в составе комбинированной терапии: При малой массе тела, невысоком росте, а также выраженных нарушениях печеночной функции может потребоваться меньшая доза. В период терапии показано проведение контроля массы тела и наблюдение у врача-стоматолога. До начала применения рамиприла должна быть устранена гипонатриемия и гиповолемия. Пациентам, которые ранее принимали диуретики, следует их отменить или хотя бы уменьшить дозу за 2–3 дня до начала приема препарата. После приема первой дозы рамиприла, а также при увеличении его дозы и/или дозы диуретиков (в особенности петлевых) должно быть обеспечено регулярное медицинское наблюдение за состоянием больного на протяжении по меньшей мере восьми часов. При первом применении рамиприла либо при его использовании в высоких дозах у больных с повышенной активностью РААС необходим регулярный мониторинг АД, особенно в начале курса. При сердечной недостаточности и злокачественной артериальной гипертензии начинать применение препарата следует только в стационарных условиях. Особая осторожность требуется при применении препарата у пожилых пациентов, поскольку они могут иметь повышенную чувствительность к действию ингибиторов АПФ; в начальной фазе терапии рекомендован контроль показателей почечной функции. Из-за риска повышенного потоотделения и дегидратации с возникновением артериальной гипотензии из-за уменьшения объема циркулирующей крови, и снижения содержания в крови натрия, при физической нагрузке и/или в жаркую погоду пациенты должны соблюдать осторожность. Противопоказанием для продолжения лечения преходящая артериальная гипотензия не является; Эгипрес может применяться после стабилизации АД. В случаях повторного развития выраженной артериальной гипотензии нужно уменьшить дозу/отменить терапию. Требуется учитывать возможность возникновения ангионевротического отека конечностей, лица, языка, губ, гортани или глотки, а также интестинального ангионевротического отека, проявляющегося болями в животе с/без рвоты и тошноты. На фоне нарушений печеночной функции реакция на лечение Эгипреса может быть усиленной либо ослабленной. При тяжелом циррозе печени с отеками/асцитом возможна значительная активация РААС, что требует повышенной осторожности. В случае необходимости проведения хирургического вмешательства (включая стоматологическое) о применении Эгипреса нужно предупредить хирурга и анестезиолога. За состоянием новорожденных, которые подвергались внутриутробному воздействию рамиприла, рекомендуется вести тщательное наблюдение с целью выявления артериальной гипотензии, гиперкалиемии и олигурии. На фоне приема Эгипреса может наблюдаться сухой кашель, длительно сохраняющийся на фоне применения ингибиторов АПФ, но после их отмены проходящий самостоятельно. До/во время лечения рамиприлом (в первые 3–6 месяцев терапии – до 1 раза в месяц) показан контроль следующих лабораторных показателей: Пациентам в период приема Эгипреса от управления автотранспортными средствами рекомендовано воздерживаться. Эгипрес во время беременности/лактации не назначается. Рамиприл может негативно воздействовать на плод, что проявляется в виде нарушений развития почек плода, снижения АД плода и новорожденных, нарушений почечной функции, гиперкалиемии, гипоплазии костей черепа, олигогидрамниона, контрактуры конечностей, деформации костей черепа, гипоплазии легких. У женщин детородного возраста до начала терапии должна быть исключена беременность. При планировании беременности прием Эгипреса отменяют. Терапия Эгипресом пациентам младше 18 лет противопоказана. Прием Эгипреса противопоказан при следующих патологиях почек: 20 мл/мин. Терапия Эгипресом проводится с осторожностью при нарушениях функции печени и циррозе печени с асцитом/отеками. Согласно отзывам, Эгипрес эффективен при лечении артериальной гипертензии. Терапия Эгипресом у пациентов пожилого возраста должна проводиться с осторожностью. Отмечают, что его стоимость выше, чем каждого из активных веществ отдельно. В некоторых случаях указывают на развитие нарушений в виде тошноты, болей в животе, сухого кашля. Из-за вероятности развития гиперкалиемии не рекомендуется сочетанное применение со следующими лекарственными средствами: циклоспорин, триметоприм, такролимус, калийсберегающие диуретики (в частности, триамтерен, амилорид, спиронолактон), соли калия, антагонисты рецепторов ангиотензина II. При необходимости проведения комбинированной терапии показан регулярный мониторинг содержания калия в сыворотке крови. Препараты для лечения гипертонии подбирает лечащий врач. Схема лечения индивидуальна для каждого пациента.

Препараты для лечения артериальной гипертензии при хронической почечной недостаточности
READ MORE

Почечная недостаточность – лечение почечной.

Артериальное давление никогда не повышается без причины. Артериальная гипертензия – это патологическое нарушение в работе сердечной системы. Она может быть кратковременной (под влиянием сильного эмоционального раздражителя) или являться следствием какого-либо заболевания. Как известно, артериальное давление делится на: систолическое (верхнее) и диастолическое (нижнее). В некоторых случаях у больного наблюдается высокое систолическое при нормальном диастолическом, и наоборот. Для того чтобы более точно определить, какой вариант начала артериальной гипертензии присутствует, дана вот такая характеристика: При ухудшении самочувствия или тревожности от проявляемых симптомов необходимо обратиться к врачу для прохождения диагностики. Там, на основе полученных данных врач сможет составить адекватную схему лечения, направленную на устранение основной причины артериальной гипертензии, а также выписать таблетки для временного снижения давления при повышении его показателей. Необходимы они для более точной оценки состояния больного и постановки верного диагноза. Если лабораторных метод обследования недостаточно, врач может попросить пройти такую диагностику: В некоторых случаях повышение давление у женщин может свидетельствовать о начале беременности. Когда отметка на тонометре зашкаливает и свидетельствует о наличии повышенного давления, первым делом для быстрого снижения человек хватается за лекарства. В таком случае могут помочь антигипертензивные препараты. Помимо лечения таблетками, также можно воспользоваться эффективной методикой действия для снижения артериального давления. Вот несколько простых рекомендаций: Это поможет несколько снизить давление, при условии отсутствия лекарства под рукой. В случае наличия предрасполагающих факторов появления повышенного артериального давления, врач после проведенной диагностики и назначения медикаментозного лечения, может посоветовать изменить образ жизни, чтобы снизить риск появления высокого показателя на тонометре. Самые эффективные народные методы лечения почечной недостаточности лучших рецептов на.

Препараты для лечения артериальной гипертензии при хронической почечной недостаточности
READ MORE

Лечение хронической почечной недостаточности

Хроническая почечная недостаточность - симптомокомплекс, обусловленный резким уменьшением числа и функции нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и инкреторной функций почек, гомеостаза, расстройству всех видов обмена веществ, КЩР, деятельности всех органов и систем. Подсчет суточного количества белка в диете является обязательным. Для правильного выбора адекватных методов лечения чрезвычайно важно учитывать классификацию ХПН. Консервативная стадия с падением клубочковой фильтрации до 40-15 мл/мин с большими возможностями консервативного лечения. Терминальная стадия с клубочковой фильтрацией около 15 мл/мин, когда должен обсуждаться вопрос о внепочечном очищении (гемодиализ, перитонеальный диализ) или пересадке почки. При составлении меню следует пользоваться таблицами, отражающими содержание белка в продукте и его энергетическую ценность (Мясо (всех видов) Молоко Кефир Творог Сыр (чеддер) Сметана Сливки (35%) Яйцо (2 шт.) Рыба Картофель Капуста Огурцы Помидоры Морковь Баклажаны Груши Яблоки Вишня Апельсины Абрикосы Клюква Малина Клубника Мед или джем Сахар Вино Сливочное масло Растительное масло Крахмал картофельный Рис (вареный) Макароны Овсянка Лапша Широкое распространение получили картофельная и картофельно-яичная диета при лечении больных ХПН. Лечебная программа при ХПН в консервативной стадии. Лечение основного заболевания, приведшего к уремии. Эти диеты высококалорийны за счет безбелковых продуктов - углеводов и жиров. Таким образом, основной состав пищи - это углеводы и жиры и дозированно - белки. Особенно подходят вследствие незначительного содержания белка и одновременно высокой энергетической ценности блюда из картофеля (оладьи, котлеты, бабки, жареный картофель, картофельное пюре и др.), салаты со сметаной, винегреты со значительным количеством (50-100 г) растительного масла. Адекватный прием жидкости (коррекция нарушений водного баланса). В дневной рацион больного включаются следующие продукты: мясо (100-120 г), творожные блюда, крупяные блюда, каши манная, рисовая, гречневая, перловая. В целом меню больного составляется в пределах стола № 7. Уменьшение задержки конечных продуктов белкового обмена (борьба с азотемией). При наличии у больного с ХПН значительной протеинурии содержание белка в пище повышают соответственно потере белка с мочой, добавляя одно яйцо (5-6 г белка) на каждые 6 г белка мочи. 30-40 г полноценного белка в сутки - это минимальное количество белка, которое требуется для поддержания положительного азотистого баланса. При этом 30 г должен составлять высокоценный белок, а на долю хлеба, каш, картофеля и других овощей должно приходиться всего 10 г белка в день. При уровне креатинина в сыворотке крови от 0.35 до 0.53 ммоль/л и мочевины 16.7-20.0 ммоль/л (клубочковая фильтрация около 20-30 мл/мин) белок следует ограничить до 40 г в сутки (0.5-0.6 г/кг). На ранних стадиях ХПН при уровне креатинина в крови до 0.35 ммоль/л и мочевины до 16.7 ммоль/л (клубочковая фильтрация около 40 мл/мин) рекомендуется умеренное ограничение белка до 0.8-1 г/кг, т.е. При этом 40 г должен составлять высокоценный белок в виде мяса, птицы, яиц, молока. Ограничение белка в пище уменьшает образование и задержку в организме азотистых шлаков, снижает содержание азотистых шлаков в сыворотке крови из-за уменьшения образования мочевины (при распаде 100 г белка образуется 30 г мочевины) и за счет ее реутилизации. Он должен быть окружен вниманием и заботой, ему необходимо предоставлять дополнительный отдых во время работы, целесообразен также более продолжительный отпуск. Лечебное питание Диета при ХПН основывается на следующих принципах: Выполнение этих принципов, особенно ограничение в диете белка и фосфатов, уменьшает дополнительную нагрузку на функционирующие нефроны, способствуют более длительному сохранению удовлетворительной функции почек, уменьшению азотемии, замедляют прогрессирование ХПН. Больной нуждается в оптимальных условиях работы и быта. Купирование обострения воспалительного процесса в почках уменьшает выраженность явлений почечной недостаточности. Режим Больному следует избегать переохлаждений, больших физических и эмоциональных нагрузок. Особенно это относится к хроническому пиелонефриту с начальными или умеренно выраженными явлениями ХПН. Лечение основного заболевания Лечение основного заболевания, приведшего к развитию ХПН, в консервативной стадии еще может оказать положительное влияние и даже уменьшить выраженность ХПН. Высокая калорийность пищи снижает катаболизм, уменьшает распад собственного белка. В качестве высококалорийных продуктов можно рекомендовать также мед, сладкие фрукты (бедные белком и калием), растительное масло, сало (в случае отсутствия отеков и гипертензии). Нет необходимости запрещать алкоголь при ХПН (за исключением алкогольного нефрита, когда воздержание от алкоголя может привести к улучшению функции почек). Коррекция нарушений водного баланса Если уровень креатинина в плазме крови составляет 0.35-1.3 ммоль/л, что соответствует величине клубочковой фильтрации 10-40 мл/мин, и нет признаков сердечной недостаточности, то больной должен принимать достаточное количество жидкости, чтобы поддержать диурез в пределах 2-2.5 л в сутки. Практически можно считать, что при вышеназванных условиях нет необходимости ограничения приема жидкости. Такой водный режим дает возможность предотвратить дегидратацию и в то же время выделиться адекватному количеству жидкости вследствие осмотического диуреза в оставшихся нефронах. Повышенный ток жидкости в клубочках повышает клубочковую фильтрацию. При величине клубочковой фильтрации более 15 мл/мин опасность перегрузки жидкостью при пероральном приеме минимальна. В некоторых случаях при компенсированной стадии ХПН возможно появление симптомов дегидратации вследствие компенсаторной полиурии, а также при рвоте, поносе. Дегидратация может быть клеточной (мучительная жажда, слабость, сонливость, тургор кожи снижен, лицо осунувшееся, очень сухой язык, увеличены вязкость крови и гематокрит, возможно повышение температуры тела) и внеклеточной (жажда, астения, сухая дряблая кожа, осунувшееся лицо, артериальная гипотензия, тахикардия). При развитии клеточной дегидратации рекомендуется внутривенное введение 3-5 мл 5% раствора глюкозы в сутки под контролем ЦВД. При внеклеточной дегидратации внутривенно вводится изотонический раствор натрия хлорида. Коррекция нарушений электролитного баланса Прием поваренной соли больным ХПН без отечного синдрома и артериальной гипертензии не следует ограничивать. Резкое и длительное ограничение соли ведет к дегидратации больных, гиповолемии и ухудшению функции почек, нарастанию слабости, потере аппетита. Рекомендуемое количество соли в консервативной фазе ХПН при отсутствии отеков и артериальной гипертензии составляет 10-15 г в сутки. При развитии отечного синдрома и выраженной артериальной гипертензии потребление поваренной соли следует ограничить. Больным хроническим гломерулонефритом с ХПН разрешается 3-5 г соли в сутки, при хроническом пиелонефрите с ХПН - 5-10 г в сутки (при наличии полиурии и так называемой сольтеряющей почки). Желательно определять количество натрия, выделяемого с мочой за сутки, для того, чтобы рассчитать необходимое количество поваренной соли в диете. В полиурической фазе ХПН могут иметь место выраженные потери натрия и калия с мочой, что приводит к развитию Практически добавляют в пишу больного 5-6 г поваренной соли на 1 л выделенной мочи. Количество калия хлорида, необходимое больному в сутки для профилактики развития гипокалиемии в полиурической фазе ХПН, можно рассчитать по формуле: При развитии гипокалиемии больному дают овощи и фрукты, богатые калием (табл. 43), а также калия хлорид внутрь в виде 10% раствора, исходя из того, что 1 г калия хлорида (т.е. 10 мл 10% раствора калия хлорида) содержит 13.4 ммоль калия или 524 мг калия (1 ммоль калия = 39.1 мг). При умеренной по 10 г 3 раза в день на 100 мл воды). При гиперкалиемии 6.5-7 ммоль/л целесообразно добавить внутривенное введение глюкозы с инсулином (8 ЕД инсулина на 500 мл 5% раствора глюкозы). При гиперкалиемии выше 7 ммоль/л имеется риск осложнений со стороны сердца (экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада, асистолия). по 5 г на 100 мл воды 3 раза в день через 2 ч после еды. В этом случае, кроме внутривенного введения глюкозы с инсулином, показано внутривенное введение 20-30 мл 10% раствора кальция глюконата или 200 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната. Энтеродез - препарат низкомолекулярного поливинилпирролидона, обладает дезинтоксикационными свойствами, связывает токсины, поступающие в ЖКТ или образующиеся в организме, и выводит их через кишечник. Иногда в качестве сорбентов применяют окисленный крахмал в сочетании с углем. Широкое применение при ХПН получили При уремии в кишечник выделяется за сутки до 70 г мочевины, 2.9 г креатинина, 2 г фосфатов и 2.5 г мочевой кислоты. Зонд вводится под контролем рентгеновского исследования в тощую кишку, где фиксируется с помощью баллончика. Кишечный диализ эффективен при умеренных явлениях уремической интоксикации. В целях развития послабляющего эффекта и уменьшения за счет этого интоксикации применяются . При введении их внутрь в дозе 50 г развивается выраженная диарея с потерей значительного количества жидкости (3-5 л в сутки) и азотистых шлаков. При отсутствии возможности для проведения гемодиализа применяется метод управляемой форсированной диареи с использованием гиперосмолярного следующего состава: маннитол - 32.8 г/л, натрия хлорид - 2.4 г/л, калия хлорид - 0.3 г/л, кальция хлорид - 0.11 г/л, натрия гидрокарбонат - 1.7 г/л. После каждой процедуры мочевина в крови снижается на 37.6%. За 3 ч следует выпить 7 л теплого раствора (каждые 5 мин по 1 стакану). калий - на 0.7 ммоль/л, уровень бикарбонатов повышается, крсатинина - не меняется. Диарея начинается через 45 мин после начала приема раствора Янга и заканчивается через 25 мин после прекращения приема. Продолжительность курса лечения - от 1.5 до 16 месяцев. Известно, что при снижении азотовыделительной функции почек мочевина и другие продукты азотистого метаболизма начинают выделяться слизистой оболочкой желудка. В связи с этим промывания желудка могут уменьшить азотемию. Перед промыванием желудка определяют уровень мочевины в желудочном содержимом. Если уровень мочевины в желудочном содержимом меньше уровня в крови на 10 ммол/л и более, экскреторные возможности желудка не исчерпаны. Противоазотемические средства обладают способностью увеличивать выделение мочевины. В желудок вводят 1 л 2% раствора натрия гидрокарбоната, затем отсасывают. Несмотря на то, что многие авторы считают их противоазотемическое действие проблематичным или очень слабым, эти лекарства получили большую популярность среди больных с ХПН. При отсутствии индивидуальной непереносимости их можно назначать в консервативной стадии ХПН. - получен из стеблей и листьев бобового растения леспедезы головчатой, выпускается в виде спиртовой настойки или лиофилизированного экстракта для инъекций. Применяется внутрь по 1 -2 чайные ложки в день, в более тяжелых случаях - начиная с 2-3 до 6 чайных ложек в день. Для поддерживающей терапии назначается длительно по ? Леспенефрил также выпускается в ампулах в виде лиофилизированного порошка. Вводится внутривенно или внутримышечно (в среднем по 4 ампулы в день). Коррекция ацидоза Ярких клинических проявлений ацидоз обычно не дает. Вводится также внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида. Необходимость его коррекции обусловлена тем, что при ацидозе возможно развитие костных изменений за счет постоянной задержки водородных ионов; кроме того, ацидоз способствует развитию гиперкалиемии. При умеренном ацидозе ограничение белка в диете приводит к повышению р Н. В нетяжелых случаях для купирования ацидоза можно применять соду (натрия гидрокарбонат) внутрь в суточной дозе 3-9 г или натрия лактат 3-6 г в сутки. Натрия лактат противопоказан при нарушениях функции печени, сердечной недостаточности и других состояниях, сопровождающихся образованием молочной кислоты. В нетяжелых случаях ацидоза можно использовать также натрия цитрат внутрь в суточной дозе 4-8 г. При выраженном ацидозе вводится натрия гидрокарбонат внутривенно в виде 4.2% раствора. Количество необходимого для коррекции ацидоза 4.2% раствора можно рассчитать следующим образом: 0.6 х ВЕ х масса тела (кг), где ВЕ - дефицит буферных оснований (ммоль/л). Тареева обращает внимание на то, что внутривенное введение раствора соды в количестве более 150 мл требует особой осторожности из-за опасности угнетения сердечной деятельности и развития сердечной недостаточности. Если не представляется возможным определить сдвиг буферных оснований и рассчитать их дефицит, можно вводить 4.2% раствор соды в количестве около 4 мл/кг. При использовании натрия гидрокарбоната уменьшается ацидоз и вследствие этого количество ионизированного кальция также снижается, что может привести к появлению судорог. В связи с этим целесообразно внутривенное введение 10 мл 10% раствора кальция глюконата. Нередко при лечении состояния выраженного ацидоза применяют . Его преимущество заключается в том, что он проникает в клетку и корригирует внутриклеточный р Н. Однако многие считают применение трисамина противопоказанным при нарушениях выделительной функции почек, в этих случаях возможна тяжелая гиперкалиемия. Поэтому трисамин не получил широкого применения как средство для купирования ацидоза при ХПН. Относительными противопоказаниями к вливанию щелочей являются: отеки, сердечная недостаточность, высокая артериальная гипертензия, гипернатриемия. При гипернатриемии рекомендуется сочетанное применение соды и 5% раствора глюкозы в соотношении 1:3 или 1:2. Лечение артериальной гипертензии Необходимо стремиться к оптимизации АД, так как гипертензия резко ухудшает прогноз, уменьшает продолжительность жизни больных ХПН. АД следует удерживать в пределах 130-150/80-90 мм рт. У большинства больных с консервативной стадией ХПН артериальная гипертензия выражена умеренно, т.е. Злокачественная артериальная гипертензия при ХПН наблюдается нечасто. систолическое АД колеблется в пределах от 140 до 170 мм рт. Снижение АД должно производиться под контролем величины диуреза и клубочковой фильтрации. Если эти показатели значительно уменьшаются при снижении АД, дозы препаратов следует уменьшить. Лечение больных ХПН с артериальной гипертензией включает: При рефракторной к лечению артериальной гипертензии назначают ингибиторы АПФ в комбинации с салуретиками и бетта-блокаторами. Нередко большего эффекта гипотензивной терапии можно добиться не повышением дозы одного препарата, а комбинацией двух или трех препаратов, действующих на различные патогенетические звенья гипертензии, например, салуретика и симпатолитика, бетта-блокатора и салуретика, препарата центрального действия и салуретика и др. Лечение анемии К сожалению, лечение анемии у больных с ХПН не всегда эффективно. Дозы препаратов уменьшают по мере прогрессирования ХПН, постоянно контролируют скорость клубочковой фильтрации и уровень азотемии (при преобладании реноваскулярного механизма артериальной гипертензии снижаются фильтрационное давление и скорость клубочковой фильтрации). Следует отметить, что большинство больных с ХПН удовлетворительно переносят анемию со снижением уровня гемоглобина даже до 50-60 г/л, так как развиваются приспособительные реакции, улучшающие кислородно-транспортную функцию крови. Для купирования гипертонического криза при ХПН внутривенно вводят фуросемид или верапамил, сублингвально применяют каптоприл, нифедипин или клофелин. Основные направления лечения анемии при ХПН следующие. При отсутствии эффекта от лекарственной терапии применяют экстракорпоральные методы выведения избытка натрия: изолированную ультрафильтрацию крови, гемодиализ (И. Дозировать препараты железа надо, исходя из того, что минимальная эффективная суточная доза двухвалентного железа для взрослого составляет 100 мг, а максимальная целесообразная суточная доза - 300-400 мг. Следовательно, необходимо начинать лечение с минимальных доз, затем постепенно при хорошей переносимости препаратов дозу доводят до максимальной целесообразной. Суточная доза принимается в 3-4 приема, а препараты продленного действия принимаются 1-2 раза в сутки. Препараты железа принимаются за 1 ч до еды или не ранее чем через 2 ч после еды. Общая продолжительность лечения оральными препаратами составляет не менее 2-3 месяцев, а нередко - до 4-6 месяцев, что требуется для заполнения депо. После достижения уровня гемоглобина 120 г/л прием препаратов продолжается еще не менее 1.5-2 месяцев, в дальнейшем возможен переход на поддерживающие дозы. Однако нормализовать уровень гемоглобина, естественно, обычно не представляется возможным в связи с необратимостью патологического процесса, лежащего в основе ХПН. Рекомбинантный эритропоэтин - рекормон применяется для лечения недостатка эритропоэтина у больных с ХПН. Одна ампула препарата для инъекций содержит 1000 МЕ. Препарат вводится только подкожно, начальная доза составляет 20 МЕ/кг 3 раза в неделю, в дальнейшем при отсутствии эффекта число инъекций увеличивается на 3 каждый месяц. После повышения гематокрита на 30-35% назначают поддерживающую дозу, которая равна половине той дозы, на которой произошло увеличение гематокрита, препарат вводится с 1-2-недельными перерывами. Побочные действия рекормона: повышение АД (при выраженной артериальной гипертензии препарат не применяется), увеличение числа тромбоцитов, появление гриппоподобного синдрома в начале лечения (головная боль, боли в суставах, головокружение, слабость). Лечение эритропоэтином является на сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения анемии у больных ХПН. Установлено также, что лечение эритропоэтином оказывает положительное влияние на функцию многих эндокринных органов (Ф. Кокот, 1991): подавляется активность ренина, снижается уровень альдостерона в крови, увеличивается содержание в крови предсердного натрийуретического фактора, снижаются также уровни СТГ, кортизола, пролактина, АКТГ, панкреатического полипептида, глюкагона, гастрина, повышается секреция тестостерона, что наряду со снижением пролактина оказывает положительное влияние на половую функцию мужчин. Обычно содержание кальция в крови снижено, а фосфора повышено. Больному назначаются препараты кальция в виде наиболее хорошо усваивающегося карбоната кальция в суточной дозе 3 г при клубочковой фильтрации 10-20 мл/мин и около 5 г в сутки при клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин. Необходимо также уменьшить потребление фосфатов с пищей (они содержатся в основном в богатых белком продуктах) и назначить препараты, уменьшающие всасывание фосфатов в кишечнике. Рекомендуется принимать алмагель по 10 мл 4 раза в день, в его состав входит алюминия гидроксид, который образует с фосфором нерастворимые соединения, не всасывающиеся в кишечнике. (оксидевит), который назначается в капсулах по 0.5-1 мкг в сутки. Препараты витамина D значительно усиливают всасывание в кишечнике кальция и повышают его уровень в крови, что тормозит функцию паращитовидных желез. Близким к витамину D, но более энергичным действием обладает - по 10-20 капель 0.1% масляного раствора 3 раза в день внутрь. По мере повышения уровня кальция в крови дозы препаратов постепенно снижают. При далеко зашедшей уремической остеодистрофии может быть рекомендована субтотальная паратиреоэктомия. (иприфлавон) для лечения остеопороза любого происхождения. Предполагаемый механизм его действия - торможение костной резорбции путем усиления действия эндогенного кальцитонина и улучшение минерализации за счет ретенции кальция. Назначается препарат по 0.2 г 3 раза в день в среднем в течение 8-9 месяцев. Лечение инфекционных осложнений Появление инфекционных осложнений у больных с ХПН приводит к резкому снижению функции почек. При внезапном падении клубочковой фильтрации у нефрологического больного надо в первую очередь исключить возможность инфекции. При проведении антибактериальной терапии следует помнить о необходимости понижать дозы препаратов, учитывая нарушение выделительной функции почек, а также о нефротоксичности ряда антибактериальных средств. Наиболее нефротоксичны антибиотики аминогликозиды (гентамицин, канамицин, стрептомицин, тобрамицин, бруламицин). Сочетание этих антибиотиков с диуретиками усиливает возможность токсического действия. Не являются нефротоксичными следующие антибиотики: левомицетин, макролиды (эритромицин, олеандомицин), оксациллин, метициллин, пенициллин и другие препараты группы пенициллина. Назначение тетрациклинов при ХПН не рекомендуется в связи с их способностью увеличивать азотемию и ацидоз. Режим Режим больных с терминальной стадией ХПН должен быть максимально щадящим. Лечебное питание В терминальной стадии ХПН при клубочковой фильтрации 10 мл/мин и ниже и при уровне мочевины в крови более 16.7 ммоль/л с выраженными симптомами интоксикации назначается диета № 7 с ограничением белка до 0.25-0.3 г/кг, всего 20-25 г белка в сутки, причем 15 г белка должно быть полноценным. Принцип лечебного эффекта малобелковой диеты заключается прежде всего в том, что при уремии, низком содержании аминокислот в плазме и малом поступлении белка с пищей азот мочевины используется в организме для синтеза незаменимых аминокислот и белка. Диету, содержащую 20-25 г белка, назначают больным с ХПН лишь в течение ограниченного времени - на 20-25 дней. По мере снижения концентрации в крови мочевины, креатинина, уменьшения интоксикации и диспептических явлений у больных нарастает чувство голода, они начинают терять массу тела. В этот период больных переводят на диету с содержанием белка 40 г в сутки. (белки - 18-24 г, жиры - 110 г, углеводы - 340-360 г, натрий - 20 ммоль, калий - 50 ммоль, кальций 420 мг, фосфор - 450 мг). При каждом варианте больной получает за сутки 30 г сливочного масла, 100 г сахара, 1 яйцо, 50-100 г варенья или меда, 200 г безбелкового хлеба. Источниками аминокислот в диете являются яйцо, свежие овощи, фрукты, кроме того, в сутки дается 1 г метионина. Разрешается добавление пряностей: лавровый лист, корица, гвоздика. Диета хорошо переносится больными, но противопоказана при тенденции к гиперкалиемии. Рябов разработал варианты диеты № 7 для больных с ХПН, находящихся на гемодиализе. При всех малобелковых диетах рекомендуется 1 раз в неделю вводить внутривенно препараты аминокислот: нефрамин, полиамин, альвезин, неоальвезин. Эта диета расширена вследствие потери на гемодиализе аминокислот, поэтому в диету С. Рябов предлагает включать небольшое количество мяса, рыбы (до 60-70 г белка в сутки во время проведения гемодиализа). Перспективным дополнением к малобелковой диете является использование сорбентов, как и в консервативной стадии ХПН: оксицеллюлоза в начальной дозе 40 г с последующим повышением дозы до 100 г в сутки; крахмал по 35 г ежедневно в течение 3 недель; полиальдегид "полиакромен" 40-60 г в сутки; карболен 30 г в сутки; энтеродез; угольные энтеросорбенты. При применении таких диет вначале снижается содержание мочевины, а затем мочевой кислоты, метилгуанидина и в меньшей степени креатинина, может повыситься уровень гемоглобина в крови. Сложность соблюдения малобелковой диеты состоит прежде всего в необходимости исключать или резко ограничивать продукты, содержащие растительный белок: хлеб, картофель, каши. Контроль за введением жидкостей В терминальной стадии ХПН при величине клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин (когда больной не может выделить более 1 л мочи в день) прием жидкости необходимо регулировать по диурезу (к количеству выделенной мочи за предыдущие сутки добавляют 300-500 мл). Активные методы лечения ХПН В поздних стадиях ХПН консервативные методы лечения малоэффективны, поэтому в терминальной стадии ХПН проводятся активные методы лечения: постоянный перитонеальный диализ, программный гемодиализ, пересадка почки. Поэтому следует принимать малобелковый хлеб, приготовленный из пшеничного или кукурузного крахмала (100 г такого хлеба содержит 0.78 г белка) и искусственное саго (0.68 г белка на 100 г продукта). Этот метод лечения больных с ХПН заключается во введении в брюшную полость специального диализирующего раствора, в который благодаря концентрационному градиенту через мезотелиальные клетки брюшины диффундируют различные вещества, содержащиеся в крови и жидкостях организма. Перитонеальный диализ можно применять как в ранних периодах терминальной стадии, так и в заключительных периодах ее, когда гемодиализ невозможен. Механизм перитонеального диализа заключается в том, что брюшина играет роль диализной мембраны. Эффективность перитонеального диализа не ниже эффективности гемодиализа. В отличие от гемодиализа перитонеальный диализ способен уменьшить также содержание в крови среднемолекулярных пептидов, поскольку они диффундируют через брюшину. Методика перитонеального диализа заключается в следующем. Производится нижняя лапаротомия и устанавливается катетер Тенкхоффа. Перфорированный на протяжении 7 см конец катетера помещается в полости малого таза, другой конец выводится из передней брюшной стенки через контрапертуру, в наружный конец катетера вводится адаптер, который соединяется с контейнером с диализирующим раствором. Для проведения перитонеального диализа используются диализирующие растворы, упакованные в двухлитровые полиэтиленовые мешки и содержащие ионы натрия, кальция, магния, лакгата в процентном соотношении, равнозначном содержанию их в нормальной крови. Смену раствора производят 4 раза в сутки - в 7, 13, 18, 24 ч. Техническая простота смены раствора позволяет больным делать это самостоятельно через 10-15 дней обучения. Больные легко переносят процедуру перитонеального диализа, быстро наступает улучшение самочувствия, лечение можно проводить в домашних условиях. Типичный диализирующий раствор готовится на 1.5-4.35% растворе глюкозы и содержит натрия 132 ммоль/л, хлора 102 ммоль/л, магния 0.75 ммоль/л, кальция 1.75 ммоль/л. Эффективность перитонеального диализа, проводимого 3 раза в неделю, продолжительностью по 9 ч в отношении удаления мочевины, креатинина, коррекции электролитного и кислотно-щелочного состояния сравнима с гемодиализом, проводимым трижды в неделю по 5 ч. Абсолютных противопоказаний к перитонеальному диализу нет. Относительные противопоказания: инфекция в области передней брюшной стенки, неспособность больных соблюдать диету с большим содержанием белка (такая диета необходима в связи со значительными потерями альбумина с диализирующим раствором - до 70 г в неделю). Гемодиализ - основной метод лечения больных с ОПН и ХПН, основанный на диффузии из крови в диализирующий раствор через полупрозрачную мембрану мочевины, креатинина, мочевой кислоты, электролитов и других веществ, задерживающихся в крови при уремии. Гемодиализ проводится с помощью аппарата "искусственная почка", представляющего гемодиализатор и устройство, с помощью которого готовится и подается в гемодиализатор диализирующий раствор. В гемодиализаторе происходит процесс диффузии из крови в диализирующий раствор различных веществ. Аппарат "искусственная почка" может быть индивидуальным для проведения гемодиализа одному больному или многоместным, когда процедура проводится одновременно 6-10 больным. Гемодиализ может проводиться в стационаре под наблюдением медицинского персонала, в центре гемодиализа, или, как в некоторых странах, на дому (домашний гемодиализ). С экономической точки зрения предпочтительнее домашний гемодиализ, он дает также более полную социальную и психологическую реабилитацию больного. Диализирующий раствор подбирается индивидуально в зависимости от содержания электролитов в крови больного. Основные ингредиенты диализирующего раствора следующие: натрий 130-132 ммоль/л, калий - 2.5-3 ммоль/л, кальций - 1.75-1.87 ммоль/л, хлор - 1.3-1.5 ммоль/л. Специального добавления магния в раствор не требуется, потому что уровень магния в водопроводной воде близок к содержанию его в плазме больного. Для проведения гемодиализа на протяжении значительного периода времени необходим постоянный надежный доступ к артериальным и венозным сосудам. С этой целью Скрибнер предложил артериовенозный шунт - способ соединения лучевой артерии и одной из вен предплечья с помощью тефлоносиластика. Перед гемодиализом наружные концы шунта соединяют с гемодиализатором. Разработан также метод Врешиа - создание подкожной артериовенозной фистулы. Сеанс гемодиализа обычно продолжается 5-6 ч, его повторяют 2-3 раза в неделю (программный, перманентный диализ). Показания к более частому гемодиализу возникают при усилении уремической интоксикации. Применяя гемодиализ, можно продлить жизнь больного ХПН более чем на 15 лет. Хронический программный гемодиализ показан больным с терминальной стадией ХПН в возрасте от 5 (масса тела более 20 кг) до 50 лет, страдающим хроническим гломерулонефритом, первичным хроническим пиелонефритом, вторичным пиелонефритом диспластических почек, врожденными формами уретерогидронефроза без признаков активной инфекции или массивной бактериурии, согласным на проведение гемодиализа и последующую трансплантацию почек. В настоящее время гемодиализ проводят и при диабетическом гломерулосклерозе. Сеансы хронического гемодиализа начинаются при следующих клинико-лабораторных показателях: В процессе хронического гемодиализа диета больных должна содержать 0.8-1 г белка на 1 кг массы тела, 1.5 г поваренной соли, не более 2.5 г калия в сутки. При хроническом гемодиализе возможны следующие осложнения: прогрессирование уремической остеодистрофии, эпизоды гипотензии вследствие чрезмерной ультрафильтрации, инфицирование вирусным гепатитом, нагноения в области шунта. Пересадка почки - оптимальный метод лечения ХПН, заключающийся в замене пораженной необратимым патологическим процессом почки неизмененной почкой. Подбор донорской почки производят по системе HLА-антигенов, наиболее часто берут почку от однояйцевых близнецов, родителей больного, в ряде случаев от лиц, погибших в катастрофе и совместимых с больным по НLА-системе. Показания к пересадке почки: I и П-а периоды терминальной фазы ХПН. Нецелесообразна пересадка почки лицам старше 45 лет, а также больным сахарным диабетом, так как у них снижена выживаемость трансплантата почки. Применение активных методов лечения - гемодиализа, перитонеального диализа, трансплантации почки улучшило прогноз при терминальной ХПН и продлило сроки жизни больных на 10-12 и даже 20 лет. Лечение хронической почечной. препараты и. при почечной.

Препараты для лечения артериальной гипертензии при хронической почечной недостаточности
READ MORE

Современные методы лечения

Возможна ситуация, когда при тяжелой ХПН возникает выраженная интоксикация от уремии, а своевременное ее лечение аппаратом «искусственная почка» временно невозможно. В этих случаях в течение 2-3 дней, иногда дольше, используют диету с минимальным содержанием белка (20-25 г в сутки), но с достаточной энергоценностью за счет жиров и углеводов. Ниже в таблице представлен образец такой малобелковой диеты, предложенной американскими нефрологами. чашки отварного риса 6 кусочков огурца с 1 листом салата-латука 2 кусочка низкобелкового хлеба 6 чайных ложек сливочного масла 1 столовая ложка фруктового желе 2 низкобелковых печенья домашнего приготовления 1 чашка прохладительного напитка Имеются рекомендации по замене в обычных малобелковых диетах животных продуктов (полностью или частично) на соевые белки за счет введения в рацион соевых изолятов, в частности SUPRO-760, соевых макарон, творога и других продуктов из сои. Эта диета обеспечивает около 20 г белка (в основном высокой биологической ценности за счет яйца и молока), 95 г жира, 455 г углеводов; 2750 ккал. Такая замена полезна для нужного при ХПН уменьшения поступления в организм натрия, фосфора, а также способствующих атеросклерозу жиров. Однако больные ХПН нередко отрицательно относятся к изделиям из сои по вкусовым причинам. Кроме того, соевый белок дефицитен по метионину, что требует введения последнего в виде таблетированных препаратов. Ниже представлена характеристика стандартной малобелковой диеты, включающей 40 г белка. Общая характеристика: диета со значительным уменьшением белка и резким ограничением поваренной соли. Жиры, углеводы и энергоценность - в пределах или несколько выше физиологической нормы. Кулинарная обработка без механического щажения: отваривание, запекание, обжаривание. Пищу готовят без поваренной соли, но вопрос о ее потреблении решается индивидуально (см. Количество жидкости должно соответствовать количеству мочи за предыдущие сутки плюс 300 мл с учетом потерь (пот и др.). Энергоценность и химический состав: белки 40 г (65-70% животные), жиры 85-90 г (20-25% растительные), углеводы 400-420 г; 2500- 2600 ккал. Нежирная говядина, телятина, мясная и обрезная свинина, кролик, куры, индейки, рыба. Исключают: соленые, маринованные и квашеные овощи, бобовые, шпинат, щавель, цветную капусту, грибы, редьку; - : сок фруктовый. После отваривания можно запекать или слегка обжаривать, куском или рубленые. В настоящее время организацию малобелкового питания облегчает применение специальных питательных смесей для больных с хроническими заболеваниями почек. Исключают: все мясо- и рыбопродукты (колбасы, сосиски, копчености, консервы и др.); -. Эти смеси содержат все незаменимые аминокислоты, в них оптимальное соотношение жирных кислот, до минимума ограничен фосфор и т.д. Примером таких смесей являются «Нутриэн-Нефро», «Полипротэн-Нефро», «Нутрикомп АДН Браун ренал», «Ренамин», «Сурвимед ренал» и др. Следует помнить: использование указанных и иных питательных смесей или «Кетостерила» должно быть после консультации с нефрологом или диетологом, которые определят дозировки, исходя из общего состояния и лабораторных показателей больного и характера его питания. К важным вопросам питания больных ХПН относится содержание в диете свободной жидкости, натрия и калия. На ранних стадиях ХПН характерно обильное выделение мочи, при тяжелой (терминальной) ХПН мочевыделение резко снижается. Если клубочковая фильтрация сохранена (не ниже 15 мл/мин), больной должен получать такое количество жидкости, которое поддерживает мочевыделение в пределах 2-2,5 л/сут. Это предотвращает обезвоживание организма и уменьшает обратное всасывание азотистых шлаков из почек. Можно использовать сладкий чай с лимоном, кофейные и безалкогольные (на сахаре) напитки, разведенные соки фруктов и ягод, кисломолочные напитки с учетом содержания в них белка, воду с лимонной кислотой, щелочные минеральные воды. В случае снижения выделения мочи при одновременном подъеме артериального давления, прибавки массы тела более чем на 0,5 кг за неделю, появлению или усилению одышки потребление свободной жидкости (и натрия) уменьшают. При терминальной ХПН прием жидкости должен соответствовать ее количеству, выделенному за предыдущие сутки, плюс 300-500 мл. В указанных выше стандартных диетах пища готовится без поваренной соли. При отсутствии отеков, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности больному выдают на руки 3 г соли. Однако длительное применение малонатриевых диет неблагоприятно отражается на функции почек. При ХПН нередко наблюдается дефицит натрия, особенно при повышенном выделении мочи. Поэтому некоторые нефрологи рекомендуют в начальный период ХПН при отсутствии артериальной гипертензии и отеков 4-5 г поваренной соли, а при выраженной ХПН - 6-8 г. Сначала в диету включают 2-3 г соли, постепенно увеличивая под контролем количества выделяемой мочи, массы тела, артериального давления. При ХПН почки долго сохраняют способность выводить натрий в количестве, примерно равном поступившему с пищей. По мере прогрессирования ХПН почки теряют способность сохранять натрий и может возникнуть снижение уровня натрия в крови - «сольтеряющая почка» при хроническом пиелонефрите, поликистозе почек. У других больных терминальной ХПН постепенно развивается задержка натрия, которая может способствовать развитию артериальной гипертензии. У большинства больных ХПН обильное выделение мочи, рвота, понос и другие причины потери натрия не ведут к его компенсаторной задержке. Возникают обезвоживание, артериальная гипотензия, сужение сосудов почек, ухудшающие их функции. Особенно чувствительны к указанным явлениям пожилые больные. Следовательно, бедный натрием рацион при ХПН часто бесполезен, а иногда и вреден, и при отсутствии отеков или артериальной гипертензии не следует ограничивать потребление поваренной соли. Для нормализации нарушенного при ХПН обмена фосфора и кальция, профилактики возможного поражения костей (почечная остеодистрофия) большое значение имеют уменьшение содержания фосфора в рационе до 800-1000 мг и увеличение кальция до 1500 мг. Ограничение потребления фосфора положительно влияет и на состояние пораженных почек при ХПН, замедляя их склероз и развитие уремии. Полагают, что и ограничение белка, и ограничение фосфора в диете при ХПН оказывает положительное действие, хотя эффект ограничения белка более выражен. Однако не следует догматизировать необходимость исключения всех богатых фосфором продуктов, особенно высокой пищевой ценности. Например, эпизодическое включение в рацион печени или икры нельзя считать абсолютно противопоказанным, особенно на ранних стадиях ХПН. В разумных пределах надо варьировать содержание в диете молочных продуктов, одновременно богатых легкоусвояемым кальцием и фосфором. Диету дополняют препаратами кальция (не более 2000 мг в день), а также препаратами активных форм витамина D (например, альфкальцидолом). Нет твердо установленных данных о том, на какой стадии ХПН и в каких дозах следует дополнять диету приемом препаратов витамина D. Подбор доз должен быть индивидуальным, а лечение осторожным, чтобы предупредить развитие повышения уровней кальция и фосфора в крови. При назначении витамина D прием препаратов кальция отменяют. Особым направлением в лечении ХПН является воздействие на нарушения липидного (жирового) обмена. При этом речь идет не столько о влиянии этих нарушений на развитие атеросклероза, а о прямом отложении некоторых липидов в ткани почек, что способствует развитию ХПН. Включение в диеты при ХПН незаменимых жирных кислот за счет растительных масел и жиров морских рыб, а также ограничение сахара и содержащих его продуктов может смягчать нарушение липидного обмена. Но дополнительные изменения в диетах, особенно в отношении легкоусвояемых углеводов, затрудняют питание больных. На наш взгляд, на фоне более важных и малоприятных для больных ограничений диетические рекомендации по нормализации липидного обмена не имеют первостепенного значения, хотя игнорировать их нельзя. Некоторые нефрологи рекомендуют вместо изменений в питании использовать лекарственные препараты (из группы статинов и фибратов), положительно влияющие на липидный обмен. Диетические ограничения при ХПН часто приводят к снижению потребления витаминов, поэтому больные должны принимать поливитаминные препараты, содержащие водорастворимые витамины, особенно В и фолиевую кислоту. Предпочтительны витаминно-минеральные препараты, включающие железо и кальций, или отдельный прием препаратов этих минеральных веществ. Нет доказательств необходимости вводить дополнительно витамины А и Е. Анемия при ХПН обусловлена снижением синтеза в почках необходимого для кроветворения эритропоэтина, недостатком в питании железа, полноценных белков и, возможно, некоторых витаминов. В лечении анемии при ХПН диета имеет только вспомогательный характер, направленный на некоторое замещение дефицита кроветворных пищевых веществ, прежде всего железа. Осуществление этой задачи затруднено малобелковыми рационами с недостаточным содержанием мяса, а иногда и отвращением к нему у больных ХПН. Поэтому целесообразен прием препаратов железа (до 50-100 мг элементарного железа в день). Но наиболее эффективно при почечной анемии введение эритропоэтина (препараты «Эпоэтин», «Рекормон» и др.) в сочетании с приемом препаратов железа и фолиевой кислоты. Трудная задача диетотерапии больных ХПН еще более усложняется нарушениями со стороны желудка и кишечника. Иногда на ранних стадиях ХПН, но в основном на фоне уремии, отмечаются симптомы диспепсии: ухудшение аппетита, быстрое насыщение, тошнота и рвота в утренние часы, вздутие живота из-за повышенного газообразования в кишечнике и др. Извращаются вкусовые ощущения и снижается острота вкуса на сладкое и кислое, иногда и на соленое и горькое, что частично обусловлено дефицитом цинка в организме в связи с недостаточным потреблением мяса и рыбы. Следовательно, пища должна быть вкусной и при необходимости щадящей органы пищеварения. Последнее достигается подбором легкоусвояемых продуктов и их соответствующей кулинарной обработкой. Для усиления вкусовых свойств пищи используют кислые и кисло-сладкие соусы, пищевые кислоты (лимонная, уксус), пряности, пряные овощи, лук, чеснок, хрен. При заводе есть там же магазин (044) 456-15-68 тел. Однако не рекомендуются мясные, рыбные и грибные бульоны и соусы, мясо и рыба без отваривания. Лифляндского «Лечебное питание» Статья защищена законом об авторских и смежных правах. Его выпекает под заказ ОПЫТНЫЙ ХЛЕБОЗАВОД по адресу г. по которому звоните, называете фамилию, кол-во хлебцов (4-5 шт, к примеру) и забираете в указанный день. Некоторые нефрологи считают, что при уремических состояниях больного можно кормить всем, что он ест с аппетитом. При использовании и перепечатке материала активная ссылка на портал о здоровом образе жизни ua обязательна! Пекут его по понедельникам и четвергам, а забирать по вторникам и пятницам с самого утра. Это положение справедливо, так как способствует предупреждению белково-энергетической недостаточности. Столкнулась с тем, что нужен тёте безбелковый хлеб, а приобрести его в Киеве вообще не знаю где и пыталась найти в Интернете и спрашивала в магазинах - не смогла найти. Надеюсь, я была полезна) Будьте здоровы и не болейте! Однако ведущие принципы диетотерапии ХПН (содержание в рационе белка, натрия, фосфора, жидкости и т. Целесообразно проведение разгрузочных дней, что способствует уменьшению накопления азотистых «шлаков» в крови. © 2008-2018 Все права охраняются законодательством Украины. Используют рисово-компотные, яблочно-сахарные и другие диеты. при хроническом гломерулонефрите с ХПН состоит из 1 кг картофеля (масса нетто, т. без кожуры), 300 г других овощей или фруктов, 50 г растительного и 70 г сливочного масла, 50 г сахара. Использование материалов Hn ua разрешается при условии размещения ссылки (для интернет-изданий гиперссылка, не закрытая для индексации поисковыми системами) на Hn ua. Гипертоники получают следующие препараты При. хронической гипертензии. для лечения.

Препараты для лечения артериальной гипертензии при хронической почечной недостаточности
READ MORE

Эгипрес – инструкция по применению, цена,

Почечная недостаточность является серьезным осложнением поражения органов мочевыделения, сосудистой патологии, при которых снижается или совершенно прекращается образование и фильтрация мочи. Важно, что процесс не ограничивается изменениями самих почек, а нарушает баланс водно-солевого обмена человека, изменяет кислотно-щелочные свойства крови и концентрацию растворенных в ней биохимических соединений. Последствия можно обнаружить во всех органах и системах организма в виде вторичного поражения. Термин «острая» говорит о быстром, даже стремительном развитии нарушения функционирования почек. По течению почечная недостаточность принимает острую или хроническую форму. В лечебной практике она входит в перечень неотложных состояний, требующих интенсивного лечения и угрожаемых жизни больного. Частота выявления острой формы почечной недостаточности составляет 15 случаев на 100000 населения. Нарушение функции почек возникает из-за: В результате у пациента наступает значительное снижение выделения мочи (олигоанурия), затем полная анурия. 75% людей с подобными изменениями нуждаются в срочном гемодиализе (метод очищения крови с помощью искусственной почки). Выяснение вида анурии важно для своевременного оказания неотложной помощи. При наличии непроходимости мочевыделительных путей (постренальный уровень поражения) пациент нуждается в экстренном оперативном вмешательстве. Особенностью почечной ткани является возможность полного восстановления, поэтому при своевременном и полноценном лечении большая часть пациентов выздоравливает. Причины почечной недостаточности, протекающей в острой форме, чаще всего вызываются: I (начальная) — характеризуется непосредственной причиной, вызвавшей патологию, может продолжаться несколько часов или дней, учитывается время начала действия поражающего фактора (например, прием яда) и появление первых симптомов, возможны признаки интоксикации (бледность кожи, тошнота, неясные боли в области живота). II (олигоанурическая) — состояние пациента оценивается как тяжелое, проявляется характерное снижение выделяемого объема мочи, нарастание интоксикации вызвано накоплением в крови конечных продуктов распада белка (мочевина, креатинин), из-за воздействия на клетки головного мозга появляется слабость, сонливость, заторможенность. Другие симптомы: Подробнее о симптомах почечной недостаточности читайте в этой статье. III (восстановительная) — характеризуется возвратом к первоначальным явлениям. Сначала появляется фаза раннего диуреза, что соответствует клинике II стадии, затем возвращается полиурия (мочи становится много) с восстановлением способности почек к выделению достаточно концентрационной мочи. На фоне нормализации биохимических показателей крови наблюдается улучшение работы нервной системы, сердца, снижение повышенного артериального давления, прекращение поноса и рвоты. IV (стадия выздоровления) — все функции почек приходят в норму, потребуется несколько месяцев, для некоторых людей до года. Хроническая почечная недостаточность отличается от острой постепенным снижением функций почек, гибелью структур, замещением ткани рубцами со сморщиванием органа. Ее распространенность достигает от 20 до 50 случаев на 100000 населения. Чаще всего связана с длительным течением воспалительных заболеваний почек. Статистика показывает ежегодный рост количества больных на 10–12%. Механизм формирования патологии связан с нарушением строения главных структурных единиц почки — нефронов. Их количество значительно уменьшается, происходит атрофия и замещение рубцовой тканью. Современные исследования показывают, что развитие почечной недостаточности в таких условиях вызвано перегрузкой «здоровых» нефронов и сокращением «больных». Из-за недостаточности функции органа, обеспечивающейся остаточным количеством клубочков, нарушается водно-электролитный метаболизм. Они изучали генный состав у собак породы шарпеев, как наиболее подверженных аутоиммунному механизму поражения почек при наследственной лихорадке. Среди полных людей распространено мнение о возможности похудеть с помощью сахароснижающего препарата Метформина (синонимы Глюкофаж, Сиофор, Форметин). К негативным свойствам относится нарушение функции почек и печени. Оказалось, что кожные складки шарпеев связаны с избыточной продукцией гиалуроновой кислоты. Она дает сигнал иммунной системе для построения антител к собственным тканям. За гиперреакцию отвечает определенный ген, имеющийся и у человека. Изучение наших питомцев позволит больше узнать о роли аутоиммунных заболеваний в патогенезе хронической почечной недостаточности. В РФ урологи пользуются классификацией Лопаткина-Кучинского. Она подразделяет патологические проявления на 4 стадии. Латентная стадия почечной недостаточности — протекает без каких-либо клинических проявлений. Отмечается нормальное выделение мочи с достаточным удельным весом. В биохимических тестах крови неизменена концентрация азотистых веществ. Самые ранние проявления выявляют при наблюдении за соотношением работы почек днем и ночью. Нарушенный суточный ритм выделения мочи заключается в первоначальном выравнивании дневного и ночного объема, а затем — стойком превышении ночного. При обследовании пациента обнаруживаются сниженные показатели: Компенсированная стадия — количество полноценно работающих нефронов снижается, но концентрация мочевины и креатинина в крови остается нормальной. Это значит, что она поддерживается с помощью перегрузки оставшихся клубочков, развитием полиурии. Защитные механизмы обеспечивают вывод из организма вредных шлаков за счет: При выявлении у пациента сохраненных компенсаторных возможностей необходимо принимать срочные меры к лечению, хирургическому восстановлению путей оттока мочи. При отсутствии адекватного лечения компенсаторные механизмы быстро истощаются, наступает декомпенсированная интермиттирующая стадия. Интермиттирующая стадия отличается от предыдущих: Компенсационная полиурия, способствовавшая выведению шлаков, заменяется олигурией. Суточный объем мочи может быть нормальным, но удельный вес снижается, не изменяется в течении дня. Клубочковая фильтрация протекает со скоростью от 29 до 15 мл/мин. Хотя в это время не происходит нормализации уровня креатинина и мочевины, он остается превышающим норму в 3-4 раза. Возможно установление нефростомы для обеспечения оттока мочи. Оперативные вмешательства оцениваются, как очень рискованные. Терминальная стадия – является следствием несвоевременного обращения к врачу, злокачественного течения основного заболевания. Интоксикация вызвана высоким уровнем азотистых шлаков в крови, падением клубочковой фильтрации до 10–14 мл/мин. Клиническое течение в терминальную стадию имеет четыре формы. По-другому их считают периодами патологических изменений. I — почечная недостаточность характеризуется сниженной клубочковой фильтрацией до 10–14 мл/мин., высоким уровнем мочевины при сохранении выделения мочи в объеме одного литра и более. II — стадия делится на формы «а» и «б»: III — нарушения достигают критического уровня. На фоне тяжелой уремической интоксикации головной мозг реагирует коматозным состоянием, почечно-печеночная недостаточность развивается с дистрофией печеночных клеток (гепатоцитов), наступает декомпенсация сердечной деятельности, аритмии в связи с выраженной гиперкалиемией. Современные методы лечения, включая проведение перитонеального диализа, гемодиализа с целью снятия интоксикации слабо эффективны или безрезультатны. В диагностике острой формы почечной недостаточности основное значение урологи придают отсутствию выявленной мочи в мочевом пузыре. Дифференцировать его необходимо с острой задержкой мочеиспускания из-за камня, спазма, у мужчин при аденоме простаты. Больному проводится осмотр мочевого пузыря с помощью цистоскопа. Если обнаруживается переполнение, острая недостаточность почек исключается. Знание предшествующей связи с отравлением, перенесенными заболеваниями помогает установить причину и определить форму. При удачном введении катетера в почечную лоханку и выявлении отсутствия отделения мочи нужно думать о ренальной или преренальной формах недостаточности. УЗИ, компьютерная томография делают возможным определение: В расспросе женщин всегда уделяется внимание осложненной беременности, возникновению почечной патологии в родах. В первую очередь необходимо полностью обследовать для исключения латентной стадии хронической недостаточности, если у пациента имеются: При выявлении любой почечной патологии необходимо изучить функциональные возможности органов, убедиться в стабильной работе обеих почек, их резервном запасе. Исследование мочи по методике Зимницкого дает возможность выявить начальные признаки функциональной слабости по суточной аритмии мочевыделения. Добавляют информацию о работе нефронов вычисления: Если медицинская помощь больному с острой почечной недостаточностью оказана своевременно, то прогноз можно считать благоприятным для большинства пациентов. Они выздоравливают и возвращаются к своей работе и привычной жизни. Однако следует учитывать невозможность противодействия некоторым ядовитым веществам, отсутствие доступа к гемодиализу, позднее поступление пациента. Часть отравлений происходит на фоне глубокого алкогольного опьянения, поэтому пока близкие люди и сам пациент спохватятся и станут думать о здоровье, возможности восстановления почечной фильтрации уже не остается Полного восстановления функции почек после острой недостаточности удается достигнуть в 35-40% случаев, у 10-15% пациентов работа почек частично нормализуется, от 1 до 3% переходят в хроническую форму заболевания. Летальный исход при острых отравлениях достигает до 20%, пациенты погибают от общего сепсиса, уремической комы, нарушенной сердечной деятельности. Поэтому врачи придают большое значение своевременному выявлению и лечению обострений. Развитие трансплантации почек пока не компенсирует потребности пациентов. Профилактикой почечной недостаточности занимаются люди, которые выполняют все требования лечащего врача по диете, контрольным обследованиям, регулярным профилактическим курсам лечения в периоды отсутствия обострения и не уклоняются от госпитализации при активном процессе. К любым средствам терапии заболеваний, переходящих на почечные структуры, нужно относиться с должным вниманием. Проблемы сахарного диабета, гипертонические кризы не обходят стороной чувствительную сосудистую сеть почек. Рекомендуемые меры по режиму, диете – самое меньшее, что может сделать человек для своего здоровья и сохранения почек. При хронической сердечной недостаточности iii–iv функционального класса по nyha амлодипин не.

Препараты для лечения артериальной гипертензии при хронической почечной недостаточности
READ MORE

Тиазидные диуретики. Препараты, механизм

Почечная недостаточность представляет собой синдром, который развивается в результате тяжелых нарушений почечных функций и приводит к расстройствам гомеостаза. При диагнозе почечная недостаточность симптомы возникают в результате нарушений кислотно-щелочного и водно-электролитного равновесия в организме. Выделяют две формы почечной недостаточности: острую и хроническую. Острая почечная недостаточность (ОПН) проявляется внезапным ухудшением функций почек. Этот синдром обусловлен резким замедлением или прекращением выведения продуктов азотистого обмена из организма. ОПН приводит к расстройствам электролитного, водного, кислотно-щелочного, осмотического баланса, в результате чего нарушается нормальный состав крови. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – это постепенно прогрессирующее состояние, вызванное уменьшением числа функционирующих нефронов. В начальных стадиях процесса функции почек остаются на должном уровне за счет активизации не функционирующих в норме нефронов. При дальнейшей гибели почечной ткани нарастает дефицит почечных функций, что приводит к постепенной интоксикации организма продуктами собственного обмена. Причиной ОПН являются заболевания, приводящие к внезапному ухудшению почечного кровотока. Причинами ОПН могут стать: Рекомендация: если у вас имеется какое-либо из указанных заболеваний, то необходимо регулярно наблюдаться у врача и выполнять все назначения. Это поможет предупредить развитие почечной недостаточности. Симптомы острой и хронической форм почечной недостаточности различаются по времени возникновения. При ОПН они развиваются стремительно, а при адекватном лечении довольно быстро могут исчезнуть практически с полным восстановлением функции почек. ХПН развивается постепенно, иногда годами и десятками лет. На первых порах она может протекать бессимптомно, а затем признаки неуклонно нарастают. При диагнозе хроническая почечная недостаточность лечение может улучшить состояние больных, но полностью восстановить почечные функции практически невозможно. На первой стадии ОПН наблюдаются симптомы состояния, являющегося причиной острого нарушения функций почек. При инфекционных заболеваниях это могут быть лихорадка, озноб, головная боль, боли в мышцах. Кишечные инфекции сопровождаются рвотой, диареей, головной болью. При сепсисе, интоксикациях – желтуха, признаки анемии, судороги (в зависимости от типа яда). Шоковые состояния характеризуются спутанностью или потерей сознания, бледностью и потливостью, нитевидным пульсом, пониженным артериальным давлением. Острый гломерулонефрит проявляется выделением кровавой мочи, болью в поясничной области. При благоприятном исходе через некоторое время наступает период восстановления диуреза. Сначала моча начинает выделяться в небольших количествах, а затем ее объем превышает нормальный (полиурия). Происходит выведение накопленной жидкости и азотистых шлаков. Затем количество выделяемой мочи нормализуется и наступает выздоровление. В случае неправильного лечения или его отсутствия после второго периода наступает терминальная стадия. В этот период признаки почечной недостаточности следующие: Важно! При появлении любого из перечисленных выше симптомов необходимо обратиться к врачу. Почечная недостаточность, как и многие другие заболевания, лучше поддается лечению на ранних стадиях. Для дезинтоксикации организма и выведения азотистых шлаков прибегают к гемодиализу, плазмаферезу, гемосорбции. Чтобы восстановить диурез, назначают мочегонные препараты. Кроме того, вводятся растворы солей калия, натрия, кальция и других электролитов в зависимости от типа нарушения кислотно-основного и водно-электролитного равновесия. В стадию восстановления диуреза необходимо следить, чтобы не наступила дегидратация организма. Если при ОПН нарушается работа сердца, то применяют сердечные препараты. предусматривает воздействие на причину заболевания, поддержание функции почек и дезинтоксикационную терапию. Кроме того, большое значение имеет диета при почечной недостаточности. В начальных стадиях лечение направлено на основное заболевание. Его целью является замедление прогрессирования или стойкая ремиссия. При артериальной гипертензии назначают гипотензивные средства. Проводится постоянная коррекция обмена веществ при сахарном диабете. Если причина ХПН – аутоиммунные заболевания, то назначаются глюкокортикоидные гормоны и цитостатики. При хронической сердечной недостаточности применяют препараты, корректирующие работу сердца. Если ХПН обусловлена анатомическими изменениями, то выполняется хирургическое вмешательство. Например, восстанавливается проходимость мочевых путей или удаляется большой конкремент, опухоль. В дальнейшем на фоне постоянной терапии основного заболевания назначается симптоматическая терапия. Для уменьшения отеков используют мочегонные средства. При симптомах анемии необходимо назначение препаратов железа, витаминов и т.д. В последних стадиях ХПН больной переводится на хронический гемодиализ (процесс искусственной фильтрации крови). Альтернативой гемодиализу является трансплантация почки. В терминальной стадии почечной недостаточности развиваются необратимые изменения внутренних органов, поэтому вопрос о трансплантации лучше решить заблаговременно. При хорошей совместимости и успешной пересадке почки пациент имеет большой шанс на выздоровление и полноценную жизнь. Специальная диета при ХПН поможет снизить нагрузку на почки и замедлить прогрессирование процесса. Кроме того, правильное питание при почечной недостаточности значительно улучшит самочувствие. Основные принципы диеты: В начальной стадии ХПН количество белка в пище приближается к норме (около 1г/кг массы тела) при условии, что в неделю будут 1-2 разгрузочных дня. В более поздних стадиях ежедневное поступление белка не должно превышать 20-30 г. В то же время, необходимо достаточное введение незаменимых аминокислот (ежедневная норма содержится в двух куриных яйцах). Высокая калорийности пищи достигается за счет жиров (в основном растительных) и углеводов. Считается, что в таких условиях азотистые шлаки могут быть использованы для синтеза заменимых аминокислот. Количество необходимой жидкости рассчитывается по формуле: объем выделенной за сутки мочи плюс 500-800 мл. При этом должна учитываться вся жидкость (питье, супы, фрукты, овощи). В случае отсутствия выраженной артериальной гипертензии и отеков при сохраненном водном балансе больной может получать в день 4-6 г поваренной соли. Если медикаментозное лечение включает препараты натрия, то количество соли в пище соответственно уменьшают. Когда гипертония и отеки выражены, соль в ежедневном меню ограничивается до 3-4 г и менее. Длительное значительное ограничение соли нежелательно, поэтому при уменьшении отеков и снижении артериального давления ее количество снова можно немного увеличить. При диагнозе почечная недостаточность лечение народными средствами может иметь хороший эффект, особенно на ранних стадиях. Для этой цели используются многие растения, которые обладают мочегонным действием. Чаще всего применяют березовые почки, листья брусники, хвощ полевой, череду, листья черной смородины, ромашку, почечный чай. Иногда используют мяту, кукурузные рыльца, зверобой и другие растения, а также сборы из них. Важно: перед тем как начать лечение одним из народных средств, проконсультируйтесь у врача. Для некоторых растений существуют противопоказания. Методы народной медицины применяются лишь в качестве вспомогательного лечения в сочетании с назначениями врача. Для лечения. при артериальной. недостаточности – при.

Препараты для лечения артериальной гипертензии при хронической почечной недостаточности
READ MORE

Хроническая почечная недостаточность

Download Original]" class="imagefield imagefield-lightbox2 imagefield-lightbox2-240-180 imagefield-field_imgarticle imagecache imagecache-field_imgarticle imagecache-240-180 imagecache-field_imgarticle-240-180" В наше время такие заболевания как сердечная недостаточность или артериальная гипертензия встречаются очень часто. Поэтому очень важно вовремя остановить развитие заболевания. Содержание: Экватор – медикамент, который относится к группе комбинированных средств. Предназначен он для приема внутрь при эссенциальной артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности. В основном назначают лекарство пациентам, которым в качестве лечения назначают комбинированную терапию. В самом начале приема лекарства могут появиться симптомы симптоматической артериальной гипотензии у пациента, у которого имеются некоторые нарушения водно-электролитного баланса из-за предварительного лечения диуретиками. Медикамент принимают в любое время суток, независимо от времени приема еды. Чтобы избежать таких последствий, прием диуретиков необходимо прекратить за пару дней до начала лечения Экватором или принимать только половину таблетки один раз в сутки под пристальным наблюдением лечащего врача. Пациентам, страдающим почечной недостаточностью, необходимо назначать индивидуальную дозу препарата, желательно отдельно принимать как лизиноприл, так и амлодипин. При этом доктор должен вести контроль над функционированием почек и уровнем содержания в крови таких веществ как калий и натрий. При первых признаках негативного воздействия лекарства его прием нужно полностью прекратить или назначить в приемлемых дозах. Также осторожно назначают лечение медикаментом пациентам, у которых имеется почечная недостаточность, поскольку у них отмечается замедленное выведение амлодипина. Действие лекарства не зависит от возраста больного. Только назначая препарат пожилым людям, необходимо определять индивидуальную дозировку. Лизиноприл и Амлодипин – активные вещества, которые составляют основу Экватора, дополнительные – магния стеарат, натрий карбоксиметилкрахмал, целлюлоза микрокристаллическая. Лизиноприл – ингибитор с ангиотензин–превращающимся ферментом, который способствует угнетению фермента, превращающего ангиотензин первой группы в ангиотензин второй группы. В результате, лизиноприн способен расширять периферические сосуды, существенно снижать артериальное давление, увеличивать кровоток, но при этом не оказывает влияние на частоту сокращения сердца и выброс крови из него. У больных, которые принимают лизиноприл, возобновляется нормальная работа сосудов, а уровень глюкозы в крови не изменяется. Его можно принимать довольно продолжительное время не опасаясь ребаунд – результата в случае прекращения приема лекарства. Когда вещество и дигидропиридиновые рецепторы мембран клеток связываются, происходит блокирование путей, по которым в сосуды мышечных клеток и сердце поступает кальций. В результате такого процесса расширяются коронарные и периферические кровеносные сосуды. Вещество обладает антигипертензивным действием, поскольку оказывает прямое вазодилятирующее влияние на гладкие мышцы, из которых состоят сосуды. Прием одной дозы вещества позволяет улучшить самочувствие пациента на целый день. Благодаря своему мягкому действию, которое не вызывает скачков артериального давления, амлодипин оказывает противоартеросклеротический эффект, при этом снижается постнагрузка на сердце, уменьшается гипертрофия левого отдела сердца, отсутствует риск возникновения спазмов коронарных артерий. Прием лекарства существенно улучшает самочувствие пациентов, страдающих сахарным диабетом. Амлодипин и Лизиноприл - два активных вещества, способные снизить артериальное давление, в результате чего самочувствие пациента существенно улучшается. Об эффективности и быстром действии Экватора можно узнать не только, ознакомившись с инструкцией или посоветовавшись с врачом. Многие пациенты, страдающие высоким артериальным давлением, могут лично подтвердить, насколько эффективно помогает данное лекарство. Был случай, когда у еще совсем молодой женщины без какой-либо видимой причины начались скачки артериального давления. После чего ее самочувствие сильно ухудшалось, чувствовался упадок сил, частые головные боли и головокружение. Прием лекарств, понижающих артериальное давление, которые советовали друзья, оказывали эффект только на пару часов или были вообще безрезультатными. После чего ее самочувствие ухудшалось с еще большей силой. Решившись обратиться к врачу, пациентка не сильно верила, что он сможет посоветовать что–то действительно помогающее при ее проблеме. Пациентка начала рассказывать, что, наконец–то чувствует себя полностью отдохнувшей, о головных болях и головокружении позабыла, нормализовалось не только общее состояние, но прошли приливы депрессии и нервозности. Она возвратилась с большим энтузиазмом к прежней работе. Теперь каждому, у кого имеются проблемы с артериальным давлением, советует Экватор. Правда, перед его приемом все же необходимо проконсультироваться с лечащим врачом. Здоровье пациентов, которые его принимали, и их хорошее самочувствие - лучшее доказательство быстрого действия Экватора. Если у пациента наблюдается сверхчувствительность к любому компоненту лекарства, он страдает ангионевротическим отеком наследственной или идиопатической формы, отеком Квинке, тогда препарат не назначают. Запрещен прием Экватора при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, тяжелой форме артериальной гипотензии, кардиогенном шоке, стенокардии нестабильного течения, гемодинамическом стенозе аорты, повышенной чувствительности ингибиторам АПФ или производным дигидропиридина. Препарат Экватор в дозе 20 мг запрещен при двустороннем стенозе артерий почек или артериальном стенозе единственной почки. Не назначают медикамент беременным женщинам, кормящим матерям, детям и подросткам. Не исключено, что в период лечения у пациента может развиться общая слабость, позывы тошноты и рвота, диарея, ортостатическая гипотензия. Иногда чувствуются боли, отдающие в грудную клетку, возникает артралгия, отек щиколоток. У пациентов, которые отличаются сверхчувствительностью к препарату можно наблюдать отек лица и конечностей ангионеврического типа. При первых признаках таких симптомов лекарство полностью отменяют и проводят соответствующее лечение больного до полного выздоровления. Побочные явления могут проявиться и со стороны системы кроветворения и лабораторных показателей. Одна таблетка 5 мг содержит амлодипина 6,94 мг, а таблетка 10 мг содержит 10,88 мг лизиноприла. Препарат выпускается в форме таблеток белого цвета различной дозировки. Для эффективного лечения назначают в сутки прием одной таблетки. Также в случае необходимости по той или иной причине Экватор можно заменить таблетками Энанорм, Дальнева, Амлодипин Периндоприл, Энал Л Комби, капсулами Эгипрес. Кроме того, что прием медикамента может вызвать некоторые побочные действия, необходимо помнить, что он оказывает некоторое влияние на пациентов, работа которых связанна с управлением транспортными средствами или механизмами, требующими повышенного внимания В самом начале приема лекарства у больных наблюдают признаки артериальной гипотензии и головокружения, которые по истечении небольшого времени исчезают. Поэтому в этот период лучше воздержатся от вождения транспортом и работы, требующей концентрации внимания. В результате чего может нарушиться правильное развитие плода. Согласно исследованиям, у плода заметно снижается артериальное давление, развивается почечная недостаточность, наблюдаются признаки гиперкалиемии, гипоплазии черепных костей. Новорожденные малыши и детки, находящиеся на грудном вскармливании, подвергшиеся в материнской утробе негативному воздействию препарата должны находиться под тщательным наблюдением доктора до тех пор, пока риск развития гиперкалиемии, сниженного артериального давления, олигурии полностью не исчезнет. Пока безопасность лекарства при беременности не доказана, его прием в этот период строго запрещен. Поскольку известно, что лизиноприл выделяется с грудным материнским молоком, но такие данные об амлодипине отсутствуют, лучше при приеме Экватора прекратить грудное вскармливание. Очень часто у пациентов отмечают артериальную гипертонию в виде эссенциальной гипертензии, которая связана с сердечно-сосудистой системой. Данное заболевание выражается в повышенном давлении, в результате которого нарушается целостность артерий и работа сердца. Больные с таким диагнозом рискуют получить инфаркт миокарда, инсульт, страдают сердечной недостаточностью. В отличие от симптоматических артериальных гипертензий при эссенциальной артериальной гипертензии, повышенное артериальное давление и патология органов не связаны между собой. В этот период начинают изменяться органы и артериальные сосуды до такой степени, что обратить этот процесс в дальнейшем невозможно. Пациент жалуется на сильные головные боли, головокружение, частый шум в ушах, в глазах начинает двоиться. Больше всего рискуют заболеть пациенты среднего и пожилого возраста, поскольку в этот период артерии начинают подвергаться возрастным изменениям. Часто наблюдают чрезмерно высокое артериальное давление у мужчин, которые употребляют алкогольные напитки и подвергаются стрессам. Не исключено, что рискуют заболеть эссенциальной гипертензией люди, употребляющие большое количество соли или натрия. Натрий в большом количестве вреден для организма, поскольку удерживает в организме воду. Заболевание доброкачественной формы характеризуется нечастым повышением артериального давления. Достаточно принять лекарственный препарат, как давление снизится, и самочувствие больного улучшится. В отличие от первой формы, злокачественная форма имеет более сложные последствия. Высокое артериальное давление лекарства снижают плохо и очень медленно, при этом отмечаются повреждения и изменения органов. Заболевание без соответствующего лечения, может сильно осложнить жизнь человеку и привести ко многим нежелательным последствиям. Лечение эссенциальной артериальной гипертензии заключается в снижении артериального давления до оптимально допустимого уровня, при котором исчезнут негативные симптомы, и состояние пациента улучшится. Это необходимо для того, чтобы избежать возникновения возможных осложнений. В качестве лечения применяют, как медикаментозное, так и не медикаментозное лечение. Лечение без лекарств заключается в соблюдении диеты, хотя ее, как таковой не существует. Но человек с высоким давлением должен ограничить употребление соли и свести ее в своем рационе к минимуму, не больше 6 грамм в сутки. Они в большом количестве содержатся в сливочном масле, сырах, куриной коже, пальмовом и кокосовом масле, красном мясе, жирах. Пациент должен ограничить употребление алкоголя и отказаться от курения, физических нагрузок. Если человек имеет высокое давление, и дополнительно страдает ожирением, тогда он должен сбалансировать свой рацион и постараться снизить свой вес. Можно заниматься йогой, аутотренингом, психотерапией, больше времени отдавать пассивному отдыху. В качестве профессионального лечения после осмотра врач назначает прием соответствующих лекарств. В этом случае очень эффективен прием Экватора или других ингибиторов АПФ, поскольку они способствуют снижению артериального давления, воздействуя на организм несколькими путями. Принимают при заболевании препараты, которые блокируют рецепторы ангиотензина 2, при этом происходит не только снижение артериального давления, но и расширение сосудов. Они снижают артериальное давление, блокируют пути, через которые кальций попадает в мышцы сердца и сосудов, замедляют частоту сокращений сердца, снимают болевые ощущения в области сердца. Снижают артериальное давление с помощью диуретиков. Это тиазидные, петлевые, калийсберегающие препараты. Среди медикаментов центрального действия большой эффективностью отличаются препараты группы альфа–адреноблокаторов. Их действие заключается в расширении сосудов, снижении артериального давления и уровня холестерина в крови. Лучше если заболевание будет обнаружено на ранних стадиях развития. Это поможет избежать многих осложнений со здоровьем в будущем. Когда врач проведет диагностику и поставит диагноз эссенциальная артериальная гипертония, пациент, кроме основного лечения, должен соблюдать некоторые правила. Основными считаются: отказ от курения и ограничение употребления алкогольных напитков. Здоровый образ жизни, сбалансированный рацион питания, оптимальная физическая нагрузка, спокойствие помогут снизить артериальное давление и улучшить самочувствие пациента. Более подробно об артериальной гипертонии вы узнаете из программы Жить Здорово. Высокое артериальное давление плохо влияет на самочувствие любого человека. Поэтому чтобы избежать негативных последствий, необходимо следить за своим здоровьем, питаться полезными продуктами, совершать прогулки на свежем воздухе и избегать стрессовых ситуаций. Причины хронической почечной. и применяют препараты для. при хронической.

Препараты для лечения артериальной гипертензии при хронической почечной недостаточности
READ MORE

Почечная недостаточность как распознать

Особенное значение для нефрологических больных имеет строгое ограничение натрия. Суточное потребление поваренной соли при почечной артериальной гипертензии должно быть ограничено до 5 г/сут. С учётом высокого содержания натрия в готовых пищевых продуктах (хлеб, колбасы, консервы и так далее) это практически исключает дополнительное использование поваренной соли при приготовлении пищи. Некоторое расширение солевого режима допускают только при постоянном приёме тиазидных и петлевых диуретиков. Лечение артериальной гипертензии, или антигипертензивная терапия, предусматривает достижение «целевого давления». В этом плане обсуждают вопросы темпа снижения артериального давления, тактики антигипертензивного лечения, проводимого на фоне патогенетической терапии основного почечного заболевания, выбора оптимального препарата, использования комбинаций антигипертензивных препаратов. В настоящее время считают доказанным, что одномоментное максимальное снижение повышенного артериального давления не должно превышать 25% от исходного уровня, с тем чтобы не нарушить функцию почек. Лечение артериальной гипертензии при хронических заболеваниях почек заключается в необходимости сочетания антигипертензивной терапии и патогенетического лечения основного заболевания. Средства патогенетической терапии заболеваний почек: глюкокортикоиды, циклоспорин, гепарин, дипиридамол, эпоэтин альфа (например, эритропоэтин), - сами по себе могут влиять на артериальное давление, что следует учитывать при их сочетанном назначении с антигипертензивными препаратами. У больных с почечной артериальной гипертензией 1-й и 2-й стадии глюкокортикоиды могут её усилить, если при их назначении не развивается выраженный диуретический и натрийуретический эффект, что, как правило, наблюдают у больных с исходно выраженной задержкой натрия и гиперволемиеи. Повышение артериального давления выступает противопоказанием для назначения высоких доз глюкокортикоидов, за исключением случаев быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Назначение НПВС одновременно с антигипертензивными средствами может нивелировать действие последних или значимо снижать их эффективность. При наличии выраженной почечной недостаточности (СКФ менее 35 мл/мин) гепарин в сочетании с антигипертензивными препаратами следует применять с большой осторожностью из-за риска развития гипотензии. Выбор антигипертензивных препаратов и выделение из их числа наиболее предпочтительных для лечения почечной артериальной гипертензии базируется на нескольких принципах. Препарат должен обладать: Препараты центрального действия (метилдопа, клонидин) имеют вспомогательное значение, и в настоящее время их применяют редко. Из числа перечисленных групп лекарственных препаратов к средствам первого выбора относят лекарства, способные блокировать образование и эффекты ангиотензина II (ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II соответственно). Эти группы препаратов отвечают всем требованиям, предъявляемым к антигипертензивным препаратам, и обладают одновременно нефропротективными свойствами. Препараты этой группы блокируют АПФ, который, с одной стороны, превращает неактивный ангиотензин I в мощный вазоконстриктор - ангиотензин II, а с другой, разрушает кинины - тканевые сосудорасширяющие гормоны. В результате фармакологическое торможение этого фермента блокирует системный и органный синтез ангиотензина II и способствует накоплению в циркуляции и тканях кининов. Клинически эти эффекты проявляются выраженным снижением артериального давления, в основе которого лежит нормализация общего и локально-почечного периферического сопротивления; коррекцией внутриклубочковой гемодинамики, в основе которой лежит расширение выносящей почечной артериолы, основного места приложения локально-почечного ангиотензина II. В последние годы доказана нефропротективная роль ингибиторов АПФ за счёт уменьшения продукции клеточных факторов, способствующих процессам склерозирования и фиброза. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента В зависимости от времени выведения из организма выделяют ингибиторы АПФ первого поколения (каптоприл с периодом полувыведения менее 2 ч и продолжительностью гемодинамического эффекта 4-5 ч). Период полувыведения ингибиторов АПФ второго поколения составляет 11-14 ч; длительность гемодинамического эффекта - более 24 ч. Для поддержания оптимальной концентрации лекарственного средства в крови в течение суток необходим 4-кратный приём каптоприла и однократный (иногда двукратный) приём других ингибиторов АПФ. Влияние всех ингибиторов АПФ на почки практически одинаково. При исходно сохранной почечной функции при длительном приёме (месяцы, годы) они увеличивают почечный кровоток, не изменяют или несколько снижают уровень креатинина сыворотки крови, увеличивая СКФ. У больных с начальной и умеренной почечной недостаточностью скорригированная на степень почечной недостаточности длительная терапия препаратами оказывает благоприятное влияние на почечные функции (снижается уровень креатинина сыворотки крови, возрастает СКФ, замедляется срок наступления терминальной почечной недостаточности). При выраженной почечной недостаточности (СКФ Воздействие ангиотензина II на клетки-мишени осуществляется путём взаимодействия гормона с рецепторами, важнейшими из которых выступают рецепторы к ангиотензину II 1-го и 2-го типа. Функции этих рецепторов прямо противоположны: при стимуляции рецепторов 1-го типа повышается артериальное давление и прогрессирует почечная недостаточность, в то время как стимуляция рецепторов 2-го типа обладает прямо противоположным эффектом. Соответственно фармакологическая блокада ATI-рецепторов предопределяет снижение АД и ограничивает воздействие факторов, способствующих прогрессированию почечной недостаточности. Препараты эффективно снижают артериальное давление, корригируют внутриклубочковую гемодинамику, улучшают почечное кровоснабжение, уменьшают протеинурию и замедляют темп прогрессирования почечной недостаточности. Для достижения эффектов БРА также необходим низкосолевой баланс, что определило выпуск препарата гизаар, содержащего лозартан, в дозе 50 мг в сочетании с гидрохлортиазидом в дозе 12,5 мг. В противоположность ингибиторам АПФ, при применении БРА в крови не накапливаются кинины, что исключает из побочных эффектов препарата развитие кашля. В то же время, повышение уровня креатинина и калия в сыворотке крови может развиваться вследствие тех же причин, что и при использовании ингибиторов АПФ, поэтому тактика врача при развитии этих осложнений не должна отличаться от тактики при применении ингибиторов АПФ. Группы риска снижения функций почек и противопоказания к назначению двух групп препаратов также не различаются. По антигипертензивной активности все три группы препаратов-прототипов равноценны, т.е. эффект нифедипина в дозе 30-60 мг/сут сопоставим с эффектами верапамила в дозе 240-480 мг/сут и дилтиазема в дозе 240-360 мг/сут. Их основными преимуществами выступают длительность действия, хорошая переносимость и тканевая специфичность. Преимуществами перед другими антигипертензивными средствами считают их выраженные антисклеротические (препараты не влияют на липопротеидный спектр сыворотки крови) и антиагрегационные свойства. Эти качества делают их препаратами выбора для лечения пожилых людей. Верапамил и дилтиазем снижают внутриклубочковую гипертензию, в то время как нифедипин либо не влияет на неё, либо способствует увеличению внутриклубочкового давления. В связи с этим для лечения почечной артериальной гипертензии из препаратов этой группы предпочтение отдают верапамилу, дилтиазему и их производным. У этой группы препаратов период действия ограничен 4-6 ч, период полувыведения колеблется от 1,5 до 4-5 ч. В течение короткого времени концентрация нифедипина в сыворотке крови варьирует в широком диапазоне - от 65-100 до 5-10 нг/мл. Такой фармакокинетический профиль с «пиковым» повышением концентрации препарата в крови влечёт за собой падение артериального давления на короткое время и целый ряд нейрогуморальных реакций (выброс катехоламинов, активация РААС и других «стресс-гормонов»). Эти характеристики определяют наличие основных побочных реакций при приёме препаратов: тахикардию, аритмии, синдром «обкрадывания» с обострением стенокардии, покраснение лица и другие симптомы гиперкатехоламинемии, которые неблагоприятны для функции как сердца, так и почек. Безопасность применения препаратов в раннем периоде беременности ещё не установлена. Препараты продлённого действия обеспечивают в течение длительного времени постоянную концентрацию препарата в крови, поэтому они лишены вышеперечисленных побочных реакций и могут быть рекомендованы для лечения нефрогенной артериальной гипертензии. Верапамил может вызвать брадикардию, атриовентрикулярную блокаду и в редких случаях (при применении больших доз) - атриовентрикулярную диссоциацию. Верапамил нельзя назначать при нарушениях атриовентрикулярной проводимости, синдроме слабости синусового узла, выраженной сердечной недостаточности. Механизм их антигипертензивного действия связывают с уменьшением величины сердечного выброса, торможением секреции ренина почками, уменьшением ОПС и высвобождения норадреналина из окончаний пост-ганглионарных симпатических нервных волокон, с уменьшением венозного притока к сердцу и объёма циркулирующей крови. Торговые названия и дозы бета-адреноблокаторов Различают неселективные бета-адреноблокаторы (блокирующие и бета1- и бета2-адренорецепторы) и кардиоселективные, блокирующие преимущественно бета1-адренорецепторы. Существенными преимуществами этой группы препаратов выступают их антиангинальная активность, возможность профилактики развития инфаркта миокарда, уменьшение или замедление развития гипертрофии миокарда. Препараты этой группы не угнетают кровоснабжение почек и не вызывают снижения почечных функций. При длительном лечении СКФ диурез и экскреция натрия сохраняются в пределах исходных значений. При лечении высокими дозами препаратов блокируется РААС и возможно развитие гиперкалиемии. Препараты этой группы предназначены для выведения натрия и воды из организма. Суть действия всех мочегонных препаратов сводится к блокаде реабсорбции натрия и последовательному снижению реабсорбции воды при прохождении натрия через нефрон. Антигипертензивное действие натрийуретиков основано на уменьшении объёма циркулирующей крови и сердечного выброса за счёт потери части обменно-способного натрия и уменьшения ОПС из-за изменения электролитного состава стенок артериол (выхода натрия) и уменьшения их чувствительности к прессорным вазоактивным гормонам. Кроме того, при проведении сочетанной терапии антигипертензивными препаратами диуретики могут блокировать натрийзадерживающий эффект основного антигипертензивного препарата, потенцировать антигипертензивный эффект и одновременно позволяют несколько расширить солевой режим, сделав диету более приемлемой для больных. Лечение артериальной гипертензии проходит с использованием небольших доз гидрохлортиазида (12,5-25 мг 1 раз в сутки). Выделяется препарат в неизменённом виде через почки. Он обладает свойством снижать СКФ, поэтому применение его противопоказано при почечной недостаточности (уровень сыворотки крови креатинина более 210 ммоль/л, СКФ менее 30 мл/мин). Индапамид благодаря липофильным свойствам избирательно накапливается в стенке сосудов и имеет длительный период полувыведения (18 ч). Антигипертензивная доза препарата - 2,5 мг 1 раз в день. Механизм его антигипертензивного действия связывают со способностью стимулировать продукцию простациклина и тем самым вызывать сосудорасширяющий эффект, а также со свойством уменьшать содержание свободного внутриклеточного кальция, что обеспечивает меньшую чувствительность сосудистой стенки к действию прессорных аминов. Диуретический эффект препарата развивается при приёме больших терапевтических доз (до 40 мг индапамида в сутки). Для лечения почечной артериальной гипертензии у больных с нарушенной функцией почек и при сахарном диабете используют диуретики, действующие в области петли Генле, - петлевые диуретики. Из петлевых диуретиков в клинической практике наиболее распространены фуросемид (лазикс), этакриновая кислота (урегит), буметанид (буринекс). Фуросемид обладает мощным натрийуретическим эффектом. Параллельно с потерей натрия при применении фуросемида увеличивается выведение из организма калия, магния и кальция. Период действия препарата короткий (6 ч), диуретический эффект дозозависим. Препарат обладает способностью увеличивать СКФ, поэтому показан для лечения больных с почечной недостаточностью. Фуросемид назначают по 40-120 мг/сут внутрь, внутримышечно или внутривенно до 250 мг/сут. Среди побочных эффектов всех диуретических препаратов наибольшее значение имеет гипокалиемия, более выраженная при приёме тиазидных диуретиков. Коррекция гипокалиемии особенно важна у больных с артериальной гипертензией, так как калий сам по себе способствует снижению артериального давления. При снижении калия сыворотки крови ниже 3,5 ммоль/л следует добавлять калийсодержащие препараты. Среди других побочных явлений имеют значение гипергликемия (тиазидные диуретики, фуросемид), гиперурикемия (более выраженная при применении тиазидных диуретиков), развитие дисфункции ЖКТ, эректильная дисфункция. Из этой группы антигипертензивных препаратов наибольшее распространение получили празозин и в самое последнее время новый препарат - доксазозин (например, кардура). Празозин - селективный антагонист постсинаптических альфа1-адренорецепторов. Антигипертензивный эффект препарата связан с прямым уменьшением ОПС. Празозин расширяет венозное русло, уменьшает преднагрузку, что делает оправданным его применение в составе комбинированной терапии у больных с сердечной недостаточностью. Антигипертензивное действие празозина при приёме внутрь наступает через 0,5-3 ч и сохраняется в течение 6-8 ч. Период полувыведения препарата составляет 3 ч, он выводится через ЖКТ, поэтому не требуется коррекции дозы при почечной недостаточности. Начальная лечебная доза празозина составляет 0,5-1 мг в сутки, в течение 1-2 нед дозу увеличивают до 3-20 мг в день (в 2-3 приёма). Поддерживающая доза препарата составляет 5-7,5 мг/сут. Празозин благоприятно влияет на функцию почек: увеличивает почечный кровоток, величину клубочковой фильтрации. Препарат обладает гиполипидемическими свойствами, мало влияет на электролитный состав. Вышеперечисленные свойства способствуют назначению препарата при хронической почечной недостаточности. В качестве побочных эффектов отмечают постуральную гипотензию, головокружение, сонливость, сухость во рту, импотенцию. Доксазозин (например, кардура) структурно близок к празозину, но обладает длительным действием. Препарат значимо снижает ОПС, обладает выраженными антиатерогенными свойствами (снижает уровень общего холестерина, холестерина ЛНП и ЛОНП, увеличивает уровень холестерина ЛВП). Отсутствует отрицательное влияние препарата на углеводный обмен. Указанные свойства делают доксазозин препаратом выбора для лечения артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом. Доксазозин так же, как и празозин, благоприятно влияет на функции почек, что определяет его использование у больных с почечной артериальной гипертензией в стадии почечной недостаточности. При приёме препарата пик концентрации в крови наступает через 2-4 ч; период полувыведения находится в пределах 16-22 ч. Лечебные дозы препарата составляют 1-16 мг 1 раз в день. Среди побочных эффектов отмечают головокружение, тошноту, головную боль. Указанные современные антигипертензивные препараты наиболее эффективны при лечении почечной артериальной гипертензии. Однако каждый из представленных препаратов при монотерапии обеспечивает нормализацию артериального давления лишь у половины нефрологических больных. Эта ситуация объясняется в первую очередь особенностями патогенеза почечной артериальной гипертензии, который включает в себя целый ряд независимых факторов, что предопределяет возможность её коррекции только при использовании комбинации антигипертензивных препаратов с различным механизмом действия. При почечной артериальной гипертензии с сохранной функцией почек можно использовать сочетание из 2 антигипертензивных препаратов, а при неэффективности коррекции артериального давления терапия может быть усилена введением третьего препарата. При снижении почечной функции реального успеха достигают при применении комбинации из трёх, иногда и четырёх антигипертензивных препаратов. В эти комбинации необходимо обязательно включать диуретик с целью создания низкосолевого режима для оптимальной «работы» антигипертензивных препаратов. В заключение следует отметить, что лечение артериальной гипертензии при заболеваниях почек, ведущая за собой торможение прогрессирования почечной недостаточности и удлинение додиализного периода жизни больных, подтверждена данными «доказательной медицины». Скачки артериального давления – одна из актуальнейших проблем современной медицины. Если раньше этой патологии подвергались преимущественно люди пожилого возраста, то сегодня этой проблемой страдают и молодые люди, и даже подростки, маленькие дети. Сегодня все большее количество людей, в том числе молодежи, беспокоят скачки артериального давления. При хронической сердечной недостаточности применяют препараты, корректирующие работу сердца. Если ХПН обусловлена анатомическими изменениями, то

Препараты для лечения артериальной гипертензии при хронической почечной недостаточности
READ MORE

Что такое почечная недостаточность симптомы

В остальных случаях диагностируют вторичные, симптоматические артериальные гипертензии: почечные (нефрогенные) — 3—4 %, эндокринные — 0,1—0,3 %, гемодинамические, неврологические, стрессовые, обусловленные приёмом некоторых веществ (ятрогенные) и АГ беременных, при которых повышение давления крови является одним из симптомов основного заболевания. Среди ятрогенных гипертензий особо выделяются вызванные приёмом биологически активных добавок и лекарств. У женщин, принимающих гормональные контрацептивы, чаще развивается АГ (особенно это заметно у женщин с ожирением, у курящих женщин и пожилых женщин). При развитии АГ на фоне приёма этих препаратов и биологически активных добавок их следует отменить. Решение об отмене других лекарственных препаратов принимается врачом. АГ, не вызванная оральными контрацептивами, не является противопоказанием к заместительной гормональной терапии у постменопаузальных женщин. Однако при начале гормональной заместительной терапии АД (артериальное давление) следует контролировать чаще, так как возможно его повышение. Артериальная гипертензия — одно из самых распространённых заболеваний сердечно-сосудистой системы. Установлено, что артериальной гипертонией страдают 20—30 % взрослого населения. Эксперты ВОЗ выделяют ряд факторов риска распространения артериальной гипертонии: возраст, пол, малоподвижный образ жизни, потребление с пищей поваренной соли, злоупотребление алкоголем, гипокальциевая диета, курение, сахарный диабет, ожирение, повышенный уровень атерогенных ЛП и триглицеридов, наследственность и др. Экспертами ВОЗ и IAG больные распределены по группам абсолютного риска в зависимости от уровней АД и наличия: а) факторов риска; б) поражений органов, обусловленных АГ и в) сопутствующих клинических ситуаций. Постнова он заключается в распространенных нарушениях ионтранспортной функции и структуры цитоплазматической мембраны клеток. Повышение артериального давления (АД) обусловлено нарушением факторов, регулирующих деятельность сердечно-сосудистой системы. В этих условиях сохранность специфической функции клеток обеспечивается механизмом клеточной адаптации, связанным с регуляцией кальциевого обмена, с изменением гормонально-клеточных взаимоотношений, с ростом активности нейрогуморальных систем (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, ренин-ангиотензин-альдостероновой, инсулярной). Первичным считается фактор наследственной предрасположенности. Кальциевая перегрузка клетки увеличивает сократительный потенциал гладких мышц сосудов и активирует клеточные факторы роста (протоонкогены). Происходящая при этом гипертрофия и гиперплазия гладких мышц сосудов и сердца ведёт к реконструкции сердца (гипертрофия) и сосудов (повышенная сократимость, утолщение стенки и сужение просвета), которые, являясь адаптивными, одновременно поддерживают гипертензию. Повышенное АД ведёт к возрастанию левожелудочкового систолического давления, увеличению напряжения (и гипертрофии) желудочка, возрастанию степени повреждения миокарда свободнорадикальным окислением. Нарушения гемодинамики реализуются через патологию нейрогуморальных факторов в системе кратковременного действия (адаптационной) и в системе длительного действия (интегральной). Первые заключаются в извращении барорецепторных взаимоотношений в цепочке: крупные артерии, центры головного мозга, симпатические нервы, резистивные сосуды, ёмкостные сосуды, сердце, а также в активации почечного эндокринного контура, включающею ренинангиотензиновый механизм и резистивные сосуды. Нарушения в интегральной системе регуляции представлены избыточной секрецией альдостерона, задержкой натрия и воды, а также истощением депрессорных механизмов почек (простагландин Е2, калликреин, брадикинин), сосудов (простациклин, калликреинкининовая и дофаминэргическая сосудистая системы, эндотелиальный релаксирующий фактор - окись азота) и сердца (предсердный натрийуретический фактор). Важными патогенетическими факторами АГ признаны тканевая инсулинорезистентность, сопряжённая с усилением реабсорбции натрия, активности симпатической нервной системы, экспрессией протоонкогенов и ослаблением вазодилататорных стимулов, а также повышение плотности рецепторов сосудистого русла и миокарда и их чувствительности к адренергическим воздействиям под влиянием избыточной секреции кортизола и тиреоидных гормонов. Существенная роль принадлежит нарушениям биологического ритма нейроэндокринных систем и гормонов, обеспечивающих регуляцию ритмов сердечнососудистой системы. Обсуждается патогенетическая значимость снижения продукции половых гормонов и их защитного действия в отношении сосудистого русла, влияния на гемодинамику локальных нейрогуморальных систем (почечной, мозговой, сердечной, сосудистой), реконструкции сосудов и утилизации вазоактивных гормонов. Реконструкция сердца и сосудов, длительные периоды гипертензии приводят к нарушениям диастолической и систолической функции миокарда, а также церебральной, коронарной и периферической гемодинамики с формированием типичных осложнений артериальной гипертензии (инсульт, инфаркт, сердечная и почечная недостаточность). Ранее считалось, что в норме возможно небольшое различие в значениях систолического артериального давления у одного человека при измерении его на разных руках. Последние данные, однако, говорят о том, что разница в 10—15 мм рт. может свидетельствовать о наличии если не церебро-васкулярных заболеваний, то, по крайней мере, патологии периферических сосудов, способствующей развитию артериальной гипертензии и других сердечно-сосудистых заболеваний. Причём, хотя данный признак имеет достаточно низкую чувствительность (15 %), его отличает очень высокая специфичность (96 %). Поэтому артериальное давление, действительно, как это всегда было отражено в инструкциях, следует измерять на обеих руках, фиксировать различия для назначения дополнительных обследований, классифицировать давление по максимальному показателю из двух рук. Чтобы не ошибиться, полагается в каждом случае измерять давление на каждой руке трижды с короткими интервалами и считать истинными самые низкие показатели давления (следует однако, иметь в виду, что встречаются больные, у которых величины давления с каждым измерением не понижаются, а повышаются). Классификация АД: Документы JNC-VII сохранили отдельные группы нормального и высоконормального (высокого нормального) давления, охарактеризовав обе группы как группы людей с предгипертензией, но объединили 2-ю и 3-ю степени АГ в единую вторую степень JNC-VII. Это объединение не прижилось в отечественной кардиологии в связи с тем, что академик А. Мясников охарактеризовал только группу, примерно соответствующую 3-й степени АГ, как группу «склеротической гипертензии». Различают синдромы первичной и вторичной артериальной гипертензии. Синдром первичной АГ (ГБ) в начале заболевания часто характеризуется более- менее длительным периодом лабильной артериальной гипертонии, иногда осложняющейся гипертоническими кризами. Это в целом характерно для АГ, обычно являющейся, в отличие от своих опасных осложнений и заболеваний, вызвавших вторичную АГ, субъективно не манифестированным заболеванием. Развитие АГ может и проявляться: головными болями, болями в области сердца (кардиалгиями), общей слабостью, нарушениями сна, часто вследствие усиления образования мочи ночью и никтурии. У здоровых людей даже при часто способствующей успехам в различной деятельности гипертензивной реакции днём АД значительно снижается до оптимальных величин во время ночного сна, а у больных ГБ это обычно не происходит. Развитию ГБ способствуют ночные смены или ночной образ жизни. Поражение органов-мишеней проявляется развитием гипертрофии миокарда, утолщением стенок сосудов. Прочими причинами симптоматических гипертензий могут служить заболевания эндокринной системы, последствия заболеваний и травм головного мозга, воспалительные заболевания и пороки развития аорты и многие другие. По мере развития симптоматических (вторичных) гипертензий при отсутствии своевременного лечения вызвавших их заболеваний у больных возникает и ГБ, и после излечения этих заболеваний АГ становится менее выраженной, но не исчезает из-за ГБ. Важное место среди этих механизмов занимает репликация патогенных микроорганизмов, особенно усиливающаяся при различных стрессовых состояниях связанная с изолированной систолической гипертензией и систоло-диастолической гипертензией репликация цитомегаловируса - это наблюдалось в России, затем в среднеатлантических штатах США, казахских, китайских популяциях, хотя в популяциях США в целом данные ещё недостаточно изучены. Это связано с тем, что повышение экспрессии ангиотензина II и ренина в крови и тканях, безусловно наблюдаемое в результате воздействия цитомегаловируса, не всегда приводит к развитию артериальной гипертензии, так как, например, люди африканской расы имеют очень высокий уровень ангиотензина II и ренина, гипертензия у них действительно протекает тяжелее, но на Кубе, в Пуэрто-Рико и особенно в Африке распространённость АГ обычно значительно ниже, чем среди белых США. Селье в Канаде, установили, что важным компонентом патогенетических механизмов, приводящих к развитию гипертонии и влияющих на прогноз, являются условия труда, быта, социальные факторы и психоэмоциональный стресс. Заболевание закрепляется с момента истощения депрессорной функции почек. Важную роль играет длительная психическая травматизация. В то же время существует предположение о том, что степень влияния стрессового воздействия зависит от личностных особенностей и предрасположенности к развитию артериальной гипертензии Гипертонический криз является результатом резкого нарушения механизмов регуляции артериального давления, что, в свою очередь, приводит к сильному повышению артериального давления и расстройством циркуляции крови во внутренних органах. Проявляется стойким хроническим повышением диастолического и/или систолического артериального давления, характеризуется частотой от 15 % до 47 % в популяции. Во время гипертонического криза наблюдаются симптомы нарушения кровоснабжения головного мозга и сердца. У больных встречаются следующие жалобы и симптомы: Гипертонический криз может быть осложнённым (жизнеугрожающим), когда для сохранения жизни медицинскую помощь нужно стремиться оказать в течение часа, неосложнённым (до 24 часов). При злокачественной гипертензии спасти жизнь больному можно и при большей задержке. Но лучше начинать лечение максимально быстро во всех случаях, так как поражение органов-мишеней зависит от времени до начала лечения и происходит при всех кризах и при злокачественной гипертензии. У перенёсших гипертонический криз — склонность к рецидивам. Злокачественная гипертензия может быть осложнением любой артериальной гипертензии. При осложнённых гипертонических кризах (hypertensive emergency) медицинскую помощь необходимо оказать в течение нескольких десятков минут (в крайнем случае, до часа), при расслаивающейся аневризме аорты — нескольких минут. Эти состояния могут и сочетаться с гипертоническим кризом. Гипертонический криз может быть первым проявлением ранее не диагностированной артериальной гипертензии. Лечение гипертонического криза начинают с установки для больного покоя и точного измерения давления. Для лечения гипертонического криза при феохромоцитоме используются альфа-адреноблокаторы (фентоламин, 5—10 мг внутривенно или внутримышечно с последующим налаживанием инфузии 2—3,5 мкг/кг/мин). После устранения гипертензии при наличии выраженной тахикардии и (или) нарушений сердечного ритма назначаются бета-адреноблокаторы. Назначенные врачом сублингвальные средства должны быть у подверженного кризам больного с собой. По назначению врача для купирования повторного и последующих неосложнённых гипертонических кризов больной использует каптоприл, реже — лабеталол, празозин, при систолическом артериальном давлении более 200 мм рт. При доступности медицинской помощи в условиях стационара возможно введение внутривенно эналаприлата, лабеталола, празозина, нифедипина. Три основных метода диагностики, которые позволяют определить наличие гипертонии у человека, это: Измерение артериального давления проводится с помощью специального аппарата — тонометра, который представляет собой сочетание сфигмоманометра с фонендоскопом. Стоит отметить, что в семье, где имеется больной с артериальной гипертензией желательно всегда иметь аппарат для измерения АД, а также чтобы кто-нибудь из родных умел им пользоваться. Впрочем, даже сам больной может самостоятельно измерять себе АД. Кроме того, в настоящее время на рынке имеются и специальные электронные аппараты, измеряющие АД, частоту пульса, а также позволяющие заносить показатели АД в память аппарата. Ещё раз отметим, что нормальные пределы АД у взрослого человека — 120—140/80-90 мм рт. Хотя, у некоторых людей может отмечаться и низкое давление, при этом они чувствуют себя вполне нормально, а, казалось бы «нормальные» цифры 120/80 для них могут означать повышение АД. Артериальное давление может варьировать в своих показателях, в зависимости от возраста, состояния сердца, эмоционального статуса, физической активности и сопутствующих препаратов, которые человек принимает. В большинстве же случаев пределы АД от 120 до 140 мм рт. Поэтому, если однажды у Вас было зафиксировано повышение АД, то это ещё не значит, что у Вас гипертония. Поэтому нужно измерять Ад в разное время, по меньшей мере, с промежутком в 5 минут. Диагностика гипертонии заключается так же и в опросе больного врачом. Врач выясняет у больного, какими заболеваниями он ранее страдал, или страдает в настоящее время. Проводится оценка факторов риска (курение, повышенный уровень холестерина, сахарный диабет), а также т. наследственный анамнез, то есть, страдали ли гипертонией родители, дедушки-бабушки больного и другие близкие родственники. Физикальное обследование больного включает в себя прежде всего исследование сердца с помощью фонендоскопа. Этот метод позволяет выявить наличие шумов в сердце, изменения характерных тонов (усиление или, наоборот, ослабление), а также появление нехарактерных звуков. Эти данные, прежде всего, говорят об изменениях, происходящих в ткани сердца ввиду повышенного АД, а также о наличии пороков. Электрокардиограмма (ЭКГ) — это метод, позволяющий регистрировать на специальной ленте изменение электрических потенциалов сердца во времени. гипертрофию стенки левого желудочка, что характерно для артериальной гипертонии. Это незаменимый метод диагностики, прежде всего, различных нарушений ритма сердца. Кроме указанных методов диагностики, также применяются и другие методы, например, эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца), которое позволяет определить наличие дефектов в строении сердца, изменения толщины его стенок и состояние клапанов. Артериография, в том числе аортография — это рентгенологический метод исследования состояния стенок артерий и их просвета. Данный метод позволяет выявить наличие атероматозных бляшек в стенке коронарных артерий (коронарография), наличие коарктации аорты (врожденное сужения аорты на определенном участке) и т. Допплерография — это ультразвуковой метод диагностики состояния кровотока в сосудах, как в артериях, так и в венах. При артериальной гипертензии, прежде всего, врача интересует состояние сонных артерий и мозговых артерий. Для этого широко применяется именно ультразвук, так как он абсолютно безопасен в применении и не характеризуется осложнениями. Прежде всего выясняется уровень холестерина и липопротеинов высокой, низкой и очень низкой плотности, так как они являются показателем склонности к атеросклерозу. Информация должна быть проверяема, иначе она может быть поставлена под сомнение и удалена. Вы можете отредактировать эту статью, добавив ссылки на авторитетные источники. Немедикаментозное лечение артериальной гипертонии включает в себя соблюдение диеты с ограничением поваренной соли, жиров, легкоусваиваемых углеводов, благоприятный режим труда и отдыха, борьбу со стрессом, отказ от злоупотребления алкоголем, курения, употребления иных психоактивных веществ, ежедневную умеренную физическую активность, нормализацию массы тела. Только при неэффективности этого подхода немедикаментозную терапию дополняют медикаментозным лечением. Целью медикаментозного лечения является снижение артериального давления (не простое снижение давления, а устранение причины этого высокого давления) — ниже 140/90 мм. ст, за исключением пациентов с высоким/очень высоким риском (сахарный диабет, ИБС и прочее), значения целевого АД для которых меньше 130/80. В начале лечения (в зависимости от стратификации риска) показана моно- или комбинированная терапия. При неэффективности монотерапии применение низкодозовых комбинаций антигипертензивных средств предпочтительнее, чем монотерапия прежним препаратом, но в максимальной дозе. В соответствии с рекомендациями, в первую очередь назначаются средства, улучшающие прогноз (снижают смертность и риски нефатальных инфарктов и инсультов). Основной детерминантой снижения риска развития сердечно-сосудистых событий является величина снижения артериального давления и/или жёсткости периферических сосудов и гипертрофии миокарда, а не конкретное лекарственное средство, несмотря на более адекватный контроль в течение суток с второй комбинацией. Например, после исследования ALLHAT альфа-блокаторы по-прежнему используются для терапии АГ у больных с аденомой предстательной железы, хотя и не были рекомендованы для непрерывного лечения собственно АГ (это не относится к бета-блокаторам со свойствами альфа-блокаторов, которые по-прежнему используются для лечения собственно АГ). Лицам, подвергшимся высокотехнологичным вмешательствам, или с сухим кашлем и другими побочными эффектами при приёме и АПФ назначаются АРА — вместо и АПФ или в случае диабетической или Ig A нефропатии вместе с минимальной дозой и АПФ при отсутствии побочных эффектов. Если препаратом выбора у данного больного окажется тиазидный диуретик, то предпочтение следует отдать хлорталидону. Если артериальное давление пациента не снижается, разумным будет назначение пациенту препарата из другой группы, при этом вначале не прибегая к комбинированной терапии. У пациентов, артериальное давление которых превышает целевое на 20/10 мм рт. Обладают опосредованным гипотензивным эффектом за счёт уменьшения частоты сердечных сокращений и сердечного выброса (минутного объёма крови). Увеличивают выживаемость при сердечной недостаточности, асимптоматической дисфункции левого желудочка и у больных, перенёсших инфаркт миокарда. Наиболее частым побочным эффектом является бронхоспазм, поэтому большинство специалистов не рекомендуют их применение для монотерапии АГ при ХОБЛ и бронхиальной астме. При длительном приёме способствуют формированию сахарного диабета и эректильной дисфункции. Выведены из международных и европейских рекомендаций как препараты первой линии при лечении артериальной гипертензии, не сопровождающейся тахикардией, сердечной недостаточностью, асимптоматической дисфункцией левого желудочка. При их использовании особенно необходимо учитывать индивидуальные особенности каждого препарата. Основное показание к применению — комбинированная терапия при сердечной недостаточности или асимптоматической дисфункции левого желудочка (карведилол и селективные бета-блокаторы длительного высвобождения, не их обычные формы) и различные формы тахиаритмий, связанных с активизацией симпато-адреналовой системы при АГ. Также назначаются больным, перенёсшим инфаркт миокарда, при стенокардии. • анаприлин Для лечения артериальной гипертонии используются, в основном, салуретики, то есть препараты, усиливающие выведение из организма ионов натрия и хлора. Так, выраженный и стойкий гипотензивный эффект дают тиазидные диуретики (производные сульфаниламидных антибиотиков). Синтез тиазидоподобных диуретиков (индапамид, хлорталидон) был предпринят для снижения нежелательных эффектов длительного приёма больших доз тиазидных диуретиков (повышения уровня холестерина, мочевой кислоты). Большинство диуретиков также уменьшают концентрацию калия в крови, поэтому с осторожностью применяются при аритмиях и сахарном диабете. Поскольку и АПФ повышают уровень калия, то комбинированное применение с и АПФ является предпочтительным для некалийсберегающих диуретиков. Смотрите, например, комбинации каптоприла и диуретиков и комбинации эналаприла и диуретиков. Снижение доз салуретиков при их комбинированном применении снижает и их нежелательные эффекты. Возможно комбинированное применение (тройная терапия) и АПФ, тиазидных или тиазидоподобных диуретиков и малых доз антагонистов альдостерона. Посредством блокады притока кальция в саркоплазму гладких миоцитов кровеносных сосудов препятствуют вазоспазму, за счёт чего достигается гипотензивный эффект. Влияют также на сосуды мозга, в связи с чем применяются для предупреждения нарушений мозгового кровообращения. Являются также препаратами выбора при бронхиальной астме, сочетающейся с артериальной гипертонией. Наиболее частые побочные эффекты — головная боль и отёки ног. Дигидропиридиновые препараты: (АПФ-Ангиотензинпревращающий фермент) Блокируют ангиотензинпревращающий фермент (кининазу II), трансформирующий вазодилататор брадикинин и превращающий ангиотензин І в ангиотензин ІІ. Последний является мощным вазоконстриктором и, следовательно, ингибирование его образования приводит к вазодилатации и снижению АД. Обладают не связанными со снижением АД нефропротекторным и кардиопротекторным эффектами. Имеют (особенно каптоприл) наиболее значительную среди других антигипертензивных средств доказательную базу, являются препаратами выбора при сахарном диабете, метаболических нарушениях, сердечной недостаточности, асимптоматической дисфункции левого желудочка, у пожилых людей. Повышение содержания в плазме крови K и Mg и снижение содержания адреналина обеспечивают антиаритмический эффект и АПФ. ИАПФ способны повышать деформируемость эритроцитов, снижать репликацию патогенных микроорганизмов. Он сам по себе не опасен, но ухудшает качество жизни и поэтому может вызвать депрессию, ухудшающую течение сердечно-сосудистых заболеваний и повышающую общую заболеваемость и смертность. Крайне редкий, но в случае проявления в форме отёка гортани (примерно в 25 % случаев отёка Квинке) — смертельно опасный эффект — ангионевротический отёк. и АПФ противопоказаны при беременности, двустороннем стенозе почечных артерий, гиперкалиемии, индивидуальной непереносимости, в том числе у людей, у которых наблюдался отёк Квинке, в том числе, и не связанный с воздействием и АПФ (при наследственном отёке Квинке и т. Усиливают действие этанола (алкогольных напитков), ослабляют действие лекарственных средств, содержащих теофиллин. Гипотензивное действие и АПФ ослабляется нестероидными противовоспалительными средствами и эстрогенами. Противозачаточные средства, принимаемые молодыми женщинами для обеспечения терапии и АПФ, поэтому должны быть с минимальным содержанием эстрогенов. Гипотензивное действие усиливают диуретики, другие гипотензивные лекарственные средства (бета-адреноблокаторы, метилдопа, нитраты, антагонисты кальция, гидралазин, празозин), лекарственные средства для общей анестезии, этанол. Калийсберегающие диуретики и калийсодержащие лекарственные средства увеличивают риск развития гиперкалиемии. Лекарственные средства, вызывающие угнетение функции костного мозга, повышают риск развития нейтропении и/или агранулоцитоза. Иммунодепрессанты, аллопуринол, цитостатики усиливают гематотоксичность. Раньше и АПФ часто назначались вместе с антагонистами рецепторов ангиотензина (АРА), но сейчас появились данные о нецелесообразности такой комбинации в общей популяции, хотя из-за убедительности предшествующих исследований комбинированная терапия и АПФ и АРА по-прежнему рекомендуется больным диабетической нефропатией. Он проявляется нарастанием продукции ангиотензина-2 за счет усиления так называемого «обходного» пути его продукции без участия АПФ — при помощи химазы, катепсина G и тонина. Клинически это проявляется повышением артериального давления, хотя пациенты регулярно принимают и АПФ, увеличивают кратность приёма и дозы. При этом лабораторно АПФ остается значимо заблокированным. «Эффект ускользания» может развиваться начиная с 0,5 года постоянного приёма и АПФ. В случае его возникновения и неэффективности комбинированной терапии и АПФ с диуретиками, антагонистами кальция, антагонистами альдостерона, бета-блокаторами от блокады РААС не отказываются, а дальнейшую базисную терапию проводят сартанами. Первоначально препараты этого класса (саралазин) были несовершенны, и АРА не выдержали конкуренцию с и АПФ. В результате многочисленных исследований фармацевтическими компаниями созданы не уступающие длительно действующим и АПФ, а, в некоторых случаях, имеющие преимущество перед некоторыми из них, сартаны. По мнению некоторых учёных и чиновников, если бы создание совершенных сартанов произошло в 1970-х годах, они вытеснили бы некоторые и АПФ (например, самый модный в США ввиду минимального негативного взаимодействия с нестероидными противовоспалительными препаратами и другими лекарственными средствами антигипертензивный препарат лизиноприл), которые, подобно омопатрилату, вряд ли были бы зарегистрированы из-за сложностей с дозировкой (например, лизиноприл не распределяется в жировой ткани, объём которой индивидуален, но которая создаёт буфер, защищающий от передозировки, а его свойства не проникать через гематоэцефалический и плацентарный барьер могут проявляться не у всех людей) и связанных с передозировкой собственных побочных эффектов. С начала ХХІ века АРА (БРА, сартаны) — самая используемая в мире, «модная» (хотя и не в странах бывшего СССР) в целом, как группа, группа антигипертензивных препаратов. АРА блокируют рецепторы AT1 ангиотензина ІІ, мощного вазоконстрикторного фактора, каким бы путём он ни был бы образован. Одновременно стимуляция ангиотензином-2 незаблокированных АРА рецепторов 2 типа (АТ2) вызывает вазодилатацию, увеличение продукции оксида азота, стимуляцию антипролиферативных процессов. Это позволяет использовать АРА у больных артериальной гипертензией, в том числе и после высокотехнологичных хирургических вмешательств, которым могут быть противопоказаны и АПФ вследствие усиления ими восстановления органов и тканей после повреждений, разрастания соединительной ткани (пролиферации фиброцитов) и зарастания стентированных сосудов. Ввиду положительного эффекта и АПФ на снижение общей заболеваемости и смертности больных сердечной недостаточностью, который не достигается АРА и другими препаратами, для сохранения эффектов терапии и АПФ по рекомендации врачей бывает целесообразно отказаться от инвазивной, в том числе высокотехнологичной, сосудистой хирургии. Терапевтический эффект АРА подобен эффекту ингибиторов АПФ, но происходит без замедления распада брадикинина. Поэтому достоверно не вызывают сухой кашель или вызывают очень редко по сравнению с и АПФ. По данным исследования ONTARGET применение совместно с ингибиторами АПФ не даёт ожидаемого эффекта в общей популяции. При этом комбинированная терапия и АПФ и АРА по-прежнему рекомендуется больным диабетической и Ig A-нефропатиями, особенно при недостаточной эффективности стандартно назначаемой им вначале комбинированной терапии и АПФ и диуретиками. Не всегда усиливая антигипертензивный эффект, комбинация и АПФ и АРА, увеличивает нежелательные эффекты, отрицательно сказывающиеся на дальнейшем прогнозе у больных без нефропатий. Частота побочных эффектов АРА ниже, чем у многих ИАПФ, и близка к плацебо. Бытовало мнение, что АРА (сартаны) применяются только при непереносимости ИАПФ. На данный момент согласно международным кардиологическим рекомендациям показания к применению АРА (сартанов) близки и практически идентичны таковым у ИАПФ. При этом, в отличие от и АПФ, в настоящее время (май-июнь 2012), по мнению Кохрановского сотрудничества, АРА не эффективны в отношении снижения общей заболеваемости и смертности при сердечной недостаточности, независимо от того, сохранена или нарушена сократительная функция левого желудочка. Нет доказательств безопасного применения сартанов при беременности. Иногда, хотя и значительно реже, чем и АПФ, могут вызывать опасный для жизни отёк гортани у тех же больных, у которых он вызывается и АПФ. Частота подобного побочного эффекта приближается к 0,1 %. АРА могут оказывать урикозурический эффект, благоприятный при подагре, но этот эффект может способствовать образованию почечных камней и усилению оксидативных процессов в организме больных без подагры. Любые длительно действующие проникающие в ткани (кроме крови и почек) воздействующие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему препараты (сартаны и многие и АПФ) изменяют функционирование тканевых ренин-ангиотензиновых систем, участвующих в регулировании интеллекта, репродукции и других важных функций организма. Это может быть связано не только с тем, что АРА назначают более молодым больным, но и с тем, что, согласно некоторым исследованиям, способные проникать в головной мозг и АПФ (золотой стандарт и АПФ — каптоприл — к ним не относится) тормозят распад и способствуют накоплению бета-амилоида. Независимо от этого, используются для терапии АГ, часто при самолечении. Агонисты имидазолиновых рецепторов могут применяться при метаболическом синдроме. Встречается побочный эффект (в 2 % случаев) — сухость во рту, который не требует отмены препарата и проходит в процессе лечения. Самый опасный побочный эффект длительного приёма всех сосудорасширяющих препаратов, включая агонисты альфа-2-адренорецепторов мозга и агонисты имидазолиновых рецепторов — повышение внутричерепного давления, даже если оно сопровождается снижением центрального артериального давления. Существуют значительные побочные эффекты со стороны ЦНС. Комбинации двух антигипертензивных препаратов делят на рациональные (доказанные), возможные и нерациональные. Рациональные комбинации: ИАПФ диуретик, БРА диуретик, АКК диуретик, БРА АКК, ИАПФ АКК, β-АБ диуретик. Существуют фиксированные комбинации (в одной таблетке) в виде готовых лекарственных форм, обладающих значительным удобством в применении и увеличивающие приверженность больных к лечению: Одной из наиболее используемых является комбинация и АПФ и диуретиков. Показания к применению этой комбинации: диабетическая и недиабетическая нефропатия, микроальбуминурия, гипертрофия левого желудочка, сахарный диабет, метаболический синдром, пожилой возраст, изолированная систолическая АГ. Также проводятся исследования осуществляемого путём частичной почечной симпатической денервации минимально инвазивного лечения стойкой к обычной немедикаментозной и медикаментозной терапии не менее чем тремя антигипертензивными препаратами, один из которых — диуретик, с систолическим артериальным давлением в условиях терапии не менее 160 мм рт ст, в том числе, злокачественной, артериальной гипертензии. Такое вмешательство достаточно будет провести один раз, и пациент со временем больше вообще не будет нуждаться в неэффективном у этих больных строгом графике ежедневного приёма препаратов, переходя на курсовое лечение ими. Возможно, что перерывы в приёме препаратов в будущем позволят зачать и выносить ребёнка без воздействия на плод антигипертензивной терапии. В теле человека не остаётся никаких чужеродных предметов. Вся манипуляция производится эндоваскулярным методом с помощью вводимого в почечные артерии специального катетера. Отобрана группа из 530 человек для изучения долгосрочных эффектов такой денервации в условиях США. По данным 2000 таких операций за пределами США за два года у 84 % больных удалось добиться снижения систолического давления не менее чем на 30 мм рт ст, а диастолического давления — не менее чем на 12 мм рт ст. Иноземцев, но в его время не было необходимых медикаментозных препаратов и минимально инвазивных процедур. Показана эффективность лечения этим методом резистентной артериальной гипертензии у больных тяжёлой и умеренной хронической почечной недостаточностью. В случае отсутствия долгосрочных опасных эффектов у больных резистентной артериальной гипертензией планируется широко использовать этот метод именно для лечения многих других заболеваний и резистентной, особенно злокачественной, артериальной гипертензии, он вряд ли будет широко применяться для терапии обычной нерезистентной к медикаментозному лечению артериальной гипертензии. Например, оно используется при лечении патологической извилистости артерий (кинкинга и койлинга), которая может быть врождённой, возникать при сочетании атеросклероза и артериальной гипертензии, быть следствием артериальной гипертензии и способствовать её усилению и прогрессированию. Чаще всего локализуется во внутренней сонной артерии, обычно — перед входом в череп. Кроме того, могут поражаться позвоночные, подключичные артерии и брахиоцефальный ствол. В артериях нижних конечностей этот вид нарушения кровообращения встречается значительно реже и имеет меньшее клиническое значение, нежели в брахиоцефальных сосудах. При хронической патологии больше возможности по времени для проведения радиоизотопной диагностики; экскреторной урографии; допплерографии.

Препараты для лечения артериальной гипертензии при хронической почечной недостаточности
READ MORE

Почечная гипертензия симптомы причины лечение

При диагностированной стойкой артериальной гипертензии, которая требует лечения препаратами, доктор назначает пожизненную терапию. Существуют несколько видов препаратов для лечения артериальной гипертензии. Препараты второй линии назначаются редко из-за недостаточности доказательной базы по поводу снижения рисков развития сердечно - сосудистых заболеваний и смертности на фоне артериальной гипертензии. Рассмотрим подробнее особенности и преимущества препаратов первой линии. Первая линия препаратов для лечения гипертензии назначается сразу после установления диагноза и определения целесообразности в медикаментозном лечении гипертензии. К ним относятся диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензина ІІ и бета - блокаторы. Доказано, что именно диуретики тиазидового ряда эффективно предотвращают развитие сердечно – сосудистых осложнений. Основные состояния, при которых диуретики более эффективны: Диуретики назначаются в небольших дозах, так как их повышение приводит к побочным эффектам. Для предотвращения потери калия рекомендуется диуретики назначать с препаратами, которые не выводят калий, или антагонистами альдостерона, кроме случаев, когда диуретики назначаются в небольших дозах или в комбинации с АПФ. Петлевые диуретики назначаются с препаратами для лечения гипертензии и почечной недостаточности, которая сопровождается повышением креатинина до 220 мкмоль/л, а также при сердечной недостаточности. Основные негативные эффекты от диуретиков - развитие гипокалиемии и плохое влияние на обмен глюкозы, пуринов и липидов. К первой линии препаратов для лечения гипертензии относятся антагонисты кальция. Они делятся на 3 группы - фенилалкиламины (галопамил, верапамил, производные бензотиазепина (дилтиазем), и дигидропиридины. Препараты этой группы назначаются пациентам среднего и пожилого возраста с такими состояниями: Нужно назначать только препараты для лечения гипертензии, которые имеют длительный период действия, поскольку кратковременные препараты могут оказывать негативное влияние на течение АГ. Если препараты длительного действия по каким-то причинам недоступны, на некоторое время можно назначить препараты дигидроперидинового ряда короткого действия в комбинации с бета- блокаторами. Амлодипин, леркаидипин и лацидипин имеют наибольший период действия. Особенности препаратов для лечения гипертензии дигидроперидинового ряда: Преимущество антагонистов кальция является в том, что они не влияют на уровень обмена глюкозы и липидов. Для лечения гипертензии легкой или средней степени тяжести назначают блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ и бета- адреноблокаторы. Действие таких препаратов для лечения гипертензии похоже на действие ингибиторов АПФ. Особенностью и преимуществом этой группы препаратов является отсутствие побочных реакций и эффективность при одноразовом приеме. Бета- адреноблокаторы уменьшают заболеваемость ИБС и снижают смертность от сердечно- сосудистых заболеваний. Блокаторы уменьшают давление благодаря снижению сердечного выброса и угнетению секреции ренина. Ингибиторы АПФ используются для лечения тяжелой и легкой степени гипертензии. Они эффективны для больных с высоким уровнем ренина и для тех, кто принимает диуретики, которые повышают уровень ренина. При выборе препаратов для лечения гипертензии стоит отдать предпочтение ингибиторам АПФ в случае наличия сахарного диабета, сердечной недостаточности и гипертрофии левого желудочка. Преимущества таких препаратов ля лечения гипертензии – они уменьшают уровень смертности после острого инфаркта миокарда, уменьшают протеинурию у больных с АГ. Недостатки – способны вызывать почечную недостаточность у больных с двусторонним стенозом почечных артерий и провоцировать сухой кашель. При назначении препаратов для лечения гипертензии доктор должен убедиться в отсутствии противопоказаний, а также в том, что данная группа препаратов наиболее подходящая для лечения определенного пациента. Эффективность от медикаментозной терапии при АГ оценивается на протяжении нескольких недель. Почечная гипертензия. некоторых форм хронической почечной. препараты для снижения.

Препараты для лечения артериальной гипертензии при хронической почечной недостаточности
READ MORE

Причины и симптомы почечной гипертензии

Основной вид терапии при сердечной недостаточности (СН) – лекарственная. В зависимости от вида нарушения кровообращения используют нитраты, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, мочегонные. Для повышения сократительной способности миокарда нужны сердечные гликозиды и негликозидные кардиотоники. Они помогут от затруднения дыхания, одышки и частого сердцебиения. Медикаментозная терапия при снижении сократительной способности миокарда должна быть направлена в первую очередь на причину развития этого осложнения (ишемия или воспаление сердечной мышцы, инфаркт, гипертония). При острых и хронических состояниях показаны препараты, нормализующие гемодинамику, снижающие нагрузку на сердце, восстанавливающие ритм. Рекомендуем прочитать статью о лечении народными средствами сердечной недостаточности. Из нее вы узнаете об основных симптомах хронической слабости сердечной мышцы, лечении травами и ягодами, а также о витаминах и микроэлементах для лечения слабости сердечной мышцы. А здесь подробнее о хронической сердечной недостаточности. Сердечная астма и отек легких требуют общих подходов – перед началом введения медикаментов больному придают сидячее положение с опущенными ногами, на бедро накладывают жгут или проводят кровопускание, подключают кислородные ингаляции с пеногасителем. Комплексное лечение проводится с использованием: Сердечные гликозиды при острой недостаточности работы сердца не применяют. При наличии аритмии используют Новокаинамид, Кордарон. Если первые две группы препаратов не привели к повышению артериального давления, то начинают введение сосудосуживающих средств – Допамин, Норадреналин. К неспецифическим противошоковым средствам относятся: Особенностями терапии пациентов пожилого и старческого возраста является снижение обменных процессов в организме, замедленное всасывание и выделение препарата, более частое развитие побочных действий. Следует учитывать, что больные склонны забывать о приеме лекарств, им нужна простая и понятная схема лечения, зафиксированная письменно. Количество медикаментов и их дозировка должны быть минимально возможными. Основные принципы назначения лекарственных средств для этой категории больных при сердечной недостаточности: Поэтому необходимо лечение начинать с кратких курсов мочегонных в низкой дозе (Гипотиазид, Триампур, Верошпирон), в дальнейшем к терапии добавляют нитраты и ингибиторы АПФ. При рекомендации сердечных гликозидов требуется корректировка их количества (уменьшить в 1,5 — 2 раза) в соответствии с возрастом. При наличии артериальной гипертензии удачным выбором являются антагонисты кальция, так как они способны улучшить и мозговое кровообращение (Фелодип, Нимотоп). Не рекомендуется использовать для лечения: Отеки и накопление жидкости в брюшной полости относятся к основным проявлениям сердечной недостаточности. Но следует учитывать, что первопричиной отечного синдрома является слабость миокарда, поэтому только мочегонными препаратами облегчения состояния невозможно добиться. Диуретики не замедляют прогрессирование заболеваний, не предотвращают осложнения, а при необходимости назначения высоких доз снижают качество жизни пациентов, вызывают осложнения. Активное выведение мочи может происходить только в стадии декомпенсации или остром нарушении работы сердца. При интенсивном стимулированном диурезе включаются компенсаторные механизмы, и жидкость задерживается в организме. При назначении мочегонных используют следующие принципы: Затрудненное дыхание при сердечной недостаточности вызывает уменьшенное поступление кислорода в кровь из-за застойных процессов в легочной ткани. Поэтому требуется устранить избыточную нагрузку на сердце и повысить силу его сокращений для избавления от одышки. Эта задача решается применением мочегонных препаратов, ингибиторов АПФ, антагонистов альдостерона и сердечных гликозидов. Эти препараты показаны всем пациентам с недостаточностью системного кровообращения вне зависимости от фактора, который вызвал это состояние. Их фармакологические эффекты проявляются в виде: Медикаменты этой группы показаны даже на бессимптомной стадии, а также при тяжелом состоянии. Чем раньше начато их использование, тем больше шансов на хорошие результаты. Наиболее эффективными препаратами являются: Устраняют избыточную активность симпатической нервной системы и последствий выброса гормонов стресса. Доказано, что бета-адреноблокаторы помимо прямого влияния на рецепторы адреналина, имеют следующие эффекты: Наиболее оправданным считается назначение избирательных (кардиоселективных) препаратов – бисопролола (Биол, Конкор), метопролола (Эгилок, Вазокардин). Карведилол (Кориол) хотя и не считается селективным бета-блокатором, но имеет антиоксидантные и сосудорасширяющие свойства, что придает ему дополнительную эффективность. Показаны при декомпенсации сердечной деятельности, избыточном накоплении жидкости в организме в дополнение к Фуросемиду и Гипотиазиду. Назначают достаточно высокие дозы Верошпирона – от 100 до 250 мг день до стабилизации состояния, а затем оставляют его для поддерживающей терапии в суточном количестве 25 — 50 мг. Критериями эффективности лечения этим препаратом являются: Эти препараты снижают выраженность основных симптомов недостаточности кровообращения, улучшают самочувствие больных, при их применении реже возникает декомпенсация, особенно при сопутствующей мерцательной аритмии. К отрицательным свойствам относится то, что они не замедляют прогрессирование заболевания и не снижают смертность больных. Чаще всего для длительного лечения назначается Дигоксин. Рекомендуется назначать его в минимальных дозах при наличии у больного: Они могут быть назначены вместе с ингибиторами АПФ пациентам, у которых есть противопоказания к более эффективным препаратам из группы бета-адреноблокаторов. К достаточно действенным лекарственным средствам этой категории относятся Лориста, Козаар, Атаканд и Диован. Эти медикаменты улучшают состояние миокарда и препятствуют развитию кардиосклероза, их влияние на восстановление сердечной мышцы в фазу диастолы даже превосходит ингибиторы АПФ. Но улучшение выживаемости и предотвращение осложнений при сердечной недостаточности для них пока не подтверждено. Рекомендуем прочитать статью об отеке ног при сердечной недостаточности. Из нее вы узнаете о медикаментозном лечении, народной медицине, а также о питании при отечности конечностей. Назначение медикаментов при недостаточности кровообращения считается основным направлением лечения этой патологии. При острых состояниях нужно экстренно снизить нагрузку на сердце. Для этого уменьшают объем циркулирующей крови мочегонными средствами, а также расширяют венозную сеть нитратами для депонирования в ней крови. При хронических нарушениях показаны ингибиторы АПФ и бета-блокаторы, их сочетают с мочегонными и сердечными гликозидами. Причиной возникновения почечной артериальной гипертензии является поражение почечной ткани, при этом почечные артерии сужаются.

Препараты для лечения артериальной гипертензии при хронической почечной недостаточности
READ MORE

Препараты при артериальной гипертензии ⋆

Стабильно повышенное артериальное давление на фоне различных заболеваний почек является опасным состоянием как для здоровья, так и для жизни, и требует немедленного медицинского вмешательства. Ранняя диагностика почечной гипертензии и определение оптимального своевременного курса лечения поможет избежать многих негативных последствий Почечную гипертензию (почечное давление, почечная гипертония) относят к группе симптоматических (вторичных) гипертоний. Важно правильно диагностировать заболевание и предпринять вовремя все необходимые врачебные меры с целью предотвращения осложнений. Как и другой вид заболевания, данная патология сопровождается значительным повышением показателей кровяного давления (начиная от 140/90 мм рт. Диагностировать конкретный вид заболевания – первоочередная задача. Без таких действий вообще не возможен выбор грамотной правильной тактики терапии и обозначение мер профилактики. Речь идет об одностороннем или двустороннем диффузном поражении тканей этого важного органа. Перечень почечных поражений, которые могут стать причиной почечной гипертензии: Патология формируется вследствие определенных поражений в одной или двух почечных артериях. Статистика подтверждает только один случай реноваскулярной гипертензии из ста проявлений артериальных гипертензий. Провоцирующие факторы Следует опасаться: Патогенез почечной гипертонии Проблемы возникают тогда, когда существенно уменьшается почечный кровоток и снижается продуктивность клубочковой фильтрации. Это возможно в силу того, что происходят диффузные изменения паренхимы или поражаются кровеносные сосуды почек. Почки выделяют специальный фермент под названием – ренин. Этот фермент способствует трансформации ангиотензиногена в ангиотензин I, из которого, в свою очередь, образуется ангиотензин II, который суживает сосуды и повышает артериальное давление. Описанный выше алгоритм повышения кровяного давления сопровождается постепенным снижением компенсаторных возможностей почек, которые ранее были направлены на понижение АД в случае необходимости. Для этого активировалось выделение простагландинов (гормоноподобных веществ) и ККС (калликреин-кининовая система). Исходя из всего вышеизложенного, можно сделать важный вывод – почечная гипертензия развивается по принципу замкнутого порочного круга. При этом ряд патогенных факторов приводит к почечной гипертензии со стойким повышением АД. Заключение составляет врач по результатам опроса пациента (сбор анамнеза), его внешнего осмотра и всех лабораторных и аппаратных исследований. Курс лечения почечной гипертензии должен в обязательном порядке включать в себя ряд врачебных мер по нормализации артериального давления. Одновременно проводится патогенетическая терапия (задача – коррекция нарушенных функций органов) основной патологии. Одним из основных условий для действенной помощи нефрологическим больным является бессолевая диета. Имейте в виду, что натрий содержится и в большинстве продуктов, включая изделия их муки, колбасную продукцию, консервацию, поэтому от соления приготовляемой пищи придется отказаться вообще. Для определения индивидуального солевого режима определяют суточное выделение электролитов. Необходимо также зафиксировать объемные показатели циркуляции крови. Исследования, проведенные при разработке самых различных методик по снижению АД при почечной гипертензии, показали: Пациенту могут назначить курс тиазидовых диуретиков, в сочетании с целым рядом адреноблокаторов. Для борьбы с нефрогенной артериальной гипертонией разрешено использование несколько различных гипотензивных лекарственных препаратов. Патологию лечат: Перед назначением конкретных препаратов в обязательном порядке следует определить, насколько выражена почечная недостаточность (исследуется уровень клубочковой фильтрации). Пациенту определяют для длительного приема конкретный вид гипотензивного препарата (например, допегит). Данный препарат влияет на мозговые структуры, регулирующие артериальное давление. Процедура сочетается с гипотензивным лечением, которое основано на применении специальных медикаментов. При неэффективности консервативного лечения и прогрессировании почечной недостаточности единственный выход – трансплантация донорской почки. С целью недопущения почечного артериального генеза, важно соблюдать простые, но действенные, меры предосторожности: Артериальная гипертензия считается коварным заболеванием, которое может стать причиной появления различных осложнений. В сочетании с поражением почечной ткани или сосудов она становится смертельно опасной. Снизить риск патологии поможет тщательное соблюдение мер профилактики и консультация у медицинских специалистов. Следует сделать все возможное, чтобы предупредить возникновение почечной гипертензии, а не бороться с ее последствиями. Препараты при. при хронической. Но процедуру нельзя было применять для лечения.

Препараты для лечения артериальной гипертензии при хронической почечной недостаточности
READ MORE

Таблетки от гипертонии лекарства

Препаратов для лечения артериальной гипертензии множество, и все они обладают своими показаниями и противопоказаниями к применению, а

Препараты для лечения артериальной гипертензии при хронической почечной недостаточности
READ MORE

Синдром хронической почечной недостаточности

Синдром хронической почечной. гипертензии, при СКФ. Препараты для лечения.

Препараты для лечения артериальной гипертензии при хронической почечной недостаточности
READ MORE

Лекарства для лечения подагры описание,

Медикаментозные препараты для лечения подагры. При таком заболевании, как подагра.

Препараты для лечения артериальной гипертензии при хронической почечной недостаточности
READ MORE

Какие препараты используют для лечения

При назначении препаратов для лечения гипертензии доктор должен убедиться в отсутствии противопоказаний, а также в том, что данная группа препаратов наиболее подходящая для лечения определенного пациента.