Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2015

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2015
READ MORE

Артериальная гипертензия Рекомендации Энцикломедия

Федеральные клинические рекомендации по хронической сердечной недостаточности содержат современные сведения об этиологии, патогенезе, клинике, классификации, диагностике данного синдрома. Представлены общие (стратегические) принципы немедикаментозного, медикаментозного и хирургического лечения с учетом дифференцированного подхода к терапии. Рекомендации обобщают опыт ведущих специалистов Российской Федерации в области детской кардиологии, содержат научно-практические данные, соответствующие современным мировым тенденциям ведения пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Диуретики являются одними из наиболее широко применяемых сердечно-сосудистых препаратов. Рекомендации предназначены для детских кардиологов, педиатров, студентов педиатрических факультетов медицинских вузов. Эта популярность связана с их высокой эффективностью в лечении артериальной гипертензии (АГ) и отечного синдрома, главным образом у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Наибольшее распространение из тиазидных (или тиазидоподобных) диуретиков получили гидрохлоротиазид в Европе и хлорталидон в США, которые используются при лечении АГ с конца 50-х гг. прошлого века, а также присоединившийся к ним в последние годы индапамид. Согласно новым рекомендациям Европейского общества АГ/Европейского общества кардиологов 2013 г. прошлого века в клиническую практику вошли петлевые диуретики – фуросемид, а затем этакриновая кислота, получившие свое название по месту приложения действия – на протяжении толстой части восходящего колена петли Генле. В этом сегменте восходящего колена петли Генле реабсорбируется от 20 до 30% профильтровавшегося натрия хлорида, что в 2–3 раза больше, чем после приема тиазидных диуретиков. Эти препараты нашли широкое применение в лечении отечного синдрома при различных заболеваниях, особенно при ХСН [2, 3]. Фуросемид и этакриновая кислота вызывают более выраженный, чем тиазидные диуретики, мочегонный эффект, однако этот эффект более кратковременный. После введения или приема внутрь этих петлевых диуретиков (примерно в течение 2–6 ч после однократного приема) экскреция ионов натрия с мочой значительно возрастает, однако после прекращения диуретического эффекта препаратов скорость экскреции ионов натрия снижается до уровня ниже исходного. Описанный «феномен рикошета», обусловленный целым рядом внутри- и внепочечных механизмов поддержания водно-электролитного баланса в условиях недостаточного поступления натрия хлорида в организм, и в дальнейшем способствует активация РАС [2]. «Феномен рикошета» является объяснением того факта, что при приеме 1 р./сут петлевые диуретики (фуросемид) обычно не увеличивают суточную экскрецию ионов натрия и не оказывают существенного антигипертензивного действия. Выраженная экскреция ионов натрия (мочегонное действие короткодействующих петлевых диуретиков), происходящая в течение нескольких часов в сутки, компенсируется значительной задержкой ионов натрия по окончании их мочегонного действия (т. Для выведения избытка ионов натрия из организма петлевые диуретики необходимо назначать 2–3 р./сут. В исследованиях было показано, что фуросемид и буметанид при одно- или двухкратном назначении в сутки, как правило, недостаточно эффективны как антигипертензивные препараты. Снижение АД при назначении фуросемида 2 р./сут меньше, чем гидрохлоротиазида при приеме 1 р./сут. в клинической практике появился новый петлевой диуретик – торасемид [4]. Эти данные привели к тому, что петлевые диуретики короткого действия не рекомендовались для широкого использования у пациентов с АГ, а их применение ограничивалось случаями на фоне хронической почечной недостаточности . Торасемид характеризуется высокой биодоступностью и более длительным эффектом, что обусловливает ряд благоприятных фармакодинамических свойств препарата. Как и другие петлевые диуретики, торасемид действует на внутренней поверхности толстого сегмента восходящего колена петли Генле, где он ингибирует транспортную систему Na /K /2Cl-. Препарат усиливает экскрецию натрия, хлора и воды, не оказывая заметного влияния на скорость клубочковой фильтрации, почечный кровоток или кислотно-щелочной баланс. Торасемид после приема внутрь быстро всасывается с максимальной концентрацией через 1 ч. Биодоступность препарата выше, чем у фуросемида (80% против 53%), причем она остается высокой при наличии сопутствующих заболеваний и у лиц пожилого и старческого возраста. Период полувыведения торасемида у здоровых лиц составляет 4 ч; он практически не изменяется при ХСН и хронической почечной недостаточности. По сравнению с фуросемидом натрий- и диуретическое действие торасемида наступает позднее и продолжается значительно дольше. Длительность диуретического действия фуросемида при внутривенном введении составляет в среднем 2–2,5 ч и торасемида – около 6 ч; при приеме внутрь действие фуросемида продолжается около 4–6 ч, торасемида – более 12 ч. Торасемид удаляется из кровообращения, подвергаясь метаболизму в печени (около 80% общего количества), и выводится с мочой (около 20% от общего количества у пациентов с нормальной функцией почек). Недавно в клинической практике в нашей стране появился оригинальный торасемид замедленного высвобождения – Бритомар [5]. Пролонгированная форма торасемида обеспечивает постепенное высвобождение активного вещества, снижая колебания концентрации препарата в крови, по сравнению с обычной формой выпуска препарата. Лекарственное вещество высвобождается более длительно, благодаря этому диурез начинается примерно через 1 ч после приема препарата, достигая максимума через 3–6 ч, длится эффект от 8 до 10 ч. Это позволяет добиться дополнительных клинических преимуществ в лечении. Торасемид с замедленным высвобождением при долгосрочном применении не вызывает изменений уровня калия крови, не оказывает заметного влияния на уровень кальция и магния, показатели гликемического и липидного профиля [5]. Препарат замедленного высвобождения не взаимодействует с антикоагулянтами (варфарином, фенпрокумоном), сердечными гликозидами или органическими нитратами, БАБ, ингибиторами АПФ (и АПФ), блокаторами рецептора ангиотензина (БРА)II, БКК и спиронолактоном. Следует отметить, что одновременное применение с диуретиками и АПФ, и особенно антагонистов минералокортикоидных рецепторов (МКР), предотвращает развитие электролитных нарушений в подавляющем большинстве случаев. Пролонгированная форма торасемида рекомендуется при отечном синдроме вследствие ХСН, заболеваний почек и печени; при АГ – в качестве монотерапии или в комбинации с другими гипотензивными препаратами. Хроническая сердечная недостаточность В настоящее время диуретики занимают одно из ведущих мест в лечении ХСН [3]. Несмотря на то, что отсутствуют данные об их влиянии на прогноз у больных с ХСН, эффективность и клиническая необходимость данного класса препаратов для лечения больных с декомпенсацией сердечной деятельности вне всяких сомнений. Диуретики вызывают быстрое уменьшение симптомов ХСН, связанных с задержкой жидкости (периферические отеки, одышка, застой в легких), в отличие от других средств терапии ХСН. В соответствии с алгоритмом лечения систолической ХСН в рекомендациях Европейского общества кардиологов 2012 г. диуретики назначаются вне зависимости от функционального класса всем пациентам с имеющимся отечным синдромом. Рациональное применение диуретиков позволяет улучшить клиническую симптоматику и уменьшить число госпитализаций или достичь две важнейшие из шести целей при лечении ХСН [3]. Только с помощью диуретиков можно адекватно контролировать водный статус у больных с ХСН. Адекватность контроля во многом обеспечивает успешность терапии БАБ, и АПФ, БРА и антагонистами МКР. В случае относительной гиповолемии значительно увеличивается риск развития снижения сердечного выброса, гипотонии, ухудшения функции почек. Для лечения ХСН диуретики должны применяться только в комбинации с другими препаратами (БАБ, блокаторы РАС, антагонисты МКР). В таблице 1 представлены диуретики и их дозы для лечения ХСН [6]. применение торасемида по сравнению с другими диуретиками имеет целый ряд дополнительных преимуществ. Следует отметить лучшую безопасность и переносимость торасемида по сравнению с фуросемидом [6]. Торасемид – первый петлевой диуретик, который оказывает влияние на прогрессирование сердечной недостаточности и течение патологических процессов в миокарде. было показано, что торасемид в сравнении с фуросемидом приводит к снижению объемной фракции коллагена и уменьшает развитие фиброза [7]. Эксперты выделяют антиальдостероновое и антифибротическое действие, доказанное в экспериментальных и клинических исследованиях. В одном из российских исследований доказано влияние торасемида на ремоделирование левого желудочка и способность нормализовать соотношение показателей синтеза и распада коллагена [8]. провели одноцентровое рандомизированное открытое исследование для определения сравнительной эффективности торасемида пролонгированного действия и фуросемида у пациентов с ХСН II–III ФК, отечным синдромом и повышенным уровнем натрийуретических пептидов (НП) на степень уменьшения концентрации NT-про МНП [11]. В исследовании TORIC торасемид продемонстрировал способность лучше влиять на прогноз больных с ХСН [9]. В исследование были включены 40 пациентов с ХСН II–III ФК ишемической этиологии с ФВ ЛЖ менее 40%, разделенных на две равные группы методом рандомизации в конвертах. В группе больных, получавших терапию торасемидом, значительно чаще улучшался функциональный класс недостаточности кровообращения, достоверно снизилась сердечно-сосудистая и общая смертность. Первая группа в качестве диуретика получала торасемид пролонгированного действия (Бритомар, фармацевтическая компания «Такеда»), вторая – фуросемид. По результатам исследования американские эксперты пришли к выводу, что торасемид является препаратом выбора среди диуретиков в лечении застойной сердечной недостаточности. Титрование дозы проводилось по стандартной схеме в зависимости от выраженности отечного синдрома. средняя доза торасемида замедленного высвобождения составила 12,4 мг, фуросемида – 54,2 мг. В российском многоцентровом исследовании ДУЭЛЬ торасемид по сравнению с фуросемидом быстрее приводил к компенсации, был более эффективен и вызывал меньше нежелательных эффектов (0,3% против 4,2% на фуросемиде), в т. В обеих группах на фоне лечения наблюдали достоверное улучшение переносимости физической нагрузки, улучшение качества жизни больных, снижение концентрации натрийуретических гормонов. EvidenceBased Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults/Report From thePanel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee JNC.

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2015
READ MORE

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И.

В последнее время в лечении артериальной гипертонии (АГ) для эффективного контроля артериального давления (АД) все более широко используется комбинированная терапия. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Как указано в российских и европейских рекомендациях по лечению АГ, комбинированная терапия должна быть назначена на старте лечения всем пациентам с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [1–3]. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // JAMA. Преимущества использования комбинированной терапии в первую очередь связаны с тем, что в большинстве случаев к развитию АГ приводит несколько патофизиологических факторов, а комбинированная терапия позволяет воздействовать на каждый из них. При комбинированной терапии АГ предпочтительнее использование фиксированных комбинаций. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Первые фиксированные комбинации АГП появились еще в начале 1960-х гг. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) // JAMA. Они были представлены следующими составами: резерпин гидралазин гидрохлортиазид; a-метилдопа гидрохлортиазид; гидрохлортиазид калийсберегающий диуретик. в терапии АГ ведущее место заняли комбинации с использованием диуретика, как правило, в высокой дозе, с β-адреноблокаторами или препаратами центрального действия. С появлением новых классов препаратов частота использования комбинированной терапии несколько уменьшилась. доминировала тактика дифференцированного выбора препаратов и применения их в режиме монотерапии. Комбинированная терапия рекомендовалась лишь на поздних этапах лечения. При лечении АГ с использованием монотерапии в максимальных дозах зачастую сталкивались с активацией контррегуляторных или компенсаторных механизмов. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group // Circulation. Так, применение высоких доз диуретиков приводило к активации симпато-адреналовой и ренин-ангиотензиновой систем. Использование фиксированных комбинаций рекомендовано у пациентов с высоким и очень высоким риском ССО, т. с наличием у них поражений органов-мишеней, метаболического синдрома (МС), сахарного диабета (СД), ассоциированных клинических состояний, 3 и более дополнительных факторов риска [1–3]. К преимуществам фиксированных комбинаций относятся простота использования и процесса титрования дозы, что повышает приверженность пациентов лечению; потенцирование антигипертензивного эффекта препаратов, входящих в комбинацию; уменьшение частоты побочных эффектов за счет умеренных доз препаратов и их взаимной нейтрализации; фармакоэкономическая составляющая, заключающаяся в уменьшении стоимости лечения. Выделяют рациональные и нерациональные комбинации АГП. Рациональными считаются те, в которых препарат одной группы, усиливая антигипертензивный эффект, не увеличивает, а, возможно, даже уменьшает побочное действие препарата другой группы. Современные подходы к лечению и длительному контролю артериальной гипертонии в клинической практике. К рациональным комбинациям относят в том числе и комбинацию блокаторов рецепторов ангиотензина (АТ) II (БРА) с диуретиками [1]. Фармакологические и клинические особенности блокаторов рецепторов ангиотензина II: фокус на азилсартана медоксомил. Этой комбинации может быть отдано предпочтение у пациентов с АГ в сочетании с хронической сердечной недостаточностью, диабетической и недиабетической нефропатией, микроальбуминурией, гипертрофией левого желудочка, СД, МС. Также применение БРА с диуретиком показано пожилым пациентам с АГ, пациентам с изолированной систолической АГ и кашлем при приеме ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (и АПФ) [1]. В настоящее время в России зарегистрирована новая фиксированная комбинация АГП БРА и диуретика – Эдарби® Кло (компания «Такеда»), в состав которой входят азилсартана медоксомил (40 мг) и хлорталидон (12,5 или 25 мг) (рис. Входящий в состав этого препарата азилсартана медоксомил (Эдарби®, компания «Такеда») – восьмой БРА, появившийся на фармацевтическом мировом рынке. Эдарби® был одобрен FDA для лечения АГ у взрослых, а в начале 2012 г. препарат появился на фармацевтическом рынке Европы. В России Эдарби® одобрен Министерством здравоохранения РФ в феврале 2014 г. Рекомендованная начальная доза препарата составляет 40 мг/сут, максимальная доза – 80 мг/сут. In vitro antagonistic properties of a new angiotensin type 1 receptor blocker, azilsartan, in receptor binding and function studies // J Pharmacol Exp Ther. Азилсартана медоксомил – это пролекарство с активным метаболитом. После приема внутрь посредством эфирного гидролиза в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и печени азилсартана медоксомил превращается в активную форму – азилсартан, высокоселективный антагонист рецепторов ангиотензина. Биодоступность препарата составляет 60%, он достигает максимальной концентрации в крови за 1,5–3 ч. 55% препарата выводится из организма через ЖКТ, 42% – почками. Важно, что фармакокинетика азилсартана не зависит от приема пищи. Азилсартана медоксомил обладает высокой липофильностью. Основным ферментом, обеспечивающим его метаболизм, служит изофермент CYP2C9. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials // Am J Med. Азилсартана медоксомил структурно подобен кандесартану, за исключением наличия в его молекуле оксадиазольного кольца вместо тетразольного кольца. Именно с его структурной особенностью связаны отличия в фармакокинетике по сравнению с другими БРА, которые выражаются в более прочном связывании с АТ1-рецепторами и в более медленной диссоциации этой связи [5]. Известно, что при применении БРА уровень АТ II может компенсаторно увеличиваться, в связи с чем происходит конкуренция с БРА за места связывания с АТ1-рецепторами. Структурные и фармакологические особенности азилсартана медоксомила не позволяют избытку АТ II вытеснять его из связи с АТ1-рецепторами. В экспериментальных исследованиях было установлено, что потенциал ингибирования специфического соединения AТ II с АТ1-рецепторами человека при концентрации IC50 (концентрация, которая ингибирует соединение 50% радиоактивно меченного 125I(Sar1-IIe8) АТ II с мембраной клеток, содержащих АТ1-рецепторы человека) у азилсартана наивысший и составляет 2,6 н М, что приблизительно в 2 раза выше, чем у олмесартана (6,7 н М) и телмисартана (5,1 н М), а также в 5–20 раз выше, чем у ирбесартана (15,8 н М) и валсартана (44,9 н М). С другой стороны, медленная диссоциация азилсартана медоксомила из связи с рецепторами способствует его накоплению и повторному связыванию с АТ1-рецепторами. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension // J Hypertens. Также данные экспериментальных исследований демонстрируют присутствие у азилсартана медоксомила (как у кандесартана и олмесартана) свойств обратного агониста АТ1-рецепторов, что определяет его органопротективные эффекты [5]. Азилсартана медоксомил обеспечивает необратимую блокаду АТ1-рецепторов и полный антагонизм эндогенного АТ II даже через 24 ч после приема. Фармакологические особенности азилсартана медоксомила объясняют его более выраженный по силе и продолжительности антигипертензивный эффект по сравнению с эффектом других БРА [6]. Вторым препаратом, входящим в состав Эдарби® Кло, является диуретик хлорталидон. В отличие от азилсартана хлорталидон используется для лечения АГ еще с 1960-х гг. Выведение ионов калия и ионов магния через почки увеличивается, в то время как выведение ионов кальция – уменьшается. В отличие от других тиазидоподобных диуретиков хлорталидон характеризуется более длительным периодом полувыведения, который составляет около 40 ч, с чем связана большая продолжительность его действия – 24–48 ч. Эффективность и безопасность хлорталидона в качестве антигипертензивной терапии были продемонстрированы в таких классических исследованиях, как MRFIT, SHEP и ALLHAT [7–9]. Во всех исследованиях было выявлено снижение риска ССО у пациентов с АГ при терапии хлорталидоном, он не уступал более новым АГП по влиянию на частоту развития первичной конечной точки. К настоящему моменту опубликован ряд исследований, изучавших безопасность и эффективность использования комбинированной терапии азилсартана медоксомила с хлорталидоном. В двойном слепом рандомизированном исследовании осуществлялся подбор дозировок препарата продолжительностью 8 нед. Средний возраст включенных в исследование больных составил 57 лет, мужчин было 47%. После «отмывочного» периода в 7–14 дней и пилотного периода с плацебо в течение 14 дней пациенты были рандомизированы на 11 групп: хлорталидона 12,5 и 25 мг, азилсартана медоксомила 20, 40 и 80 мг в различных комбинациях. Первичной конечной точкой было изменение систолического артериального давления (САД) через 22–24 ч по данным суточного мониторирования АД (СМАД) через 8 нед. В результате было продемонстрировано, что комбинация азилсартана медоксомила и хлорталидона в каждой из 6 дозировок более выраженно снизила САД по данным СМАД через 8 нед. в сравнении с плацебо, чем монотерапия любым из компонентов (p 1. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Российские рекомендации (4-й пересмотр) // Системные гипертензии. Hydrochlorothiazide versus chlorthalidone: evidence supporting their interchangeability // Hypertension. A double-blind study of chlorthalidone and hydrochlorothiazide in an outpatient population of moderate hypertensive's // Angiology. Blood pressure-lowering efficacy of the fixed-dose combination of azilsartan medoxomil and chlorthalidone: a factorial study // J Clin Hypertens (Greenwich). Long-term safety of fixed doses: azilsartan medoxomil/chlorthalidone vs olmesartan medoxomil/hydrochlorothiazide in hypertensive patients with stage 3 chronic kidney disease // J Hypertens. Azilsartan Medoxomil Plus Chlorthalidone Reduces Blood Pressure More Effectively Than Olmesartan Plus Hydrochlorothiazide in Stage 2 Systolic Hypertension // Hypertension. Efficacy and safety of azilsartan medoxomil co-administered with chlorthalidone in participants with essential hypertension. Juhasz А., Collier D., Caulfield M., Agabiti-Rosei E. Achievement of blood pressure targets and safety of azilsartan medoxomil/chlortalidone fixed dose combination versus azilsartan medoxomil in hypertensive patients uncontrolled on monotherapy // J Hypertens. Antihypertensive efficacy of hydrochlorothiazide vs chlorthalidone combined with azilsartan medoxomil // Am J Med. Мнение экспертов РМОАГ: фиксированная комбинация препаратов азилсартана медоксомил и хлорталидон – расширение возможностей комбинированной терапии артериальной гипертонии // Системные гипертензии. Effects of the angiotensin receptor blocker azilsartan medoxomil versus olmesartan and valsartan on ambulatory and clinic blood pressure in patients with stages 1 and 2 hypertension // Hypertension. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО. по диагностике и лечению. иартериальной гипертонии;

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2015
READ MORE

Новые клинические рекомендации ACC и AHA по артериальной.

По вопросам используемых методик составления рекомендаций; уровней артериального давления – АД (начального, порогового и целевого); групп препаратов 1-го ряда и схем лечения. Разные методики составления рекомендаций и применение экспертных мнений в условиях отсутствия доказательств приводят к определенным различиям в рекомендациях. Обзор рекомендаций по ведению больных артериальной гипертензией: доказательства и экспертные мнения. Рекомендации имеют общепринятую градацию степени доказательности: 3 класса рекомендаций и 3 уровня доказательности. На сегодня недостаточно согласованы вопросы начального и целевого уровня АД у пожилых пациентов, использования b-адреноблокаторов в качестве группы препаратов 1-го ряда, в рекомендациях представлены разные схемы лечения. Отмечается, что на текущий момент сохраняется определенная доля рекомендаций, основанных на экспертном мнении специалистов (уровень доказательности С), их здравом смысле и собственном клиническом опыте, которые могут быть ошибочными. Ключевые слова: артериальная гипертензия, клинические рекомендации. Каждый раздел был написан одним из специалистов, затем все разделы подвергались перекрестному чтению и согласованию. Physician frustration grows, income falls but a ray of hope. The recommendations review concerning the maintenance of patients with arterial hypertension: evidence and expert opinions I. Key words: arterial hypertension, clinical recommendations. Европейские рекомендации – основу составили предыдущие рекомендации по лечению АГ от 2007 и 2009 г., составленные Европейским обществом по артериальной гипертонии и Европейским обществом кардиологов (ESH/ESC), а также исследования, выполненные за прошедшие 6 лет. It is not enough being agreed upon the questions concerning the primary and target BP level in elderly patients, the use of b-blockers as the group of primary agents, nowadays and the recommendations show the different treatment regimens. В тексте отмечается, что документ основан на существующих в настоящее время рекомендациях по ведению пациентов с АГ. Boitsov The National Research Centre for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation, 117334, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. The article presents the comparison study of 4 English-language recommendations of professional communities during 2013 year concerning the methods used for formulating recommendations; blood pressure levels – BP (primary, threshold and target); the group of primary agents and the treatment regimens. Different methods for formulating recommendations and the use of expert opinions in the absence of the evidences can lead to certain differences in the recommendations. The recommendations review concerning the maintenance of patients arterial hypertension: evidence and expert opinions. Документ представляет частное мнение отдельных специалистов (авторов документа), которые входят в указанную ассоциацию. Современная гипотензивная терапия при наличии артериальной гипертензии (АГ) позволяет снизить риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти, поэтому рекомендации по ведению пациентов регулярно обновляются по мере введения на рынок новых лекарственных препаратов и получения доказательств долговременного эффекта коррекции АГ. Учитывая, что все указанные рекомендации опубликованы с коротким интервалом времени и теоретически основные позиции в этих рекомендациях должны совпадать, в данной статье рассмотрены следующие вопросы: В рекомендациях Всемирной ассоциации по гипертензии (ASH/ISH) отсутствует описание методики составления рекомендаций, нет указания на использование принципов доказательной медицины или методик, используемых для оценки консенсуса мнения экспертов. Рекомендации JNC 8 – использованы нестандартные методики формирования рабочей группы для подготовки рекомендаций и методики подготовки рекомендаций. Из 400 номинантов были избраны 48 специалистов, представляющих врачей общей практики, кардиологов, специалистов в области доказательной медицины, информационных технологий, методологии проведения эпидемиологических, клинических исследований и разработки клинических рекомендаций. До начала формирования рекомендаций проведена большая экспертная работа: согласованы все критерии доказательности (какие именно исследования будут включены, какие из исследований будут считаться более доказательными, а какие – менее), критерии и ранги «силы» (весомости, убедительности) рекомендаций. Не совсем традиционным был и этап формирования рекомендаций на основе систематизации результатов исследований: использован метод Дельфи для формирования тех пунктов рекомендаций, по которым не выявлены убедительные доказательства о пользе или бесполезности применения того или иного подхода ведения больных. 3 представлены классы рекомендаций, используемые в JNC 8. При достижении согласованности мнения специалистов более 75%, это мнение находило отражение в качестве позитивной или негативной рекомендации. Обращает внимание более четкое разделение рекомендаций, основанных на доказательствах и экспертных оценках, используемых в JNC 8. По-разному при I стадии АГ в рекомендациях представлены критерии разделения пациентов по выбору начального этапа лечения: В табл. Трактовки классов рекомендаций и уровня доказательности в рекомендациях ESH/ESC и JNC 8 различаются. В классах рекомендаций ESH/ESC отмечается совместное использование терминов «доказательство» и «общепринятое мнение», в последующем (при формировании рекомендаций) добавление буквенного кода (см. 2) указывает, что именно послужило основанием для того или иного вида рекомендаций. 5 представлены характеристики групп пациентов, которым следует назначать лечение при I стадии АГ. В рекомендациях ESH/ESC использован буквенно-цифровой код, обозначающий класс рекомендаций и уровень доказательности (табл. Следует отметить, что такой подход, традиционно используемый в практике создания рекомендаций ESC, не применяется в рекомендациях других профессиональных сообществ, и это необходимо учитывать, интерпретируя коды разных рекомендаций. Во всех рекомендациях, за исключением ESH/ESC (табл. Все рассматриваемые рекомендации указывают на необходимость безотлагательного назначения фармакологической терапии при АГ II стадии. При наличии ФР ССС и перечисленных сопутствующих заболеваний ASH/ISH и ESH/ESC рекомендуют назначать медикаментозную терапию одновременно с мерами немедикаментозного воздействия, т.е. Рекомендации AHA/ACC/CDC не описывают детально группы риска, однако указано, что для принятия решения по вопросу о назначении медикаментозного лечения проводится врачом оценка степени риска развития ССС (предполагается, что врач знает, как оценивать прогностическое значение ФР, и оценивает их индивидуально). Smogut li dokazatel'stva vliiat' na formirovanie standartov okazaniia meditsinskoi pomoshchi? 5), уровень АД, при котором следует начинать лечение, – 140/90 мм рт. Однако при АГ I стадии рекомендации ESH/ESC и AHA/ACC/CDC указывают вместо конкретного порогового («точечного») уровня АД, при котором следует начинать фармакологическое лечение, диапазон значений систолического АД – САД (составляет около 20 мм рт. В рекомендациях JNC 8 отмечается необходимость коррекции образа жизни в качестве обязательного компонента лечения АГ, но нет указания на необходимость такой коррекции в качестве первичного этапа лечения. Кроме того, в рекомендациях JNC 8 отдельно сформулированы критерии для САД и ДАД. ESH/ESC не рекомендует назначать фармакологическое лечение молодым людям с изолированным (без ФР) повышением САД на плечевой артерии (IIIА). Смогут ли доказательства влиять на формирование стандартов оказания медицинской помощи? Таких ограничений в рекомендациях JNC 8, ASH/ISH и AHA/ACC/CDC нет, но в JNC 8 (см. 5) при АГ 1-й степени лицам без перечисленных ФР и коморбидной патологии рекомендуется начинать медикаментозную терапию в возрасте 30 лет и старше (т.е. Экспертные группы, составлявшие рассматриваемые рекомендации на основании обобщения имеющихся доказательств, обращают внимание на то, что сегодня нет надежных доказательств: б) JNC 8 повысило уровень АД, при котором следует начинать лечение, среди общей популяции лиц старше 60 лет (согласно комментариям текста рекомендаций имеются в виду люди, у которых нет данных о наличии сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и ХБП, а повышение АД выше 140/90, но ниже 150/99 мм рт. выявлено при профилактическом осмотре или в связи с обращением за медицинской помощью без указания на сердечно-сосудистые заболевания). в BMJ опубликована статья, поддерживающая такие подходы к коррекции мягкой АГ и отражающая частное мнение специалистов из США и Канады. По мнению авторов, установленная в настоящее время точка разделения нормального и повышенного САД 140 мм рт. игнорирует индивидуальные риски развития ССС и приводит к гиперлечению фармакологическими препаратами. В статье отмечается, что в исследованиях нет доказательств того, что на фоне фармакологического лечения у пациентов с мягкой АГ снижается смертность или число осложнений. Чрезмерный акцент на медикаментозное лечение (по мнению авторов) приводит к развитию побочных эффектов, снижает активность борьбы с ФР, связанными с образом жизни, на уровне общества в целом [5]. В рекомендациях AHA/ACC/CDC в качестве целевого уровня указан уровень АД≤139/89 мм рт. Sistemy otsenki dostovernosti nauchnykh dokazatel'stv i ubeditel'nosti rekomendatsii: sravnitel'naia kharakteristika i perspektivy unifikatsii. В рекомендациях ASH/ISH отмечается, что на настоящий момент нет убедительных доказательств «идеального уровня», до которого следует снижать АД, и большинство специалистов склоняются к мнению, что этот диапазон лежит в пределах от 115/75 (у лиц молодого возраста) до 140/90 мм рт. (в возрасте до 80 лет); нет исследований, которые надежно подтвердили бы преимущества снижения АД до уровня 130/80 мм рт. и менее по сравнению со снижением АД до уровня 140/90 мм рт. ст., но отмечается, что для некоторых групп населения, таких как афроамериканцы, пожилые люди, пациенты с гипертрофией левого желудочка, систолической или диастолической дисфункцией левого желудочка, сахарным диабетом, ХБП, возможно, целесообразны более низкие показатели. Однако в рекомендациях нет конкретных указаний на целевые уровни АД в зависимости от возрастного диапазона, и указанные комментарии не вынесены в алгоритм ведения взрослых с АГ. В рекомендациях ESH/ESC отмечается, что при хорошей переносимости препаратов и хорошем состоянии здоровья снижение САД100 мм рт. и наличии высокого риска ССС: лечение целесообразно начинать с двухкомпонентной терапии. Если целевой уровень АД не достигнут, несмотря на применение 2 препаратов с тщательной коррекцией дозы каждого из них, необходимо добавить 3-й препарат. Если целевой уровень АД не достигнут на фоне применения 3 препаратов или имеются противопоказания к использованию препаратов 1-го ряда, могут быть использованы препараты других групп. В то же время в рекомендациях JNC 8 и ESH/ESC отмечается, что в реальной практике существует несколько подходов к терапии: Однако в рандомизированных исследованиях нет доказательств о преимуществах одной из указанных стратегий в отношении значимых клинических осложнений и исходов сердечно-сосудистых заболеваний. Системы оценки достоверности научных доказательств и убедительности рекомендаций: сравнительная характеристика и перспективы унификации. Поэтому рекомендации в данном вопросе основаны на согласовании мнения экспертов, и в документах подчеркивается, что любая из стратегий подбора медикаментозной терапии имеет право на существование в зависимости от клинической ситуации, предпочтений врача и пациента, переносимости лекарственных препаратов. • JNC 8, ASH/ISH и AHA/ACC/CDC ограничивают перечень 4 группами, исключая b-адреноблокаторы. В комментариях JNC 8 указаны причины исключения b-адреноблокаторов: выявление в исследованиях более высокой частоты комбинированного показателя (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения – ОНМК) по сравнению с БРА и отсутствие доказательств преимущества по сравнению с другими группами препаратов (оценивались только те исследования, которые не включали пациентов с известными случаями ИБС). Наибольшие различия в тексте рекомендаций отмечаются по вопросу выбора групп препаратов для пациентов с определенными демографическими и клиническими особенностями. Американские рекомендации акцентируют внимание на особенности лечения в зависимости от расы пациентов (ASH/ISH, ASH/ISH, JNC 8) и наличия или отсутствия определенной патологии (ASH/ISH, ASH/ISH). В рекомендациях ESH/ESC выбор группы препарата рекомендуется осуществлять в зависимости от особенностей течения сопутствующей патологии (вида, стадии, тяжести). Scientific evidence underlying the ACC/AHA clinical practice guidelines. Важным отличием рекомендаций JNC 8 от трех других рассматриваемых документов является то, что в рекомендациях JNC 8 не рассматриваются вопросы коррекции АГ у пациентов с сочетанной патологией и рекомендации относятся к общей популяции. 7) представлены международные непатентованные наименования препаратов с указанием дозы и частоты приема препаратов именно так, как это использовалось в рандомизированных исследованиях, и именно в отношении этих препаратов и схем приема были получены доказательства эффективности. В остальных рекомендациях выбор препаратов основан на согласованном экспертном мнении специалистов, составлявших рекомендации. Во всех рекомендациях отмечается нецелесообразность сочетанного применения ИАПФ и БРА. В рекомендациях JNC 8 отмечается, что в настоящее время не было проведено рандомизированных исследований, удовлетворяющих требования экспертов к качеству и продолжительности наблюдения, результаты которых свидетельствовали бы о сравнении 4 указанных групп препаратов с такими препаратами, как карведилол, небиволол, клонидин, гидралазин, спиронолактон, резерпин, фуросемид. Таким образом, клинические рекомендации по ведению пациентов с АГ в настоящее время продолжают обновляться. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA. Большинство этих рекомендаций основано на тщательном, кропотливом поиске доказательств (оценке методологического качества исследований и только после этого – оценке результатов, полученных в этих исследованиях). Clinical Practice Guidelines for the Management of Hypertension in the Community A Statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013. В то же время часть рекомендаций основана преимущественно на экспертных мнениях специалистов, специализирующихся на ведении пациентов с данной патологией. An Effective Approach to High Blood Pressure Control: American Heart Association, the American College of Cardiology, and the Centers for Disease Control and Prevention. Появилось и третье направление – поиск доказательств в сочетании с количественной оценкой согласованности экспертных мнений и принятие решения при согласованности мнения более чем на 75% (JNC 8). 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Совершенно естественно, что разные методики составления рекомендаций приводят к некоторым различиям в тексте документов. Наиболее существенным образом рекомендации отличаются по тем позициям, которые основаны на экспертных мнениях специалистов в связи с отсутствием доказательств (отсутствием исследований либо наличием в исследованиях методологических погрешностей, обусловливающих споры и разногласие экспертов по оценке полученных результатов). С точки зрения и врачей, и пациентов, необходима уверенность в том, что назначаемое лечение действительно снизит риск жизнеугрожающих сердечно-сосудистых осложнений. демографических аспектов здоровья населения ФГБУ ГНИЦПМ. В то же время в мире достаточно много публикаций, в которых говорится, что на сегодня рекомендаций, основанных на доказательствах, не так много, и большая их часть (не только в вопросах лечения АГ) основана на экспертных мнениях специалистов [6–10]. Кроме того, в реальной клинической практике врачи имеют дело с пациентами, у которых есть ряд особенностей течения заболевания, вариабельная сопутствующая патология, поэтому любые рекомендации могут рассматриваться только как основа для принятия клинических решений конкретным врачом для конкретного пациента. Обновили клинические рекомендации по. . Современныеподходы к лечению артериальной.

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2015
READ MORE

Кардиологический вестник

Клинические рекомендации Лихорадка Денге Клинические рекомендации Лихорадка инф.генеза Клинические рекомендации Лихорадка у взр Клинические рекомендации Локальные отморожения Клинические рекомендации Малярия у взр Клинические рекомендации Менингит Клинические рекомендации Менингококк.инф Клинические рекомендации метаболическая хирургия Клинические рекомендации Мех.повреждение главного яблока Клинические рекомендации Миастения Клинические рекомендации Миеломная нефропатия Клинические рекомендации Мононевропатия Клинические рекомендации Нарушения сознания Клинические рекомендации Нефрит при гепатитах Клинические рекомендации О. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИКлинические. ЛЕЧЕНИЮ БОЛьНыХ. по.

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2015
READ MORE

Артериальная гипертония у взрослых. Клинические рекомендации

Артериальная гипертония (АГ) у беременных в настоящее время является одной из наиболее распространенных форм патологии во время гестации и во многих экономически развитых странах по–прежнему остается основной причиной как материнской, так и перинатальной заболеваемости и летальности, а также ряда акушерских осложнений. В России АГ встречается у 5–30% беременных, и на протяжении последних десятилетий отмечается тенденция к увеличению этого показателя. По данным ВОЗ, в структуре материнской смертности доля гипертензивного синдрома составляет 20–30%, ежегодно во всем мире более 50 тыс. женщин погибают в период беременности из–за осложнений, связанных с АГ [1,4,6]. АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты, а также может быть причиной эклампсии, нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки [1,12]. В последнее время отмечено увеличение распространенности АГ во время беременности за счет ее хронических форм на фоне роста числа пациенток с ожирением, сахарным диабетом и в связи с увеличением возраста беременных. по сравнению с уровнями АД до беременности или в I триместре беременности. И наоборот – женщины, у которых развиваются гипертензивные расстройства в период беременности, в дальнейшем относятся к группе риска по развитию ожирения, сахарного диабета, сердечно–сосудистых заболеваний. Следует отметить, что при физиологически протекающей беременности в I и II триместрах возникает физиологическое снижение АД, обусловленное гормональной вазодилатацией, в III триместре АД возвращается к обычному индивидуальному уровню или может немного превышать его [1,6,8]. • Гестационная АГ (повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20 нед. В большинстве рекомендаций для уточнения формы АГ и представления о дальнейшем прогнозе предлагается наблюдение как минимум в течение 12 нед. • Преэклампсия/эклампсия (ПЭ) (специфичный для беременности синдром, который возникает после 20–й нед. ASH position paper: hypertension in pregnancy // J. Дети этих женщин имеют повышенный риск развития различных метаболических и гормональных нарушений, сердечно–сосудистой патологии [1,4]. беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (более 300 мг белка в суточной моче). Критериями для диагностики АГ при беременности, по данным ВОЗ, являются уровень систолического АД (САД) 140 мм рт.ст. При этом наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ, т.к. при физиологически протекающей беременности их частота достигает 60%. Эклампсию диагностируют в случае возникновения у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами. • Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ: а) появление после 20 нед. беременности протеинурии впервые (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметное увеличение ранее имевшейся протеинурии; б) прогрессирование АГ у тех женщин, у которых до 20 нед. беременности АД легко контролировалось; в) появление после 20 нед. По степени повышения уровня АД у беременных различают умеренную АГ (при САД 140–159 мм рт.ст. и/или ДАД 90–109 мм рт.ст.) и тяжелую АГ (при САД 110 мм рт.ст.). Выделение двух степеней АГ при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза и выбора тактики ведения пациенток. Тяжелая АГ беременных ассоциируется с высоким риском развития инсульта. Инсульты у женщин одинаково часто развиваются как во время родов, так и в раннем послеродовом периоде и в 90% случаев являются геморрагическими, ишемические инсульты встречаются крайне редко. и выше наблюдалось только у 12,5% пациенток, перенесших инсульт [4,8,9]. Повышение САД имеет большее по сравнению с ДАД значение в развитии инсульта. Оптимальным уровнем АД являются цифры ниже 150/95 мм рт.ст. Отмечено, что у тех женщин, у которых в период беременности, родов или вскоре после родоразрешения развился инсульт, в 100% случаев значения САД составляли 155 мм рт.ст. В послеродовом периоде пациентка нуждается в дополнительном обследовании с целью выявления этиологии АГ и оценки состояния органов–мишеней. В случаях самопроизвольной нормализации уровня АД в срок до 12 нед. после родов ретроспективно устанавливается диагноз транзиторной АГ. (12 нед.) наблюдения после родов 25% женщин, перенесших ПЭ, еще имеют АГ, через 2 года у 40% пациенток из их числа отмечается нормализация уровня АД [1,4,9]. Существуют данные о том, что восстановительный период после родов у большинства женщин, перенесших гестационную АГ и ПЭ, независимо от тяжести АГ, протекает достаточно длительно. после родов только 43% из числа этих пациенток имеют нормальный уровень АД, и даже через 6 мес. После выявления АГ у беременной следует обследовать пациентку с целью уточнения происхождения гипертензивного синдрома, определения тяжести АГ, выявления сопутствующих органных нарушений, включая состояние органов–мишеней, плаценты и плода. Если диагноз не был уточнен на этапе планирования беременности, необходимо проведение дополнительных обследований с целью исключения вторичного характера АГ. Если полученные данные достаточны для уточнения диагноза, исключения вторичных АГ, и на их основании возможно четко определить группу риска пациентки в соответствии с критериями стратификации, применяемыми при хронической АГ, а следовательно, и тактику ведения беременной, то на этом обследование может быть закончено. Второй этап предполагает использование дополнительных методов обследования для уточнения формы вторичной АГ при наличии таковой либо для выявления возможных сопутствующих заболеваний [6,8]. Одной из наиболее сложных задач при терапии АГ является выбор фармакологического препарата. При лечении АГ у беременных часто рассматриваются антигипертензивные средства, практически утратившие свое клиническое значение у других категорий пациентов с АГ. По этическим причинам проведение рандомизированных клинических исследований лекарственных средств у беременных ограничено, сведения об эффективности и безопасности большинства новых препаратов для лечения АГ практически отсутствуют. Основными лекарственными средствами, оправдавшими свое использование для лечения АГ в период беременности, являются центральные α2–агонисты, β–адреноблокаторы (β–АБ), α–β–адреноблокатор лабеталол, антагонисты кальция (АК) и некоторые вазодилататоры миотропного действия [3,5,7,11]. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of atenolol during pregnancy and postpartum // J. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты рецепторов к ангиотензину II противопоказаны при беременности в связи с высоким риском развития задержки внутриутробного развития плода, костных дисплазий с нарушением оссификации свода черепа, укорочением конечностей, олигогидрамниона, неонатальной почечной несостоятельности (дисгенезия почек, острая почечная недостаточность у плода или новорожденного), возможна гибель плода [11,14]. Большинство международных и отечественных рекомендаций признают препаратом первой линии метилдопа, который успешно доказал свою эффективность и безопасность для матери и плода, его применяют в дозе 500–2000 мг/сут. Несмотря на проникновение через плацентарный барьер, в многочисленных исследованиях было подтверждено отсутствие серьезных нежелательных эффектов у детей. В ходе лечения препаратом остаются стабильными маточно–плацентарный кровоток и гемодинамика плода, снижается перинатальная смертность. Отмечено, что метилдопа не влияет на величину сердечного выброса и кровоснабжение почек у матери. Однако метилдопа имеет ряд существенных недостатков, связанных в основном с его относительной «несовременностью» – по сравнению с современными антигипертензивными средствами он имеет гораздо меньшую эффективность, короткий период действия, достаточно большое число побочных реакций при длительном применении (депрессия, сонливость, сухость во рту и ортостатическая гипотензия), для него характерно отсутствие органопротективного действия. Кроме того, метилдопа может вызывать анемию из–за токсического влияния на красный костный мозг или на сами эритроциты, следствием чего является гемолиз. При приеме метилдопа антитела к эритроцитам обнаруживаются примерно у 20% больных АГ, клинически гемолитическая анемия развивается у 2% пациентов, включая детей, внутриутробно подвергшихся воздействию препарата. Кроме того, у детей, рожденных от матерей, принимавших метилдопа, в первые сутки жизни возможно развитие гипотонии [10,13,15]. Другим препаратом первого ряда при лечении АГ у беременных в большинстве зарубежных руководств считается неселективный β– и α–адреноблокатор лабеталол, однако в РФ лабеталол не зарегистрирован, поэтому опыт его применения в нашей стране отсутствует. По данным многочисленных исследований, он рекомендован для лечения АГ разной степени тяжести, представляется достаточно безопасным для матери и плода [9,11]. По поводу применения АК существует настороженность из–за потенциального риска развития тератогенных эффектов, т.к. кальций активно участвует в процессах органогенеза. Наиболее изученным препаратом группы АК является представитель дигидропиридиновой группы – нифедипин. Короткодействующий нифедипин рекомендован в качестве средства для быстрого снижения АД. Clivaz Mariotti L., Saudan P., Landau Cahana R., Pechere–Bertschi A. Таблетки пролонгированного действия, а также таблетки с контролируемым высвобождением используются для продолжительной плановой базисной терапии АГ в период гестации. Гипотензивный эффект нифедипина достаточно устойчив, в клинических исследованиях не отмечено серьезных нежелательных явлений, в частности развития тяжелой гипотензии у матери [9,11]. Нифедипин короткого действия при сублингвальном использовании в ряде случаев может провоцировать резкое неконтролируемое падение уровня АД, что приводит к снижению плацентарного кровотока. В связи с этим даже при оказании неотложной помощи препарат не стоит принимать внутрь. Пролонгированные формы нифедипина не вызывают патологического снижения уровня АД, рефлекторной активации симпатической нервной системы, обеспечивают эффективный контроль за уровнем АД на протяжении суток без значимого повышения его вариабельности. Кроме того, АК моделируют гемодинамику, свойственную физиологически протекающей беременности [3,11]. В качестве препаратов второго ряда используются β–адреноблокаторы. Их применение в период беременности изучено хуже, чем применение лабеталола. Why is the treatment of hypertension in pregnancy still so difficult? Однако большинство из них по классификации безопасности применения во время беременности FDA относятся, так же, как лабеталол, к категории С («риск нельзя исключить»). Одно из самых значимых преимуществ препаратов этой группы – это высокая гипотензивная эффективность, которая была подтверждена даже при сравнении их с лабеталолом. Так, атенолол в сравнительном исследовании с лабеталолом вызывал сопоставимый гипотензивный эффект и не вызывал тератогенных эффектов, бронхоспазма или брадикардии. Однако у детей, рожденных от матерей, принимавших атенолол, была более низкая масса тела (2750±630 г) по сравнению с группой детей, матери которых получали лабеталол (3280±555 г). Комбинированная низкодозовая антигипертензивная терапия у беременных с артериальной гипертонией и гестозом // Кардиология. Позднее в ряде других исследований было показано, что антенатальное применение атенолола ассоциировалось с замедлением внутриутробного роста и более низкой массой при рождении. было выявлено, что у этих женщин снижается концентрация fms–подобной тирозинкиназы 1 типа (s Flt–1) – признанного ведущим этиологического фактора ПЭ [2,7]. Следует отметить, что имеются данные о снижении частоты развития ПЭ у пациенток, принимавших атенолол. При применении пропранолола во время беременности описаны множественные нежелательные эффекты у плода и новорожденного (внутриутробная задержка роста, гипогликемия, брадикардия, угнетение дыхания, полицитемия, гипербилирубинемия и др.), поэтому препарат не рекомендован для использования во время беременности. В исследовании 56 беременных было показано, что атенолол может снижать частоту развития ПЭ у женщин с высоким сердечным выбросом (более 7,4 л/мин. Во многих национальных рекомендациях метопролол рассматривается в качестве препарата выбора среди β–адреноблокаторов у беременных, т.к. он доказал свою высокую эффективность, отсутствие влияния на вес плода и имеет минимальное количество нежелательных эффектов. Несмотря на это, данные литературы позволяют обсуждать возможность применения в качестве препаратов выбора β–блокаторов с вазодилатирующими свойствами [1,9]. Данные нескольких рандомизированных клинических исследований в целом свидетельствуют, что β–адреноблокаторы (β–АБ) эффективны и безопасны в качестве антигипертензивной терапии у беременных. Существует мнение, что назначенные на ранних сроках беременности β–АБ, в особенности атенолол и пропранолол, могут вызывать задержку развития плода в связи с повышением общего сосудистого сопротивления. При сравнении различных гипотензивных средств между собой каких–либо преимуществ, касающихся влияния на конечные точки (развитие тяжелой АГ, материнская и перинатальная летальность), не было выявлено. В то же время в плацебо–контролируемом исследовании с применением метопролола не получено данных, указывающих на отрицательное влияние препарата на развитие плода. В связи с указанным выше с целью минимизации побочных эффектов в период гестации предпочтение целесообразно отдавать кардиоселективным β–АБ с вазодилатирующими свойствами, т.к. это в первую очередь позволяет избежать повышения общего периферического сосудистого сопротивления и тонуса миометрия. Клиническая эффективность антигипертензивной терапии пролонгированным нифедипином и бисопрололом беременных с артериальной гипертонией // Кардиология. Наиболее перспективным для успешного использования в терапии АГ беременных является высокоселективный β1–АБ с вазодилатирующими и вазопротективными свойствами – бисопролол (Бисогамма). Блокируя β1–адренорецепторы сердца, уменьшая стимулированное катехоламинами образование ц АМФ из АТФ, бисопролол снижает внутриклеточный ток ионов кальция, урежает частоту сердечных сокращений, угнетает проводимость, снижает сократимость миокарда. При увеличении дозы оказывает β2–адреноблокирующее действие. В первые 24 ч после назначения уменьшает сердечный выброс, повышает общее периферическое сосудистое сопротивление, которое максимум через 3 сут. Гипотензивный эффект связан с уменьшением минутного объема крови, симпатической стимуляцией периферических сосудов, восстановлением чувствительности в ответ на снижение артериального давления и влиянием на центральную нервную систему. Кроме того, гипотензивное действие обусловлено уменьшением активности ренин–ангиотензиновой системы. В терапевтических дозах применение Бисогаммы не оказывает кардиодепрессивного действия, не влияет на обмен глюкозы и не вызывает задержки ионов натрия в организме. Бисогамма не оказывает прямого цитотоксического, мутагенного и тератогенного действия. Ее преимуществами при лечении АГ в период беременности являются: постепенное начало гипотензивного действия, отсутствие влияния на объем циркулирующей крови, отсутствие ортостатической гипотензии, уменьшение частоты развития респираторного дистресс– синдрома у новорожденного. Данный препарат имеет устойчивую антигипертензивную активность, оказывает мягкое хронотропное влияние. βАдреноблокаторы при артериальной гипертензии: фокус на бисопролол // Кардиология. Бисопролол (Бисогамма) характеризуется высокой биодоступностью, низкой индивидуальной вариабельностью концентрации в плазме, умеренной липофильностью и стереоспецифической структурой, продолжительным периодом полувыведения, что в совокупности дает возможность его длительного применения. Препарат отличается низкой частотой прекращения приема, отсутствием побочных эффектов со стороны биохимических, метаболических, почечных и гематологических показателей во время долгосрочных наблюдений. Важными преимуществами этого препарата, особенно если говорить об АГ беременных, являются высокая эффективность в коррекции дисфункции эндотелия и нефропротективное действие. Не отмечено неблагоприятных влияний бисопролола (Бисогамма) на плод, а также на состояние здоровья, рост и развитие детей в течение их первых 18 мес. К побочным эффектам β–АБ относятся брадикардия, бронхоспазм, слабость, сонливость, головокружение, редко – депрессия, тревога, кроме того следует помнить о возможности развития «синдрома отмены» [1,2]. Данные обсервационных исследований бисопролола (Бисогамма) позволяют предположить эффективность и достаточную безопасность при применении во II–III триместрах беременности. В российской литературе есть данные об эффективности и отсутствии побочных эффектов применения бисопролола, в том числе в составе низкодозовой комбинированной терапии, для лечения АГ и нарушений сердечного ритма у беременных. С целью оценки влияния бисопролола (Бисогамма) на уровень суточного АД, частоту развития ПЭ мы обследовали 25 женщин в возрасте 21–40 лет со сроком беременности 20–30 нед. В качестве гипотензивных препаратов использовали бисопролол (Бисогамма) в дозировке 2,5–5 мг/сут. (13 женщин) – группа 1 или атенолол в дозировке 25–50 мг/сут. До и после 4–недельного курса гипотензивной терапии выполняли стандартное клиническое и лабораторно–диагностическое обследование матери и плода, суточное АД–мониторирование. Артериальная гипертония беременных: диагностика, тактика ведения и подходы к лечению. Гипотензивные эффекты атенолола и бисопролола (Бисогамма) были сопоставимы. Среднее САД при приеме атенолола уменьшилось с 158 до 121 мм рт.ст., ДАД – с 102 до 80 мм рт.ст. Под влиянием бисопролола (Бисогамма) среднее САД уменьшилось со 159 до 120 мм рт.ст. ПЭ в III триместре развилась у 5 женщин группы 2 и только у 1 пациентки группы 1. В результате проведенного исследования был сделан вывод, что бисопролол (Бисогамма) при гестационной АГ эффективно снижает АД и предупреждает развитие ПЭ. Таким образом, проблема АГ у беременных еще далека от разрешения и требует объединения усилий акушеров и терапевтов для подбора оптимального метода лечения. Stimulation of erythrocyte cell membrane scrambling by methyldopa // Kidney Blood Press Res. Drugs used in hypertensive diseases in pregnancy // Curr. A comprehensive review of hypertension in pregnancy // J. A newborn with positive antiglobulin test whose mother took methyldopa in pregnancy // Turk. Update on the use of antihypertensive drugs in pregnancy // Hypertension. Methyldopa in therapy of hypertension in pregnant women // Ginekol. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: an updated metaregression analysis // J. Клинические рекомендации. Артериальная гипертония у взрослых. МКБ I/ I/ I/ I/ I. Возрастная категория взрослые. ID КР. Год утверждения пересмотр каждые года. Профессиональные ассоциации • Российское медицинское общество по артериальной гипертонии.

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2015
READ MORE

Клинические рекомендации

Артериальная гипертензия (АГ) может быть как причиной, так и следствием хронического заболевания почек. Поражение почек при ГБ - гипертонический нефроскле-роз (ГН), имеет медленно прогрессирующее течение с исходом в терминальную почечную недостаточность. Поражение почек при ГБ – гипертонический нефросклероз (ГН), имеет медленно прогрессирующее течение с исходом в терминальную почечную недостаточность. Прогрессирование ХБП при ГН происходит медленно, изменения мочевого осадка не характерны. № 1 (151) январь - февраль, 2017 Pf Mf DUUM привслжье [ Консилиум ] КАРДИОНЕФРОЛОГИЯ / ОНКОЛОГИЯ / ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ О. Альбуминурия (А) может отсутствовать, либо медленно нарастать и, как правило, не превышает уровня А2 (30-300 мг/г или 3-30 мг/ммоль). кафедрой ОВП ФГБОУ «Казанский ГМУ», главный специалист-нефролог МЗ РТ, г. Поэтому поражение почек длительное время может быть не диагностированным. Однако при этом, по мере снижения СКФ и нарастания альбуминурии, увеличивается частота сердечнососудистых осложнений (ССО) и смертности. При хронических заболеваниях почек АГ развивается у 60-70% пациентов, частота АГ нарастает по мере прогрессирования ХБП, на терминальной стадии АГ выявляется у 90-95% пациентов. Нефрогенная АГ развивается либо одновременно с заболеванием почек, либо вслед за ним. Протекает с изменениями мочевого осадка, проте-инурией, нередко высокого уровня. Риск ССО и смертности нарастает по мере снижения функции почек, и на III стадии ХБП в сотню раз превышает риск прогрессирования в терминальную стадию. Ключевую роль в формировании гипертонического нефросклероза при АГ играет гиперактивность ренин-ангиотензиновой системы, которая сопровождается избыточной продукцией факторов роста, вызывающих профибротическую структурно-функциональную перестройку интер-стиция и клубочков. Сигитова четной скорости клубочковой фильтрации (р СКФ) и альбуминурии с общей и сердечно-сосудистой смертностью, прогрессированием ХБП и риском развития острого повреждения почек. При заболеваниях почек основную роль в формировании нефросклероза играет заболевание почек и гиперактивация ренин-ангиотензиновой системы. Несмотря на возможности кардио-/ ренопротективной терапии, имеющей решающее значение в торможении прогрессирования дисфункции почек и сердца, ее рекомендации в реальной клинической практике либо используются недостаточно эффективно, либо отражают трудности достижения целевых уровней АГ, липидов. Сочетание АГ с ХБП прогностически крайне наблагоприятное, поскольку сниженная СКФ является фактором риска прогрессирования не только ХБП, но и сердечно-сосудистой смертности. Так, по данным регистра D PEMt OUUM _привслжье № 1 (151) январь - февраль, 2017 КОНСИЛИУМ. КАРДИОНЕФРОЛОГИЯ российского диализного общества у 80% больных ХБП, впервые поступавших на диализ, контроль АД на додиа-лизном этапе проводится неудовлетворительно. По данным 28 врачебных практик в США (2010 г.), лечение 6527 больных АГ с комбинацией нескольких факторов риска и/или ассоциированных заболеваний (48,7% - ожирение, 25,3% - сахарный диабет 2-го типа, 60,7% - дислипопротеидемия), только у 55,5% достигался контроль АД, в том числе, у 62,4%, не имевших сахарного диабета, и в 2 раза реже -у пациентов с диабетом. Достижение целевого АД у пациентов с ХБП - наиболее сложная задача из всех групп пациентов с АГ, составляет всего около 30%. Данные проспективных исследований показали, что своевременное лечение АГ улучшает прогноз ХБП и снижает риск ССО. По современным представлениям, определять тактику коррекции АГ и оценивать ее эффективность следует в русле двуединой кардио-/нефропротективной стратегии, в основу которой положены: контроль АГ, сердечно-сосудистая профилактика, коррекция нарушений липид-ного обмена. Клинические рекомендации по кардио- и нефропротекции у больных с ХБП отражены в итогах РКИ (ACCOMBLISH, EDVANCE, ALTITUDE, CARRESS-HF, ONTARGET, ROADMAP, SHARP и некоторых других), национальных, европейских и международных клинических рекомендациях научных обществ (KDIGO, KDOQI, ESH/ESC). При ГБ стратификация дополнительного сердечно-сосудистого риска (ССР) осуществляется по SCORE и Фремингемской шкале. В европейских клинических рекомендациях по АГ с 2013 года при оценке риска рекомендуется учитывать ХБП: у пациентов с АГ при 3а стадии ХБП риск оценивается как высокий, при 3б и более поздних стадиях - как очень высокий. Стратификация ССР при хронических заболеваниях почек имеет особенности, обусловленные наличием А высокого уровня. В клинических исследованиях доказана роль альбуминурии как значимого фактора риска ССЗ и терминальной почечной недостаточности. А считается более значимым фактором риска ССР, чем АГ. Причем повышение риска общей и сердечно-сосудистой смертности наблюдается уже при уровне А от 10 до 29 мг/г, который до недавнего времени считался нормоальбуминурией. Использование шкал SCORE или Фремингемской для пациентов с пер- вичной ХБП, по мнению ряда авторов, дает заниженные результаты. Поэтому для таких пациентов предложена система стратификации комбинированного риска терминальной почечной недостаточности и ССР, разработанная экспертной группой KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) [2012], которая базируется на двух основных показателях - уровне СКФ и категории альбуминурии/ протеинурии (таблица 1). Однако отсутствие в данной системе доказанного фактора риска ССР и прогресси-рования ХБП, как АГ, снижает ее значимость. ТАБЛИЦА 1 Комбинированный риск прогрессирования ХБП и развития ССО в зависимости от степени снижения СКФ и выраженности альбуминурии (А) Альбуминурия** А1 А2 A3 Оптимальная или незначительно повышенная Высокая Очень высокая 90 Низкий* Умеренный Высокий С2 Незначительно снижена 60-89 Низкий* Умеренный Высокий С3а Умеренно снижена 45-59 Умеренный Высокий С3б Существенно снижена 30-44 Высокий С4 Резко снижена 15-29 С5 Почечная недостаточность 100 возможно начинать лечение сразу двумя препаратами, нередко требуется сочетание 3-4 антигипертензивных препаратов. Наиболее оптимальными считаются комбинации ИАПФ или БРА с диуретиком или антагонистом кальция. Комбинация АКд с препаратом, подавляющим РАС, нивелирует его неблагоприятное действие на почечную гемодинамику. Польза такого сочетания обусловлена более частым достижением целевого АД в группе комбинированной терапии. При недоста- пшшиим р и в с л № 1 (151) январь - февраль, 2017 [КОНСИЛИУМ. КАРДИОНЕФРОЛОГИЯ] точном контроле АД в качестве дополнения к проводимой комбинированной терапии - ИАПФ (или БРА) и диуретик и/или антагонист кальция - могут назначаться агонисты имидазолиновых рецепторов, бета-адреноблокаторы. Следует избегать сочетания АКнд и бета-адреноблокатора, учитывая их однонаправленное влияние на ЧСС и проводимость миокарда. Ряд РКИ, посвященных различным сочетаниям ИАПФ, БРА и ингибитора ренина, показал, что такая тактика не обладает преимуществом перед монотерапией ИАПФ или БРА в отношении почечных исходов и общей выживаемости и при этом связана со значительным повышением риска побочных эффектов (ONTARGET, NEPHRON-D) В европейских рекомендациях по АГ 2013 года был изменен почечный раздел. В рубриках «Поражение органов-мишеней» и «Ассоциированные клинические состояния» исключены диагностические критерии по креатинину сыворотки, а критерии по СКФ заменены на категорию ХБП. Клинические. рекомендации по лечению ОКС. и лечению артериальной гипертонии.

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2015
READ MORE

Нерешённые проблемы курации пациентов с артериальной гипертензией.

The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: The JNC 7 report. Нерешённые проблемы курации пациентов с артериальной гипертензиейрешения года.

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2015
READ MORE

Европейские рекомендации по лечению и профилактике.

Утверждены постановлением совместного заседания Правления Кемеровской областной ассоциацией врачей, Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области с участием главных областных специалистов (Протокол № 7 от г.) ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ Приказ от 3.11.2017 г. рекомендаций оказания мед.помощи в акушерстве и гинекологии, согл. внештатным специалистом Минздрава РФ по акушерству и гинекологии "Доброкачественное и предраковое заболевание шейки матки..." и "Острая жировая дистрофия печени у беременных... "​ Для просмотра клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, утвержденных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями необходимо перейти в Федеральную электронную медицинскую библиотеку Министерства здравоохранения Российской Федерации и осуществить поиск необходимого документа, предварительно выбрав категорию "Клинические рекомендации". рекомендаций оказания мед.помощи в акушерстве и гинекологии, согл. внештатным специалистом Минздрава РФ по акушерству и гинекологии " Доброкачественное и предраковое заболевание шейки матки..." и " Острая жировая дистрофия печени у беременных... рекомендаций оказания мед.помощи в акушерстве и гинекологии, согл. внештатным специалистом Минздрава РФ по акушерству и гинекологии "Доброкачественное и предраковое заболевание шейки матки..." и "Острая жировая дистрофия печени у беременных... ***** Утверждены постановлением совместного заседания Правления Кемеровской областной ассоциацией врачей, Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области с участием главных областных специалистов (Протокол № 7 от г.) ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ Приказ от 3.11.2017 г. рекомендаций оказания мед.помощи в акушерстве и гинекологии, согл. внештатным специалистом Минздрава РФ по акушерству и гинекологии " Доброкачественное и предраковое заболевание шейки матки..." и " Острая жировая дистрофия печени у беременных... "​ Для просмотра клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, утвержденных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями необходимо перейти в  Федеральную электронную медицинскую библиотеку Министерства здравоохранения Российской Федерации и осуществить поиск необходимого документа, предварительно выбрав категорию " Клинические рекомендации". Европейские рекомендации по лечению и. поартериальной. Клинические.

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2015
READ MORE

РЕКОМЕнДАЦИИ ПО ЛЕЧЕнИЮ АРТЕРИАЛЬнОЙ ГИПЕРТОнИИ

В ГАУЗ ТО "Консультативно-диагностический центр "Эндос" (ул. Мельникайте, 117) Вы сможете получить квалифицированную медицинскую помощь врачей-гастроэнтерологов, эндокринологов, эндоскопистов, инфекционистов, врачей ультразвуковой диагностики. Министерство здравоохранения Российской Федерации Российская гастроэнтерологическая Ассоциация и Ассоциация колопроктологов России Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных синдромом раздраженного кишечника. Российская гастроэнтерологическая Ассоциация, Ассоциация колопроктологов России и Общества по изучению воспалительных заболеваний кишечника при Ассоциации колопроктологов России Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита. Министерство здравоохранения Российской Федерации Российская гастроэнтерологическая Ассоциация Клинические рекомендации по диагностике и лечению функциональной диспепсии. Министерство здравоохранения Российской Федерации Российская гастроэнтерологическая Ассоциация Российское общество по изучению печени Клинические рекомендации по диагностике и лечению холестаза. Всероссийское общество неврологов Клинические рекомендации. Всероссийское общество неврологов Неврология: национальное руководство / Под ред. РЕКОМЕнДАЦИИ ПО ЛЕЧЕнИЮ АРТЕРИАЛЬнОЙ ГИПЕРТОнИИ. Клинические показания к.

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2015
READ MORE

Федеральные клинические рекомендации по оказанию.

Дислипидемии: диагностика, профилактика и лечение / Методические рекомендации Ассоциации кардиологов Украины, 2011. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias 2011 Семейная гиперхолестериемия: Обследование, диагностика и лечение взрослых и детей: Клиническое руководство группы экспертов по семейной гиперхолестеринемии Национальной липидной ассоциации США, 2012 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults 2013 ACC/AHA Guidelines on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk. How do they compare with the EAS/ESC guidelines for the management of dyslipidaemia? Обобщенное руководство по лечению семейной гиперхолестеринемии – Международного фонда семейной гиперхолестеринемии, 2014. Cовместные рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества по борьбе с атеросклерозом по лечению дислипидемий, 2013. “Особенности интервенционных методов лечения аритмий у больных сахарным диабетом”. Унифицированный клинический протокол экстренной, первичной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации ”Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST”. Унифицированный клинический протокол экстренной, первичной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации ”Острый коронарный синдром без элевации сегмента ST” (2015). Аспирант кафедры внутренней медицины №3, врач кардиолог КУОЗ “Областная клиническая больница центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф” Лопина Н. «Статин-индуцированный сахарный диабет: мифы или реальность – ситуация парадокса». Унифицированный клинический протокол экстренной, первичной, вторичной (специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации острым коронарным синдромом без подъемов сегмента ST /Приказ МОЗ Украины № 164. Обновленные рекомендации по двойной антитромбоцитарной терапии (DAPT) / 2017 Focused update on Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) Руководство Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов по двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с ИБС (2017, рус.версия) Рекомендации по лёгочной гипертензии / Pulmonary Hypertension (Guidelines on Diagnosis and Treatment of). “Проблемы торможения прогрессирования поражения сердца у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа: рациональная антиипертензивная и антидиабетическая терапия” Доклад к.м.н., с.н.с., зав.отделением ультразвуковой и клинико-инструментальной диагностики и миниинвазивных вмешательств ГУ “Института общей и неотложной хирургии им. Рекомендации по инфекционному эндокардиту / Infective Endocarditis (Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of). Рекомендации по заболеваниям перикарда / Pericardial Diseases (Guidelines on the Diagnosis and Management of). Рекомендации по желудочковым нарушениям ритма и внезапной сердечной смерти / Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. Рекомендации Острый коронарный синдром без элевации сегмента ST / Аcute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation (Management of). Рекомендации по фибрилляции предсердий / Atrial Fibrillation 2016 (Management of) Рекомендации по дислипидемиям / Dyslipidaemias 2016 (Management of) Рекомендации по профилактике сердечно-сосудистой патологии, 2016 /CVD Prevention in Clinical Practice (European Guidelines on) Лечение онкологии и кардиоваскулярная токсичность / Cancer treatments & cardiovascular toxicity 2016 (Position Paper) Острая и хроническая сердечная недостаточность /Acute and Chronic Heart Failure, 2016 Пороки сердца / 2017 Valvular Heart Disease (Management of) Обновленные рекомендации по двойной антитромбоцитарной терапии (DAPT) / 2017 Focused update on Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) Руководство Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов по двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с ИБС (2017, рус.версия) Заболевания периферических артерий / 2017 Peripheral Arterial Diseases (Diagnosis and Treatment of) Острый инфаркт миокарда у пациентов с элевацией сегмента ST / 2017 Acute Myocardial Infarction in patients presenting with ST-segment elevation (Management of) Доклад зав. СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ. АССОЦИАЦИЯ ДЕТСКИХ КАРДИОЛОГОВ РОССИИ. ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ. МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ. ГИПЕРТЕНЗИЕЙ. ПРОЕКТ. год.

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2015
READ MORE

Клинические рекомендации Министерство здравоохранения.

2013 Рекомендации по диагностике и лечению АГ Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (опубликованы в 2015 году), 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Офисное измерение остается «золотым стандартом» скрининга, диагностики и лечения АГ. В настоящее время в европейских странах измерять АД ртутным сфигмоманометром не разрешается. Вместо него используются аускультативные или осциллометрические полуавтоматические сфигмоманометры. Они должны быть валидизированы по стандартным протоколам, а их точность следует периодически проверять путем калибровки в технической лаборатории. Допускается применение автоматических (аускультативных или осциллометрических) приборов, но только в тех случаях, когда их точность в клинической практике подтверждена в специальных исследованиях, проводимых согласно международным и отечественным стандартам. [2] Измерения проводятся аускультативным методом (по Н. [3] Таблица 5.4.1.1: Правила измерения АД в офисе · у пожилых людей, больных СД и пациентов с другими состояниями, которые могут сопровождаться ортостатической гипотонией, целесообразно измерять АД через 1 и 3 минуты после пребывания в положении стоя (ортостаз). Размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча; измерения окружности руки в верхней трети плеча могут быть полезны при выборе соответствующего размера манжеты. Уровень АД, при котором появляется 1-й тон, соответствует САД (1 фаза тонов Короткова), уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) соответствует ДАД. Рекомендуются следующие размеры манжеты: для плеча окружностью в 27-34 см – манжета 13 × 30 см; для плеча окружностью в 35-44 см – манжета 16 × 38 см; для плеча окружностью в 45-52 см – манжета 20 × 42 см. Снижать давление в манжете медленно со скоростью 2 мм рт. У детей, подростков и молодых людей сразу после физической нагрузки, у беременных и при некоторых патологических состояниях у взрослых, иногда невозможно определить 5 фазу, в таких случаях следует попытаться определить 4 фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов. Накачать воздух в манжету до уровня давления, превышающего САД на 20 мм рт. Если тоны очень слабые, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить измерение, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа. Источник: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension, 2013 Рекомендации по диагностике и лечению АГ Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (опубликованы в 2015 году). Офисное измерение остается «золотым стандартом» скрининга, диагностики и лечения АГ. Суточное мониторирование АД (СМАД) считается референсным методом внеофисного измерения АД. Внеофисное АД обычно оценивают с помощью СМАД или домашнего мониторирования АД (ДМАД), которое обычно выполняется пациентом самостоятельно. Внеофисное АД – важное дополнение к стандартному офисному измерению. Главное его преимущество в том, что оно дает большое число измерений АД вне лечебного учреждения, это более надежно отражает реальное АД. [2] Состояния, которые считаются клиническими показаниями к внеофисному измерению АД в целях диагностики, перечислены в таблице 5.4.2. Домашнее АД сильнее коррелирует с вызванным АГ поражением органов мишеней, в частности, с гипертрофией левого желудочка, чем офисное АД. Исследования, в которых выполнялось и СМАД, и ДМАД, показывают, что домашнее АД как минимум столь же хорошо коррелирует с поражением органов-мишеней, как СМАД, и что прогностическая значимость домашнего АД сходна с таковой СМАД после внесения поправки на пол и возраст. СМАД имеет дополнительное преимущество – оценку АД в ночное время. [2] Офисное АД обычно бывает выше, чем АД, измеренное вне лечебного учреждения, что связано с определенной настороженностью больного, тревогой или условнорефлекторной реакцией на необычную ситуацию. В большинстве исследований по «гипертонии белого халата» и «маскированной гипертонии» использовался критерий 135/85 мм рт.ст. для внеофисного дневного и домашнего АД и 130/80 мм рт.ст. Рекомендуется оставлять термины «гипертония белого халата» и «маскированная гипертония» в резерве для использования у не леченых пациентов. Рекомендуется подтверждать диагноз «гипертонии белого халата» не позднее, чем через 3–6 месяцев и тщательно обследовать и наблюдать этих пациентов, включая повторные внеофисные измерения АД. [2] К более высоким значениям внеофисного АД, по сравнению с офисным, может привести ряд факторов: молодой возраст, мужской пол, курение, употребление алкоголя, физическая активность, гипертония, вызванная физическими нагрузками, тревога, стресс на работе, ожирение, диабет, ХБП, отягощенный по АГ семейный анамнез. Маскированная АГ часто ассоциирована с другими факторами риска, бессимптомным поражением органов-мишеней, повышенным риском развития диабета и стойкой АГ. Первый вариант расчета: Среднедневные показатели АД – по дневнику с учетом времени пробуждения и отхода ко сну. У больных диабетом маскированная АГ сопровождается повышением риска нефропатии, особенно при повышении АД преимущественно в ночное время. Средненочные показатели АД - по дневнику с учетом времени пробуждения и отхода ко сну. [2] Таблица 5.4.1.6: Правила проведения СМАД огда портативный монитор надевают на пациента, разница между начальными значениями АД и значениями АД, измеренными оператором, не должна превышать 5 мм рт. Если эта разница больше, то манжетку СМАД следует снять и надеть заново Рассчитываются: 1. Второй вариант расчета: Расчет проводится за короткие фиксированные отрезки времени, из которых удаляют периоды, когда пациент вставал и ложился. Среднесуточные значения АД: Если в дневное и ночное время используются разные интервалы, а также для поправки на пропущенные значения, то во избежание завышения среднесуточного значения АД рекомендуется взвешивать среднесуточное АД против интервалов между успешными измерениями или рассчитывать среднее из средних измерений за каждый час из 24 часов. · вариабельность АД, · утренний пик АД, · нагрузка давлением · амбулаторный индекс жесткости артерий. Прогностическое значение дополнительных индексов пока неясно, поэтому к ним нужно относиться, как к экспериментальным, и не применять в клинической практике. Кроме того, неоднократно показано, что среднесуточное АД лучше коррелирует с заболеваемостью и смертностью, чем офисное АД. Опубликованы исследования, в которых правильно измеренное офисное АД обладало такой же прогностической силой, как амбулаторное АД. Преимущество амбулаторного измерения АД было показано в общей популяции, у лиц молодого и пожилого возраста, у женщин и мужчин, у леченых и не леченых больных АГ, у пациентов из группы высокого риска и у страдающих сердечно-сосудистыми и почечными заболеваниями. В тех исследованиях, где в одной и той же статистической модели учитывали и дневное, и ночное АД, было установлено, что ночное АД - более сильный предиктор, чем дневное. Отношение ночного АД к дневному – значимый предиктор клинических сердечно-сосудистых исходов, однако оно дает немногим больше прогностической информации, чем среднесуточное АД. Что касается типа «диппинга», то наиболее подтвержденным следует считать тот факт, что у пациентов с меньшим снижением ночного АД частота сердечно-сосудистых событий выше, чем у больных с его более выраженным снижением. Однако недостаточная воспроизводимость этого феномена ограничивает надежность результатов, подсчитанных по небольшим межгрупповым различиям в степени ночной гипотензии. У лиц с чрезвычайно выраженным «диппингом» может повышаться частота инсульта. Однако данные по повышению сердечно-сосудистого риска у лиц с чрезвычайно выраженным «диппингом» непостоянны, поэтому клиническое значение этого феномена не определено. Клинические рекомендации. создано ср, // . обновлено вт, // . Неонатология · Антибиотикопрофилактика при абдоминальном родоразрешении · Диагностика и лечение артериальной гипертонии у беременных · Алгоритм действий во время родов · Федеральные.

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2015
READ MORE

Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Клинические рекомендации

У пациентов с резистентной гипертонией, уже получающих комбинацию из блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), антагонистов кальция (АК) и тиазидоподобных диуретиков, присоединение спиронолактона обеспечило достоверное снижение систолического артериального давления. Более того, присоединение к вышеописанной комбинации спиронолактона привело к большей степени снижения систолического артериального давления, чем добавление бета-блокатора бисопролола, альфа-блокатора доксазозина или плацебо. Результаты этого исследования, называющегося «Оптимальное лечение резистентной к медикаментозному лечению гипертонии − PATHWAY2» (Optimal Treatment of Drug-Resistant Hypertension—PATHWAY2) были представлены на проходившем с 29 августа по 2 сентября 2015г. в Лондоне ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC). ст., то есть, чуть ниже, чем целевой уровень 135 мм рт. Иными словами, с помощью этого препарата удалось достичь контроля АД у значительного процента пациентов, которые ранее считались резистентными. В общей популяции людей с артериальной гипертонией приблизительно у одного из 10 пациентов имеется резистентность к медикаментозной терапии. Во всем мире число таких пациентов может достигать примерно 100 миллионов человек. На данный момент и Европейские, и американские клинические рекомендации сходятся в том, что пациенты с тяжелой гипертонией должны получать ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II, антагонист кальция и диуретик. Тем не менее, пока остается неизвестным, каким должен быть следующий шаг, если АД остается неконтролируемым. Все это, а также некоторое количество нерандомизированных исследований, позволивших предположить полезность у таких пациентов спиронолактона, послужило обоснованием для проведения исследования PATHWAY2, которое было проведено при поддержке Британского фонда по борьбе с заболеваниями сердца и Национального института исследований в области здоровья. В общей сложности в это исследование с перекрестным дизайном были рандомизированы 335 пациентов с резистентной к медикаментозной терапии гипертонией (резистентность определялась как отсутствие контроля АД несмотря на лечение максимально переносимыми дозами трех антигипертензивных препаратов). После рандомизации получавшие антагонист РААС АК диуретик пациенты в течение четырех 12-недельных циклов принимали дополнительно спиронолактон в дозе 25-50мг, доксазозин 4-8мг, бисопролол 5-10мг и плацебо. Отмывочного периода между циклами предусмотрено не было; АД измерялось в домашних условиях через 6 и через 12 недель (после чего высчитывалось среднее АД для данного цикла лечения). В целом, лечение спиронолактоном привело к наибольшей степени снижения систолического АД, которое уменьшилось в течение 12 недель лечения на 12,8 мм рт. Исходно среднее АД дома составляло 147,6/84,2 мм рт. ст., а по данным измерения в клинике – даже больше (приблизительно на 20 мм рт. По сравнению с плацебо присоединение спиронолактона к лечению тремя вышеперечисленными препаратами привело к снижению систолического АД при домашнем измерении на дополнительные 8,7 мм рт. удалось достичь лишь у 42% пациентов, которые получали доксазозин и 44% пациентов на фоне бисопролола. ст., а при сравнении с результатами, которые были достигнуты на фоне доксазозина и бисопролола – на дополнительные 4,26 мм рт. К концу исследования на фоне спиронолактона контроля АД удалось достичь у почти 60% ранее считавшихся резистентными пациентов. В целом при лечении спиронолактоном не было обнаружено особых проблем с безопасностью, но исследователи предупреждают, что у принимающих препарат на долгосрочной основе врачам следует мониторировать уровень При этом можно считать бесспорным полезное действие спиронолактона в виде снижения АД в этой сложно поддающейся лечению популяции пациентов. Авторы работы предлагают отныне считать резистентными к медикаментозной терапии только тех пациентов, у которых АД остается повышенным несмотря на терапию четырьмя препаратами – антагонистом РААС АК диуретиком спиронолактоном. Комментируя полученные результаты, они обращают внимание на то, что из исходно рандомизированных в исследование PATHWAY2 325 пациентов на момент его окончания все еще соответствовали критериям включения в исследования денервации почечной артерии только 15 человек. По их мнению, определенный процент пациентов с истинно резистентной гипертонией, разумеется, существует, но, видимо, их количество обычно завышается. Современные подходы к лечению артериальной. КЛИНИЧЕСКИЕ. Рекомендации по.

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2015
READ MORE

Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной.

99 World Heath Organization - International Society of Hypertension guidelines for the Management of Hypertension. The six report of the Joint National Committee on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure (JNC VI)//Arch Intern Med 1997; 157: 241346. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, lmfeldt D, Menard J, Julius S, Rahn KH, Wedel H. Effects og intensive blood pressure lowering and low-bose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial//Lancet. Joint National Committee on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Heart outcomes evaluations (HOPE) study investigators. Effects angiotensin-convertingenzyme in hibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. 1993 Guidelines for the management of mild Hypertension Memorandum from a World Health Organization - International Society of Hypertension Meeting//J. The guidelines Subconnittee of the WHO-ISH Mild Hypertension Liaison Committee. The Sixth Report of the Joint national committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Efficacy at atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS//Br. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38//Br. Клинические. Национальные рекомендации по лечению. артериальной гипертонии в.

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2015
READ MORE

Клиническое Руководство По Артериальной Гипертонии.

В зависимости от того, как будут развиваться события дальше, клинические рекомендации по лечению артериальной гипертензии (АГ) в США станут либо еще более простыми, либо еще более спорными. Как стало известно, Американское общество артериальной гипертензии (American Society of Hypertension — ASH), которое опубликовало собственные клинические рекомендации по лечению АГ в декабре 2013 г., подготовленные в сотрудничестве с экспертами Международного общества по артериальной гипертензии (International Society of Hypertension — ISH), в настоящее время совместно со специалистами Американской ассоциации сердца (American Heart Association — AHA) и Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology — ACC) разрабатывают новый вариант рекомендаций. В работе также примут участие специалисты Американской коллегии врачей (American College of Physicians — ACP). Таким образом, на правах равноправных партнеров в разработке рекомендаций примут участие четыре профессиональных медицинских сообщества. По словам президента АНА, доктора Мариэль Джессап (Mariell Jessup), по самым оптимистическим прогнозам, «обновленная версия новых рекомендаций» выйдет в конце 2014 — начале 2015 г. После периода десятилетнего ожидания выхода обновленной версии рекомендаций, которые в США вместо «JNC-8» давно окрестили как «JNC запоздавшие», американские кардиологи и практические врачи первичного уровня оказались в состоянии легкого головокружения от обилия рекомендаций по лечению АГ, пик которого пришелся на конец 2013 г. Рекомендации Европейского общества по артериальной гипертензии (European Society of Hypertension — ESH) и Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology — ESC) вышли в июне 2013 г., затем, в конце декабря 2013 г., эксперты Объединенного национального комитета США по предупреждению, выявлению, оценке и лечению повышенного артериального давления (Eighth Joint National Committee — JNC-8) опубликовали рекомендации в журнале «JAMA» лишь несколько часов спустя после того, как ASH/ISH представили вниманию мирового медицинского сообщества свои рекомендации по лечению АГ. Два декабрьских документа содержат ряд важных несоответствий по ключевым моментам проблемы. Так, в рекомендациях ASH/ISH пороговые значения артериального давления (АД) для стартовой антигипертензивной терапии обозначены 150/90 мм рт. для лиц в возрасте ≥80 лет, в то время как в рекомендациях JNC-8 данные уровни АД обозначены в качестве пороговых для лиц в возрасте ≥60 лет. Кроме того, два руководства содержат различные рекомендации в отношении предпочтительного выбора препаратов для проведения стартовой антигипертензивной терапии. В то время как в JNC-8 ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (и АПФ), блокаторы рецепторов к ангиотензину ІІ (БРА), антагонисты кальция и тиазидоподобные диуретики представлены в качестве равно приемлемых антигипертензивных препаратов, в руководстве ASH/ISH для инициальной терапии рекомендовано применение и АПФ или БРА у пациентов ненегроидной расы в возрасте Совершенно очевидно, что специалисты-гипертензиологи сами не уверены в правильности своих выводов — как в отношении имеющихся доказательных данных, так и отсутствующих. Трое авторов рекомендаций JNC-8 одновременно являются авторами руководства ASH/ISH — Сандра Тэйлер (Sandra Taler), Рэймонд Таунсенд (Raymond Townsend) и Бэрри Картер (Barry Carter). Согласно их заявлению, работа над документом JNC, опубликованным в «JAMA», не была окончательно завершена ко времени выхода рекомендаций ASH/ISH. Время выхода двух руководств выбрано крайне неудачно. По информации указанных авторов, о времени публикации рекомендаций JNC-8 ничего не было известно до самого последнего момента. Кроме того, авторы не имели права разглашать содержание документа JNC-8 в процессе подготовки рекомендаций ASH/ISH, которые разрабатывали в качестве международного «праймера» с информацией общего характера, преимущественно для стран с недостаточными ресурсами. Данный документ не основан на данных доказательной медицины и позиционировался как вариант «мнения экспертов». Эксперты подтверждают, что документ ASH/ISH не является клиническими рекомендациями уровня руководства JNC-8, поскольку при его подготовке не соблюдены технологические требования разработки клинических рекомендаций. Несмотря на практически одновременную публикацию двух руководств, эксперты настаивают, что в настоящий момент именно документ JNC-8 является наиболее современным клиническим руководством по лечению АГ, основанным на данных клинических исследований высокого уровня доказательности. В заключение остается лишь недоумевать, как эксперты АНА/АСС смогут объединить различные мнения и точки зрения в единую гармонию в новом совместном проекте, призванном обобщить и унифицировать клинические подходы по лечению АГ для всех расовых, этнических и возрастных групп популяции на основе данных доказательной медицины. Клинические рекомендации по лечению артериальнойгипертензии точка еще не поставлена.

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2015
READ MORE

Клинические рекомендации. Анестезиологияреаниматология / под ред. И. Б.

Лечение артериальной гипертензии – это не простое снижение давления. Для этого необходимо выявить и провести воздействие на факторы риска, которыми могут быть: Причем соблюдается важное правило гласящее, что интенсивность терапии напрямую связана со степенью риска. Главной задачей лечения артериальной гипертензии является регулирование цифр АД, которые должны бить меньше, чем 140/90 мм рт. Однако национальные рекомендации по лечению гипертонии указывают на то, что давление у диабетиков нужно уменьшать до показателей 130/80 мм рт. А при почечной недостаточности, дополняющейся протеинурией (1 г в 24 часа) оно должно быть меньше 125/75 мм рт. Более того, грамотные принципы лечения АД подразумевают постепенное и корректное уменьшение давления, которое хорошо переносится пациентами. Если гипертоник находится в группе повышенного риска, тогда проводится медикаментозная терапия, позволяющая быстро нормализовать цифры давления. По причине того, что группа среднего риска при гипертонии слишком разнообразна (возрастные особенности, показатели АД, характер заболевания), то решение о длительности и своевременности лечения должен принимать врач. При этом допускается наблюдение за пациентом с контролем давления в течение 14- 90 дней, что позволяет провести максимально корректное лечение. Как правило, предпосылкой к началу терапии служит стабильное АД, которое больше 140/90 м рт. Пациентов, находящихся в категории невысокого риска, наблюдают длительное время – от 6 до 12 месяцев и только потом принимают решение. Даже невзирая на проведение медикаментозной терапии, а тем более при ее отсутствии, гипертонику необходимо пересмотреть свой образ жизни. Это позволит уменьшить показатели АД естественным путем, снизить потребность в анти-гипертензивных средствах и увеличить их действие. Более того, следование всем рекомендациям по лечению артериальной гипертензии позволит сократить вероятность появления сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Особенно полезны аэробные упражнения по 30-40 минут, которые нужно выполнять через день. Так, сначала дозировка должна быть минимальной, что позволит предупредить развитие побочных эффектов. При положительной реакции на незначительную дозу средства, но недостаточной стабилизации АД, если препарат переносится хорошо – дозировка увеличивается. Чтобы переносимость лекарства при гипертонии была максимальной, а при этом АД понижалось, можно комбинировать низкие и средние дозы различных средств. Так, если первый препарат оказался малоэффективным, то следует добавить другое лекарство (минимальная дозировка). Такой способ лечения менее вреден, нежели увеличение дозировки исходного средства. Кроме того, для эффективности лечения необходимо своевременно заменять препарат одного класса другим. Это актуально, если имеет место плохая переносимость при низком уровне лечебного действия. Однако такая методика уместна без добавления другого средства и увеличения дозы. Предпочтительно принимать лекарства, оказывающие длительный эффект (24 часа), которые следует пить ежедневно один раз в сутки. Кроме того, противогипертонические средства можно комбинировать с препаратами, корректирующими прочие группы риска: Диуретики применяются при систолической гипертензии и сердечной недостаточности. Однако при дислипидемие, а тем более подагре, мочегонные средства противопоказаны. Бета-адреноблокаторы эффективны при тахиаритмии, стенокардии, диабете, перенесенном инфаркте миокарда и сердечной недостаточности. При наличии заболеваний периферических сосудов, повышенной физической активности и дислипидемии их принимать не обязательно. Абсолютными противопоказаниями является: блокада проводящих путей сердца, обструктивный бронхит (хронический) и астма. Антагонисты кальция назначаются, когда протекают симптоматические и систолические гипертензии и при стенокардии либо повреждении периферических сосудов. Антагонисты ангиотензина II назначаются, при сердечной недостаточности и, если после приема ингибиторов АПФ возникает кашель. Однако использование таких средств запрещено при гиперкалиемии и двустороннем стенозе почечных артерий. Агонисты имидазолиновых рецепторов будут уместны в случае нарушения толерантности к глюкозе, сахарного диабета, булимии или метаболического синдрома. Но такие препараты нежелательно принимать при атриовентрикулярной блокаде II-III степени и сердечной недостаточности. Поэтому лучше всего сочетать их с прочими противогипертоническими лекарствами. Также клинические рекомендации по лечению артериальной гипертензии сводятся к тому, что на первой линии терапии использовать прямые вазодилататоры (Миноксидил, Гидралазин) нежелательно. Это достигается посредством комбинирования средств с разными принципами действия вместе с сведением к минимуму взаимодействий, препятствующих уменьшению давления. Настоящее издание включает клинические. гг. Клинические рекомендации по.

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2015
READ MORE

Диагностика и лечение артериальной

Наряду с пожилым людьми, и все чаще начинают жаловаться на завышенное давление молодые люди. Это вполне соответствует действительности, потому что развитие повышенного давления протекает попричине частых стрессов, губительных привычек, неправильно сбалансированного ежедневного питания. Повышение кровяного давления протекает сужением сосудов и излишним притоком крови в организме. Это скорее значит, что характер вашей жизни который вы ведете, организм не воспринимает, а переживаемые эмоции стают все более негативными. Возникающие стрессовые жизненные ситуации подстрекают поднятие кровянного давления, что и приводят к инфаркту-миакарда либо кровоизлиянию в мозг. Повышенное давление обычно лечится методом способа медикаментов. Но, если заболевание никак не слишком запущено, то в свойстве профилактики разрешено принимать исконно-народные травы, в виде травянистых настоев сушеницы, пустырника и т.д. Данные чайные настои действуют расслабляюще на эндокринную систему. Необходимо сильно снизить потребление либо полностью отказаться от продуктов с огромным численностью соли в составе. Если вы пытаетесь снять полученный стресс прибегая к употреблению спиртного или табачного курения, скорее бесполезное и довольно вредное занятие. Читать работу online по теме Диагностика и лечение артериальной гипертонии клинические.

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2015
READ MORE

Национальное Общество Профилактической кардиологии Рекомендации

Рекомендации по лечению острого. и лечению артериальной гипертонии

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2015
READ MORE

Новые Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению.

Новые Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной.

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2015
READ MORE

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Рабочая группа по лечению артериальной гипертонии Европейского общества гипертонии. ESH и Европейского общества. ная терапия, динамическое наблюдение, рекомендации, гипертония, образ жизни, пораже. .. Клинические показания к амбулаторному измерению артериального давления.

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2015
READ MORE

Скачать Кардиологический вестник №/ Российский.

Содержание. Table of contents. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ. Клинические рекомендации. . ВВЕДЕНИЕ. . . ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ. . . ДИАГНОСТИКА. . . ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ. . . ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ.

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2015
READ MORE

Национальные рекомендации по диагностике и лечению.

В результате многоцентровых проспективных клинических исследований были сформулированы принципы немедикаментозной и лекарственной терапии, оптимальные. Настоящие рекомендации по ведению больных с АГ разработаны экспертами Секции по артериальной гипертензии ВНОК на основе.

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2015
READ MORE

ПОКАЗАТЕЛИ ЖЕСТКОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ У МОЛОДЫХ ЛИЦ С НАСЛЕДСТВЕННОЙ.

Артериальной гипертонии. Клинические рекомендации. по лечению артериальной.

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2015
READ MORE

Артериальная гипертензия Клинические протоколы МЗ РК MedElement

Таблица Рекомендации по лечению. . . Рекомендации. по гипертонии. fda.

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2015
READ MORE

Клинические рекомендации по лечению артериальной.

В зависимости от того, как будут развиваться события дальше, клинические рекомендации по лечению артериальной гипертензии АГ в США. Mariell Jessup, по самым оптимистическим прогнозам, обновленная версия новых рекомендаций выйдет в конце — начале г.

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2015
READ MORE

Ñˇ„ÌÓÒÚË͇ Ë Î˜ÂÌË ‡ Ú ˇθÌÓÈ „ËÔ ÚÂÌÁËË

Диагностике и лечению артериальной. артериальной гипертонии и. рекомендации по.

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2015
READ MORE

Клиническое Руководство По

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертензии точка еще не поставлена.

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2015
READ MORE

РЕКОМЕнДАЦИИ ПО ЛЕЧЕнИЮ АРТЕРИАЛЬнОЙ ГИПЕРТОнИИ.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. РЕКОМЕнДАЦИИ ПО ЛЕЧЕнИЮ АРТЕРИАЛЬнОЙ ГИПЕРТОнИИ. ESH/ESC . Рабочая группа по лечению артериальной гипертонии европейского Общества Гипертонии European society of hypertension, Esh и европейского Общества кардиологов European society of.

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2015
READ MORE

Клинические рекомендации по лечению

Клинические рекомендации по. Клинические рекомендации по лечению артериальной.

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2015
READ MORE

Артериальная гипертензия Республиканский центр развития.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ. Рекомендации. Классa. Уровеньb. У бессимптомных больных АГ без сердечнососудистых заболеваний, ХБП и диабета минимальным требованием является. Таблица Определение артериальной гипертензии по офисным и внеофисным.

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2015
READ MORE

Клинические рекомендации Нижегородская государственная.

Guideline for the diagnosis and management of hypertension in adults . РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ. Epub Aug . Российские клинические рекомендации РЕАБИЛИТАЦИЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА У БОЛЬНЫХ ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ ИНФАРКТ.