Для какого заболевания характерна гипертония нижнего пищеводного сфинктера

Для какого заболевания характерна гипертония нижнего пищеводного сфинктера
READ MORE

Тошнота и изжога причины когда частая отрыжка

Minneapolis, MN), Ultraflex – (Microvasivc, Natick. (FDA) 4 : Gianturco Z stent (Wilson–Cook, Winston–Salem, NC), Wallstent (Schneider. Для. Он заключается в плохой работе нижнего пищеводного сфинктера. Гипертония.

Для какого заболевания характерна гипертония нижнего пищеводного сфинктера
READ MORE

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ

— Я позволю себе объявить уже, наверное, Александр Сергеевич, вашу лекцию. Александр Сергеевич Трухманов, — Спасибо большое, Оксана Михайловна. Мне очень приятно, что мы продолжаем рассмотрение вопросов физиологии пищеварения. В частности, мы обращаем наше внимание на двигательную функцию пищевода, желудка. В блестящей лекции Елены Ивановны говорилось о нарушении двигательной функции желчевыводящих путей. В конце нашей сегодняшней интернет-сессии будет идти речь о двигательной функции кишечника. Безусловно, это свидетельствует о том, что возможности, которые появились у нас в последнее время, дали нам реальный шанс оценивать те тонкие звенья патогенеза, которые приводят к возникновению большинства симптомов пациентов, которые обращаются к гастроэнтерологу. Разрешите мне продемонстрировать вам те положения, которые в настоящее время уже и не подлежат дискуссии, о необходимости исследования двигательной функции пищевода. В том числе с применением такой потрясающей, я не побоюсь этого слова, методики, как методика HRM (High-resolution manometry – монометрия высокого разрешения). Прежде всего, для оценки функции нижнего пищеводного сфинктера, степени снижения давления в нижнем пищеводном сфинктере, оценки перистальтической активности грудного отдела пищевода. Это, кстати, является чрезвычайно важным, чтобы решить вопрос о тактике лечения больных в случаях резистентности к медикаментозной терапии. Исследование двигательной функции пищевода, моторики пищевода является вспомогательным методом для оценки положения p H-зонда. У пациентов с данным заболеванием данное исследование (я имею в виду p H-метрия) является абсолютно необходимым в оценке эффективности проводимой терапии и решении вопроса о дальнейшем лечении. Я напоминаю уважаемым слушателям о тех основных показателях эзофагеальной перистальтики, которые нам известны давно, из институтского курса. Эзофагеальная перистальтика делится на первичную и вторичную. Она моделируется активностью блуждающего нерва, распространяется со скоростью 2-4 см/с вдоль (неразборчиво, ) пищевода, за 8-12 секунд демонстрируя различную амплитуду в верхней, средней и третьей частях. Они могут, конечно, варьироваться от методики к методике. Тем не менее, когда мы оцениваем, в частности, перистальтику грудного отдела пищевода и такую его функцию как клиренс пищевода (о чем я еще буду говорить), эти показатели чрезвычайно важны для учета. Также нам следует понимать, что пищевод может генерировать собственную перистальтику без инициирующего влияния блуждающего нерва. За счет автоматизма интрамуральных нервных ганглиев гладкомышечные клетки пищевода сокращаются в ответ на появление рефлюкса. Именно она нарушается, и именно ей мы должны помочь в том случае, если у нас стоит такая задача. Обратите внимание на давление в верхнем и нижнем пищеводном сфинктере. Я это подчеркиваю для того, чтобы дополнительно осознать, насколько пищевод является в норме надежным органом, предотвращающим обратное поступление проглоченной пищи. Организм тратит чрезвычайно много энергии, чтобы найти пищу и поглотить ее. Естественно, что должен быть подобный механизм, который предотвращает рефлюкс. Как мы видим эту перистальтику, в частности перистальтику грудного отдела пищевода. Я имею в виду, это не монометрия высокого разрешения, а монометрия, которая использует приборы производства российской компании «Сток Система». Вы можете убедиться в том, что при проведении этого метода исследования мы также можем видеть основные показатели, которые свойственны перистальтике пищевода. Волна пищевода имеет градиент, то есть она перистальтическая. Мы можем измерить амплитуду сокращений, продолжительность сокращений и верифицировать те или иные нарушений этой функции. Вот что мы можем увидеть при использовании системы монометрии высокого разрешения. Обратите внимание на то, как красочно мы можем увидеть высокое давление верхнего пищеводного сфинктера. Оно здесь изображено цветами от желтого к красному. Мы можем увидеть, как верхний пищеводный сфинктер раскрывается, создавая возможность прохождения пищи через него – голубой участок. Затем слева сверху направо вниз перистальтическая волна, создавая довольно высокое давление, продвигается вдоль по оси пищевода, походит к нижнему пищеводному сфинктеру – это нижняя зеленая линия. К моменту подхода перистальтики к нижнему пищеводному сфинктеру он раскрывается, давая возможность болюсу попасть в желудок. Справа на этом слайде вы видите то же самое в привычном для нас изображении. Это и дает возможность в дальнейшем преобразовать сигнал в систему высокого разрешения. Естественно, что такие возможности, которые дает нам система регистрации монометрии высокого разрешения, чрезвычайно полезны. Они меняют вообще наши представления, наши возможности и наш потенциал в коррекции двигательных нарушений. Я хочу обратить ваше особое внимание на такую функцию пищевода как клиренс. Я уже сказал, что она осуществляется за счет перистальтики. В момент попадания в просвет пищевода какого-либо болюса. Вы видите на верхнем графике изображен объем болюса, кислого болюса, вводимого в просвет пищевода. Это (на втором графике) коррелируется со снижением p H в пищеводе ниже 4,0. Она, если не превышается, то из-за градиента давления между брюшной полостью и грудной клеткой дает возможность появления рефлюкса как такового. В случае даже если нижний пищеводный сфинктер демонстрирует нормальное давление покоя (при растяжении желудка, при повышении внутрибрюшного давления), возникают так называемые приходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера. При регистрации давления в пищеводе мы видим, как в ответ на попадание кислоты в грудной отдел тут же появляется сокращение грудного отдела, которое быстро в течение 3-х минут элиминирует этот кислый рефлюкс. Соответственно, мы можем представить себе, что произойдет, если нарушена эта вторичная перистальтика, если нарушен клиренс пищевода. Это естественный физиологический механизм для освобождения желудка от проглоченного воздуха. Это особенно ярко демонстрируют пациенты с системной склеродермией. Поэтому нам следует работать над перспективами лекарственной коррекции пищеводного клиренса. Мы, безусловно, с каждым глотком помещаем, если можно так выразиться, в желудок некий объем воздуха. У них тяжелейшие рефлюкс-эзофагиты возникают именно вследствие того, что из-за дегенерации мышечной ткани пищевод становится неспособным к сокращению. Между прочим, существует такая возможность как применение лекарств, которые улучшают этот клиренс, просто абсорбируя соляную кислоту. После того, как давление в желудке повышается, нижний пищеводный сфинктер рефлекторно расслабляется, освобождая желудок от этого воздуха. Приходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера на монометрии видно в виде плоской «кривой», обозначенной на этом слайде стрелочкой. Здесь на третьем графике приведен пример того, как на клиренс действует препарат «Смекта». Вы видите, как давление в нижнем пищеводном сфинктере опускается до ноля. Если они патологические, то это является основой развития данного заболевания. Какие механизмы моделируют деятельность нижнего пищеводного сфинктера, в частности приходящее расслабление. В этих элегантных исследованиях сопоставлено влияние на количество приходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера с плацебо веществ, которые угнетают (например, N-аргинин) выработку оксида азота. Он, безусловно, уменьшает количество приходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера. У пациентов с нормальным количеством приходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера эти физиологические события не приводят к развитию рефлюкса. Каким образом мы можем повлиять на это звено патогенеза ГЭРБ. Естественно, этот механизм развития заболевания (я имею в виду применение донаторов оксида азота) необходимо учитывать. Известна работа (мы уже неоднократно демонстрировали ее результаты) о том, что агонист гамма-аминомасляной кислоты баклофен уменьшает количество ПР НПС, уменьшает, соответственно, количество рефлюксов. В эксперименте он демонстрировал свою способность корректировать эти патологические изменения. Однако данный препарат не может применяться в терапевтической практике в силу своей невысокой терапевтической широты и развития побочных эффектов. Из-за того, что у пациента имеется нарушение клиренса пищевода. Из-за того, что у пациента имеется чрезмерное количество приходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера. Но прежде всего потому, что у пациента может иметь и имеет место повышение давления в желудке, замедление опорожнения желудка. В частности, из-за повышения внутрибрюшного давления, в том числе из-за наличия абдоминального ожирения. Это связано с тем, что, как нам хорошо известно, еда является лучшим антацидом. Действительно, p H пищевого комка в желудке, в области тела желудка, после еды существенным образом повышается. При этом в области кардии сохраняется так называемый кислый карман. После еды повышается давление в желудке, и соляная кислота желудочного сока из этого кислого кармана попадает в пищевод, вызывая симптоматику и морфологические изменения, свойственные ГЭРБ. Каким образом мы можем зарегистрировать этот фактор. Я имею в виду снижение давления покоя нижнего пищеводного сфинктера. Что мы еще можем увидеть при проведении монометрии пищевода у этих пациентов. У пациента с нормальной эвакуацией (нижний ряд иллюстрации) с течением времени желудок опорожняется. Что нам необходимо для того, чтобы корректировать эти двигательные нарушения. Безусловно, в нашем арсенале имеются эффективные лекарственные препараты. При монометрии левыми стрелочками показано, что давление нижнего пищеводного сфинктера у данного пациента составляет 6 мм рт. Этого совершенно не достаточно, чтобы удерживать градиент давления между желудком и пищеводом. При проведении монометрии высокого разрешения это низкое давление характеризуется тем, что меняется цвет в области второй линии. Мы, прежде всего, можем увидеть вторичные, третичные сокращения и сегментарный спазм пищевода. Я сейчас не веду речь об изменении образа жизни пациентов. Черной стрелкой слева внизу продемонстрировано, что давление в области нижнего пищеводного сфинктера снижено. Те самые сокращения, которые отчасти являются физиологическими. Мы можем видеть, что без глотка появляется перистальтика, направленная на удаление рефлюктата. Дело в том, что эти препараты, которые проходили клинические исследования (новые агонисты гамма-аминомасляной кислоты и антагонисты метаботропных рецепторов глутамата) выведены из клинических испытаний в силу наличия большого количества побочных эффектов. Я не веду сейчас речь о назначении антисекреторных препаратов – это отдельная тема. В то же время у этого пациента имеются и третичные сокращения – это левый кружочек. Это свидетельствует о серьезном нарушении перистальтики пищевода. Еще год назад в этой же самой студии, когда мы с вами, уважаемые зрители, общались на данную тему, мы уповали на появление новых препаратов, способных повлиять на приходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера. Я лишь говорю о том, что назначение антагонистов допамина позволяет нам корректировать, прежде всего, нарушение двигательной функции желудка. Вы видите, что подряд возникает несколько перистальтических сокращений, которые уже не несут физиологической функции. Давление в теле пищевода (он указано стрелкой) существенным образом повышено. Улучшать антродуоденальную координацию, снижать давление в желудке и таким образом уменьшать количество приходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера. Знакомый нам давно, прекрасно себя зарекомендовавший прокинетик «Мотилиум» ("Motilium")действует именно таким образом. При возникновении сокращения, у которого отсутствует градиент давления (это овал, который находится посередине), можно говорить о наличии сегментарного спазма. Мы длительное время применяли этот лекарственный препарат. Если вы зададите мне вопрос, а где можно сделать это исследование, я, безусловно, отвечу, что в нашей клинике. Мы отвечаем на этот вопрос именно так: тогда, когда имеют место нарушения опорожнения желудка, когда нам необходимо улучшить антродуоденальную координацию. Таким образом, завершая свое сообщение, прежде всего, я хочу обратить ваше внимание, уважаемые коллеги, что сейчас изучение двигательной функции (в том числе и пищевода) выходит на новый этап, на новый уровень. Здесь вы видите данные, которые весьма возможно вас заинтересуют. Если вы хотите направить пациентов для проведения исследования двигательной функции не только пищевода, но и кишечника, если необходимо проведение 24-часовой p H-метрии пищевода, вы имеете реальную возможность направить пациентов в нашу клинику. Тут, к сожалению, телефон, по которому вы можете звонить, не до конца виден. Вы можете звонить напрямую, чтобы направлять ваших пациентов на необходимые им исследования. Параэзофагеальная грыжа это грыжа, при которой часть желудка, ее образующая.

Для какого заболевания характерна гипертония нижнего пищеводного сфинктера
READ MORE

Рак пищевода Медицинский Портал

Комок в горле – это довольно распространенный симптом, характерный для определенных патологий дыхательной, желудочно-кишечной и центральной нервной систем. Ощущение комка в горле нередко наблюдается при воспалительных заболеваниях горла (). В таких случаях ощущение комка в горле, как правило, вызвано механической компрессией, которую оказывают объемные образования на ткани и внутренние анатомические структуры горла. Иногда, при определенных заболеваниях пищевода (), может развиться его непроходимость. Из-за этого пища не сможет нормально продвигаться по нему дальше в желудок, вследствие чего она будет накапливаться в горле. Застревание пищи в горле может быть одной из причин ощущения в нем комка. Комок в горле также может наблюдаться у абсолютно здоровых людей при некоторых эмоциях ( Глотка – это промежуточное, полостное анатомическое образование, расположенное между ротовой и носовой полостями с одной стороны и пищеводом и гортанью с другой стороны. Из-за этого глотку относят и к пищеварительной () системе. Глотка находиться впереди позвоночного столба, сверху она прикрепляется к основанию черепа. В передней верхней своей части глотка сообщается с полостью носа посредством задних носовых отверстий (). Здесь на границе между полостью глотки и рта, с двух сторон от языка в толще слизистой оболочки, локализуются небные миндалины – скопления лимфоидной ткани, которые выполняют иммунологическую функцию и защищают организм от проникновения вредоносных микроорганизмов. Передняя стенка гортани спереди прикрыта подподъязычными мышцами и щитовидной железой. Задняя стенка гортани упирается в гортанную часть глотки. С боков гортань окружена частями щитовидной железы. Снизу она переходит в трахею, а сверху - в глотку (). Он является ее непарным хрящом и находиться сразу за языком. В процессе глотания этот хрящ перекрывает вход в гортань, тем самым, способствуя продвижению пищи в пищевод. В центральной суженной ее части находятся голосовые связки. Верхняя расширенная часть гортани называется преддверием. Ниже голосовых связок гортань постепенно расширяется и незаметно переходит в трахею. Эта область гортани носит название подголосовой полости. Пищевод – это полый орган желудочно-кишечной системы, посредством которого глотка сообщается с желудком. Он имеет вид длинной () трубки, берущей свое начало на уровне 6 шейного позвонка и впадающей в желудок рядом с 11 грудным позвонком. В области шеи пищевод локализуется позади гортани и трахеи. Слизистый его слой формирует многослойный плоский эпителий, располагающийся на довольно развитой подслизистой основе. Чуть ниже этих двух слоев находиться мышечный слой пищевода, который является самым толстым из всех четырех его слоев. Самым наружным слоем пищевода служит адвентиция (). Посредством этого слоя пищевод прикрепляется к соседним органам. В этом слое находятся важные сосуды и нервы пищевода. Основной функцией пищевода является быстрая доставка пищи из глотки в желудок. Пищевод может ее выполнять из-за хорошо развитого мышечного слоя и наличия в нем сфинктеров (). Основной функцией данного клапана является предотвращение обратного попадания пищи из пищевода в гортань. При дыхании верхний пищеводный сфинктер блокирует проникновение воздуха из глотки в пищевод. Этот сфинктер образован нижним констриктором глотки. Сосудистые артериальные ветви пищевод получает от нижней щитовидной артерии, грудной части аорты, левой желудочной артерии и левой нижней диафрагмальной артерий. При ахалазии кардии такого не происходит и пища застревает в пищеводе, что вызывает субъективное ощущение комка в горле. Системная склеродермия – это аутоиммунное заболевание (), а также генетическая предрасположенность. Одним из основных и частых проявлений системной склеродермии является поражение пищевода. При данной патологии в пищеводе нарушается нормальная перистальтика, воспаляется его слизистая оболочка (). Все эти патологические изменения затрудняют адекватное продвижение пищи по пищеводу во время питания и вызывают впоследствии нарушение ее проглатывания. Пища начинает застревать в горле, поэтому у пациентов со склеродермией часто возникают жалобы на ощущение инородного тела (). Эзофагит вместе с частыми рефлюксами служат главными причинами возникновения ощущения комка в горле. При первых выпячивание пищевода наружу состоит из всех его стенок. При ложных дивертикулах выпячивается только его слизистая оболочка, не затрагивая следующих за ней слоев (). При данной патологии нарушается процесс продвижения пищи по пищеводу, из-за того что она часто скапливается в самом дивертикуле, а не движется в нормальном направлении к желудку. Во время еды такое часто приводит к «забиванию» пищевода и нарушению проглатывания пищи. Она застревает в верхних отделах пищевода, что вызывает у пациента ощущение комка в горле. Грыжа – это патологическое состояние, при котором органы выходят из одной полости (). Механизм появления ощущения комка в горле при хиатальной грыже связан с развитием эзофагита и периодическим повторением гастроэзофагеальных рефлюксов. Ожоги глотки и пищевода являются довольно распространенной причиной появления в горле ощущения комка. Ожоги этих анатомических областей обычно возникают в результате отравлений пациентов жидкими концентрированными ядами (). Термические ожоги, в некоторых случаях, также могут развиваться при контакте пациента с горячими парами, воздухом и другими газами. Ощущение комка в горле при ожогах пищевода и глотки связано с воспалением и повреждением их слизистой оболочки, а также тканей, расположенных глубже нее (). Сильно концентрированные растворы кислот и щелочей и жидкости с высокими температурами при их употреблении, как правило, вызывают тяжелые повреждения не только слизистой оболочки этих органов, но и их мышечного слоя. После такого контакта в пищеводе и глотке формируется большое количество рубцовой ткани, спаек () и нарушается его моторика, что приводит к значительным затруднениям в продвижении пищи, попадающей сюда из ротовой полости. Из-за этого нарушается процесс глотания, и пища застревает в горле. Это также является одним из механизмов появления ощущения комка в горле при ожогах глотки и пищевода. Эзофагоспазм проявляется локальными периодическими сокращениями гладкомышечного слоя стенки пищевода, приводящими к сужению его просвета. Во время употребления пищи у таких пациентов возникает затруднение в ее проглатывании, так как она, поступая в пищевод, не может продвинуться дальше места мышечного спазма. Застревание пищи в горле служит основной причиной появления у пациента ощущения комка в горле при этой патологии. Следует отметить тот факт, что при диффузном спазме пищевода его нижний сфинктер не вовлекается в патологический процесс. Его рефлекторное () иммунодефиците, длительном употреблении антибиотиков, лучевой терапии, злокачественных новообразованиях и др. При данной патологии в патологический процесс часто вовлекается слизистая оболочка глотки, вследствие размножения и распространения вредоносных грибков. Это часто служит причиной воспаления данной области, развития отека, покраснения, появления сухости и ощущения комка в горле. Иногда причиной возникновения ощущения комка в горле могут стать опухоли, произрастающие из тканей глотки, гортани, пищевода. Опухоли () всегда появляются в результате неправильного роста и деления клеток в тканях. Такие нарушения чаще возникают у пациентов, имеющих генетическую предрасположенность к такой патологии, а также постоянно контактирующих с вредными факторами окружающей среды. Например, рак гортани нередко наблюдается курильщиков, у пациентов, работающих с продуктами переработки нефти, асбестом, различными красителями. Раку пищевода может способствовать постоянное употребление алкоголя, курение, жевание табака, частое выпивание горячей жидкости, химический ожог пищевода и др. Механизм появления ощущения комка в горле при опухолях глотки, пищевода или гортани главным образом связан с их компрессионными способностями. Когда в этих анатомических образованиях () возникает новообразование, то оно, по мере своего развития, всегда увеличивается в размерах. Это часто приводит к механическому сдавлению окружающих тканей и нервных окончаний их иннервирующих. Именно поэтому у таких пациентов часто развиваются неприятные ощущения в горле, нарушение глотания (). В результате этого пища застревает в горле и у пациента появляется ощущение комка в горле. Существует множество причин увеличения щитовидной железы в размерах. В некоторых случаях это происходит по причине недостатка йода в организме, патология в таком случае называется эндемическим зобом. Щитовидка (), переохлаждение организма, курение, запыленность и загазованность производственных помещений у работников промышленных предприятий. Хронический фарингит () вызывает у пациента неприятные ощущения в горле - першение, дискомфорт, чувство комка или инородного тела. Происходит это из-за наличия в составе соплей раздражающих слизистую оболочку горла компонентов (). Обычно паратонзиллит развивается в результате снижения местного иммунитета и неспособности клеток иммунной системы удалить вредоносные бактерии с поверхности слизистой горла и ротовой полости. Ощущение комка в горле при паратонзиллите связано с воспалительными процессами, происходящими при этой патологии. При таких процессах выделяются различные воспалительные вещества, которые обладают раздражающим и отечным действием. При инфекционных заболеваниях горла вредоносные бактерии часто расплавляют (). При парафарингеальном абсцессе скопление гноя происходит внутри боковой стенки глотки в окологлоточном пространстве шеи. Такие абсцессы очень опасны, так как в окологлоточном пространстве шеи проходят важные нервы () системы. Пациенты с такими абсцессами часто жалуются на значительное затруднение глотания, сильные боли, жжение, зуд и ощущение комка () сфинктера и нарушаться моторика нижних отделов глотки. Иногда на эмоциональном фоне или при психических расстройствах у человека может просто пересохнуть в горле. Чрезмерная сухость также может привести к ощущению комка в горле. ), а также условия, при которых появилось ощущение комка в горле. Если, например, у пациента имеются боли в горле, высокая температура, трудности в проглатывании пищи, а в горле помимо комка ощущается першение, жжение, зуд, имеется головная боль, недомогание, то, скорее всего, у него обострение хронического воспалительного заболевания горла (). В данном случае следует отправиться на консультацию к врачу-отоларингологу. К нему же нужно обратиться, если ощущение комка в горле возникает одновременно с заложенностью носа, храпом в ночное время, патологическими выделениями из носа, болями и сухостью в носу, носовыми кровотечениями, повышением температуры. Эти признаки нередко свидетельствуют о постназальном синдроме. Когда ощущение комка в горле резко появилось на фоне стресса, переживания, страха, волнения, то стоит попытаться успокоится. Если это не помогает, то можно выпить успокоительное. В отсутствии эффекта следует отправиться к психотерапевту. В определенных ситуациях тяжелые эмоциональные потрясения вызывают у человека различные психические расстройства (), то необходимо как можно скорее вызвать скорую помощь, которая доставит его в отделение хирургии или гастроэнтерологии. Если ощущение комка в горле сочетается с нарушением проглатывания пищи, неприятным запахом из ротовой полости, изжогой, тошнотой, рвотой, отрыжкой, болями в животе, его вздутием, тяжестью в желудке, жгучими болевыми ощущениями в области нижней части грудины (). Чтобы выяснить какая именно патология вызвала ощущение комка в горле в таких случаях нужно обратиться за квалифицированной помощью к врачу-гастроэнтерологу. При появлении ощущения комка в горле вместе с болями, возникающими при проглатывании пищи и першением в глотке, а также с белым налетом на слизистой оболочке рта () нужно отправиться на консультацию к врачу-гастроэнтерологу, так как, скорее всего, эти признаки свидетельствуют о наличии у пациента кандидоза ротовой полости. Врач-гастроэнтеролог или отоларинголог при осмотре пациента может обнаружить определенные патологии (). Следует знать, что при ощущении комка в горле самостоятельное лечение, в большинстве случаев, оказывается неэффективным в связи с тем, что пациент часто неверно истолковывает ту или иную симптоматику, вследствие чего он пытается вылечиться, употребляя не те препараты. Происходит это потому, что многие заболевания горла имеют схожие симптомы, которые не всегда легко трактовать неосведомленному в особенностях их () многих патологий горла основано не только на учете определенных симптомов, но и на данных инструментальных и лабораторных исследований. Поэтому при ощущении комка в горле пациенту рекомендуется сразу же обратиться за помощью к врачу. ), ощущение комка и дискомфорта в горле, тошнота, рвота, боли в центральной части груди, снижение аппетита, массы тела. В процессе питания пища нередко попадает в дыхательные пути, что вызывает приступообразный кашель, одышку. У таких пациентов часто развиваются осложнения – эзофагит () пищевода, позволяющее оценить состояние его слизистой оболочки, проходимость пищеводной трубки и выявить наличие в нем патологических структур и аномалий развития. Нередко кроме двух вышеперечисленных методов пациентам с подозрением на ахалазию кардии проводят эзофагоманометрию (), снижение веса. Системная склеродермия также характеризуется поражением кожи (). При иммунологическом лабораторном исследовании крови можно выявить антитела к центромере, к Scl-70 и к антинуклеарному фактору () делают контрастную рентгенографию с сульфатом бария. Рентгенологический метод также применяют для обнаружения патологических изменений в легких, костях и суставах конечностей. Для обнаружения поражений сердца назначают электрокардиографию (). Помимо оценки симптомов таким пациентам необходимо провести внутрипищеводную p H-метрию, посредством которой можно определить кислотность забрасываемого содержимого в пищевод, принадлежность этого содержимого к желудочному или кишечному и выяснить суточную частоту и длительность гастроэзофагеальных (), позволяющее оценить степень воспаления слизистой оболочки пищевода. При дивертикуле пищевода пациент предъявляет жалобы на нарушение проглатывания пищи, чувство инородного тела или комка в горле, неприятный запах из ротовой полости, срыгивание непереваренной пищи. У него нередко появляется тошнота, рвота, кашель, боли в груди (), изменение голоса, першение в горле. Изредка также могут возникать боли в области сердца, одышка, сердцебиение, головокружение. При дивертикуле Ценкера значительных размеров на шее пальпаторно можно обнаружить ее локальное набухание, которое имеет мягкую консистенцию и уменьшается при пальцевой компрессии (). Другие разновидности дивертикулов пищевода с помощью пальпации нельзя обнаружить. Для подтверждения или опровержения диагноза дивертикула пищевода применяется контрастная рентгенография пищевода с сульфатом бария, а также его эндоскопическое исследование (). Иногда таким пациентам назначают рентгенографию и компьютерную томографию органов грудной клетки для исключения сопутствующих патологий, которые могли бы стать непосредственной причиной дивертикула пищевода. Хиатальная грыжа характеризуется возникновением у пациента сильных жгучих болей в области нижней части грудины и верхней части живота, которые нередко иррадиируют () в левую руку и спину. При такой грыже часто наблюдается изжога, вздутие живота, ощущение комка в горле, тяжесть в желудке, отрыжка, тошнота, рвота, снижение аппетита. Для подтверждения диагноза пациенту необходимо назначить обычную и контрастную рентгенографию пищевода () и язвочки. В более поздние периоды таких травм, когда произошло заживление поврежденных участков глотки и пищевода, на поверхности их слизистой оболочки можно выявить большое количество рубцов и неровностей. В полости пищевода, между его стенками, нередко формируются спайки (). Симптомы, которые появляются при данной патологии, могут быть кратковременными и незаметно исчезать, например, при употреблении небольшого количества теплой жидкости. При контрастной рентгенографии довольно легко можно выявить участки расширения (), зуда, жжения, сухости во рту, болей при проглатывании пищи, першения в горле. Слизистая оболочка рта, как правило, красного цвета, отечна, покрыта мелкими язвочками, а уголки рта исчерчены мелкими трещинами. У таких пациентов также может наблюдаться кашель, повышение температуры, головная боль, слабость, недомогание. Для подтверждения наличия кандидоза ротовой полости и горла назначают микологическое исследование патологического материала взятого при соскобе их слизистой оболочки. Основной проблемой в диагностике опухолей горла является их позднее обнаружение у пациента. В основном, симптомы при такой патологии начинают появляться при достижении опухолью значительных размеров. Присутствие в горле большого новообразования резко снижает эффективность лечебных мероприятий, в том числе и тех, которые используются в целях профилактики его метастазирования (). Главными симптомами опухолей, локализующихся в пищеводе, гортани или глотке могут быть боли, першение, жжение, ощущение дискомфорта, комка в горле, неприятные вкусовые ощущения, охриплость голоса, нарушение глотания () методов исследований. Помимо ощущения комка в горле пациенты с увеличенной щитовидной железой могут жаловаться на трудности в проглатывании пищи, кашель, нарушение дыхания, одышку, головокружение, наличие объемного образования в области шеи спереди. Иногда их могут беспокоить боли в зоне расположения щитовидной железы. Кроме этого, в зависимости от причины увеличения щитовидной железы (), беспокойство, повышенная возбудимость, раздражительность, повышение аппетита, тошнота, рвота, запоры, повышенная утомляемость, сердцебиение, увеличение артериального давления, повышение температуры тела и др. Основными типами исследований, которые могут подтвердить увеличение щитовидной железы в размерах и выявить ее причину, являются лабораторное исследование крови на концентрацию в ней гормонов щитовидки () для оценки степени ее функциональности. Для диагностики рака щитовидной железы также могут назначить компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. Диагностика хронических воспалительных заболеваний горла, в основном, состоит из оценки жалоб пациента, определенных данных анамнеза () и результатов клинического осмотра слизистой оболочки глотки, гортани и небных миндалин. Следует отметить тот факт, что диагноз того или иного заболевания горла невозможно поставить только на основании симптомов, так как их симптоматика во многом схожа и одни и те же симптомы () можно выявить покраснение и отек слизистой оболочки глотки, ее утолщение, наличие мутной слизи. Это происходит при атрофической форме хронического фарингита. При этой форме слизистая оболочка глотки приобретает бледный или бледно-розовый цвет и теряет возможность секретировать слизь, вследствие чего становится сухой. Главными симптомами хронического тонзиллита () в горле, неприятный запах в ротовой полости, увеличение лимфатических узлов. При осмотре небных миндалин всегда обнаруживается их покраснение, отек, на их поверхности довольно часто можно выявить желтые овальные или округлые образования в лакунах миндалин. Нередко при данной патологии происходит покраснение и отек небных дужек, в определенных ситуациях они образуют спайки () возможны симптомы интоксикации организма, такие как повышение температуры, слабость, головная боль, недомогание, боли в суставах, мышцах, головокружение, снижение трудоспособности. С целью выявления патогенного агента при хронических воспалительных заболеваниях горла пациентам часто назначают прохождение микробиологического лабораторного исследования. Чувство комка в горле при постназальном синдроме, как правило, отходит на второй план. На первый план всегда выходят симптомы, характерные для патологии носовой полости. Ими могут быть заложенность носа, выделение соплей из носа, боли и сухость в носу, носовые кровотечения, храп в ночное время. Для заболеваний носа также свойственны симптомы интоксикации организма (), опухолей носа и носоглотки, аденоидов. Они помогают точно выявить локализацию патологического процесса, оценить степень поражения окружающих тканей и структур, определить степень тяжести заболевания и тактику дальнейшего лечения. Лабораторные методы () и также способен вызывать ощущение комка в горле. Выявление фарингита служит одним из факторов, определяющих тактику правильного и эффективного лечения. Боли в горле часто усиливаются при поворотах, вращении головы. При внешнем осмотре у пациента можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы. При осмотре горла можно легко выявить покраснение и припухлость тканей, локализующихся рядом с небными миндалинами. Довольно часто можно выявить увеличение самих небных миндалин, так как паратонзиллит нередко сочетается с ангиной (). На поверхности небных миндалин в таких случаях можно обнаружить присутствие желто-белых налетов и язв. При абсцессах в горле могут возникать боль () в горле. Иногда в этой области могут возникать першение, жжение, зуд. Болевые ощущения могут появляться не только в горле, но и за его пределами, например, в области шеи, особенно при наклонах или поворотах в разные стороны головы. Диагноз данной патологии ставится на основании характерных симптомов (). Результаты двух последних исследований должны говорить о том, что у пациента имеется значительный отек слизистой оболочки глотки и/или гортани, ее покраснение и наличие на одной из стенок этих анатомических образований гнойника в виде объемного конусовидного образования с желтоватой вершиной. В качестве дополнительных исследований лечащий врач может назначить пациенту прохождение компьютерной томографии шейной области для оценки степени повреждений окружающих абсцесс тканей. Комок в горле на фоне эмоциональных состояний (), сухостью в горле или ротовой полости, першением, жжением, саднением в глотке. Иногда может наблюдаться онемение губ, языка, возникать стеснение в области шеи. Очень важным является тот факт, что при таких состояниях () также отсутствуют. Кроме того, комок в горле может исчезать после употребления жидкости или пищи, благодаря чему можно сделать вывод о его неврологической природе. Наблюдались случаи, когда комок в горле бесследно проходил при сильном крике. Хирургическими методами, в большинстве случаев, лечат комок в горле, вызванный дивертикулом пищевода, хиатальной грыжей, опухолью или абсцессом горла и др. В любом случае лечение каждой из причин комка в горле стоит рассмотреть отдельно, так как не всегда какая-либо отдельная патология лечиться только с помощью одного типа лечения (). При этой процедуре к кардии по пищеводу доставляется сдутый баллон, который затем надувается воздухом, что позволяет расширить просвет кардии. После чего из баллона обратно выкачивают воздух и вынимают сам баллон. Данная процедура абсолютно безвредна, однако нередко, через некоторое время после ее осуществления, такие пациенты нуждаются в ее повторном проведении. В тяжелых клинических случаях, особенно когда эндоскопическая баллонная дилатация кардии пациенту не помогает, применяют кардиотомию (). Использование этих двух групп средств - основа успешной терапии. Кроме них, в зависимости от поражения тех или иных органов, применяют различные группы симптоматических препаратов. Например, при поражении пищевода назначают прокинетики (). При нарушении проглатывания пищи назначают дробное питание малыми порциями, исключают прием пищи после 6 часов вечера. Из рациона убирают жесткую, трудноперевариваемую пищу, продукты и напитки, содержащие кофеин и много жира. Таким пациентам рекомендуется избегать употребления алкоголя, курения, стресса, холода. Во время сна () необходимо приподнимать головной конец кровати вверх. Это улучшает продвижение пищи по пищеводу и способствует устранению ощущения комка в горле. Первое включается организацию режима питания () препараты. При отсутствии положительных результатов применения немедикаментозного и медикаментозного лечения показано хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение данной патологии сразу устраняет все симптомы, наблюдающееся при ней. Оно состоит из дивертикулэктомии () и дальнейшего искусственного восстановления его стенки на месте выреза дивертикула. На легких стадия этого заболевания прибегают к консервативному лечению, которое не может полностью устранить его, однако необходимо для профилактики его прогрессирования. Это лечение заключается в организации правильного режима питания () и назначении пациенту постоянных полосканий ротовой полости растворами антисептиков. Наиболее эффективным методом лечения данной патологии считается хирургическое восстановление правильного анатомического расположения пищевода и следующих за ним органов желудочно-кишечной системы (). Также они ускоряют прохождение пищи по желудочно-кишечной трубке. При химических ожогах глотки и пищевода в первые шесть часов необходимо нейтрализовать вызвавший их яд. Для этого пациенту дают антидот (), выбор которого всегда зависит от типа яда, вызвавшего химический ожог. Например, при ожогах кислотой больному назначают промывание желудка раствором гидрокарбоната натрия, при ожогах едкими щелочами пациенту дают слабоконцентрированные растворы кислот (). При неизвестном химическом травмирующем агенте производят промывание желудка обычной водой или молоком. При термических ожогах глотки и пищевода пациенту как можно скорее нужно выпить определенное количество (). Предпочтение отдается нистатину, амфотерицину, леворину и флуконазолу. Излечение обычно происходит в течение 7 – 14 дней – все зависит от степени распространенности вредоносных грибков, от их количества и нормальности работы иммунной системы пациента. Опухоли горла лечатся с помощью хирургических, лучевых (), ее размеры, наличие метастазов, поражений окружающих тканей, состояние пациента, присутствие противопоказаний к определенному виду лечения и др. Лечение зависит от причины, вызвавшей увеличение щитовидной железы. В некоторых случаях в пораженные миндалины вводят антибиотики, противовоспалительные вещества, ферменты, склерозирующие средства. Также пациентам с хроническим тонзиллитом показано прохождение некоторых физиотерапевтических процедур (). Лечение постназального синдрома зависит от патологии, которая его спровоцировала. При многих заболеваниях носа назначаются сосудосуживающие, антигистаминные, антибактериальные, противовирусные, противовоспалительные и жаропонижающие препараты. Все эти средства, как правило, способствуют ликвидации инфекции, снижению воспалительных процессов в слизистой оболочке носа, уменьшению ее отека, покраснения и, тем самым, улучшают носовое дыхание, снижают выделение соплей в глотку. Наиболее эффективным способом лечения такого осложнения считается его хирургическое вскрытие, дренирование и очищение. Причем антибиотикотерапия, а также использование антисептиков, применяемых для лечения паратонзиллита, не отменяются в таких случаях. Суть операции состоит в разрезании стенки абсцесса, удалении из его полости гноя, с последующей за этим ее санацией (), то чтобы от него избавиться, пациенту необходимо просто успокоиться и этот симптом должен пройти самостоятельно. Если все же пациент не в силах самостоятельно привести свои эмоции в норму, то ему можно назначить успокаивающие ( Народные методы лечения редко помогают пациентам, у которых появляется ощущение комка в горле. В первую очередь, это связано с тем, что достаточно большое количество патологий, которые вызывают данный симптом, можно эффективно вылечить только при помощи хирургического вмешательства. Народные средства могут применяться при лечении кандидоза ротовой полости, воспалительных заболеваний горла (). В день такую процедуру рекомендуется повторять не более 2 – 3 раз. Также при хроническом тонзиллите и паратонзиллите полезным является постоянное полоскание горла раствором, приготовленным из воды, пищевой соды, соли и йода. Чтобы сделать такой раствор необходимо взять по половине столовой ложки пищевой соды и соли и несколько капель йода. Все это нужно поместить в один стакан теплой воды, размешать и ежедневно полоскать горло по нескольку раз в сутки. При хроническом ларингите можно делать ингаляции из коры дуба и коры калины. Для этого нужно взять по десять грамм коры каждого растения и положить в один стакан кипятка и кипятить в течение 15 – 20 минут. Такие ингаляции можно осуществлять по нескольку раз в сутки. Также неплохим средством от фарингита являются ингаляции эфирными маслами эвкалипта, мяты, чабреца. Таким пациентам также можно полоскать горло по нескольку раз в день свежим свекольным или картофельным соком. При хроническом фарингите довольно хорошо помогает смазывание миндалин в горле () в пропорции 1 к 2. Применять эту настойку можно по мере необходимости. При кандидозе ротовой полости хорошо помогает отвар зверобоя или отвар багульника. Первый можно приготовить путем помещения одной столовой ложки сухой травы зверобоя в один стакан с водой. Затем данную смесь необходимо прокипятить в течение 10 – 15 минут и настоять. Для приготовления второго отвара в один стакан воды высыпают 20 г сухой травы багульника и тоже кипятят на мелком огне в течение 10 минут, а далее настаивают. Обе настойки предназначены для полоскания ротовой полости. Такое полоскание можно осуществлять каждые день (). Для устранения данного симптома самым главным является полное успокоение. В некоторых случаях пациент этого сделать сам не в силах. Одним из самых эффективных народных успокоительных средств является настойка, сделанная из ромашки (). Пациент для компенсации этой нехватки старается чаще дышать, а также подключает к процессу дыхания свой рот. При системной склеродермии также может возникать затруднение в дыхании, однако связано оно не с сужением просвета дыхательных путей, а с поражением легочной ткани. Появление комка в горле при склеродермии объясняется поражением стенок пищевода и нарушением продвижения пищи по нему, вследствие чего затрудняется ее проглатывание ( Существует два типа пациентов с трудностями с глотанием и ощущением комка в горле. У второго типа пациентов глотание не сопровождается болевыми ощущениями в горле. Эти люди просто не могут проглотить пищу из-за того что она просто не продвигается дальше по пищеварительной системе. Такие больные обычно жалуются на застревание еды в горле. У пациентов первого типа трудности с глотанием и ощущение комка в горле чаще всего вызваны воспалительными заболеваниями горла (). Боль и комок в горле часто ассоциируются с другими важными для диагностики симптомами, такими как повышение температуры, озноб, головная боль, недомогание, затруднение глотания, дыхания, неприятный запах изо рта, изменение голоса (). При них мышечная стенка пищевода перестает нормально функционировать, из-за чего пища застревает сначала в полости пищевода, ну а затем и в самом горле, тем самым, вызывая ощущение комка в горле. При дивертикуле пищевода в его структуре наблюдается аномалия строения в виде выпячивания его стенки, в результате чего пища часто попадает в это образование и не может продвинуться дальше. В дальнейшем это приводит к накоплению пищи сначала в верхних отделах пищевода, а потом и в горле (). В определенных случаях заживление стеки после таких патологий может сопровождаться появлением стриктур () между его стенками, что ведет к его непроходимости. Поэтому при употреблении пищи, она не сможет нормально проходить через пищевод и будет постепенно застревать в пищеводе, а затем и в горле. Это и является основным механизмом развития ощущения комка в горле. Комок в горле может возникать и при заболеваниях, сопровождающихся сдавливанием пищевода и сужением его просвета. Наиболее часто такое встречается при опухоли горла ( Кашель – это защитная реакция организма, направленная на очищение дыхательных путей от различных инородных субстанций. Эта реакция обычно возникает при раздражении нервных окончаний, иннервирующих слизистую оболочку дыхательных путей. Такое раздражение часто наблюдается при ее воспалении, что и происходит при хроническом фарингите, тонзиллите, ларингите, постназальном синдроме, кандидозе ротовой полости, системной склеродермии, ожогах глотки. Повреждение слизистой в этих случаях не только является причиной кашля, но и ощущения комка в горле. Кашель при дивертикуле может развиваться из-за того что часть пищи, застревающей в горле и создающей чувство комка в горле ( Отрыжка – состояние, при котором происходит выход газов из желудка в пищевод, а затем через него эти газы попадают в ротовую полость. Периодическое попадание в пищевод желудочного содержимого вызывает эзофагит ( Першение и комок в горле, как правило, встречаются при воспалении слизистой оболочки глотки и гортани. Поэтому першение и комок в горле нередко наблюдаются у пациентов больных хроническим фарингитом () продукты, которые затем с током крови воздействуют на рецепторы температурного центра в головном мозге. В результате таких воздействий определенные структуры головного мозга изменяют свою деятельность и стимулируют повышение метаболизма () в тканях организма, что сопровождается повышением температуры тела. Токсины и провоспалительные продукты действуют не только системно, но и местно. Они вызывают раздражение нервных окончаний, иннервирующих слизистую гортани и глотки. Этим и объясняется появление комка в горле при воспалительных заболеваниях горла. Аденоиды – причины, симптомы, степени, диагностика и лечение. Предопухолевые заболевания. пищеводного сфинктера. для которого характерна.

Для какого заболевания характерна гипертония нижнего пищеводного сфинктера
READ MORE

Прокинетики список препаратов нового

function(e){"use strict";if(Event Listener){e._mimic=! Практически для каждой. какоголибо заболевания. пищеводного сфинктера.

Для какого заболевания характерна гипертония нижнего пищеводного сфинктера
READ MORE

Мотилиум» для детей инструкция по

ГЭРБ – одно из самых распространенных хронических заболеваний органов пищеварения. Торопливое и обильное употребление пищи, во время которой заглатывается большое количество воздуха, что приводит к повышению внутрижелудочного давления, и забросу содержимого желудка в пищевод. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы наблюдается приблизительно у 1/2 людей старше 50 лет. Встречается при ожирении, асците, вздутие кишечника метеоризм, беременности. При этом создаются условия для рефлюкса - происходит снижение давления на нижнюю часть пищевода в грудной клетке. Избыточное употребление продуктов, богатых животными жирами, продуктов, содержащих мяту перечную, жареные блюда, острые приправы, газированные минеральные воды. Все эти продукты ведут к длительной задержке пищевых масс в желудке, повышению внутрижелудочного давления. Проявляется типичными эзофагеальными пищеводными симптомами изжогой, отрыжкой кислым. Изжога - это ощущение жжения за грудиной, поднимающееся из подложечной области вверх, может отдавать в шею, плечи, обычно появляется через 1-1,5 часа после приема пищи или в ночное время. Она усиливается после употребления газированных напитков, при выполнении физической нагрузки. Отрыжка обусловлена поступлением желудочного содержимого через нижний пищеводный сфинктер в пищевод и далее в полость рта. Как и изжога, отрыжка также беспокоит больше в положении лежа, при наклонах туловища вперед. К ним относят боли за грудиной, по своему характеру напоминающие коронарогенные стенокардия, инфаркт миокарда, приступы сердцебиения, аритмии. Довольно часто наблюдается отрыжка съеденной пищей. При его выявлении назначают эрадикационную терапию. Одинофагия – боль при глотании и во время прохождения пищи по пищеводу. Икота обусловлена раздражением диафрагмального нерва и частым сокращением диафрагмы. Симптомы появляются и усиливаются после приема пищи, физических нагрузок, в горизонтальном положении; уменьшаются в вертикальном положении, после приема щелочных минеральных вод. Дисфагия – ощущение затруднения или препятствия при прохождении пищи. Гастроэзофагеальный рефлюкс может наблюдаться и у здоровых людей, в основном днем после еды, но он не продолжительный, до 3 минут, и не вызывает патологических изменений в организме. Они возникают при развитии осложнений ГЭРБ - стриктурах сужениях, опухолях пищевода. Но если симптомы беспокоят с частотой 2 и более раз в неделю на протяжении 4-8 недель и чаще, необходимо обратиться к врачу – терапевту, гастроэнтерологу, для прохождения обследования и установки диагноза. Предварительный диагноз ГЭРБ может быть поставлен на основании типичных симптомов изжога, отрыжка кислым, после чего назначают ингибитор протоновой помпы омепразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол в стандартных дозировках. Эффективность 14 дневного курса подтверждает диагноз ГЭРБ. Определяет количество и длительность рефлюксов в сутки и продолжительность времени, в течении которого уровень р Н опускается ниже 4. Это основной метод подтверждения ГЭРБ, дает право довести связь симптомов типичных и атипичных с желудочно-пищеводным рефлюксом. Проводится с целью выявления эзофагита, диагностирования раковых и предраковых заболеваний пищевода. Показана пациентам с длительным течением заболевания, с частыми рецидивами, для выявления участков кишечной метаплазии предраковое состояние, с дальнейшей биопсией этих участков. ЭКГ и холтеровское мониторирование – для выявления аритмии, заболеваний сердечно-сосудистой системы 6. УЗИ органов брюшной полости и сердца – для выявления патологии органов пищеварения, исключения заболеваний сердечно-сосудистой системы. Рентгенологическое исследование пищевода, желудка, органов грудной клетки. Проводят с целью выявления патологических изменений пищевода сужений, язв, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, патологии органов дыхания пневмонии, бронхиты. Консультация специалистов, при наличии показаний - кардиолог; - пульмонолог; - оториноларинголог; - хирург при неэффективности проводимой медикаментозной терапии, больших диафрагмальных грыжах, при развитии осложнений. Заболевания желудочнокишечного тракта ЖКТ у детей достаточно часто протекают с нарушениями его эвакуаторномоторной функции.

Для какого заболевания характерна гипертония нижнего пищеводного сфинктера
READ MORE

Недостаточность кардиального сфинктера,

Такое заболевание чаще наблюдается у пожилых людей, однако в последнее время стало затрагивать и молодых. Обычно основными причинами являются гены, а также происходящие в организме возрастные изменения, связанные с тем, что растет объем предсердий. У молодых же систолическая гипертензия обычно вызвана несоблюдением здорового образа жизни: жирная и соленая еда, избыточный вес, нехватка магния и калия. Распространенный тип повышения артериального давления – цифры диастолического артериального давления не больше 90 мм рт. ст., может развиться самостоятельно или быть вызвана такими заболеваниями как: недостаточность клапанов сердца, повышенная активность щитовидной железы (гипертиреоз) и т.д. Только периодические повышения нормально переносятся организмом. Для людей, возраст которых превышает 50 лет, цифры систолического давления очень существенны. Последствия артериальной гипертензии: Рекомендуемые цифры – не больше 140 мм рт ст. Основное беспокойство при лечении систолической гипертензии вызывает влияние медикаментов на возможное чрезмерное снижение исходно низкого диастолического давления, результатом чего может быть увеличенный риск инсульта / инфаркта. Оно включает в себя использование фонендоскопа для исследования сердца. Так можно выявить шумы в сердце, изменение его тонов и появление лишних звуков. Такие данные позволят вести речь об изменениях, которые происходят в сердца в виду повышенного давления или сердечных пороках. Суть проведения электрокардиограммы заключается в том, что на специальной ленте регистрируются электрические сердечные потенциалы во времени. Также данный метод помогает гипертрофию стенки ЛЖ, которая говорит о наличии артериальной гипертонии. С помощью нее можно выявить дефекты в сердечном строении, состояние клапанов и изменение толщины стенок. Она позволяет оценить сосудистый кровоток в венах и артериях. В случае с артериальной гипертонией важно понять, в каком состоянии находятся сонные и мозговые артерии. Он помогает выяснить уровень холестерина в крови, а также уровень сахара. Эти и другие методы помогают поставить точный диагноз и назначить эффективное лечение. Гипертония поддается лечению, если использовать специальную антигипертензивную терапию. Обычно на начальном этапе лечения врачи назначают ингибиторы бета-блокаторов, антагонисты кальция. С помощью исследований получилось доказать, что лечение людей этими препаратами положительно действует, независимо от возраста. Так получается снизить частоту развития систолической гипертонии и осложнений, связанных с сердечно-сосудистой системой. В первую очередь внимание обращается на немедикаментозное лечение. Оно основано на следующих мероприятиях: Выбирая препараты для медикаментозного лечения, врач учитывает возраст пациента и гемодинамические механизмы. Особенно важно учитывать это в случае с пожилыми пациентами, так как именно у них гипертония принимает разные варианты. Давление снижается тогда, когда идет выброс крови из ЛЖ. Растяжимость артерий повышают вазоактивные средства. Если регулярно принимать диуретики, снизится объем плазмы и сердечный объемный удар. Для лечения ИСАГ и профилактики осложнений более эффективно принимать гипотензивные средства, относящиеся к первому ряду. К этим медикаментам можно отнести ИАПФ, тиазидовые диуретики, бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Особенно важно подобрать правильную дозировку для пожилых пациентов. Это значит, что нужно постоянно контролировать уровень артериального давления, однако измерять его нужно натощак и не в положении стоя. Начало лечения предполагает постепенное снижение давления, то есть приблизительно на тридцать процентов от начальных показателей. Так получится избежать мозговой или почечной недостаточности. Следует контролировать также электролитный и углеводный метаболизм и работу почек. Иногда врач, особенно европейские, назначают гидрохлортиазид вместе с ингибитором АПФ. Так как систолическая гипертония может привести к плохим последствиям, важно вовремя выявлять любые проблемы с давление и начинать их лечить. Также важно помнить, что от нашего образа жизни напрямую зависит состояние нашего сердца, поэтому давайте следить за качеством нашей жизни, которое должно быть на хорошем уровне. Если вы считаете, что какая-то статья нарушает ваши авторские права, сообщите пожалуйста об этом через форму обратной связи. Довольно эффективно показала себя терапия заболевания с помощью ботокса в настоящее время лечение ботоксом считается передовым, однако пока не собрана база побочных эффектов и вероятных осложнений от такого лечения.

Для какого заболевания характерна гипертония нижнего пищеводного сфинктера
READ MORE

Анестезиология и реаниматология страница

Во-вторых, клинической значимостью в связи с выраженностью симптоматики и развитием пищеводных и внепищеводных осложнений (Шептулин А А, Киприанис В. Было отмечено, что в 50% случаев причиной болей в левой половине грудной клетки, не связанных с поражением сердца (поп cardiac chest pain), является ГЭРБ. А, 2005, 2006, Bak Y, 2004) В-третьих, трудностями при лечении (Шептулин А А , Киприанис В А, 2006) Например, при выявлении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), которая встречается у 26-50% пациентов (Жерлов Г К, Козлов С. Попадание рефлюктата в просвет бронхов способно провоцировать возникновение бронхоспазма. В, 2006), тактика достаточно ясна - в большинстве случаев показано оперативное лечение (Жерлов Г К , Козлов С В , 2006, Chuttani R , Sachdev G , Sud R, 2001, Deviere J, Silverman D, Pastorell A, 2001) Но существует и другая категория пациентов, не имеющая выраженных анатомических и воспалительных изменений пищеводно-желудочного перехода. Такие проявления»ГЭРБ нередко требуют дифференциальной диагностики с ор-ганическими'заболеваниями легких и сердца [60]. 2 Таблица 2 Симптомы До лечения I группа(п=70) 11 группа (п=56) Абс % Абс % изжога 56 80 42 75 отрыжка 37 52,8 28 50 боль 47 67,1 31 55,4 дисфагия 4 5,7 3 5,4 "стенокардия" 6 8,6 3 5,4 Из табл 2 видно, что клинические проявления ГЭРБ у пациентов в сформированных группах статистически значимых различий не имеют Достоверных различий в частоте встречаемости сопутствующих заболеваний в группах не также выявлено (табл З)- Таблица 3 Сопутствующие заболевания___ Группы Язвенна желу двенадцат кишки. Следующим обстоятельством, подтверждающим актуальность проблемы, являются серьезные осложнения, которые могут развиваться у больных ГЭРБ.со стороны самого пищевода. Результаты были обработаны с помощью пакетов прикладных программ «Статистика» Для оценки достоверности различия показателей в I и II группах использовался t-критерий Стьюдента при нормальном распределении значений, в ином случае подсчет проводился при помощи непараметрического критерия Колмогорова-Смирнова Различие считалось достоверным при р ВВЕДЕНИЕГЛАВА I. Эндоскопическая гастропластика по поводу ГЭРБ1.4.2.-Имплантация нпертных материалов в область НПС1.4.3. Автономные электростимуляторы желудочно-кишечного тракта; ГЛАВА II. Так, у 2% пациентов с эрозивной формой ГЭРБ возникают пищеводные кровотечения, у 8-20% больных формируются пептические стриктуры пищевода и у 10% пациентов происходит замещение многослойного плоского эпителия пищевода цилиндрическим желудочным или кишечным эпителием (пищевод Баррета), повышающее риск развития аденокарциномы в 30-125 раз [124]. В настоящее время самое пристальное внимание уделяется "внепищеводным" симптомам ГЭРБ, в частности, ее кардиологическому варианту. Клинико-морфологические особенности гастро-эзофагеального рефлюкса / И. Клиническая характеристика пациентов с ГЭРБ3.2: Критерии отбора пациентов! Во вторых, следует подчеркнуть клиническую значимость данного заболевания. Согласно принятому на тот момент определению, ГЭРБ - это заболевание с развитием характерных симптомов и/или воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого [8; 67, 91, 96]. В России распространенность данного заболевания среди взрослого населения составляет 40-60%, причем у 45-80% лиц с этим заболеванием обнаруживается эзофагит разной степени выраженности [45]. Во-первых, эпидемиологические исследования-показали, что по своей частоте и распространенности ГЭРБ выходит на лидирующие позиции в ряду других гастроэнтерологических заболеваний. Заметное увеличение распространенности ГЭРБ среди населения является объяснением того факта, почему в структуре рака пищевода произошло значительное снижение удельного веса плоскоклеточного рака и повышение (с 8% до 50%) удельного веса аденокарциномы. Наконец, определенные трудности возникают при лечении больных ГЭРБ. Если средние сроки рубцевания язв двенадцатиперстной кишки составляют 3-4 недели, язв желудка — 4-6 недель, то сроки заживления эрозий пищевода могут достигать 8-12 недель. При этом прекращение приема лекарственных препаратов сопровождается у 60-70% пациентов быстрым (в течение первых Зх месяцев) развитием рецидива заболевания [130]. Например, при выявлении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), которая встречается у 26-50% пациентов [8], тактика достаточно ясна - в большинстве случаев показано оперативное лечение [75, 80]. Но существует и другая категория пациентов, не имеющая выраженных анатомических и воспалительных изменений пищеводно-желудочного перехода (ПЖП). На современном этапе таким пациентам традиционно назначается консервативная, зачастую даже монотерапия, ингибиторами протонной помпы (ИПП). Данное лечение носит симптоматический, временный характер, так как не устраняет основные патогенетические факторы, которые отражены в самом определении ГЭРБ. Как известно, в основе патогенеза ГЭРБ лежит несколько факторов, которые связаны между собой по типу «порочного круга». Слабость НПС, его транзиторные расслабления, снижение клиренса и резистентности слизистой пищевода, нарушение антродуоденальной моторики и, как следствие, замедление опорожнения^ желудка приводят к гастроэзофагеальному рефлюксу и развитию эзофагита. Эзофагит, в, свою очередь, снижает компетентность HTIG, клиренс и способность эпителия к регенерации [54, 69, 85]. В связи с этим становится очевидным, что наиболее важной структурой является НПС. Это свидетельствует о необходимости разработки способов восстановления антирефлюксной функции нижнего пищеводного сфинктера, снижения частоты его транзиторных расслаблений, улучшения перистальтики пищевода и антродуоденальной моторики. В настоящее время известны 3 группы способов восстановления- антирефлюксной функции нижнего пищеводного сфинктера: 1) медикаментозные. Однако применение Н-2 блока-торов, ингибиторов протонной помпы и прокинетиков при медикаментозном лечении является длительным, далеко не всегда эффективным и носит временный, предупредительный характер: Высокая стоимость препаратов часто не позволяет проводить адекватную симптоматическую терапию, что отрицательно сказывается на течении заболевания. Непереносимость лекарственных препаратов, аллергические реакции и побочные, отрицательные влияния? препаратов в некоторых случаях делают невозможным проведение лекарственной терапии. Эндоскопические методы являются в достаточной степени инвазивны-ми, имеют ряд серьезных осложнений и на данном этапе находятся в стадии разработки, в связи с чем не могут широко применяться в качестве официальных лечебных процедур. Оперативные способы применяются по строгим показаниям — при неэффективности консервативного лечения, при выраженных осложнениях гастроэзофагеального рефлюкса и патологических изменениях в пищеводе. Здоровьесберегающие технологии: нейропсихоло-гический подход / Т. Для их применения существуют противопоказания (отказ пациента, выраженная сопутствующая, патология и т.д.). В связи с этим разработка функциональных проб с использованием современных методов исследования становится более актуальной [64, 87, 90]. Хирургическое лечение, как в традиционном варианте, так и малоинва-зивном (эндоскопические, лапароскопические методики) сопровождается осложнениями. Частота интраоперационных осложнений составляет в среднем 4,2%. К наиболее типичным осложнениям относятся: перфорация полых органов — 1%, внутрибрюшное кровотечение - 1,1%, пневмоторакс - 2%, повреждение селезенки - 0,1%. Необходимость в переходе на лапаротомию возникает у 5,8%) пациентов [19, 20-26, 31]. Типичные послеоперационные осложнения: преходящая дисфагия - 20%, стойкая дисфагия - 5,5%, миграция фундопликационной манжетки - 1,5% [55]. Кроме этого у части пациентов после оперативного вмешательства симптомы заболевания рецидивируют и возникают осложнения, связанные с рефлюксом содержимого желудка в пищевод, что значительно усложняет тактику лечения этой группы пациентов. Необходимость в выполнении повторной операции по поводу дисфагии -0,9%, при рецидиве ГЭРБ - 0,7%. Таким образом, рассмотренные выше аспекты (эпидемиологический, клинический и терапевтический) в настоящее время представляют ГЭРБ к Ак одну из главных проблем в гастроэнтерологии и создают предпосылки для разработки и внедрения альтернативных методов ее лечения. Уточнить критерии органической и функциональной несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера по данным эзофагеальной маномет-рии и функциональной пробы с прокинетиком.3. Определить показания для проведения электростимуляции нижнего пищеводного сфинктера и антродуоденальной области при помощи автономного зондового электростимулятора желудочно-кишечного тракта.4. Научная новизна Изучено влияние автономного зондового электростимулятора на функцию нижнего пищеводного сфинктера, перистальтику пищевода и антродуоденальную моторику. На основе функциональной пробы с про-кинетиком разработан алгоритм выбора способа восстановления антиреф-люксной функции нижнего пищеводного сфинктера в зависимости от его функциональной или органической недостаточности. Реализация и апробация работы Основные результаты исследования внедрены в работу НИИ гастроэнтерологии Сиб ГМУ, Городской больницы №2 КБ-81 (ЗАТО г. Научная новизна и оригинальность разработанных технологий подтверждена двумя патентами Российской Федерации на изобретение №2277946 от г. Простота и отсутствие осложнений способа электростимуляции позволит проводить курсы лечения в амбулаторных и домашних условиях без потери трудоспособности. Основные положения диссертации обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины», посвященной 20-летию Городской больницы 2 ЦМСЧ-81, Северск. 2004 г.; научно-практической конференции, посвященной имени А. Публикации По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 2 в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ, 2 патента РФ на изобретение. Структура и объем диссертации Работа изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы содержит 166 наименований работ (65 отечественных и 101 иностранных). Электростимуляция* нижнего пищеводного сфинктера, при помощи; автономного зондового электростимулятора желудочно-кишечного тракта приводит к снижению частоты транзиторных расслаблений нижнего пи-■ щеводного'сфинктера и повышению его тонуса у 86,7% пациентов в ранние сроки и- у 78% пациентов^ в отдаленном периоде. Оказывает положительное' стимулирующее влияние на перистальтику пищевода и антродуо-денальную моторику.2. Критериями, функциональной недостаточности нижнего, пищеводного сфинктера', по данным эзофагеальной. манометрии и,, функциональной: пробы, с: прокинетиком является повышение: исходного давления: нижнего пищеводного сфинктера от 3 мм рт.ст. Критериями органической недостаточности являются исходное давление нижнего, пищеводного сфинктераменее 3= мм рт.ст. и (или) повышение давления не достигающее 14-34 мм рт.ст;, и - (или) отсутствие повышения» давления' после введения: церукала., Функциональная проба позволяет выбрать адекватный способ лечения' у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной? Автономные электростимуляторы желудочно-кишечного тракта / В. Показанием к электростимуляции; нижнего пищеводного* сфинктера и антродуоденальной области является функциональная недостаточность нижнего пищеводного 1. Автономные электростимуляторы: конструирование и применение / С. Лазебник // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. по данным инструментальных методов исследования7 Г. Рекомендации по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной! Кубышкин// Экспериментальная^ клническая гастроэнтерология. Результаты лапароскопических антирефлюксных вмешательств / Б. Результаты лапароскопических антирефлюксных вмешательств / Б. Качество жизни больных после антирефлюксных операций / В. Корняк // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Ингибиторы протонной помпы: несколько вопросов по теории и практике // Т. Оноприев // Вопросы реконструктивной и* пластической хирургии. Оноприев // Вопросы реконструктивной и пластической.хирургии. Автономные электростимуляторы организма человека и животных / В. Современная лучевая диагностика в гастроэнтерологии и гастроэнтероонкологии / Л. Рощина // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. Некоторые актуальные проблемы функциональной патологии пищевода / Е. Кардиальный жом, его строение, функция и последствия удаления: (Экспериментальное исследование): Автореф. Морфологические основы сфинктеров пищеварительного тракта / Ф. Физиология и патологиясфинктерных аппаратов пищеварительной системы:,тезисы докладов / Томск, 1984г.-С. Ультразвуковой мониторинг лечения больших язв желудка / JI: Р. Бурба // 4-й съезд Российской* ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тез. В: Наш первый опыт лапароскопических фундоплика-ций по Ниссену у детей / В: В. В: Способ оперативного лапароскопического лечения гастроэзофагеального рефлюкса с использованием сетчатого имплантанта / А. Сфинктеры, и клапаны пищеварительной.системы и их клиническое значение / Б. Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода / А. Эзофагоманометрия при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и дивертикулах пищевода: автореф. Киприанис // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей — актуальная проблема детской гастроэнтерологии / П. Щербаков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и курортологии. Photodynamic therapy for dysplastic Barrett's esophagus: a prospective, double blind, randomized, placebo controlled trial / R. Natural,history of gastroesophageal reflux disease and functional, abdominal disorders: a population based study / K. Comparative'results of endoluminal gastroplasty and laparoscopic antireflux surgery for the treatment of GERD / R. Improvement of gastroesophageal reflux symptoms after radiofrequency energy: a randomized, sham-controlled trial / D. Endoscopic implantation of a biopolymer in the lower esophageal sphincter for gastroesophageal reflux: a pilot study / J. Pastorell // Program and abstracts of Digestive Disease Week. Effect of intragastric volume and osmolality on mechanisms of gastroesophageal reflux in children with gastroesophageal reflux disease / G. Long-term effect of H2RA therapy on nocturnal gastric acid breakthrough / W. Gastroeosphageal reflux disease — should we adopt a new conceptual framework? Barrett's oesophagus: optimal strategies for prevention and treatment / R. Distinct phenotypic presentations of gastrooesophageal reflux disease: a new view of the natural history / R. Systematic review: proton-pump inhibitor failure in gastrooesophageal reflux disease where next? The Cost of Treating the 10 Most Prevalent Diseases in Men 50 Years of Age and Older / T. Endoscopic implantation of Plexiglas (PMMA) microspheres for the treatment of GERD / C. Report of the Asia-Pacific consensus on the management of gastroesophageal reflux disease / К. Delivery of radiofrequency energy to the lower esophageal sphincter improves symptoms of gastroesophageal reflux / M. Effect of radiofrequency energy therapy on reflux mechanisms and vagal nerve function in patients with GERD / J. Effect of prolonged gastric distention on lower esophageal sphincter function and. World1 Journal'of Gastroenterology 2006; Л 2(17):.2641-2655.77. Iqbal; A, Salinas: V, Filipi; CJi Endoscopictherapies.of^gastroesophagealrefluxdisease. Evaluation of symptoms; is an unreliable predictor of relapse of erosive esophagitis intpatients receiving maintenance PPI therapy (abstract). Johnson F, Moum B, Vilien M; Grove O, Simren M, Thoring M; On-demand treatment in patients with oesophagitis and reflux symptoms: comparison of lansoprazole and omeprazole. Gastroesophageal reflux disease in adults: guidelines for clinicians. GERD pathogenesis, pathophysiology, and clinical manifestations. Alimentary Pharmacological Therapy 2004; 20: 705-717.81. Katelaris P, Holloway R, Talley N, Gotley D, Williams S, Dent J. Kang Ji Systematic review:; geographical and ethnic differences in gastrooesophageal reflux disease. A systemic review of the staging performance of endoscopic ultrasound in gastro-oesophageal carcinoma / S. Esophageal dysmotility as an important co-factor in ex-traesophageal manifestations of gastroesophageal reflux / R. Recommended Guidelines for Using Drugs for Digestive Diseases. Kozarek R., Inoue H., Sakai P, et al.: Lugol-chromoendoscopy for esophageal squamous cell cancer. Langzeitergebnisse nach laparoskopischer partieller hinterer Fudopli-kation bei Refluxpatienten mit gestorter Osophagusperistaltik / M. In: ASGE Clinical Symposium -- Endoscopic Therapy for GERD / G. Lehman // Program and abstracts of Digestive Disease Week 2004 Vol. Control of transient lower esophageal sphincter relaxations and reflux by the GAB A (B) agonist baclofen in normal subjects /1. The incidence of gastroesophageal reflux after transthoracic esophagocardiomyotomy without fundoplica-tion: a long term follow-up. Heartburn in Belgium: prevalence, impact on daily life, and utilization of medical resources. Endocinch therapy for gastroesophageal reflux disease: a one year prospective follow up. Marked asymmetry of LES: important element of LES barrier in subsets of patients with reflux symptoms / K. Mahmood Z, Mc Mahon BP, Arfin Q, Byrne PJ, Reynolds JV, Murphy EM, Weir DG. Absence of nocturnal acid breakthrough' in Helicobacter pylori-positive subjects treated with twice-daily omeprazole. Non-erosive reflux disease (NERD) acid reflux and symptom patterns. Martinez SD, Malagon IB, Garewal HS, Cui H, Fass R. ДЛЯ КАКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ХАРАКТЕРНА ГИПЕРТОНИЯ НИЖНЕГО ПИЩЕВОДНОГО СФИНКТЕРА?

Для какого заболевания характерна гипертония нижнего пищеводного сфинктера
READ MORE

Лечение ахалазии кардии

Раком желудка называют злокачественную опухоль, формирующуюся в слизистой оболочке органа. Заболевание занимает второе место после рака молочной железы (у женщин) и рака легких (у мужчин). Существует множество разновидностей рака желудка, симптомы и способы лечения которого разнятся. Принято разделять все симптомы заболевания на общие и местные. Это похудение без причины, общая усталость, быстрая утомляемость, вялость, депрессия, потеря интереса к любимым увлечениям, нежелание заниматься физической активностью, апатия к окружающему миру, снижение работоспособности, повышение температуры тела (при запущенной форме заболевания), анемия, лихорадка и проч. Местные симптомы также называют «желудочным дискомфортом». К ним относятся снижение или полное отсутствие аппетита; отсутствие удовлетворения от насыщения любимой пищей; отказ от употребления некоторых видов пищи (например, рыбы, мяса и проч.); чувство переедания; ощущение болевого синдрома в верхнем участке живота, особенно после принятия пищи; чувство распирания желудка; употребление меньшего количества пищи; привередливость в еде; тошнота; рвота. Так как заболевание в своей начальной стадии почти никак себя не проявляет, заметить ранние симптомы рака желудка достаточно сложно. Зачастую больные попадают к врачу уже с запущенной или активно прогрессирующей формой заболевания, так как не придают особого значения своему неудовлетворительному состоянию, списывая его на стрессы на работе и другие причины. Это происходит потому, что ранние симптомы рака желудка очень схожи с симптомами, свойственными многим другим недомоганиям. Однако опухоль продолжает делать свое «черное дело», все глубже и глубже проникая в ткани органа. На этом этапе начинают проявлять себя первые симптомы рака желудка, которые нельзя не заметить. Характер их зависит от того, в каком именно участке органа локализуется опухоль. Так, при локализации опухоли в кардиальном отделе желудка больной испытывает постоянные боли в области эпигастрия, сразу под мечевидным отростком. Такая боль зачастую может иррадиировать в район сердца, в связи с чем, больной может принять эту боль как следствие какого-либо сердечного заболевания. По мере разрастания новообразования в область нижнего пищеводного сфинктера больной испытывает признаки дисфагии – расстройство глотательного акта. Нередко человек при этом ощущает дискомфорт в загрудинной области при проглатывании грубой или плохо пережеванной пищи. После нескольких глотков воды или прокашливания дискомфорт исчезает. При разрастании опухоли происходит сужение пищевода, становится все труднее проглатывать пищу, причем, не только твердую, но и мягкую, дисфагия становится устойчивой. Первыми симптомами рака желудка при локализации опухоли в антральном отделе (нижний участок желудка) можно назвать чувство переедания и тяжести в верхнем отделе живота, рвота недавно съеденной пищей, тухлый, очень неприятный запах рвотной массы. Если же новообразование располагается в среднем отделе желудка, то больной может не испытывать почти никаких выраженных симптомов, за исключением общих, таких, как похудание без особой причины, анемия, усталость, слабость и прочее. Когда больной попадает на прием к врачу с подозрением на рак желудка, симптомы которого с каждым днем обостряются, доктор начинает диагностику заболевания с осмотра пациента. Во время проведения этой процедуры врач может отметить признаки заболевания, существующего лишь в прогрессирующей стадии, ведь на ранних этапах развития рак внешне никак себя не проявляет. Доктор отмечает бледный цвет слизистых оболочек и кожных покровов, вздутие живота в верхнем отделе, увеличенный в размере живот с наличием боковых распластанных отделов (может проявляться при асците). Такие боли могут сигнализировать и о карциноматозе брюшины. Для того чтобы подтвердить подозрения на рак желудка, симптомы его, необходимо зафиксировать с нескольких положений больного: положения лежа на спине, левом и правом боках, стоя с наклоненным вперед туловищем. Придя на прием к врачу, следует рассказать ему о том, какие признаки рака желудка зафиксированы больным лично и его домочадцами в процессе наблюдения за ним. Так врач сможет быстрее сориентироваться в ситуации и назначить проведение тех или иных процедур, например, отправить пациента на аппаратную диагностику, проводимую посредством рентгеноскопии (выявление «немой» зоны), биопсии и фиброгастроскопии. Нижнего пищеводного сфинктера. нижнего пищеводного. для выявления.

Для какого заболевания характерна гипертония нижнего пищеводного сфинктера
READ MORE

Эзофагит причины, симптомы, диагностика и

, : 0.05 34 , - 0.04 34 , 2% 2 1 , 0,2% 1 1 ; 100 1 710 , 1 4 ; 6 (5% 1 1 ) 12 (0,01 % 1 1 ); 710 . Для лечения легких форм острых эзофагитов больным рекомендовано воздерживаться от приемов пищи дня, медикаментозное лечение заключается в приеме антацидов и препаратов группы фамотидина.

Для какого заболевания характерна гипертония нижнего пищеводного сфинктера
READ MORE

Гастропластика —

Организм человека – это механизм, работающий благодаря целому комплексу функций и процессов. Они все взаимосвязаны между собой и напрямую зависят друг от друга. Когда этот происходят сбои в их работе, организм начинает подавать первые признаки существующей проблемы с помощью неприятной симптоматики. По их совокупности и описанию, можно составить общую картину предполагаемого заболевания и обратившись вовремя к врачу, начать правильное лечение. Если симптом проявил себя единожды или выступил как самостоятельное явление, он может говорить об одном недуге, который легко установить. Но если появился целый ряд неприятных проявлений, таких как изжога, отрыжка и тошнота, это серьезная проблема, которую необходимо решать в срочном порядке, привлекая к помощи доктора. Он не только поставит диагноз, но и выявит все провоцирующие причины. Отрыжка считается естественным состоянием, которое происходит непроизвольно. Она образуется в результате заглатывания воздуха во время приема пищи. Его количество зависит от различных факторов и увеличивается, если: В это время количество воздуха накапливается и увеличивается, в результате происходит отрыжка, при которой он высвобождается через пищевод и ротовую полость. Ее причины могут крыться в качестве продуктов и их составе. Например, прием газированных напитков и продукты, богатые пищевыми волокнами, бобовые – все это является провоцирующим фактором. Для устранения этой неприятности, достаточно исключить из привычного меню данные продукты питания. Одной из них является плохое измельчение пищи в момент пережевывания. Если отрыжка появляется вместе с другими симптомами, следует отнестись к этому серьезно. Сюда же относят спешку во время еды и состав продуктов. Если отрыжку сопровождает тошнота, нельзя это оставлять без внимания, т. Избавиться от данного состояния поможет правильное и сбалансированное питание, неторопливое и размеренное пережевывание, ограничение в продуктах, вызывающих тошноту. Но случается, что тошнота и отрыжка сопровождается рядом других симптомов. Это вздутие, метеоризм, плохое самочувствие и изжога. Весь этот набор симптомов могут вызывать разные причины. К ним относят: Во всех случаях данные симптомы проявляются параллельно друг другу, с дополнением других признаков. К ним относят метеоризм, вздутие живота, головокружение, плохое самочувствие и повышение температуры тела. Для точного установления диагноза обращаются за помощью к врачу. Обратиться к доктору нужно в любом случае, поскольку самое безобидное проявление, может оказаться симптомом серьезного заболевания. Нередко изжога сигнализировала о наличии гастрита, который плавно перетекает в язву желудка. При отсутствии правильного лечения или при полном бездействии, может развиться рак желудка. Но спустя несколько лет, человек не способен нормально проглотить пищу. Если у пациента исключены психоэмоциональные расстройства, а состояние психологической атмосферы является здоровым, тошнота, отрыжка и изжога сигнализируют о серьезных нарушениях со стороны пищеварительного тракта. Желудочными заболеваниями страдают многие пациенты. Наличие гастрита встречается довольно часто и бывает двух типов. Острый гастрит появляется из-за нарушения слизистой оболочки желудка. Причины заболевания заключаются в оказании влияния лекарственных препаратов и желудочного сока. При отсутствии лечения, данная форма переходит в хроническую. Основная симптоматика – это тошнота, рвотные позывы, регулярная отрыжка, болевые ощущения, недомогание. Лечение заключается в химиотерапии и оперативном хирургическом вмешательстве. При обнаружении соответствующих симптомов, незамедлительно обращаются к врачу. При необходимости, назначит медикаментозное лечение и физиотерапию. Обязательно пересмотрит рацион питания больного и назначит специальную диету. Для решения этой проблемы LaFave JW, Alden JF в году предложили сплошное поперечное прошивание желудка с наложением переднего гастрогастрального анастомоза, однако, и эта операция не обеспечивала продолжительного устойчивого снижения веса.

Для какого заболевания характерна гипертония нижнего пищеводного сфинктера
READ MORE

Тесты для поступления в аспирантуру по

Рак пищевода составляет 70—90% от всех заболеваний пищевода. Для рака пищевода характерна выраженная географическая зависимость. Самые высокие показатели до 100— 140 случаев на 100 000 населения зарегистрированы в Китае, Корее, Японии, Иране, Монголии, Бразилии. Относительно редко болеют раком пищевода в Армении, Мексике, на Кубе, в Израиле — 1,7—2,2 на 100 000 населения. В России показатели заболеваемости и смертности практически не отличаются: при показателе заболеваемости 6,8 показатель смертности составляет 6,7 на 100 000 населения. В развитии рака пищевода большую роль играет хроническое воздействие на слизистую пищевода различных раздражающих веществ (употребление чрезмерно горячей и холодной пищи, твердых продуктов, маринованных и соленых овощей, крепких алкогольных напитков, курение и т.п.). Это приводит к развитию хронического воспалительного процесса, на фоне которого может развиться злокачественная опухоль. Сидеропенический синдром, или сидеропеническая дисфагия, иначе называют синдром Пламера—Винсона, характеризуется дисфагией, ахилией, хроническим глосситом, хейлитом, выпадением волос, потерей зубов, изменением ногтей и гипохромной анемией. Одной из возможных причин заболевания называют дефицит железа (сидеропению), а также недостаток витаминов В и С. У каждого десятого больного с сидеропени- ческой дисфагией развивается рак пищевода. Ахалазия пищевода (мегаэзофагус) — нейрогенное расстройство функционирования пищевода, вызывающее нарушение его перистальтики и способности нижнего пищеводного сфинктера к расслаблению. Это состояние может быть обусловлено дисфункцией межмышечного нервного сплетения, результатом чего является денервация мышц пищевода. Вследствие длительно существующего расширения пищевода и застоя в нем пищи развивается хроническое воспаление с последующей трансформацией в злокачественный процесс. Точно установить частоту развития рака при дивертикуле очень трудно, поскольку неосложненные дивертикулы часто не учитываются, а при значительно развившемся раке дивертикул может уже не выявляться. Очевидно, рубцы предрасполагают к хронической травме слизистой оболочки пищевода и малигнизации. Риск развития рака пищевода у этих пациентов увеличивается в 15— 20 раз. При этом опухоль образуется или из слизистой, выстилающей дивертикул, или из эпителия слизистой оболочки в окружности входа в дивертикул (А. Известны случаи развития рака в рубцах доброкачественной стриктуры пищевода после химических ожогов в сроки от 16 до 40 лет (А. Следствием ГЭРБ является пищевод Баррета, для которого характерна метаплазия интестинального цилиндрического эпителия. В развитых странах Европы и в США с 70-х годов XX в. отмечается значительный рост аденокарцином пищевода (с 2—3% до 60%). Фактором риска аденокарциномы является курение, употребление алкоголя и ожирение. Пивченко (1950) отметил, что при раке пищевода одновременно наличие лейкоплакии эзофагоскопически выявляется в 36% случаев, а на аутопсии — в 48%. Большое значение в развитии рака пищевода придают лейкоплакии, которая представляет собой очаговые гиперпластические разрастания, выступающие над поверхностью слизистой пищевода в виде белесоватых мозолистых утолщений. Причиной развития рака пищевода в странах Азии и Южной Африки, по мнению ряда авторов, является папилломовирусная инфекция. 1) шейный отдел пищевода (С 15.0): распространяется от нижней границы перстневидного хряща до входа в грудную полость (надгрудинная вырезка), около 18 см от передних резцов; 2) внутригрудной отдел пищевода (С 15.1): а) верхняя грудная часть (С 15.3) распространяется от входа в грудную полость до уровня бифуркации трахеи около 24 см от передних резцов; б) средняя грудная часть (С 15.4) — проксимальная половина пищевода между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным соединением. Нижняя граница около 32 см от передних резцов; в) нижняя грудная часть (С 15.5) — дистальная половина пищевода между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным соединением около 8 см длиной (включая также абдоминальный сегмент пищевода (С 15.2)). Злокачественная опухоль может локализоваться в любом отделе пищевода. Однако частота поражения различных отделов пищевода неодинакова. Макроскопически различают три основных формы рака пищевода: По гистологическому строению в 96% случаев рак пищевода является плоскоклеточным различной степени дифференцировки (ороговевающий или неороговевающий), в 3% диагностируется аденокарцинома, развивающаяся из слизистых желез пищевода и островков эктопированной желудочной слизистой. Наиболее часто рак локализуется в местах физиологического сужения пищевода: Рак шейного отдела пищевода и верхней грудной части составляет 10%, средней грудной части — 60%, нижней грудной и абдоминальной частей — 30% (А. Встречается также железисто-плоскоклеточный рак (аденоакантомы) и недифференцированный рак. Для рака пищевода характерно внутристеночное распространение злокачественных клеток по лимфатическим путям. Поскольку внутристеночные лимфатические пути имеют продольную ориентацию, раковые клетки могут быть перенесены вдоль пищевода на большие расстояния от опухоли — до 10—15 см; далее с током лимфы раковые клетки могут быть занесены в регионарные лимфатические узлы. Для каждого отдела пищевода имеются свои регионарные лимфатические коллекторы. Так, метастазирование рака шейного отдела пищевода идет в .верхние и нижние шейные, шейные околопищеводные, скаленные и надключичные лимфатические узлы. Рак внутригрудного отдела пищевода (верхняя, средняя и нижняя части) метастазирует в верхние околопищеводные (выше v. azygos) лимфатические узлы, бифуркационные, медиастинальные и перигастральные, исключая чревные лимфатические узлы. Отдаленные гематогенные метастазы рака пищевода встречаются не часто и могут поражать печень, легкие, кости, поджелудочную железу. Однако еще до появления местных симптомов больные отмечают нарастающую общую слабость, снижение трудоспособности, апатию, похудение. Более чем у 80% больных раком пищевода первым проявлением заболевания является дисфагия, но, к сожалению, относится она к поздним симптомам. Степень выраженности дисфагии может быть различной. Вначале больные отмечают затруднение прохождения по пищеводу твердой пищи (хлеба, вареного мяса и картофеля). Тщательное пережевывание пищи, запивание ее водой позволяет улучшить проходимость пищевода. Боль появляется при спастических сокращениях пищевода, направленных на проталкивание пищевого комка через суженный участок пищевода. Но по мере прогрессирования заболевания эти приемы не помогают, поскольку больные испытывают трудности при приеме даже жидкой пищи, а далее при увеличении размеров опухоли может наступить полная непроходимость пищевода. Постоянные, не связанные с приемом пищи боли, иррадиирующие в межлопаточную область и шею, обусловлены прорастанием опухоли в окружающие пищевод ткани и сдавлением его сосудов и нервов средостения. Прорастание опухолью или сдавление метастатически пораженными лимфатическими узлами средостения возвратного нерва сопровождается осиплостью голоса. При резком сужении просвета пищевода наблюдаются срыгивание (регургитация) и обильное отделение густой вязкой слюны. Пища на длительное время может задерживаться над суженным участком пищевода, вызывая его расширение. Вследствие гнилостного разложения пищи в супрастенотическом отделе пищевода появляется неприятный запах изо рта. Большую опасность для больного представляет регургитация во время сна, поскольку застойное содержимое может быть аспирировано и явиться причиной развития тяжелых легочных осложнений. Присоединение тошноты и рвоты свидетельствует о распространении опухоли на желудок. Изменение диеты с отказом от приема привычной пищи и уменьшением ее количества ведет к потере массы тела. И если в начале похудение носит алиментарный характер, то по мере распространения опухоли и ее распада развивается раковая интоксикация и кахексия. У небольшой части больных раком пищевода может наблюдаться кашель и поперхивание при глотании. Это может иметь место либо при локализации опухоли в верхних отделах пищевода с нарушением запирательного аппарата гортани, либо при развитии пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища. В последнем случае поперхивание более выражено при приеме жидкой пищи. Перфорация пищевода в средостение, легкие, плевральную полость сопровождается клинической картиной гнойного медиастинита, пневмонии и плеврита. Если опухоль прорастает крупный сосуд, наступает тяжелое, обычно смертельное кровотечение. В начале заболевания установление диагноза рака пищевода представляет определенные трудности, поскольку у ряда больных не наблюдается специфической симптоматики. Заподозрить рак пищевода позволяют наличие дисфагии и прогрессирующее ухудшение общего состояния. Тщательное изучение анамнеза, статуса больного, результатов осмотра, комплексных диагностических методов исследования и физикального обследования дают возможность получить убедительные данные в пользу диагноза рака пищевода. Диагноз рака пищевода не может быть поставлен на основе какого-либо одного метода исследования. Необходимо комплексное обследование, включающее кроме изучения анамнеза и статуса больного, использование рентгенодиагностического, эндоскопического, морфологического (цитологического и гистологического), лабораторного методов. Для установления степени распространенности опухоли, применяются современные технологии: компьютерная томография (КТ), ядерно-магниторезонансная томография (ЯМРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Ведущим методом диагностики рака пищевода является рентгенологический метод, который осуществляется при искусственном контрастировании пищевода водной взвесью химически чистого бария сульфата различной консистенции. Кроме того, выполняется рентгенологическое исследование желудка, двенадцатиперстной кишки. При исследовании вначале дают жидкую бариевую взвесь, в дальнейшем концентрацию вещества подбирают соответственно степени сужения просвета пищевода. Рентгенологическая картина рака пищевода зависит от размеров и формы роста опухоли. Рентгенологические симптомы рака пищевода: Самым ранним и наиболее достоверным, но трудно выявляемым рентгенологическим признаком рака пищевода является отсутствие перистальтики стенки пищевода на участке расположения опухоли. Несколько позже появляются и другие признаки злокачественного роста. Иногда это перестройка или разрушение рельефа слизистой оболочки, выражающаяся атипичной формой и расположением складок слизистой, бесформенными отложениями контрастного вещества. Чаще других симптомов выявляется дефект наполнения, размеры которого зависят от стадии развития опухоли. При распространенном процессе выявляется тень опухолевого узла, резкое сужение просвета пищевода до полной его непроходимости. Перфорация опухоли пищевода в прилегающие органы имеет типичную рентгенологическую картину. При образовании пищеводнотрахеального или пищеводно-бронхиального свища виден выход контрастного вещества за пределы органа и контрастирование бронхиального дерева. Для уточнения границ прорастания опухоли применяют компьютерную томографию. Фиброэзофагоскопия с биопсией является наиболее эффективным методом диагностики рака пищевода. Она выполняется после рентгенологического исследования. Эндоскопический метод позволяет уточнить локализацию опухоли, форму ее роста, протяженность поражения, множественность очагов поражения, а также наличие фоновых изменений на слизистой пищевода. При эзофагоскопии раковая опухоль бледнорозовая, с серым налетом, легко кровоточит при дотрагивании. При инфильтративном росте опухоли определяется циркулярное сужение пищевода, его слизистая бледная, стенки в этом участке ригидные. При язвенных формах рака видны подрытые края язвы с плотными инфильтрированными стенками. Во время эзофагоскопии берется материал с измененного участка слизистой пищевода для цитологического исследования и выполняется биопсия. Положительные результаты морфологического исследования позволяют считать диагноз рака пищевода достоверным. С целью раннего выявления рака пищевода выполняется хромоэзофагоскопия, предполагающая витальную окраску слизистой оболочки пищевода с помощью абсорбционных красителей: раствора Люголя и метиленового синего. Метиленовый синий абсорбируется клетками при их интестинальной метаплазии и окрашивает измененную слизистую пищевода в голубой цвет. Здоровая слизистая оболочка пищевода имеет бледно-розовую окраску. Раствор Люголя окрашивает в коричневый цвет клетки здорового, гликогенсодержащего плоского эпителия за счет связывания с йодом. Патологически измененные участки слизистой оболочки (эрозии, рубцы, язвы, рак и т.п.) остаются неокрашенными. Для определения степени распространенности опухолевого процесса кроме компьютерной томографии применяется чреспищеводное или эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ), позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), лапароскопия. ЭУЗИ с мультифокальными биопсиями особенно информативно при поверхностно расположенных опухолях с поражением преимущественно слизистой и подслизистого слоя. В диагностике рака III—IV стадий для уточнения степени распространенности опухоли кроме ЭФГДС выполняется КТ, лапароскопия и при возможности ПЭТ. Лапароскопия производится с целью морфологического подтверждения метастазов в лимфатических узлах брюшной полости и выявления диссеминации опухоли по брюшине. ПЭТ является эффективным методом обнаружения отдаленных метастазов рака пищевода. Применяя современный комплекс диагностических исследований можно с высокой точностью установить распространенность опухоли и выбрать адекватный метод лечения. Рак пищевода следует дифференцировать с Нелеченный рак пищевода имеет плохой прогноз. Средняя продолжительность жизни таких больных не превышает 5—6 месяцев с момента выявления первых признаков заболевания. Прогноз заболевания при хирургическом и лучевом (химиолучевом) лечении зависит от стадии заболевания, формы роста опухоли. Наличие регионарных метастазов снижает пятилетнюю выживаемость после хирургического лечения почти в 2 раза. Наихудшими являются результаты при эндофитной форме роста. Для какого заболевания характерна гипертония нижнего пищеводного сфинктера?

Для какого заболевания характерна гипертония нижнего пищеводного сфинктера
READ MORE

Изжога причины и лечение в домашних условиях

Под термином «гастропластика» объединяют целый ряд различных по исполнению операций на желудке, общность которых определяется использованием рестриктивного принципа: «restrictio» - ограничение (лат.). Главным механизмом снижения веса после любой гастропластики является затруднение прохождения пищи через сформированное хирургическим путем сужение желудка. [77] впервые выполнили ограничительную операцию на желудке, положив начало эре рестриктивных хирургических методик. Рестриктивная операция могла быть выполнена за более короткое время и представлялась более физиологичной, чем вмешательства связанные с мальабсорбцией, поскольку части желудочно-кишечного тракта при такой операции не отключаются и не перемещаются. Эта операция оказалась неэффективной для достижения устойчивого снижения веса, по истечении непродолжительного периода практически все пациенты вновь набирали вес. [78], предложенная в 1979 году как вариант гастропластики с разделением желудка. Однако это вмешательство также оказалось безуспешным. Суть операции состояла в горизонтальном прошивании желудка, при этом из середины сшивающего аппарата были удалены несколько скрепок, вследствие чего соустье между двумя отделами желудка оказывалось вполне растяжимым. Для решения этой проблемы La Fave JW, Alden JF [58] в 1979 году предложили сплошное поперечное прошивание желудка с наложением переднего гастро-гастрального анастомоза, однако, и эта операция не обеспечивала продолжительного устойчивого снижения веса. В 1981 Fabito DC [102] впервые выполнил так называемую вертикальную гастропластику (Vertical Gastroplasty) с помощью специально модифицированного сшивающего аппарата и укрепил выходное отверстие полученной желудочной трубки серозно-мышечным швом. В том же году Laws HL, Piatadosi S [59], возможно, впервые при вертикальной гастропластике применили кольцо из силикона, как постоянный нерастяжимый укрепляющий выходное отверстие элемент. В 1982 Mason EE [66] предложил свой последний вариант гастропластики – вертикально бандажированную гастропластику (Vertical Banded Gastroplasty). Новизна данной операции состояла в формировании окна путем перфорации насквозь обеих стенок желудка с помощью циркулярного сшивающего аппарата как раз над «гусиной лапкой» в области малой кривизны желудка. Это окно использовалось для установки шестирядного линейного сшивающего степлера в область угла Гиса для формирования небольшого прошитого скрепочным швом вертикального кармана. Позднее, в качестве ограничителя предотвращающего расширение соустья, было предложено использовать силиконовое кольцо, (Eckhout GV, Willbanks OL, Moore JT [32], 1986). Применение гораздо более узкого и не вызывающего реакции окружающих тканей кольца из силикона предотвращает образование суживающей просвет соустья грануляционной ткани, что неизбежно при использовании полипропиленового хомута. Наконец в 1994 Hess DW, Hess DS [40], в 1995 Chua TY, Mendiola RM [17] сообщили о выполнении операции вертикально бандажированной гастропластики лапароскопически. Рукавная гастропластика (Sleeve Gastrectomy) в качестве самостоятельного метода лечения применяется сравнительно недавно, примерно с 2000 года, хотя сама операция была предложена намного раньше. Впервые это вмешательство было выполнено в ходе операции билиопанкреатического отведения в марте 1988 года, когда Hess DW, Hess DS придумали и осуществили способ с отключением двенадцатиперстной кишки (Duodenal Switch) [41]. Суть идеи Hess состояла в сохранении привратника в качестве естественного сфинктера на пути продвижения пищи, и разграничивающего среды. Для достижения этой цели, Hess провел не горизонтальное пересечение желудка как предусматривает классическая методика Scopinaro, а пересек желудок вертикально вдоль его малой кривизны, начиная от угла Гиса, и заканчивая антральным отделом вплоть до привратника. Такой способ, безусловно, усиливал рестриктивный компонент билиопанкреатического шунтирования, хотя Hess DW, Hess DS, первоначально такой задачи перед собой и не ставили. Лапароскопически билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки выполняется сравнительно недавно: Rabkin RA и соавторы [81], в сентябре 1999 года сообщили о первой лапароскопически ассистированной Duodenal Switch, полностью лапароскопически эту операцию впервые выполнили Ren CJ, Patterson E, Gagner M [82] в октябре того же года. Согласно существовавшей длительное время хирургической тактике у больных с суперожирением (180кг и выше) старались выполнить наиболее эффективную операцию, невзирая на высокую вероятность развития обменных нарушений. При выполнении таким больным билиопанкреатического шунтирования c выключением двенадцатиперстной кишки, хирурги сталкивались с непреодолимыми техническими трудностями при перемещении внутренних органов (кишки и большого сальника) ввиду огромного количества висцеральной жировой ткани. Выполнив первый этап операции билиопанкреатического шунтирования (рукавную гастропластику), зачастую приходилось на этом останавливаться, во избежание неоправданного увеличения операционного времени и развития осложнений, связанных с длительной искусственной вентиляцией легких и наркозом. Поняв, какие проблемы могут сопровождать выполнение радикальной операции у пациентов с суперожирением, некоторые бариатрические хирурги изменили тактику, изначально разбив лечение с использованием операции билиопанкреатического (Duodenal Switch) или желудочного (Gastric Bypass) шунтирования на два этапа [82]. Первым этапом выполнялась операция рукавной гастропластики, вторым этапом операция по перемещению тонкой кишки; причем второй этап предполагалось выполнять после частичного снижения веса. Разумеется, для наилучшего эффекта от первого этапа, хирурги старались оставить как можно меньший желудок, удалив тело, дно и часть его антрального отдела. Поскольку эффект от такой операции должен был развиваться исключительно благодаря затруднению прохождения пищи через желудок, многие стремились сформировать из остающейся части желудка как можно более узкую трубку. Благодаря этим усилиям, со временем обнаруживалось, что большая часть пациентов, которым выполнен первый этап операции в усилении эффекта, а следовательно и в выполнении второго (кишечного) этапа, не нуждались [37;95;69;46]. Осуществлялись, также попытки усилить эффект операции Duodenal Switch путем дополнительного сужения желудка после существенного (но недостаточного) снижения веса [36]. Так получился sleeve – рукав и операция Рукавная гастропластика. Кроме стандартной модификации рукавной гастропластики, при которой удаляется дно и большая часть тела желудка, была, также, предложена и органосохраняющая операция, которая получила название Magenstrasse and Mill. Это вмешательство, как и рукавная гастропластика, предполагает создание узкой желудочной трубки вдоль малой кривизны, но большая часть желудка не удаляется. Желудок разделяется от угла Гиса вплоть до антрального отдела, в котором остается соустье между двумя отделами желудка [50]. Желудочное бандажирование – наименее инвазивное рестриктивное вмешательство на желудке. По сути бандажирование желудка является вариантом гастропластики. Однако учитывая простоту и огромную популярность этого метода, бандажирование обычно рассматривается как самостоятельный метод хирургического лечения ожирения, правда в том случае, если речь идет о современной операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка (Laparoscopic Adjustable Gastric Banding). При бандажировании эффект сужения просвета желудка достигается путем наложения имплантируемого устройства (бандажа) вокруг верхней части желудка. Желудок не рассекается и не прошивается скрепочным швом. Независимо друг от друга Wilkinson LH, Peloso OA [98]. (1976), Kolle K [53] (1982), Molina M, Oria HE [65] (1983), а также Н. Кузин [54] начали выполнять собственно бандажирование желудка. Справедливости ради следует отметить, что Wilkinson LH выполнял свои операции с использованием полипропилеорвой сетки, наложение которое он сочетал с пролонгированной фундопликацией по Nissen. Операцию по наложению бандажа все перечисленные авторы проводили открытым доступом, установленный бандаж был нерегулируемым, так же как «желудочный клип» Bashour SB, Hill RW [6] (1985). [18], возможно, впервые выполнили лапароскопическое нерегулируемое бандажирование желудка. [8] впервые лапароскопически установили регулируемый желудочный бандаж. [72] описали новую технику установки бандажа позади дистальной части пищевода и формирования очень маленького желудочного кармана, которая впоследствии получила широкое распространение под названием “pars flaccida technic”. В 1986 году американец украинского происхождения Любомир Кузмак (Kuzmak LI) [55] предложил использовать бандаж из силикона с регулируемой гидравлической манжетой, соединенный с подкожным портом, через который можно вводить или удалять жидкость для изменения калибра бандажа. Несмотря на более чем полувековую историю бариатрической хирургии, взгляды на эффективность и безопасность тех или иных операций постоянно меняются. Большинство предложенных за весь период развития хирургии ожирения способов гастропластики оказались неэффективными уже в течение первых лет наблюдения за оперированными пациентами и были отвергнуты самими авторами или их ближайшими последователями. Наибольшее распространение, если не считать лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка, которое чаще рассматривается как самостоятельная рестриктивная операция, получила вертикальная бандажированная гастропластика. Эта процедура давала сравнительно неплохой уровень снижения веса, причем, в отличие от других, ранее применявшихся рестриктивных операций, эффективность ее сохранялась на протяжении длительных сроков наблюдения. Доказанная эффективность гастропластики (около 60% от избыточной массы тела), позволила поставить рестриктивные вмешательства в один ряд с операциями вызывающими мальабсорбцию. Хотя результат последних в плане снижения веса оставался более значительным, отсутствие потенциальной опасности появления дефицита витаминов и важнейших нутриентов после гастропластики в значительной степени укрепило позиции рестриктивной желудочной хирургии среди способов лечения ожирения. В 1991 году Национальный Институт Здоровья (NIH) США, на своей очередной конференции посвященной морбидному ожирению, выслушав мнение ведущих специалистов, рекомендовал рестриктивные операции наряду с мальабсорбтивными и смешанными вмешательствами, в качестве эффективного и безопасного метода бариатрической хирургии.[73]. Несмотря на ощутимые достижения и десятки тысяч выполненных по всему миру операций, «золотой век» вертикальной бандажированной гастропластики оказался недолгим. Уже к концу 90-х в специальной литературе появляется все больше сообщений о реконструкции некоторых рестриктивных операций в желудочное шунтирование или в билиопанкреатическое отведение с выключением двенадцатиперстной кишки. Хотя бандажирование желудка тоже весьма часто фигурирует среди операций, после которых возникает необходимость реконструкции, но вертикальная бандажированная гастропластика, постепенно становится безусловным лидером всевозможных переделок [68]. По причине необходимости частых реконструкций, а также вследствие возрастания популярности регулируемого бандажирования желудка, большинство активно оперирующих бариатрических хирургов отказались от вертикальной гастропластики. Таким образом, вертикальная бандажированная гастропластика, хотя и не была полностью дискредитирована, но постепенно уступила место рукавной гастропластике. Рукавная гастропластика с течением времени, приобретает все большую популярность и, по сути, на сегодняшний день, является одним из основных методов хирургического лечения ожирения. Возникнув и развиваясь как первый этап билиопанкреатического отведения с выключением двенадцатиперстной кишки, рукавная гастропластика является самостоятельной операцией с доказанной эффективностью в отношении как собственно снижения веса, так и влияния на метаболический синдром. С течением времени рукавная гастропластика, была усовершенствована. Большинство хирургов стараются формировать как можно более узкую желудочную трубку, как можно более протяженную от пищеводно желудочного перехода вплоть до привратника. Показания к рукавной гастропластике в последние годы значительно расширились. Множество хирургов по всему миру выполняют рукавную гастропластику в качестве стандартного вмешательства направленного на снижение веса. Различные хирургические школы по всему миру демонстрируют вариабельную технику выполнения РГ. Большинство хирургов используют лапароскопическую технику, обеспечивая доступ через 5-6 троакаров. Большинство хирургов стремятся сохранить антральную помпу, начиная диссекцию на 3-8см проксимальное привратника для обеспечения нормальной эвакуации пищи из желудка. Пересекается желудочно-диафрагмальная связка и короткие желудочные сосуды. Разделяются все сращения задней стенки желудка в полости малого сальника. Полностью обнажается угол Гиса и левая ножка диафрагмы. Необходимо убедится в отсутствии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Пересечение желудка в этой зоне должно проходить минимум на 1 см левее пищеводно-желудочного перехода, во избежание попадания в линию скрепочного шва области кардиального сфинктера [10]. Рекомендуют оставлять «собачье ухо» (участок ткани желудка) в области угла Гиса во избежание прохождения скрепочного шва через кадию и развития несостоятельности. Для точной калибровки диаметра желудочной трубки все авторы рекомендуют предварительное введение в просвет желудка зонда с закругленным концом. Различные хирургические школы рекомендуют применять зонд диаметром от 32 до 50F. Введение зонда необходимо как для формирования равномерного сужения желудка на всем протяжении, так и во избежание стеноза в особенности в области incisura angularis. Все авторы, изучавшие этот вопрос и выдвигающие те или иные аргументы обосновывая тот или иной диаметр желудочного зонда, едины в одном: риск развития стенозов и несостоятельностей выше при применении более тонкого зонда, риск недостаточного снижения веса тем выше, чем большего диаметра зонд был использован. Перед пересечением желудок должен быть полностью расправлен, освобожден от сращений и доступен осмотру со стороны задней его стенки, так же как и со стороны передней стенки. Пересечение желудка следует начинать используя линейный аппарат с картриджем содержащим наиболее высокие скрепки (как правило, это зеленый картридж, содержащий скрепки высотой 4,8мм). Это связано с тем, что в месте первой аппликации аппарата (антральный отдел) стенка желудка имеет наибольшую толщину мышечных слоев. Как правило, если используется картридж длинной 60мм, первое же прошивание позволяет достичь зонда, то есть той точки, после которой дальнейшее пересечение желудка продолжается уже строго параллельно желудочному зонду. Как правило, для дальнейших прошиваний лучше всего использовать среднюю высоту скрепок (синий картридж с высотой скрепки 3,5мм). Как, уже отмечалось, последнюю аппликацию в зоне угла Гиса следует проводить отступив минимум на 1см в сторону дна желудка, во избежание резекции пищевода и создания условий для развития несостоятельности шва. Следует отметить, что стенка желудка в области пищеводно-желудочного перехода очень тонка и требует прецизионных хирургических действий. В частности, в этой зоне недопустима чрезмерная коагуляция тканей. Большинство хирургов выполняющих рукавную гастропластику рекомендуют укреплять скрепочный шов дополнительным ручным непрерывным серозно-мышечным швом. Длагодаря захвату серозного и мышечного слоя стенки желудка по обеим сторонам от скрепочного шва, последний оказывается полостью погруженным. Такое погружение обеспечивает более высокую безопасность процедуры и позволяет снизить риск кровотечения из зоны скрепочного шва и его несостоятельности [9], [37], [24], [11], [89]. С целью профилактики несостоятельности, также во всех случаях предлагается выполнять тест на герметичность полученной желудочной трубки. После наложения всех швов в просвет желудка через зонд вводится 100-150мл метиленового синего, после чего, путем тщательного осмотра, убеждаются в отсутствии подтекания красителя между швами. Резецированную часть желудка некоторые хирурги рекомендуют удалять в специализированном контейнере, но большинство считают это необязательным, поскольку, как правило, удаляемая часть желудка герметично закрыта скрепочным швом. [90] исследовали объем желудка у пациентов, которым была выполнена РГ более двух лет назад. Для точной оценки объема использовалась компьютерная томография с контрастированием. Затем авторы соотнесли полученные результаты сканирования с данными анкетирования тех же пациентов по шкале Bariatric Analysis and Reporting Outcome System. Полученные результаты позволяют утверждать, что послеоперационный объем желудка от 150 до 300мл, соотносится с удовлетворительными результатами лечения, а объем оставленного желудка от 300 до 600мл, как правило, связан с недостаточным снижением веса пациентов. Weiner сравнивал результаты компьютерной томографии у пациентов подвергшихся РГ в раннем послеоперационном и отдаленном периоде. Он обнаружил, что операции, выполненные с зондом 32 и 42F, дают объем оперированного желудка приблизительно 100мл, причем диаметр самой желудочной трубки отличается незначительно. Он, также обнаружил, что более узкая желудочная трубка снижает вероятность развития изжоги у оперированных пациентов. Исследование тех же пациентов через 8 лет после операции показало, что объем желудка в среднем достигает 300мл, что сопровождается некоторым возвратом веса у двух третей всех пациентов. Все операции связанные с созданием сужения желудка (кроме регулируемого бандажирования) могут поддерживать рестрикцию в течение нескольких лет после операции, затем возможен частичный возврат веса. Исследования компьютерных томограмм выполненных через 3-5 лет после желудочного шунтирования свидетельствуют о расширении желудочно-кишечного анастомоза, малого желудка и алиментарной петли тонкой кишки. Weiner делает вывод о том, что РГ может использоваться как самостоятельная бариатрическая операция, но для поддержания рестриктивного эффекта, необходимо оставлять антральный отдел желудка, как можно меньшего размера. Главным механизмом снижения веса после операции РГ является, безусловно, непосредственное ограничение количества съедаемой пищи. Тем не менее, несмотря на имеющиеся недостатки, рукавная гастропластика продолжает завоевывать все большую популярность во всем мире. Однако некоторыми исследователями, в частности Rosenthal приводятся веские доказательства того, что в дополнение к прямому механическому воздействию, РГ вызывает еще и быструю эвакуацию желудочного содержимого, которая, в свою очередь, влечет ускоренный транзит пищи по тонкой кишке. В частности Jaser сообщает о подавляющем преобладании РГ в структуре бариатрических операций в Финляндии (около 70%), причем отмечено существенное снижение количества осложнений по мере накопления хирургического опыта оперирующих специалистов. Ряд больших исследований с использованием сцинтиграфии желудочно-кишечного тракта свидетельствуют о повышении уровня гормонов подвздошной кишки, таких как glucagon-like peptide-1 [GLP-1] опосредовано понижающий уровень глюкозы крови и peptide-YY снижающий аппетит [12], [56]. [91] в своем исследовании также документально подтверждают взаимосвязь между РГ и ускоренным кишечным транзитом. Группой ученых возглавляемых Rosenthal проведено изучение уровня грелина (пептид состоящий из 28 аминокислот, вызывающий чувство голода, когда желудок пуст) [79]. Уровень грелина может быть повышенным у пациентов которым выполнено бандажирование желудка и резко снижается после РГ, поскольку при этой операции удаляется зона продукции грелина [96], [13] Todkar et al. [97] определили, что после операции РГ отмечается улучшение контроля над диабетом второго типа, причем, нормализация гликемического профиля происходит еще до снижения веса пациентов. Подобные явления отмечают и многие другие исследователи. В некоторых работах высказывается мнение в соответствие с которым грелин, вырабатываемый в удаляемой части желудка влияет не только на чувство голода, но и способствует развитию диабета. [12] в своих таблицах также указывает на повышение после РГ кишечных гормонов, влияющих на метаболизм глюкозы. [83] также подчеркивают возможность разрешения диабета после РГ. Они указывают на эффект РГ в отношении диабета второго типа у пациентов с ИМТ, у которых также имелась гипертония, дислипидэмия и обструктивное сонное апное, течение которых значительно улучшилось после снижения веса. Нормальный ИМТ и нормальные цифры гликемии были достигнуты через шесть месяцев после РГ у всех пациентов. Средний уровень гликированного гемоглобина снизился до 6%. Один пациент, страдающий диабетом более 20 лет, значительно снизил необходимую дозу препаратов. [83] констатируют, что десятилетняя продолжительность диабета второго типа является той «точкой не возврата», после которой хирургические методы могут оказаться недостаточно эффективными или не работать вовсе. Это обстоятельство должно учитываться при выборе кандидатов на РГ у лиц имеющих невысокий ИМТ. [84], также находят, что нормогликемия достигается у большинства пациентов, однако пациенты страдающие диабетом более 5 лет не так хорошо реагируют на лечение, как пациенты имеющие мене продолжительный стаж диабета. Оригинальную модификацию РГ в сочетании с проксимальной интерпозицией подвздошной кишки (перенос дистального участка подвздошной кишки к дистальному концу тощей) для максимальной стимуляции продукции GLP-1 предложили De Paula et al. Они оперировали пациентов с ИМТ от 21 до 29кг/м, и получили адекватный контроль гликемии (гликированный гемоглобин меньше 7%) в 95,7% случаев без применения противодиабетических препаратов. Гликированный гемоглобин мене 6% в этой группе пациентов был достигнут в 65% случаев. [85] получил похожие результаты применяя методику дуаодено-еюнального выключения для ускорения пассажа пищи в подвздошную кишку, у пациентов с ИМТ менее 30кг/м. Хорошие результаты РГ в отношении диабета второго типа отмечают и многие другие исследователи не оставляя сомнений в эффективности этого вида бариатрических операций в отношении воздействия на уровень гликемии. Предпринимались также попытки применения РГ для пациентов с низким уровнем С – пептида, который указывает на пониженную функцию поджелудочной железы и низкий уровень собственного инсулина. Эти попытки показали незначительное улучшение течения диабета после операции [38,9]. В большинстве исследований сравнивающих эффективность РГ и других бариатрических операций в отношении диабета второго типа выявлено, что РГ желудочное шунтирование обладают одинаковой эффективностью, которая значительно превышает эффективность бандажирования желудка [74], [3], [75], [76]. Deitel [26] изучал почему диабет второго типа не проходит у некоторых пациентов, несмотря на выполненную бариатрическую операцию. Он пришел к выводу, что среди причин неуспеха чаще всего встречаются: чрезмерное употребление высококалорийных жидких продуктов, несоблюдение рекомендованных правил питания после операции, отсутствие физической активности, недостаточная информированность пациента перед операцией. Кроме того, на недостаточный эффект операции может воздействовать прогрессирующий апоптоз (потеря бета-клеток) поджелудочной железы. Хирургическая техника выполнения операций также влияет на результат в отношении диабета. В том случае, когда желудочная трубка оставлена слишком широкой, желудочная рестрикция работает плохо. Пока сравнительно небольшое число исследований посвящено этому вопросу. Однако у нас есть все основания полагать, что эффективность РГ в отношении атерогенных фракций холестерина как минимум не должна быть меньше, чем у других бариатрических операций. В частности Zhang et al [101] сообщают о существенном снижении уровня липопротеинов высокой плотности через год после РГ. Рефлюкс кислого желудочного содержимого в пищевод является одной из самых существенных проблем снижающих качество жизни пациента после операции РГ. Большое количество исследований посвящено изучению частоты встречаемости ГЭРБ у людей страдающих ожирением. [44] отмечают значительное увеличение частоты возникновения рефлюкса у пациентов с ожирением по сравнению с пациентами, не имеющими лишнего веса. [4] исследовали 1659 пациентов страдающих ГЭРБ и получили достоверную корреляцию повышения экспозиции кислоты в пищеводе и снижения давления нижнего пищеводного сфинктера с наличием у пациента ожирения. Исследование после существенного снижения веса пациентов показало, что давление нижнего пищеводного сфинктера не изменилось, но было прослежено снижение эффективности второй пищеводной перистальтической волны, что привело к увеличению частоты некислого рефлюкса в течение дня. Таким образом выявлено, что РГ является эффективной рестриктивной операцией, которая может усиливать желудочно-пищеводный рефлюкс, но не должна приводить к развитию (ГЭРБ). Если авторы этого исследования обнаруживали явления ГЭРБ или ПГ до операции, они выполняли заднюю крурорафию в ходе операции РГ. Однако, следует заметить, что данная группа хирургов не оперировал пациентов с выраженным рефлюкс-эзофагитом и пищеводом Баррета, справедливо считая эти заболевания находящимися в зоне риска развития карциномы. Группа ученых во главе с Baumann [14] сообщили о том, что при проведении компьютерной томографии у 36%пациентов подвергнутых ранее РГ, была обнаружена частичная миграция резецированного желудка в средостение, что, по мнению авторов, может оказаться причиной постоянной регургитации. [38] настоятельно рекомендуют решать проблему грыжи пищеводного отверстия до выполнения РГ. Они также считают, что при наличии ПГ предпочтительными бариатрическими операциями являются желудочное билиопанкреатическое шунтирование. [57] выполнив 1000 РГ и получив минимальное количество осложнений (несостоятельность скрепочного шва 1%) считали и продолжают считать ГЭРБ противопоказанием к рукавной гастропластике, в том случае, если грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не устраняется хирургическим путем до выполнения рукавной гастропластики. Те же аторы сообщают о выполнении рукавной гастропластики четырем пациентам, которым ранее были выполнены антирефлюксные операции по Nissen и Toupet. И в том и в другом случае хирурги столкнулись со значительными техническими трудностями при разделении сращений между стенкой пищевода, ножками диафрагмы и дном желудка. Несмотря на невозможность полноценной мобилизации дна фиксированного к задней стенке пищевода, авторы выполнили РГ с оставлением части дна желудка. Таким образом, выполнение антирефлюксных хиругических процедур, лучше осуществлять непосредственно перед РГ. [38] считают, что если ранее была выполнена одна из антирефлюксных операций, при выборе бариатрического вмешательства следует склоняться к желудочному или билиопанкреатическому шунтированию. Santoro [8] представили начальные результаты хиатопластики и модифицированной антирефлюксной фундопликации, выполняемой вместе с РГ. [22] обнаружили, что пересечение косых мышечных волокон стенки дна желудка повышает уровень рефлюкса желудочного содержимого в пищевод. Santoro выбрал 15 пациентов страдающих морбидным ожирением, имеющих грыжу пищеводного отверстия диафрагмы сопровождающуюся ГЭРБ. Этим пациентам была выполнена хиатопластика и модифицированная фундопликация (полная или частичная) с последующей рукавной гастропластикой. При этом часть дна желудка сохранялась и и из нее формировалась 180 градусная манжета вокруг абдоминального отдела пищевода. Полученный «рукав» фиксировался к порции большого сальника для предотвращения перекручивания полученной конструкции. Авторы сообщили, что потеря избыточной массы тела у этих пациентов не отличалась от таковой при типичных операциях РГ. Причиной развития рефлюкса желудочного содержимого в пищевод является пересечение в ходе рукавной гастропластики мышечных волокон обеспечивающих работу кардиального сфинктера. Проявлением рефлюкса в первую очередь является изжога, которая встречается по разным данным от 8 до 50% всех пациентов подвергшихся рукавной гастропластике. Изжога в значительной мере снижает качество жизни и требует постоянного приема блокаторов протоновой помпы. Попытки снизить вероятность развития изжоги предпринимались неоднократно. В частности в 2008 году была предложена оригинальная техника выполнения рукавной гастропластики с сохранением дна и тела желудка и по типу операции известной под названием Magenstrasse-and-Mill [51], которая дополнялась круговой антирефлюксной манжетой по Nissen [33]. Эффективность этой операции по сравнению со стандартной рукавной гастропластикой оказалась невысокой и в течение первых пяти лет наблюдения процент изжоги у пациентов которым была выполнена такая операция соответствовал таковому в контрольной группе пациентов, которым выполнялась стандартная рукавная гастропластика. Накапливая опыт лечения ожирения с использованием рукавной гастрэктомии, авторы обнаружили, что приблизительно треть всех пациентов подвергшихся лечению, в послеоперационном периоде жалуются на изжогу, что в значительной степени ухудшает качество жизни последних. Дальнейшее наблюдение за этими пациентами показало, что симптомы гастроэзофагеального рефлюкса с течением времени не проходят, а скорее усиливаются. Данные литературы также свидетельствуют о наличии такой проблемы. Некоторые авторы сообщают о появлении симптомов гастроэзофагеального рефлюкса почти у половины оперированных пациентов. Это явление вполне объяснимо, учитывая тот факт, что в ходе операции разрушается клапанный механизм между пищеводом и желудком, поскольку желудок пересекается вертикально непосредственно через угол Гиса. Таким образом, очевидным является тот факт, что решение проблемы гастроэзофагеального рефлюкса для пациентов подвергшихся рукавной гастрэктомии, помогло бы в значительной степени улучшить качество их жизни, а значит и результаты лечения в целом. Выполняя сходную по идеалогии бариатрическую операцию, известную в литературе под названием «Гастропликация» (GPS), мы обратили внимание, что несмотря на одинаковый механизм действия рукавной гастрэктомии и гастропликации, после последней у пациентов почти полностью отсутствует изжога. Вероятнее всего, рефлюкс у этих пациентов не возникает в связи с полным сохранением мышечной стенки желудка в области кардиального сфинктера. Как известно, мышечный слой желудка включает в себя косые волокна, которые, перебрасываясь через кардиальную вырезку, образуют так называемую «Петлю Гельвеция». Эти волокна участвуют в работе кардиального жома и их пересечение при рукавной гастрэктомии, может быть причиной возникновения изжоги. Кроме того, мы предположили, что ввернутая вовнутрь стенка желудка, при гастропликации, также может выполнять роль дополнительного механического клапана. Исходя из этих фактов, нами была предложена и внедрена в клиническую практику новая бариатрическая операция, которую мы назвали модифицированная антирефлюксная гастропластика. Главным отличием новой операции от стандартной рукавной гастрэктомии, заключается в том, что в области пищеводно-желудочного перехода сохраняется часть стеки желудка, путем отклонения линии пересечения в сторону селезенки. Благодаря такому отклонению, сохраняются косые мышечные волокна в области кардиальной вырезки. Образовавшееся расширение желудочной трубки в этой зоне, вворачивается вовнутрь ручным швом, с образованием внутренней заслонки. Первая операция по модифицированной технике рукавной гастрэктомии была выполнена в сентябре 2010 года. Оценка эффективности антирефлюксной гастропластики проводилась либо путем структурированного интервью по телефону, либо путем личной беседы при плановом посещении клиники пациентом. Авторы поставили перед собой задачу сравнить процент изжоги у пациентов оперированных по старой и по новой методике. Нам удалось анкетировать по 30 пациентов из каждой группы. При этом выявлено почти полное отсутствие явлений гастроэзофагеального рефлюкса в группе пациентов, которым была выполнена антирефлюксная операция. Таким образом, на основании поученных данных, мы можем рассчитывать на долговременной эффект предложенной антирефлюксной процедуры. Функциональная состоятельность сохраненного и вновь создаваемого клапана в отдаленной перспективе требует более длительных сроков наблюдения. Авторы планируют продолжать изучение данного вопроса с ежегодной публикацией полученных данных. Наиболее серьезным осложнением рукавной гастропластики справедливо считается несостоятельность скрепочного шва с подтеканием желудочного содержимого в брюшную полость. Различные авторы заявляют о частоте встречаемости несостоятельности от 1 до 7% всех операций. Assalia [Concensus] представил ассоциированные данные из нескольких израильских клиник, включающие 2235 пациентов которым была выполнена РГ. У 38 пациентов (1,7%) была выявлена несостоятельность скрепочного шва. Для предотвращения несостоятельности эта группа хирургов предлагает: не делать слишком узкую желудочную трубку, накладывать сшивающий аппарат латеральнее угла Гиса, и выполнять интраоперационный тест на несостоятельность скрепочного шва (путем введения красителя или воздуха в желудочный зонд под давлением). Клинически несостоятельность проявляется следующими симптомами: боль в эпигастрии, тахикардия, боль, отдающая в левое плечо. Если к месту несостоятельности скрепочного шва подведен дренаж, и он адекватно работает, авторы рекомендуют консервативное лечение. В случае наличия у пациента симптомов недренируемого скопления жидкости в брюшной полости, рекомендуется один из известных способов хирургического дренирования абсцессов (лапароскопия или дренирование под контролем ультразвука). В любом случае необходимо добиваться формирования наружного желудочного свища и дренирования всех внутренних затеков. Накладывать вторичные швы на место развития несостоятельности бессмысленно, поскольку нарушение целостности такого шва неизбежно происходит уже на вторые сутки после повторного вмешательства. Чаще всего, для разгрузки и декомпрессии зоны несостоятельности приходится проводить назоинтестинальный зонд для кормления пациента в течение длительного времени. Продолжительность назоинтестинального введения пищи по данным этой группы авторов составляет приблизительно один месяц и более. Gagner [22] подтверждает, что одной из причин несостоятельности скрепочного шва, является слишком узкая желудочная трубка. Он считает, что диаметр желудочного зонда, используемого при операции, обратно пропорционален частоте развития несостоятельности. Попытки лапароскопического ушивания зоны несостоятельности или ее заклеивания цианакриламидным или фибриновым клеем предпринимались неоднократно, однако эффективность таких мероприятий остается весьма низкой и не позволяет рекомендовать такие методы в качестве окончательного решения проблемы [70]. Для герметизации внутреннего отверстия желудочного свища расположенного тотчас ниже пищеводно-желудочного перехода рекомендуют использовать специальные удаляемые пищеводные стенты, которые устанавливаются под контролем гастроскопии и рентгеноскопии. Используются стенты изготовленные из полиэстера и силикона, преимуществом которых является легкая установка и удаление, но такие стенты довольно часто смещаются. Стенты из Нитинола (сплав титана и никеля) имеют ряд преимуществ: гибкость, саморасправляемость и надежное удержание на месте имплантации, редкие смещения. Недостатком таких стентов являются трудное удаление в связи с прорастанием слизистой желудка и пищевода через ячейки стента [19], [20], [45], [92], [47], [15]. Langer отмечает, что если стент находится в пищеводе слишком долго (год и более) удаление его может стать большой проблемой [62]. [22] использовали стент не более 6-8 недель, затем меняли его на новый если требовалось. При протяженных дефектах скрепочного шва, при которых невозможно использование стента ввиду его неэффективности и неизбежной миграции, Court et al. [22] предлагают использовать Т-образную трубку, которая устанавливается лапароскопически непосредственно в отверстие в зоне несостоятельности. Трубки дренажа направлены соответственно кверху (к пищеводу), книзу (к привратнику) и кнаружи для дренирования. При обширных длительно существующих желудочных свищах, обусловленных развитием несостоятельности после РГ, Baltasar рекомендует выполнять гастрэктомию[22]. Neto, считает основными послеоперационными осложнениями несостоятельность скрепочного шва, стеноз желудочной трубки и ГЭРБ. Он отмечает, что диагностика стеноза может быть затруднена [100], [61]. Даже если эндоскоп легко проходит через желудочную трубку, это не означает, что стеноза нет. Может иметь место спиральная деформация желудка, приводящая к его полной функциональной непроходимости. Neto сообщает об успешном применении, при лечении стеноза, дилятационного баллона, применяемого для лечения ахалазии кардии. Баллон подводится к зоне стеноза при помощи гастроскопа и раздувается. Проводится несколько последовательных сеансов дилятации с увеличением времени экспозиции (10, 15, 20 и 25 минут). В случае неуспеха дилятационного лечения предлагается использовать лапароскопическую серомиотомию зоны стеноза. [27] Хотя о разрешении сопутствующих ожирению заболеваний и борьбе с осложнениями посвящено много научных статей, долгосрочные данные о потере веса немногочисленны и не предоставляются в единой форме. Sabbagh и соавторы [22] сообщают о потере порядка 67% избыточной массы тела за 2 года, Ser и соавторы [22] обнаружили до 75% потери. Lee и соавторы [51] в течение двух лет наблюдали снижение ИМТ до 28кг/м. Weiner и соавторы [43] сообщают о снижении избыточного ИМТ на 56% за три года. Bohdjalian и соавторы [22] после лапароскопической рукавной гастрэктомии, как единственного метода лечения ожирения, наблюдали в течение 3- и 5-летних исследований снижение избыточной массы тела на 60% и 55% соответственно. Santoro [8], на основании своих 8-летних наблюдений за пациентами, у которых лапароскопическая рукавная гастрэктомия была единственным методом лечения ожирения, заявляет о снижении избыточной массы тела за 1, 5 и 6 лет на 84%, 55% и 50% соответственно. Arias и соавторы [22], сообщают о снижении избыточной массы тела на 68% за два года и заявляют, что такие результаты рукавной гастрэктомии соответствуют хорошим результатам других бариатрических операций. Однако подобные долгосрочные наблюдения за весом после рукавной гастрэктомии проводимые Американским Обществом Метаболической и Бариатрической хирургии (ASMBS), показывают, что получение отсроченных результатов крайне затруднительно, т.к. многие пациенты живут далеко от клиник занимающихся бариатрической хирургией и не имеют возможности возвращаться. Himpens [6] и соавторы представили 6-летние результаты лапароскопической гастропластики, проводимых с использованием зонда 34F, сохранением большого антрального отдела и резекцией только тела и дна желудка. Средний ИМТ до операции составил 39кг/мдо операции находились на программе снижения веса. Из 41 пациента, в течение 6 лет, 28 была проведена только лапароскопическая рукавная гастрэктомия (2 пациента подверглись повторной гастрэктомии (resleeve) и 11 проведена процедура дуоденального переключения (DS)). В течение 6 лет ИМТ был 31 кг/му 30 пациентов, у которых лапароскопическая рукавная гастропластика была единственным методом лечения ожирения. У 11 пациентов, перенесших в качестве второго этапа дуоденальное переключение, ИМТ был 27 кг/м. У 30 пациентов перенесших только гастропластику, средняя потеря избыточной массы тела составила 77,5% за 3 года и 53,3% за 6 лет. У 11 пациентов перенесших гастропластику и дуоденальное переключение средняя потеря избыточной массы тела составила 60% за 3 года и 71% за 6 лет. За 6 лет средняя потеря избыточной массы тела составила более 50% и, несмотря на развитие в послеоперационном периоде гастроэзофагеального рефлюкса у 21% пациентов, переносимость операции была очень хорошей. Weiner сравнил 5-летние результаты лапароскопической рукавной гастропластики с результатами лапароскопического бандажирования желудка, и лапароскопической рукавной гастропластики по сравнению с операцией желудочного шунтирования со средним ИМТ до операции бандажирования желудка 44 кгм до рукавной гастропластики. Потребовались повторные операции у 24%пациентов с бандажированием желудка, 20% с желудочным шунтированием и 25% с рукавной гастропластикой. У пациентов после лапароскопического бандажирования желудка повторной операцией в большинстве случаев было желудочное шунтирование; после желудочного шунтирования использование кольца Fobi, для сужения просвета «малого желудка» и, иногда, дуоденальное переключение; для рукавной гастропластики повторными операциями чаще всего были повторные гастрэктомии (resleeve), желудочное шунтирование или дуоденальное переключение. В случаях, когда рукавная гастропластика сопровождалась повторной операцией, в течение 4-х лет последующих наблюдений, удовлетворительное снижение веса достигалось после желудочного шунтирования и дуоденального переключения. Dapri и его коллеги [28] проводят повторные рукавные гастрэктомии пациентам с неадекватным снижением веса из-за формирования слишком большого желудка после первичной операции (лапароскопическая рукавная гастропластика). Если после консультации диетолога и коррекции характера питания не удается добиться адекватного снижения веса, то он предлагает проводить после лапароскопической рукавной гастрэктомии дуоденальное переключение. В случае формирования слишком большого дна желудка Iannelli и его коллеги [48], также выполняют повторную гастрэктомию, в качестве простого второго этапа операции, используя желудочный зонд 34F и зеленый картридж сшивающего аппарата; повторная операция приводит к значительной потере веса. В тех случаях, когда лапароскопическая рукавная гастрэктомия являлась только первым этапом у пациентов с суперожирением или в случаях прогрессирования набора веса, они выполняли дуоденальное переключение, которое приводило к дополнительной потере веса и улучшению течения сопутствующих заболеваний. Biertho из группы Квебека [71], имеющий большой опыт дуоденального переключения, заявляет, что теперь он использует лапароскопическую рукавную гастрэктомию как самостоятельный метод, который уменьшает время пребывания пациента в клинике и имеет гораздо меньше осложнений. После дуоденального переключения пациенты теряют больший вес, а также отмечено более частое разрешение сахарного диабета 2 типа, однако у таких пациентов часто отмечается низкий уровень альбуминов в сыворотке крови и больший риск дефицита питательных веществ. Leivonen и Jaser из Финляндии наблюдали 12 пациентов, в возрасте старше 59 лет, которым год назад была проведена лапароскопическая рукавная гастрэктомия. В послеоперационном периоде у пациентов старшего возраста чаще встречались осложнения. Пожилые имели большую потребность в витаминах Д и В12. Keidar также предоставил данные 27 пациентов израильской клиники в возрасте 60-72 лет, у которых через год после рукавной гастрэктомии потеря избыточной массы тела составила 69%; серьезные осложнения наблюдались у трех пациентов, но смертельных случаев не было. Langer и соавторы [63] обнаружили возвращение лишнего веса через 10 лет после всех бариатрических операций. Группа ученых Prager сообщает о хорошем снижении веса в течение около 5 лет после лапароскопической рукавной гастрэктомии, однако, 8 (11%) из 73 пациентов операцию пришлось переделывать в желудочное шунтирование из-за большого набора веса или развития тяжелого гастроэзофагеального рефлюкса. Они также дополняли рукавную гастрэктомию дуоденальным переключанием или, в последнее время, билиопанкреатическим шунтированием, чтобы нарушить всасывание жиров. Roslin [86] отмечает, что через 5 лет после желудочного шунтирования часто наблюдается возвращение лишнего веса. При проведении теста на определение толерантности к глюкозе, в послеоперационном периоде, часто выявляется гипогликемия при приеме сладостей, из-за быстрого опорожнения желудка. Пациенты борются с симптомами гипогликемии при помощи частых приемов пищи. Авторы отмечают, что выполнение дуоденального переключения предпочтительнее, т.к. при этом сохраняется контроль привратника, при этом средняя потеря веса в течение 3-х лет, такая же как и после стандартного желудочного шунтирования с гастроеюноанастомозом по Ру. Foletto и соавторы [34] сообщают о 75 случаях лапароскопических рукавных гастрэктомий после рестриктивных бариатрических операций (6 случаев вертикальной гастропластики (vertical banded gastroplasty) и 69 случаев бандажирования желудка), по причине возникновения проблем в послеоперационном периоде или неадекватного набора веса. Была отмечена большая частота осложнений, по сравнению с первичной рукавной гастропластикой. Процент снижения избыточного ИМТ вырос с 29% до 40% за 3 года последующих наблюдений. Четверым пациентам впоследствии было выполнено дуоденальное переключение, что позволило достичь удовлетворительной потери веса. Другие авторы также сообщают о том, что удаление желудочного бандажа с последующим преобразованием в рукавную гастропластику, часто приводит к увеличению осложнений, но, позволяет достичь снижения веса [29], [49], [52], [5]. Pomp и Krawczkowski обсудили опасность образования свища и стриктуры на месте расположения бандажа при преобразовании в рукавную гастропластику. Трансформация бандажирования желудка в желудочное шунтирование (или в билиопанкреатическое шунтирование) может быть безопаснее. Вместо этого можно провести удаление желудочного бандажа во время одной процедуры, а рукавную гастрэктомию через 5 месяцев (вторым этапом), это особенно оправдано при наличии эрозии, в месте расположения бандажа. Hopkins заявил об этом после того как провел рукавную гастропластику в два этапа, в которой первым этапом стало удаление желудочного бандажа. Pomp советует трансформировать бандажирование желудка в желудочное шунтирование пациентам, страдающим сахарным диабетом, пищеводом Баррета или имеющим значительный пищеводный рефлюкс. При недостаточном снижении веса или при наборе избыточной массы желудочное шунтирование может быть трансформировано в дистальное желудочное шунтирование, билиопанкреатическое шунтирование или дуоденальное переключение, а также может быть применено кольцо Fobi [30], [80], [31]. Santoro и соавторы [93] модифицировали рукавную гастропластика для повышения эффективности при метаболическом синдроме. Рукавная гастрэктомия сама по себе позволяет достичь удовлетворительного снижения веса и улучшения качества жизни. Они выполняют рукавную гастрэктомию, но создают анастомоз дистального конца разделенной тонкой кишки в бок антральной части желудка - transit bipartition (двойной транзит). Они также дополняют операцию еюнэктомией, где продуцируются кишечные инкретины, что улучшает течение сахарного диабета 2 типа. Между подвздошной и тощей кишкой накладывается анастомоз по типу «конец в бок» на 80-100см проксимальнее илеоцекального угла. Также проводится резекция большого сальника, поскольку висцеральный жир способствует возникновению резистентности к инсулину, хотя до сих пор не подтверждено, что резекция сальника улучшает течение метаболического синдрома. Было проведено 130 изолированных рукавных гастрэктомий; в тоже время, с 2003 года, 1301 пациент подвергся рукавной гастрэктомии дополненной желудочно-тонкокишечным анастомозом, частичной еюнэктомией, и резекцией большого сальника. transit bipartition (двойной транзит) позволяет избежать сегментации и нарушения всасывания в тонком кишечнике. Последующее наблюдение за пациентами проводилось в течение 8 лет. Снижение избыточной массы тела после transit bipartition за 3 года составило 87,5%, за 5 лет - 83%. Разрешение сахарного диабета 2 типа и дислипидемии было лучше, по сравнению с обычной рукавной гастрэктомией. Рентгенография показала, что транзит питательных веществ происходит преимущественно через гастроилеостому. Еюнэктомия и резекция большого сальника являются простыми и безопасными операциями, позволяющими достичь лучших результатов в лечении метаболического синдрома [93]. Частота проведения лапароскопической рукавной гастропластики в мире неуклонно растет. Рукавная гастропластика особенно хороша для пациентов, живущих далеко от клиник бариатрической хирургии, для которых приезды на регулировки желудочного бандажа были бы затруднительны. Хирурги в Бразилии, Испании Греции и США создают складку большой кривизны желудка над зондом двухрядным непрерывным нерассасывающимся швом, после мобилизации большой кривизны [16]. Talebpour из Ирана, на основании большого опыта, установил, что потеря веса за три года, при гастропликации несколько меньше, чем после стандартной рукавной гастрэктомии. На сегодняшний день гастропликация продолжает считаться операцией проходящей клинические исследования. Несмотря на регулярно появляющиеся в литературе сообщения об успешном лечении пациентов страдающих морбидным ожирением с применением этой операции, по-прежнему никто не определил критерии «утяжки» желудка на калибровочном зонде. Вследствие отсутствия объективных критериев и четких рекомендаций, при выполнении гастропликации частота повторных операций связанных с недостаточной или наоборот с избыточной проходимостью желудка, очень высока. Saber и соавторы [94] сообщают о большом опыте, с очень хорошими результатами, проведения рукавной гастрэктомии через единственный участок доступа. Такие попытки уменьшения количества троакаров требуют значительного опыта. Rosenthal отмечает, что он предпочитает доступ через 6-7 троакаров. Costil описывает проведение рукавной гастрэктомии через 3 прокола. Такой подход возможен, но существуют ограничения связанные с размерами печени. 12мм троакар вводится в левом подреберье, 5мм троакар левой передней подмышечной линии. Для объединения множества разрозненных данных в области безопасности и эффективности рукавной гастропластики Американским Обществом Метаболических и Бариатрических Хирургов (ASMBS), был проведен опрос среди наиболее опытных хирургов выполняющих эту операцию в течение значимого для статистики периода. Опрос был проведен для достижения общего мнения по ряду наиболее сложных моментов. Опрос проводился среди 88 хирургов, которые проводят рукавные гастрэктомии в течение, как минимум, 1 года. Данные сообщаются как средние, - стандартное отклонение, медиана и диапазон или частота и процент достоверных ответов. Общее число рукавных гастропластик, проведенных участниками опроса сотавило 19 605 – что в среднем 222,8 - 275,0 на каждого хирурга (медиана 120,0, диапазон 6-1300). Количество лет, в течение которых участники проводили операции 3,6 - 1,5 (медиана 3,0, диапазон 1,0-8,0). В 86,4% случаев рукавная гастропластика являлась самостоятельной операцией; однако в 2,2% случаев понадобился второй этап. В 99,7% случаев операция проводилась лапароскопически, без перехода на открытую операцию. Потеря веса, предоставленная участниками опроса показана в таблице 4. Таблица 4 Размер желудочного зонда, используемого при рукавной гастрэктомии 36F - 4.8F (медиана 34.5F, диапазон 32F– 60F). Среди использованных зондов 70% были тупоконечными , 19% коническими и в 6% случаев использовался гастроскоп. Резекция антральной части желудка начиналась на 4.8 -1.2 см (медиана 5.0, диапазон 1.5–7.0) проксимальнее привратника. Примерный процент удаляемой антральной части 44.1% - 24.5% (медиана 50.0%, диапазон 0 –95%). В общей сложности 67,1% хирургов сообщили о том, что они усиливали основной скрепочный шов; из них 57% использовали специальные усиливающие шов накладки для сшивающего аппарата, и 43% накладывали ручной эндоскопический шов поверх скрепочного. Приблизительный процент удаляемого желудка составил 92.9% - 8.0% (медиана 95.0%); с большой осторожностью, чтобы избежать вовлечения пищевода. Оставляли дренажи после операции 57,6% хирургов, большинство из них использовали закрыто-всасывающие дренажи. Процент осложнений во время данных операций представлен в таблице 5. Таблица 5 Наиболее распространенными способами лечения нарушений герметичности швов были дренирование под контролем КТ, повторная лапароскопия, повторная операция с ушиванием, прекращение питания через рот, парентеральное питание, зондовое питание, антибиотики, клей и эндоскопическая баллонная дилатация. Для лечения персистирующих нарушений герметичности швов, большинство рекомендует саморасширяющиеся извлекаемые стенты. Случаи нарушения герметичности швов встречались чаще при повторных операциях. Процент смертности после лапароскопической рукавной гастрэктомии составил .1 - 3 (медиана 0, диапазон 0 –2.0). Послеоперационный гастроэзофагеальный рефлюкс возник у 6.8% - 9.2% (медиана 3.0, диапазон 0 –50.0%) пациентов. После операции 68,2% хирургов назначали добавки к пище (мультивитамины, и наиболее часто витамин D и кальций), 63,6% назначали витамин В12, 85.2% назначали ингибиторы протонной помпы (на 4.4 - 6.3 мес.). Regarder la vidéo · Хронический гастрит с высокой кислотностью, дуоденит, эрозивноязвенное поражение, хронический холецистит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, и иные заболевания органов пищеварения – частая причина постоянной изнурительной и сильной изжоги.

Для какого заболевания характерна гипертония нижнего пищеводного сфинктера
READ MORE

Выбор способа восстановления антирефлюксной

Кадыком называют выступающую часть гортани, образованную щитовидным хрящом. Эта анатомическая структура присутствует у людей обоих полов, однако у мужчин кадык часто выделяется на передней поверхности шеи и становится отчётливо заметным при совершении глотательных движений. На шее женщин рассмотреть его, как правило, гораздо сложнее. Описывая симптомы при боли в горле, пациенты часто указывают конкретную локализацию ощущений, которые беспокоят – это имеет очень большое значение для диагностики различных заболеваний. Почему же болит горло в районе кадыка и как действовать при этом, чтобы помочь пациенту? Простая, казалось бы, жалоба на боль в горле в практическом смысле обозначает немало заболеваний, различающихся и по этиологическому, и по патогенетическому принципу. Конечно, чаще всего подобные симптомы выявляются при инфекциях, вызванных респираторными вирусами – тогда боль сочетается с кашлем, чиханием, заложенностью носа и повышением температуры тела. Однако в то же самое время она может быть связана с десятками других патологий – вот почему локализация ощущений настолько важна при опросе пациента врачом. Боль в области кадыка часто имеет различную интенсивность. Существует немало теорий, объясняющих развитие СХУ, и жалобы на неприятные ощущения в горле остаются классическими при опросе пациентов. При этом нужно критически относиться к симптому: для подтверждения наличия СХУ требуется исключение иных патологий. Наиболее простыми в этом смысле патологиями являются инфекционно-воспалительные заболевания ротоглотки и миндалин. Диагноз устанавливается на основании объективных клинических данных и подтверждается при необходимости с помощью лабораторных и инструментальных тестов, доступных в большинстве лечебных учреждений. Также при этих заболеваниях проще получить ответ на терапию, для этого не требуется длительное ожидание. Что касается новообразований, они могут долго оставаться бессимптомной патологией. Большая часть жалоб на боль ниже кадыка или непосредственно в области этой анатомической структуры наиболее часто обусловлена возникновением воспалительного процесса в результате наличия опухоли. Жаловаться на боль, сосредоточенную в области кадыка, пациенты могут при: При фарингите поражается слизистая оболочка глотки, тонзиллит подразумевает воспаление миндалин, а ларингит – слизистой оболочки гортани. Обычно речь идёт об остром инфекционном процессе, спровоцированном респираторными вирусами (аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус и др.) или бактериями (стафилококки, стрептококки). Если воспалительные изменения локализуются сразу в нескольких областях, пациент описывает симптомы поражения всех отделов одновременно. Стоит заметить, что при этом боль ощущается «внутри горла», и наружных изменений поверхности шеи нет. Это воспалительное поражение хрящевой ткани, обусловленное проникновением гноеродной бактериальной флоры. Развивается в результате травмы – острой, тупой (в том числе полученной во время хирургического вмешательства). При осмотре обнаруживается небольшое выбухание в участке расположения щитовидного хряща. Если в патологический процесс вовлекается его наружная поверхность, пальпаторно определяется припухлость на шее. Пациент может отмечать, что болит горло слева от кадыка – или же с правой стороны. Вероятно также воспаление внутренней части хряща, в таком случае слизистая оболочка отёчна, гиперемирована, но изменения видны лишь во время проведения ларингоскопии (осмотра гортани специальным прибором). Хондроперихондрит щитовидного хряща протекает длительно – в течение нескольких месяцев, в редких случаях – нескольких лет. При отсутствии лечения формируется абсцесс, а через гнойный свищ могут выделяться фрагменты хрящевой ткани. Нижнего пищеводного сфинктера при. для. нижнего пищеводного.

Для какого заболевания характерна гипертония нижнего пищеводного сфинктера
READ MORE

Симптомы рака желудка

Пособие рекомендуется для студентов старших курсов медико-профилактического... Больные жалуются на жгучие или тупые боли за грудиной, на уровне мечевидного отростка, в под­ложечной области, в подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо (нередко больные наблюдаются у терапевта по поводу стенокар­дии). Учебное пособие по дисциплине «Сестринское дело в хирургии» составлено в соответствии с гос и... Боль усиливается в горизонтальном положении больного и при физиче­ской нагрузке, при наклонах туловища вперед, т. когда легче происходит желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгива-нием, изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пеп-тической стриктуры пищевода. Учебное пособие по дисциплине «Сестринское дело в хирургии» составлено в соответствии с гос и... Частым симптомом является кровотечение, которое обычно бывает скрытым. При скользящих грыжах пищевод­ного отверстия часто развивается недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, приводящая к желудочно-пищеводному рефлюксу. Симптомы скользящих грьгж пище­водного отверстия обусловлены рефлюкс-эзофагитом. К развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость интерстициальной ткани, воз­растная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления. Наиболее часто (в 50% случаев) недостаточность нижнего пищеводного сфинктера бывает при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы (см. Основное значение в развитии приобретенных скользящих грыж пищеводного отверстия имеет тракционный механизм, возникающий при сокращении продольной мускулатуры пищевода. Попаданию желудочного содержимого в пищевод препятствуют "слизистая розетка" в области пищеводно-желудочного соустья, острый угол Гиса, складки Губарева (складка слизистой оболочки у места соединения пище­вода с желудком), замыкальный рефлекс на нижний пищеводный сфинктер при раздражении слизистой оболочки субкардиального отдела желудка пи­щей и др. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Цель занятия – изучение хирургической анатомии пищеводного отверстия диафрагмы, патогенез грыж пищеводного отверстия, классификация, клиническая картина, диагностика, хирургическое лечение. При этом виде грыж кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещается выше диафраг­мы по оси пищевода и принимает участие в образовании грыжевого мешка. Скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и сме­шанными. Наибольшее значение имеет подциафрагмальная часть нижнего пищеводного сфинктера и пищевода, которая препятствует реф-люксу при значительной разности давления в грудной и брюшной полостях. Кроме того, выделяют приобретенный корот­кий пищевод, при котором кардия расположена над диафрагмой, и врож­денный короткий пищевод (грудной желудок). Учебное пособие Москва 2001 Утверждено кафедрой прикладной информатики Рецензен т и о... ст.; в обратном же направлении движение воз­можно лишь при повышении давления до 80 мм рт. В норме давление в области нижнего пищеводного сфинктера выше, чем в пищеводе и желудке (в среднем 22—28 мм рт. Оно обусловлено тоническим сокращением циркулярных мышечных волокон, препятствующим желудочно-пищево-дному рефлюксу. Скользящая грыжа может быть фиксиро­ванной и нефиксированной. Лубнин Кафедра акушерства и гинекологии фпдо мгмсу... Программа всероссийской научно практ ической конференции «проблемы современной экономики:... Нижний пищеводный сфинктер обладает "односторонней проходимо­стью". Для продвижения содержимого пищевода через кардию бывает дос­таточным давление 4 мм рт. Кан-шина, подразделяют на пищеводные, кардиальные, кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желудочные), при которых желудок перемещается в грудную полость. Заболевание связано с нарушением замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к возникновению желудочно-пище-водного рефлюкса и развитию пептического рефлюкс-эзофагита. Оно редко проявляется рвотой кровью ало­го цвета или цвета кофейной гущи, дегтеобразным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболевания. Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом эзофагите. Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищеводного отвер­стия диафрагмы имеет рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном положениях боль­ного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола) При скользящих грыжах отмечают продолжение складок слизистой обо­лочки кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутст­вие укорочения пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пище­вода в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контрастного веще­ства из желудка в пищевод. Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком кардиальной грыжи пищеводного отверстия. При сопутствующем рефлюкс-эзофагите пищевод может быть расширен и укорочен. Более точные сведения о состоянии слизистой оболочки пищево­да дает эзофагоскопия. Она позволяет выявить пептическую стриктуру пи­щевода, язву, рак, кровотечение, уточнить длину пищевода, оценить тя­жесть эзофагита, определить степень недостаточности нижнего пищеводно­го сфинктера, исключить малигнизацию язвенных дефектов. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными внутри-пищеводной р Н-метрии (снижение р Н до 4,0 и ниже). При неосложненных скользящих грыжах проводят консерватив­ное лечение, которое направлено на снижение желудочно-пищеводного рефлюкса. Наиболее часто наблюдается смещение абдоминального отдела пищевода вверх, в грудную полость. Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного от­верстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, а также при безуспешности длительной консерватив­ной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита (см. В связи с чем эта часть пищевода рас­ширяется выше диафрагмы, утрачивает трубчатый вид, становится похожей на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Это грыжи I типа, они состав­ляют около 90% всех грыж. Появление симптомов обычно связано с рефлюкс-эзофагитом. При II типе грыж кардия и желудочно-диафрагмальная связка остаются на месте, а брюшинный грыжевой мешок перемещается в средостение вдоль пищевода через отверстие в диафрагме. Фундус, а иногда весь желудок пе­ремещаются через этот дефект в средостение и располагаются в параэзофа-геальной клетчатке. В этом случае привратник поднимается на уровень кар-дии. Грыжи II типа некоторое время могут протекать бессимптомно. Когда подобная грыжа является случайной находкой, то у пожилых людей и у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, представляющими большой риск, с оперативным вмеша­тельством можно не торопиться. При III типе грыжи наблюдается сочетание скользящей грыжи с грыжей I—II типа. III тип грыжи иногда наблюдается при ожирении и подлежит оперативному вправлению. При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от типа грыжи, содержимого грыжевого меш­ка, степени смешения и перегиба органов в грыжевом мешке и нарушения их функции. При IV типе имеется массивная (большая) грыжа, при которой в грудную полость наряду с желудком могут перемещаться кишки и другие органы. Могут преобладать симптомы нарушения функций пищевари­тельного тракта, сердечно-сосудистой или дыхательной систем. Во время рентгеноскопии грудной клетки в заднем средостении на фоне тени сердца выявляют округлое просветление, иногда с уровнем жидкости. При контра­стировании желудка уточняют расположение выпавшего органа и его взаи­моотношение с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана при подозрении на язву, полип или рак желудка. При параэзофагеальных грыжах II, III и IV типов показано опе­ративное лечение в связи с возможностью ущемления грыжевого содержи­мого. Операция заключается в низведении органов в брюшную полость и сшивании краев пищеводного отверстия диафрагмы позади пищевода. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью нижнего пище­водного сфинктера операцию дополняют фундопликацией по Ниссену. При ущемленных грыжах больных оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах. ЛИТЕРАТУРА: Химические ожоги пищевода возникают вследствие случайного или пред­намеренного (попытка суицида) проглатывания концентрированных рас­творов кислот (соляная, серная, уксусная), щелочей (каустическая сода, на­шатырный спирт) и других жидкостей, обладающих агрессивными свойст­вами. Повреждения пищевода, вызванные приемом кислот (чаще уксусной) или щелочей (чаще нашатырного спирта, каустической соды), носят назва­ние коррозивного эзофагита. Эти вещества чаще принимают с суицидаль­ной целью или по ошибке. Тяжелое повреждение верхних отделов пищева­рительного тракта бывает также при приеме раствора перманганата калия, пергидроля, ацетона. Механизм их воздействия на ткани иной, чем кислот и щелочей. При одновременных химических ожогах ротовой полости, гортани, тра­хеи и бронхов могут возникать отек легких, острая дыхательная недостаточность. Это бывает при воздействии паров концентрированных кислот и ще­лочей, при приеме уксусной кислоты и нашатырного спирта вследствие их летучести. Наиболее выраженные изменения воз­никают в местах физиологических сужений пищевода. Поверхностные изъязвления быстро эпителизируются (в течение 1—2 мес), глубокие заживают медленнее, с об­разованием грануляций и рубцовой соединительной ткани, иногда в тече­ние 2—6 мес. Рубцово-язвенный процесс в пищеводе после химических ожогов может длиться годами. У отдельных больных рубцовые сужения пи­щевода могут возникать даже по прошествии 10—20 лет с момента ожога. Тяжесть поражения зависит от ха­рактера и количества принятого вещества, его концентрации, степени на­полнения желудка в момент отравления, сроков оказания первой помощи. При химических ожогах пищевода принятое внутрь вещество, помимо местного, оказывает и общетоксическое действие с поражением сердца, пе­чени, почек. По тяжести поражения в острой стадии выделяют три степени ожога пи­щевода: I— легкую, II — средней тяжести и III — тяжелую. Ожог I степени возникает при приеме внутрь небольшого количества ед­кого вещества в малой концентрации или при проглатывании слишком го­рячей пищи. Повреждаются поверхностные слои эпителия слизистой обо­лочки на ограниченном участке пищевода. При тяжелой интоксикации отмечаются различной степени явления шока. В 1 (острой) стадии заболевания, продолжающейся 5—10 сут, больные испытывают тяжелые страдания. У ряда больных наблюдается уменьшение количества выделяемой мо­чи вплоть до анурии. Вслед за приемом едкой щелочи или ки­слоты появляются сильные боли в полости рта, глотке, за грудиной, в эпигастральной области, обильное слюноотделение, рвота, дисфагия. Через несколько часов после ожога наряду с симптомами шока появля­ются симптомы ожоговой токсемии: температура тела повышается до 39°С, дыхание становится частым, поверхностным, частота сердечных сокраще­ний возрастает до 120—130 в 1 мин, артериальное давление снижается вследствие гиповолемии. Макрофаги, лей­коциты, лимфоциты распознают их как антиген, в ответ на который начи­нают выделять в значительном количестве цитокины и в первую очередь провоспалительные интерлейкины. Во взаимодействии с антивоспалитель­ными интерлейкинами они могут ограничить воспаление. В связи с этим реакция организма будет преимущественно местной с умеренной общей ре­акцией и со сравнительно легкими симптомами. При тяжелых ожогах про­дукция интерлейкинов вследствие гиперактивации лейкоцитов резко воз­растает. Это приводит к упомянутым выше симптомам системной реакции организма, проявляющейся тяжелым общим состоянием пострадавшего. При исследовании крови отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной фор­мулы влево, увеличение СОЭ, повышение гематокрита, гипо- и диспротеи-немию. В тяжелых случаях развиваются гиперкалиемия, гипохлоремия и гипонатриемия, метаболический ацидоз. При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок могут возникать осиплость голоса, затрудненное дыхание, асфиксия. При тяжелых ожогах развивается токсическое поражение паренхиматозных органов (острая пече­ночная и почечная недостаточность). Отравление уксусной эссенцией может вызвать внутрисосудистый ге­молиз: появляется желтуха, моча приобретает цвет "мясных помоев", от­мечаются билирубинемия, гемоглобинурия, нарастает анемия. Уменьшения саливации и спазма пищевода можно достичь применением атропина, пирензепина, ганглиоблокаторов. Стадия II (мнимого благополучия) продолжается с 7-х по 30-е сутки. К концу месяца у 10—15% больных при рентгенологическом исследовании обнаруживают от­сутствие продольной складчатости слизистой оболочки, одиночные или множественные участки сужений пищевода различной протяженности. Формиро­вание рубца в таких случаях происходит в течение нескольких месяцев (без образования стеноза или со стенозом пищевода). Для выведения яда из организма назначают обильное питье с последующей искусственной рвотой. Проглатывание жидкой пищи становится несколько свободнее, однако это не означает, что опасность тяжелых осложнений миновала. Если позволяют ус­ловия, срочно промывают желудок и рот большим количеством жидкости. При ожоге кислотами внутрь дают препараты, нейтрализующие кислоту. При отравлении щелочами вводят 1 — 1 , 5% раствор уксусной или лимонной кислоты, в первые 6—7 ч вводят антидоты. В стационаре проводят противошоковую и дезинтоксикационную интен­сивную терапию, назначают сердечные гликозиды, преднизолон (по 2 мг/кг в сутки). При отравлении уксусной эссенцией и развитии внутрисосудистого ге­молиза назначают 5% раствор натрия бикарбоната, проводят форсирован­ный диурез. При острой почечной недостаточности показано проведение гемодиализа. Больным с ожогом гортани в случае появления признаков асфиксии на­кладывают трахеостому. При перфорации пищевода показано срочное опе­ративное вмешательство. В течение всего острого периода заболевания необходим тщательный уход за полостью рта. С целью предупреждения развития рубцового сужения пищевода боль­ным с первых суток дают через каждые 30—40 мин по 1—2 глотка микстуры, содержащей подсолнечное масло, анестезин, раствор анестетика локального действия. Для профилактики инфекции вводят антибиотики широкого спектра действия. С 3-го дня больных кормят охлажденной жидкой пищей. Ранний прием микстуры и пищи как бы осуществляет "мягкое" блокирова­ние пищевода. Формированию рубцов препятствует также парентеральное введение кортикостероидов (кортизона, преднизолона по 2 мг/кг в сутки), которые задерживают развитие фибробластов и уменьшают образование грубых рубцов в пищеводе. В настоящее время признана целесообразность раннего (с 9—11-х суток) бужирования пищевода в течение 1 — 1 , 5 мес в со­четании с подкожным введением лидазы в течение 2 нед. При адекватном лечении рубцовые стриктуры со стенозом пищевода, не поддающиеся излечению бужированием, возни­кают у 6% больных. Послеожоговые стриктуры имеют значи­тельную протяженность и чаще расположены в местах физиологических су­жений пищевода. Они могут быть одиночными и множественными, полны­ми и неполными. Ход стриктуры часто бывает извилистым, просвет эксцен­трично расположенным. При резких сужениях возникает супрастенотиче-ское расширение пищевода. Основной симптом стриктуры пи­щевода — дисфагия, которая появляется с 3—4-й недели от начала заболе­вания. С течением времени сужение про­грессирует, выраженность дисфагии увеличивается, может развиться полная непроходимость пищевода. При высоких стенозах пища во время глотания может попадать в дыхательные пути, вызывая ларингоспазм, приступы му­чительного кашля и удушье. Одним из наиболее частых осложнений рубцового сужения пищевода яв­ляется обтурация его пищей. Для ее устранения необходима неотложная эзофагоскопия с извлечением пищевого комка. У больных со стенозами часто развиваются хронические воспалительные заболевания бронхов и лег­ких вследствие регургитации пищи и аспирации ее в дыхательные пути. Диагноз стриктуры пищевода подтверждают данные анамнеза, рентгено­логического и эзофагоскопического исследования. Основным методом лечения стриктуры пищевода после химиче­ского ожога является бужирование, которое приводит к стойкому выздоров­лению 90—95% больных. Эти исследования по­зволяют определить степень сужения. Раннее бужирование (с 9—11-х суток после ожога) носит профилактиче­ский характер. Позднее бужирование проводят с целью расширения уже развившегося сужения пищевода, начинают его с 7-й недели. Бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами пищевода. Перед ним через сужение проводят тонкий металлический про­водник, по которому вводят бужи, что позволяет уменьшить опасность пер­форации пищевода. Противопоказаниями являются продолжающийся медиастинит, бронхопищеводный свищ. Для достижения стойкого клиниче­ского эффекта лечение бужированием необходимо проводить в течение многих недель и даже месяцев. Применяют следующие виды бужирования: 1) "слепое", нерентгеноконтрастными бужами, без эзофагоскопического и рентгенологического контроля; 2) бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику; 3) бужирование под контролем эзофагоскопа; 4) "бужирование без конца"; 5) ретроградное. Чаще всего лечение проводят с по­мощью специального набора рентгеноконтрастных полых бужей. Если буж проходит легко, проводят буж следующего по толщине номера. "Бужирование без конца" Приме­няют при наличии гастростомы у больных с трубчатыми, извитыми или множественными стриктурами. К прочной нити, введенной через рот и вы­веденной через гастростому, прикрепляют оба конца эластичной трубки. Образуется "кольцо", часть которого составляет трубка. На время бужирования, потягивая за нижнюю, выведенную через гастростому нить, ее прово­дят через суженный участок и оставляют на несколько часов. Затем трубку выводят наружу через гастростому и оставляют до следующей процедуры бужирования. Ретроградное бужирование через гастростому безопаснее, легче переносится больными. У некоторых больных механическое расширение рубцовых стриктур пи­щевода может вызвать обострение эзофагита. Опасным осложнением явля­ется прободение пищевода и развитие медиастинита. : 1) полная облитерация просвета пищевода; 2) не­однократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру; 3) бы­строе рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований; 4) наличие пищеводно-трахеальных или бронхопищеводных свищей; 5) вы­раженные распространенные стриктуры; 6) перфорации пищевода при бужирований. При тяжелом истощении организма больного, наличии противопоказа­ний к бужированию или оперативным вмешательствам в качестве первого этапа больным накладывают гастростому для питания. Выбор метода операции производят, учитывая возраст и общее состоя­ние больного, локализацию и протяженность сужения пищевода. У боль­шинства больных выполняют одноэтапные пластические операции, присегментарных стриктурах — различного рода локальные пластические опе­рации. При поражении пищевода на большом протяжении производят трансгиатальную экстирпацию пищевода из разрезов на шее и животе (без торакотомии) и одномоментную пластику трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка или толстой кишки. Трансплантат проводят через заднее средостение (на место удаленного пищевода) на шею и накладывают ана­стомоз между шейным отделом пищевода и желудочной трубкой или тол­стой кишкой. Он менее травматичен, так как не вскрывается плевральная полость, исключается опасность тяжелых внутриплевральных и легочных осложнений, связанных с расхождением швов внутриплевральных анастомозов. К созданию искусственного пищевода не рекомендуется приступать ра­нее 2 лет с момента ожога, так как только после этого срока выявляется сте­пень рубцевания пищевода и становится ясным, что сформировавшаяся рубцовая ткань не позволяет добиться расширения просвета консерватив­ными методами. Больной, 40 лет, поступил в приемное отделение в тяжелом состоя­нии, обусловленном выраженной одышкой, приступообразным кашлем после приема жидкой пищи, повышением температуры тела до 39°С, сла­бостью. При рентгенографии грудной клетки выявлена двухсторонняя нижнедолевая пневмония. Из анамнеза известно, что около 1 года назад больной перенес химический ожог пищевода щелочью. а) Рак пищевода б) Стафилококковая деструкция легких в) Острый абсцесс легкого г) Рак легкого д) Пищеводио-бронхиальный свищ Какие необходимо провести исследования, чтобы установить правильный диагноз? е) рентгенография легких ж) фибробронхоскопия з) бронхография и) компьютерная томография Список литературы Повреждения пищевода разделяют на закрытые, которые наносятся со стороны слизистой оболочки, и открытые, которые наносятся снаружи при проникающих ранениях шеи и грудной клетки. Закрытые повреждения пищевода возможны во время диагностических и лечебных мероприятий при эзофагоскопии, бужи-ровании пищевода, кардиодилатации, а также при попадании в него ино­родных тел (см. Пролежни стенки пищевода могут возникать при длительном нахождении в нем жесткого зонда. Перфо­рация стенки пищевода возможна при различных его заболеваниях — опу­холях, пептической язве, химических ожогах. Травма пищевода может про­изойти во время операций на органах средостения и легких. Факторами, пред­располагающими к этому, являются алкогольное опьянение, переедание, рвота, резкое повышение внутрибрюшного напряжения при подъеме тяже­стей, родах. Разрыв пищевода может возникать при попытке сдержать рвоту или при нарушении координации функции верхнего и нижнего пищевод­ных сфинктеров. Повышение давления в желудке и пищеводе в случае за­крытия к этому моменту верхнего пищеводного сфинктера приводит к про­дольному разрыву его стенки, чаще непосредственно над диафрагмой. Разрыв чаще имеет вид линейной раны, может распространяться на стен­ку желудка. Разрыв слизистой оболочки фундального отдела желудка назы­вается синдромом Мэллори—Вейса. Он проявляется сильным кровотечени­ем, которое в ряде случаев приходится останавливать хирургическим путем. Спонтанный разрыв пищевода иногда возникает выше места перехода пи­щевода в желудок (синдром Бурхаве). Разрыв пищевода сопровождается вы­делением его содержимого в средостение, что приводит к медиастиниту. В случае повреждения плеврального листка возникает эмпиема плевры. Открытые травмы пищевода наблюдаются при проникающих ранениях шеи, груди или живота, в мирное время встречающихся редко. Обычно они сочетаются с множественными повреждениями соседних органов — щито­видной железы, трахеи, легких, сердца, органов брюшной полости, крупных сосудов и др. Закрытые повреждения шейного от­дела пищевода сопровождаются болями в области повреждения, выделени­ем слюны и крови из раны, слюнотечением. Для повреждений грудного от­дела пищевода характерны боли в области мечевидного отростка, иррадии-руюшие в левое плечо. Больные жалуются на слюнотечение, боли при гло­тании. При полном разрыве стенки пищевода наблюдается кровавая рвота, медиастинальная и подкожная эмфизема. Наружные травмы шейного отдела пищевода сопровождаются болью при глотании, подкожной эмфиземой на шее. Если хирургическая помощь не будет оказана в ранние сроки, то через 12—20 ч развиваются периэзофагит, гнилостная флегмона шеи, медиастинит. При повреждении грудного отдела пищевода превалируют симптомы, обу­словленные проникающим ранением грудной клетки, повреждением легких, развивающимся вслед за этим гемо- и пневмотораксом (см. На этом тяжелом фоне больные отмечают резкую боль за грудиной, повышенное слюноотделение, ощущение инородного тела в пищеводе. Ранения брюшного отдела пищевода являются лишь составной частью повреждений внутренних органов брюшной полости. Проникающие ране­ния брюшной полости часто осложняются перитонитом, резко ухудшающим общее состояние больного. Температура тела принимает гектический характер, нарастает одышка и тахикардия, увеличиваются лейкоцитоз и СОЭ, развивается синдром системной реакции на воспаление, который мо­жет перерасти в сепсис и полиорганную недостаточность. При несвоевре­менном или неадекватном лечении больные погибают в ближайшие дни. Таким образом, диагностика повреждений пищевода основывается на данных анамнеза и объективного исследования больного. При рентгеноло­гическом исследовании грудной клетки трудно выявить повреждение пище­вода, так как симптомы проникающего ранения груди и живота в виде эм­физемы средостения, расширения его тени, гемопневмоторакса не являются патогномоничными только для повреждений пищевода. Известную помощь может оказать исследование пищевода с водорастворимым контрастным ве­ществом в положении больного лежа на спине, на правом и левом боку, на животе. Консервативное лечение используют при закрытых поврежде­ниях, особенно при неполном разрыве стенки пищевода. Вытекание контрастного вещества за пределы пищевода может слу­жить доказательством нарушения целости его стенки. Пострадавшим не разрешается принимать пищу через рот, назначают парентеральное питание и антибиотики широкого спектра действия. Хирургическое лечение (радикальное или паллиативное) показано при обширных повреждениях пищевода, наличии сообщений его просвета со средостением, плевральной полостью. Ушивание дефекта в стенке пищевода возможно лишь в течение первых суток с момента его повреждения. После экономного иссечения краев раны дефект ушивают двумя рядами швов в продольном направлении. Средосте­ние и плевральную полость дренируют для аспирации экссудата, введения антибиотиков. Паллиативные операции (эзофагостомия, гастростомия, еюностомия, медиастинотомия, дренирование клетчаточных пространств шеи и плев­ральной полости) показаны при ранениях пищевода, когда упущено время для радикальной операции, и при тяжелых сопутствующих заболеваниях. В последнее время при перфорации пищевода получил распространение метод активного (с аспирацией) герметичного дренирования средостения. При повреждениях шейного и верхнегрудного отделов пищевода использу­ют чресшейную медиастинотомию. К месту перфорации подводят двухпро-светную дренажную трубку, которую выводят через контрапертуру в стороне от операционной раны. Через дренаж аспирируют экссудат и вводят анти­биотики. При закрытых ранениях грудного отдела пищевода с повреждением ме-диастинальной плевры показано чресплевральное дренирование средосте­ния и плевральной полости, а при повреждениях нижнегрудного и абдоми­нального отделов к месту повреждения чрезбрюшинно подводят дренаж; в желудок трансназально вводят тонкостенный силиконовый зонд для корм­ления больного. Причинами попадания инородных тел в пищевод могут быть привычка держать различные предметы во рту (у маленьких детей, у работников неко­торых профессий), небрежность в приготовлении пищи и поспешная еда, преднамеренное проглатывание разнообразных предметов психически больными. Более чем в 50% случаев инородное тело свободно проходит по пищеводу и через другие отделы пищеварительного тракта и выходит есте­ственным путем. Острые инородные тела (иглы, гвозди, рыбьи и мясные кости и др.) застревают в начальном отделе пищевода или в других отделах пищеварительного тракта. Крупные предметы задерживаются в местах фи­зиологических сужений пищевода (на уровне бифуркации трахеи, над кардией). Задержке инородного тела в пищеводе способствует спазм мускула­туры пищевода в ответ на раздражение слизистой оболочки инородным телом. Симптомы зависят от типа инород­ного тела, уровня его задержки в пищеводе, степени повреждения стенки пищевода. После внезапного проглатывания инородного тела у больных возникают чувство страха, боли в горле, в области яремной ямки либо за грудиной, усиливающиеся при проглатывании слюны, жидкости. На долю других злокачественных его поражений (саркома, меланома, злокачественная нев-ринома и др.) приходится около 1%. При попадании крупного инородного тела в ротоглотку одновременно с пищеводом перекрывается вход в гортань, поэтому возможна мгновенная смерть от асфиксии. Среди всех злокачественных заболеваний рак пищевода в нашей стране — шестое по частоте заболевание, встречающееся в большинстве случаев у мужчин в возрасте 50—60 лет. Длительное пребывание инородного тела в пищеводе вызывает травматический эзофагит, изъязвления, перфорацию стенки пи­щевода с последующим развитием осложнений в виде медиастинита, гной­ного плеврита и др. Смертность от рака пищевода составляет 6,4 на 100 000 жителей. Диагноз базируется на данных анамнеза и рентгенологического исследо­вания. Заболеваемость раком пищевода неодинакова в разных районах мира, что объясняется своеобразием питания населения (состав пищи, различные приправы к ней, особенности приготовления), геолого-минералогическими особенностями почвы и воды. В развитии рака большую роль играет хрониче­ское воспаление слизистой оболочки пищевода вследствие механическо­го, термического или химического раздражения. При этом легко обнаруживаются металлические инородные тела; ме­нее контрастные инородные тела выявляют при исследовании пищевода с водорастворимым контрастным веществом и эзофагоскопии. Риск развития рака суще­ственно увеличивают курение (в 2—4 раза), злоупотребление алкоголем (в 12 раз), ахалазия, пищевод Баррета, папилломы и рубцовые изменения в пищеводе после ожога едкими веществами. При перфора­ции пищевода отмечают затекание контрастного вещества за контуры его, наличие медиастинальной эмфиземы. Предраковым заболеванием считают синдром Пламмера—Винсона (си-деропенический синдром), который развивается преимущественно у жен­щин старше 40 лет, страдающих железодефицитной анемией. Большое диагностическое значение имеет эзофагоскопия, уточняющая характер инородного тела и его располо­жение. Возникает ат­рофия слизистых оболочек ротовой полости, глоссит, ногти становятся лом­кими, ложкообразными. С помощью эзофагоскопа можно удалить инородное тело. При подозрении на инородное тело в пищеводе больного необ­ходимо срочно направить в хирургический стационар. При разборе жалоб обратить внимание курсантов на характерные признаки заболевания, 1. Причиной дисфагии обычно является перемычка в шейном отделе пищевода, хотя нельзя исключить нарушение сократитель­ной способности мышц. Удаление производят с помощью фиброоптического или жесткого эзофагоскопа и набора специ­альных инструментов для захватывания инородного тела. Для лечения применяют дилатацию пищевода бу­жами и коррекцию питания с учетом выявленных дефицитов. Рак пищевода развивается чаще в мес­тах физиологических сужений: устье пищевода, на уровне бифуркации тра­хеи, над нижним пищеводным сфинктером. При невозможно­сти извлечения через эзофагоскоп показана операция — удаление инород­ного тела. Помогать составлять план после операционного ведения больного. Рак поражает среднегрудной отдел (60%), затем — нижнегрудной и абдоминальный отделы пищевода (30%), шейный и верхнегрудной (10%). Хирурургический доступ к пищеводу зависит от уровня располо­жения инородного тела. Различают три основные формы рака пищевода: экзофитный (узловой, грибовидный, папилломатозный); эндофитный (язвенный); инфильтратив-ный склерозирующий (циркулярная форма). Узловые формы составляют около 60%, имеют экзофитный рост, пред­ставлены разрастаниями, похожими на цветную капусту. После удаления застрявшего предмета рану стенки пищевода ушивают. 48-летний больной доставлен в клинику с жалобами на сильные боли за грудиной и между лопатками, возникшие в момент массивной рвоты. Обратить внимание на характерные жалобы, симптомы и лабораторные данные. Помогать обосновать диагноз и провести дифференциальную диагностику. Опухоль легко травмируется, распадается и кровоточит. При распаде и изъязвлении узлов макроскопическая картина мало отличается от картины язвенного рака. Больной в шоке, температура - 39,5°С, лейкоцитоз - 20000. Язвенные (эндофитные) формы рака пищевода в начальной стадии пред­ставляют узелки в толще слизистой оболочки, быстро изъязвляющиеся. Рентгенологи­чески - скопление воздуха и жидкости в левой плевральной полости и сре­достении. а) острая пневмония с парапневмонической эмпиемой плевры б) перфорация пищевода в) прободная язва желудка г) инфаркт миокарда д) поддиафрагмальный абсцесс № 2. Опухоль растет преимущественно вдоль пищевода, поражая все слои его стенки и распространяясь на окружающие органы и ткани, рано метастазируя в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. У больной, 30 лет, среди полного здоровья внезапно появилась дисфагия, боли за грудиной после проглатывания пищи, срыгивание непере­варенных кусков пищи. Местному распро­странению рака благоприятствует отсутствие у пищевода серозной оболоч­ки. Пища проходила лучше после запивания ее теплой водой, молоком или чаем. Список литературы Ознакомить курсантов с тактикой врачей поликлиники, объем необходимых диагностических исследований (рентгенологическое, эзофагоскопия), современными методами лечебной и хирургической тактики рака пищевода. В стенке пищевода на протяжении 5-6 см от края опухоли часто разви­вается раковый лимфангит. При резком откидывании головы и наклоне туловища назад больная иногда чувствовала как пища «проваливалась» в же­лудок. Какие дополнительные исследования следует проделать? Инфильтративные (склерозирующие) формы рака пищевода составляют около 10—15%. Опухоль развивается в глубоких слоях слизистой оболочки, быстро поражает подслизистую основу и распространяется по окружности пищевода. Разрастаясь, она захватывает все слои стенки пищевода, обтурирует его просвет. В дальнейшем опухоль изъязвляется, возникает перифокальное воспаление. Супрастенотическое расширение пищевода при раке редко бывает зна­чительным, так как опухоль развивается в сравнительно короткий период времени. Распространение рака пищевода происходит путем непосредственного прорастания в окружающие ткани лимфогенного и гематогенного метастазирования. Сравнительно поздним осложнением является прорастание опу­холи в соседние органы с образованием свища между пищеводом и трахеей или бронхом, развитием нагноительных процессов в легких и плевре. При прорастании опухоли в аорту может возникать смертельное кровотечение. Диссеминация раковых клеток по лимфатическим сосудам в стенке пи­щевода может распространяться на 10—15 см от видимой границы опухоли. В связи с этим при резекции пищевода ткань его по линии разреза должна подвергаться срочному гистологическому исследованию. Раковый лимфан­гит чаще встречается при локализации процесса в верхней и средней трети пищевода. Опухоли, расположенные в шейном и верхнегрудном отделах пищевода, метастазируют главным образом в медиастинальные, над- и подключичные лимфатические узлы. Рак нижней трети пищевода метастазирует в лимфа­тические узлы, расположенные вокруг пищевода и кардии, забрюшинные лимфатические узлы по ходу чревного ствола и его ветвей. При локализации опухоли в среднегрудном отделе пищевода метастазы распространяются в околотрахеальные, прикорневые и нижнепищеводные лимфатические узлы. Однако при раке среднегрудного отдела пищевода опухоль может метаста-зировать и в лимфатические узлы в области кардии, по ходу чревного ствола и его ветвей. Поэтому некоторые хирурги рекомендуют операцию при раке пищевода всегда начинать с лапаротомии и ревизии органов брюшной по­лости и забрюшинного пространства для того, чтобы произвести лимфаден-эктомию узлов вокруг чревного ствола и кардии, определить операбельность. Отдаленные метастазы чаще всего встречаются в печени, реже — в легких, костях и других органах. Гематогенное распространение рака происходит в поздней стадии забо­левания, когда рак из местного заболевания превращается в системное. В подавляющем большинстве случаев рак пищевода бывает плоскокле­точным. Реже (8—10%) встречаются аденокарциномы, преимущественно при пищеводе Баррета. Аденокарциномы растут также из эктопированной в пищевод слизистой оболочки желудка или из кардиальных желез, имею­щихся в нижнем отделе пищевода. Из других злокачественных опухолей пищевода следует отметить адено-акантому, состоящую из железистых и плоскоклеточных элементов, и кар-циносаркому (сочетание рака и саркомы). Tl — опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистой основы. г.) Т — первичная опухоль Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т2 — опухоль инфильтрирует стенку пищевода до мышечного слоя. ТЗ — опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции. Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры. N — регионарные лимфатические узлы Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических уз­лов. В клинической практике иногда удобнее пользоваться делением рака по стадиям по клинико-морфологическим признакам, которые легко можно выразить и по системе TNM. NO — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфа­тических узлов. Стадии рака I — четко отграниченная небольшая опухоль, прорастающая только сли­зистую и подслизистую оболочки, не суживающая просвет и мало затруд­няющая прохождение пищи; метастазы отсутствуют. N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метаста­зами. Категории Ml и р М1 могут быть дополнены в зависимости от локализа­ции метастазов в тех или других органах следующими символами: легкие PUL, костный мозг MAR, кости OSS, плевра PLE, печень HEP, брюшина PER, головной мозг BRA, кожа SKI, лимфатические узлы LYM, другие отн. II — опухоль, прорастающая мышечную оболочку, но не выходящая за пределы стенки пищевода; зачительно нарушает проходимость пищевода; единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах. М — отдаленные метастазы Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. G — гистопатологическая дифференцировка Gx — степень дифференцировки не может быть установлена. — опухоль, циркулярно поражающая пищевод, прорастающая всю его стенку, спаянная с соседними органами; проходимость пищевода значи­тельно или полностью нарушена; множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы. — опухоль прорастает все оболочки стенки пищевода, выходит за пре­делы органа, пенетрирует в близлежащие органы; имеются конгломераты неподвижных, пораженных метастазами лимфатических узлов и метастазы в отдаленные органы. Основными симптомами рака пище­вода являются: ощущение дискомфорта за грудиной при проглатывании пи­щи, дисфагия, боль за грудиной, гиперсаливация, похудание. Когда опухоль достигает значительных размеров и начинает суживать пищевод, появляются первые признаки нарушения пас­сажа пищи, перерастающие в выраженную дисфагию. Начало заболевания бессимптомное (доклиническая фаза). Дисфагия встречается у 70—85% больных и по существу является позд­ним симптомом, возникающим при сужении просвета пищевода опухолью на более. Для рака характерно прогрессирующее нарастание дисфагии. Нарушение проходимости пищевода связано не только с сужением его про­света опухолью, но и с развитием перифокального воспаления, спазмом пи­щевода. В начальном периоде заболевания дисфагия возникает при прогла­тывании плотной или недостаточно пережеванной пищи. Больные ощуща­ют как бы прилипание ее к стенке пищевода или временную задержку на определенном уровне. В даль­нейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища, в связи с чем больные вынуждены принимать полужидкую и жидкую пищу. Иногда после стойкого периода дисфагии возникает улучшение проходимости пищевода, связанное с распадом опухоли. Обычно она появляется за грудиной во время приема пищи. Постоянная боль, не зависящая от приема пищи или усиливающаяся после еды, обусловлена прорастанием опухоли в окружаю­щие пищевод ткани и органы, сдавлением блуждающих и симпатических нервов, развитием периэзофагита и медиастинита. Срыгивание пищей и пищеводная рвота (23% больных) появляются при значительном стенозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения. При раке пищевода, как и при стенозах другой этиологии, развивается усиленное слюнотечение. Обильные кровотечения из пищевода в связи с распадом опухоли бывают редко — при разрушении опухолью стенки крупного сосуда. Общие проявления заболевания (слабость, про­грессирующее похудание, анемия) бывают следствием голодания и инток­сикации. При прорастании опухолью возвратных нервов развивается охриплость голоса. Поражение узлов симпатического нерва проявляется синдромом Бернара—Горнера. При прорастании опухоли в трахею и бронхи возникают пищеводно-трахеальный или бронхопищеводный свищи, проявляющиеся кашлем при приеме жидкости, аспирационной пневмонией, абсцессом или гангреной легкого. Вследствие перехода инфекционного процесса с пище­вода на окружающие ткани могут развиться периэзофагит, медиастинит, пе­рикардит. Рак верхнегрудного и шейного отделов пищевода протека­ет особенно мучительно. Больные жалуются на ощущение инородного тела, царапанье, жжение в пищеводе во время еды. Позднее появляются симпто­мы глоточной недостаточности — частые срыгивания, поперхивание, дисфагия, приступы асфиксии. При раке среднегрудного отдела на первый план выступают дисфагия, боли за грудиной. Затем появляются симптомы прорастания опу­холи в соседние органы и ткани (трахея, бронхи, блуждающий и симпати­ческий нервы, позвоночник и др.). Рак нижнегрудного отдела проявляется дисфагией, болью в эпигастральной области, иррадиирующей в левую половину грудной клетки и симулирующей стенокардию. Важнейшими методами диагностики являются рентгенологическое ис­следование, эзофагоскопия с биопсией опухоли. В последнее десятилетие появилась возможность эндоскопического ультразвукового исследования, позволяющего определить глубину поражения стенки пищевода и метастазы в лимфатические узлы средостения. Рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода взве­сью бария выявляет опухоль, ее лока­лизацию, длину поражения и степень сужения пищевода, изменения в лег­ких и плевральных полостях. Харак­терные симптомы рака — дефект на­полнения, "изъеденные" контуры его, сужение просвета, ригидность стенок пищевода, обрыв складок слизистой оболочки вблизи опухоли, престено-тическое расширение пищевода. Для определения границ распро­странения опухоли на соседние орга­ны применяют компьютерную томо­графию. Отсутствие рентгенологических данных при наличии дисфагии или боли при прохождении пищи не по­зволяет исключить рак пищевода. Диагноз уточняют с помощью эндо­скопического исследования с при­цельной биопсией и последующим морфологическим исследованием по­лученного материала. Очень ценную информацию при раннем раке может дать эндоскопическое ультразвуковое исследование, позволяющее не толь­ко выявить опухоль, но и определить глубину проникновения ее в стенку пищевода. Эзофагоскопия показана во всех случаях при подозрении на рак пищевода. Начальные формы рака могут выглядеть как плотный белесова­тый бугорок или полип. При инфильтративной форме рака отмечают ригид­ность стенки пищевода, выявляемую при надавливании на нее концом эзо­фагоскопа. При экзофитных опухолях значительных размеров видна бугри­стая масса, покрытая сероватым налетом. Поверхность опухоли легко кро­воточит при прикосновении. Опухоль вызывает концентрическое или одно­стороннее сужение просвета пищевода. Биопсия легко осуществима при эк-зофитных опухолях, труднее получить участок ткани для исследования при язвенном и инфильтративном раке. Цитологическое исследование в сочетании с биопсией в большинстве случаев позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз рака. При раке пищевода следует исключить другие заболевания, сопровождающиеся дисфагией: ахалазию, рубцовые су­жения после химических ожогов, доброкачественные стенозы у больных с пептическим эзофагитом, доброкачественные опухоли, туберкулез и др. Следует исключить также оттеснение пищевода извне опухолями заднего средостения, внутригрудным зобом, аневризмой аорты, увеличенными лим­фатическими узлами, заполненным большим дивертикулом. Рентгенологи­ческим признаком сдавления пищевода является его смещение. Даже зна­чительное увеличение соседних органов длительное время не вызывает дисфагии, так как смещаемость пищевода достаточно велика. Сдавление и нарушение проходимости пищевода могут быть обусловле­ны фиброзным медиастинитом (рубцовым изменением клетчатки средосте­ния), возникающим после воспалительных заболеваний легких и лимфати­ческих узлов средостения. Эндоскопическое исследование в сочетании с биопсией из разных мест опухоли повышает точность диагностики до 90%. Таким образом, план исследования больного при раке пищевода должен включать рентгенологическое исследование с контрастированием пищево­да, эзофагоскопию с множественной биопсией, эндоскопическое УЗИ при возможности провести инструмент через суженный участок пищевода, ком­пьютерную томографию легких, средостения и печени, ультразвуковое ис­следование печени, по показаниям — медиастино- и бронхоскопию. Хирургическое удаление пораженного пищевода является наи­более радикальным из имеющихся методов лечения рака. Показания к операции зависят от распространенности и локализации опухоли, возраста и общего состояния пациента. Операция противопоказа­на при отдаленных метастазах, парезе возвратных нервов, прорастании опу­холи в трахею или бронхи, тяжелом общем состоянии больного. Объем хирургического вмешательства — радикальные и паллиативные операции — может быть точно определен только во время операции. Ради­кальная операция предусматривает удаление пищевода с одномоментным пластическим замещением его трубкой, выкроенной из большой кривизны мобилизованного желудка, или толстой кишкой. Паллиативные оператив­ные вмешательства предпринимают для устранения дисфагии без удаления опухоли. При локализации рака в абдоминальном и нижне­грудном отделах производят одномоментное оперативное вмешатель­ство из левостороннего торакоабдоминального доступа. Он дает возмож­ность удаления пищевода, регионарных лимфатических узлов и мобилиза­ции желудка. После удаления опухоли призводят пластику пищевода желуд­ком, который перемещают в плевральную полость и соединяют пищеводно-желудочным анастомозом. При локализации рака в среднегрудном отделе произ­водят правосторонний торакоабдоминальный разрез или отдельно тора­кальный, затем абдоминальный разрезы. Этот оперативный доступ дает воз­можность мобилизовать пищевод вместе с окружающей клетчаткой и регио­нальными лимфатическими узлами. Через абдоминальный разрез создается хороший доступ к желудку и абдоминальному отделу пищевода. Он позво­ляет мобилизовать желудок и удалить лимфатические узлы. После удаления пищевода производят одномоментную пластику его мобилизованным же­лудком с наложением пищеводно-желудочного анастомоза в плевральной полости (по Lewis) Недостатком чресплевральных доступов является частота дыхательных осложнений и высокая летальность (15—30%), опасность расхождения швов анастомоза в плевральной полости и рецидивов рака на уровне ана­стомоза, рефлюкс-эзофагит. В течение последних 20 лет предпочитают производить трансгиатальную резекцию пищевода из абдоминоцервикального доступа без торакотомии. Независимо от уровня поражения пищевод удаляют полностью. Для пластики пищевода используют трубку, выкроенную из большой кри­визны мобилизованного желудка, или весь желудок, который выводится на шею через заднее средостение и соединяется анастомозом с оставшейся ча­стью шейного отдела пищевода. Разрезы делают на шее, кпереди от m.sternocleidomastoideus, а на животе про­изводят верхнюю срединную лапаротомию. Желудок мобилизуют по обычной методике с перевязкой ле­вой желудочной и желудочно-сальниковой артерий и удалением лимфа­тических узлов в области чревного ствола и кардии. Во избежание спаз­ма привратника производят пилоромиотомию. Пищевод мобилизуют снизу через дифрагмальное отверстие и сверху — через разрез на шее, затем пересекают его в шейном отделе и низводят грудной отдел в брюшную полость. Выкроенную из большой кривизны желудка трубку или тол­стую кишку через заднее средостение перемешают на шею и накладывают пищеводно-желудочный (внеплевральный! Более аккурат­но грудной отдел пищевода может быть мобилизован с помощью видео-торакоскопической техники. Для этого в положении больного на животе в правую плевральную по­лость вводят несколько троакаров, через которые под визуальным мони-торным контролем с помощью спе­циальных эндоскопических инстру­ментов выделяют грудной отдел пи­щевода и видимые лимфатические узлы. Пищевод, так же как при трансгиатальном выделении, пересекают на границе с шейным отделом и низводят до диафрагмы. Через разрез на шее мобилизуют и выводят в рану шейный отдел пищевода. Затем поворачивают пациента на спину, производят срединную лапаротомию, мобилизуют абдо­минальный отдел пищевода и желудка, удаляют регионарные лимфатиче­ские узлы. После удаления пищевода, низведенного до пищеводного отвер­стия диафрагмы, производят пластику его трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка, или толстой кишкой. Трансплантат через заднее средостение выводят на шею для наложения анастомоза. При этом типе операции нет необходимости в травматичной торакото-мии, исключается опасность инфицирования плевральных полостей, умень­шается частота послеоперационных осложнений. Пятилетняя выживаемость увеличивается в 2—3 раза и достигает у некоторых хирургов 27%. Следует заметить, что выживае­мость в значительной мере зависит от биологических свойств клеток опухо­ли, сопротивляемости организма, тщательности лимфаденэктомии, величи­ны кровопотери во время операции. Двухэтапную операцию Добромыслова—Торека раньше при­меняли для удаления рака среднегрудного отдела пищевода. Из правосто­роннего чресплеврального доступа удаляли грудной отдел пищевода. Через абдоминальный разрез накладывали гастростому. В последующем (спустя 3—6 мес) создавали искусственный пищевод из толстой или тонкой кишки. Трансплантат выводили на шею через подкожный тоннель или ретростернально и накладывали анастомоз с шейным отделом пищевода. В настоящее время эту операцию не применяют, потому что значительная часть больных погибала, не дождавшись второго этапа. Из числа обратившихся за хирургической помощью лишь 50—60% под­вергаются оперативному вмешательству и только у 30—40% удается выпол­нить резекцию пищевода. Летальность после операций на пищеводе колеблется в пределах 3— 15%. Наиболее частыми причинами смерти при трансторакальных доступах являются расхождение швов анастомоза (36%), пневмония (37%), крово­течение (9%), сепсис (6%) и другие причины (12%). При удалении пище­вода через абдоминоцервикальный доступ с внеплевральным анастомозом на шее послеоперационная летальность и частота осложнений существенно снизились, а пятилетняя выживаемость возросла. Результаты операций на пищеводе далеко не утешительные. Пятилетняя выживаемость в большинстве статистик и по результатам многоцентрового исследования не превышает 5—10%. В среднем продолжительность жизни оперированных равна 16,4 мес. При II стадии она составляет 25%, при III — только 6%. Оперативное удаление опухоли нечасто дает излечение больных, но оно улучшает качество жизни оперированных, устраняет один из самых тягостных симптомов — дисфагию. Разочарование в результатах хирургического лечения рака пищевода за­ставило искать комбинированные способы в надежде на улучшение выжи­ваемости больных. Для этих целей используют различные комбинации хи­рургического лечения с лучевой и химиотерапией. В настоящее время при­меняют: 1) предоперационную лучевую терапию; 2) предоперационную и послеоперационную химиотерапию; 3) комбинацию предоперационной лу­чевой терапии с химиотерапией в надежде на разный механизм воздействия их на раковые клетки; 4) химиотерапию и лучевую терапию без хирургиче­ского вмешательства и 5) только лучевую терапию с использованием раз­личных источников облучения, применяя соответствующие схемы и дозы. Предоперационное облучение проводят с целью уменьшения опухоли, повышения абластичности операции и подавления роста метаста­зов в регионарные лимфатические узлы. В известной мере у небольшого числа пациентов это удается. Примерно у 14% опухоль исчезает, число лимфатических узлов с метастазами сокращается в 3 — 4 раза, однако, как показали результаты хорошо спланированных рандомизированных исследо­ваний, предоперационное облучение в дозе 4000—5000 к Гр не улучшает пя­тилетнюю выживаемость по сравнению с оперативным лечением без пред­операционного облучения. Для химиотерапии до операции и после нее исполь­зуют цисплатин, блеомицин, виндезин, 5-фторурацил и другие препараты в различных сочетаниях. Рандомизированное изучение эффективности пре­доперационной и послеоперационной химиотерапии и сравнение с резуль­татами только хирургического лечения рака пищевода показали, что предо­перационная химиотерапия дала положительный результат у 47%, позволи­ла снизить частоту послеоперационных осложнений, однако не оказала ни­какого влияния на резектабельность. Пред- и послеоперационная химиоте­рапия не повлияла на пятилетнюю выживаемость больных. Указанные виды комбинированной терапии не имеют преимуществ пе­ред чисто хирургическим методом лечения. При строгом отборе больных для комбинированной терапии и небольшом числе наблюдений некоторые авторы показали, что такой подход к лечению рака пищевода оправдан, так как комбинированная терапия рака позволяет угнетать рост раковых клеток за пределами локализации опухоли, повысить 2- и 5-летнюю выживаемость оперированных больных. Поиски новых, более эффективных химиотера-певтических препаратов и способов их применения продолжаются. В экспериментальных исследованиях изыскивают возможность применения методов генной инженерии для лече­ния рака, однако при клинических испытаниях эффекта от имеющихся ме­тодов пока не получено. Предоперационная химиотерапия в сочетании с облучением не оказалась более эффективной по сравнению с только хирурги­ческим методом лечения, хотя у 17% больных к моменту операции опухоль исчезла, на короткий период уменьшалась или исчезала дисфагия. Резектабельность, послеоперационная летальность и пятилетняя выживаемость в обеих группах больных были практически одинаковыми. Химиотерапия в сочетании с облучением без хирур­гического вмешательства (см. схему) применяется редко, преиму­щественно для лечения больных, у которых хирургическое вмешательство невозможно. Более чем у 50% больных удается получить положительный эффект, опухоль уменьшалась в размерах, в ряде случаев исчезала, пациен­ты по критериям TNM переходили в группу Т О . Лучевая терапия без хирургического вмешательства при первой стадии хорошо дифференцированного плоскоклеточного рака, при размерах опухоли менее 5 см и отсутствии циркулярного поражения у 80% больных дает положительный результат. Опухоль уменьшается в раз­мерах, улучшается прохождение пищи по пищеводу у 50—75% больных. Однако по мере увеличения дозы радиации в процессе лечения у больных развивается лучевой эзофагит с последующим образованием стриктуры. Бо­лее чем у половины длительно живущих пациентов возникает необходи­мость в дилатации пищевода. Использование источников высоких энергий (тормозного излучения и быстрых электронов), обеспечивающих подведе­ние к опухоли пищевода высокой дозы излучения, не дало существенного улучшения результатов. При облучении в дозе 4000—5000 к Гр пятилетняя выживаемость колеблется от 3 до 9%. Хирургическое лечение остается наиболее эффективным ме­тодом улучшения качества жизни больных. Обходное шунтирование наложением анастомоза между пищеводом (вы­ше опухоли) и выключенной по Ру петлей тощей кишки было предложено Киршнером для лечения неудалимых опухолей в 1885 г. Паллиативные ре­зекции пищевода стали делать много позже. Обе операции избавляют боль­ных от дисфагии, улучшают качество жизни, средняя продолжительность которой не превышает 3 — 4 мес. Недостатком этих операций является вы­сокая летальность (свыше 30%) и большое число легочных осложнений. Интубация (эндопротезирование, стент) пищевода производится трубками различной конструкции (Целестин, Аткинсон, Вильсон-Кук и др.), которые проводят либо сверху с помощью эндоскопа, либо сни­зу через гастротомический разрез. Трубка Аткинсона имеет несомненное преимущество, потому что ее проводят с помощью эндоскопа после дилата-ции пищевода по проволочному проводнику. При этом отпадает необходи­мость в разрезе и общем обезболивании, уменьшается число осложнений и длительность пребывания больного в стационаре. Интубация пищевода не­обходима для больных с трахеопищеводным свищом для оттока слюны. Разрушение опухоли позволяет на 2—3 мес восстановить проходимость пищевода, изба­вить больного от дисфагии. Если необходимо, производится повторное вме­шательство. При этой процедуре у ряда больных (до 10%) наблюдалась пер­форация пищевода. Фотодинамическая терапия — метод частичного разрушения опухоли, предварительно сенсибилизированной фотосенсибилизаторами лазерным лучом с длиной волны 630 нм. В качестве фотосенсибилизаторов используют дериваты гематопорфирина, аминолевуленовую кислоту, фото­сенс и др. Фотосенсибилизаторы избирательно накапливаются в опухоли в большей концентрации, чем в здоровых тканях. Под влиянием облучения в опухоли образуются активные радикалы, разрушающие ткани опухоли на глубину проникновения лазерного луча (3—4 мм). Одновременно с этим тромбируются мелкие сосуды, питающие опухоль. Частичное раз­рушение опухоли улучшает проходимость жидкой и мягкой пищи, умень­шает степень дисфагии. Осложнения бывают в виде отека слизистой оболочки пищевода на 2—3 дня, фотодерматита при воздействии прямых солнечных лучей. Значительно реже наблюдается плевральный выпот, обра­зование пишеводно-трахеальной фистулы. Дилатация пищевода бужами позволяет на некоторое время полностью устранить дисфагию у 26%. Проходимость пищевода частично улучшается у 42% больных и остается без улучшения у 32%. Паллиативное и симптоматическое лечение показано больным с неопе­рабельным раком пищевода. Результаты паллиативного лечения плохие по­тому, что временное улучшение проходимости никак не влияет на распро­странение и рост опухоли и исходы лечения. Для того чтобы подтвердить подозрения на рак желудка, симптомы его, необходимо зафиксировать с нескольких положений больного положения лежа на спине, левом и правом боках, стоя с наклоненным вперед туловищем.

Для какого заболевания характерна гипертония нижнего пищеводного сфинктера
READ MORE

Причины отрыжки воздухом постоянная,

Отрыжка – заброс в ротовую полость содержимого пищевода или желудка. Обычно ей предшествует чувство распирания и тяжести в надчревье, которое обусловлено повышенным давлением в желудке. Выброс излишнего содержимого желудка в пищевод или глотку и ротовую полость облегчает это состояние. Отрыгиваться может пищей, кислым содержимым желудка или воздухом. Особенности последнего варианта и его причины рассмотрим в данной статье. В норме в желудке натощак содержится воздух в виде газового пузыря, объем которого напрямую зависит от размеров желудка. Средняя порция воздуха в желудке взрослого составляет 0,5-1л. Воздух попадает в желудок при: сильная отрыжка воздухом может возникнуть, если он наестся до изумления и просто напросто так забьет желудок пищей, что сфинктер входного отдела желудка не сможет полностью сомкнуться, а газ под давлением будет вытолкнут обратно в пищевод и глотку. То же самое может произойти, если после плотного обеда человек начнет наклоняться, прыгать или бегать, сдавливая желудок или смещая его. При тугих ремнях и поясах особенно у тучных людей также можно добиться повышения внутрижелудочного давления, на фоне которого появляется отрыжка воздухом без запаха. увеличивающаяся матка постепенно смещает внутренние органы и подпирает диафрагму, что также может провоцировать этот неприятный симптом. Основное состояние, приводящее к отрыгиванию воздуха – это несостоятельность кардиального отдела желудка (недостаточность кардии), который не до конца смыкается. Данное отклонение диагностируется при рентгенологическом исследовании желудка или при эндоскопии (ФГДС). При этом круговая мышца-жом, запирающая входной отдел желудка не полностью смыкается, обуславливая заброс того, что находится в желудке или воздуха в пищевод и глотку. Отрыжка провоцируется наклонами вперед, длительным горизонтальным положением. Постепенно слизистая пищевода эрозируется или даже покрывается язвами. При длительном нелеченном эзофагите может развиться пищевод Барретта или метаплазия слизистой пищевода по кишечному типу, что повышает риски рака этого органа. Гастриты могут быть инфекционные, токсические, алиментарные, аутоиммунные, лучевые. В клинике острого или хронического воспаления слизистой желудка может присутствовать тошнота и отрыжка воздухом. При этом она сочетается как с острыми или тупыми ноющими болями, тяжестью в надчревье, так и с рвотой. к отрыжке воздухом может присоединяться и тухлая отрыжка. Характерно снижение аппетита, быстрая насыщаемость. Реже проявляется клиника, сходная с демпинг-синдромом (слабость после еды, тошнота и отрыжка, внезапные позывы на дефекацию, жидкий стул). Также отрыжка в сочетании со слабостью, снижением работоспособности, бледностью кожных покровов, ломкостью ногтей, сухостью кожи и волос может говорить о железодефицитной или В12- дефицитной анемии на фоне нарушения усвоения железа или витамина В12 из-за атрофических процессов в слизистой желудка на фоне хронического гастрита. наиболее часто возникающих на фоне инфиирования Хеликобактер пилори, отрыжка воздухом может чередоваться с изжогой и натощаковыми или ранними болями сосущего характера в эпигастрии. Язва желудка дает грубые поражения слизистой желудка с наличием разлитой гиперемии, отечности и повреждениями вплоть до мышечного слоя, также создает условия для отрыжки, как воздухом, так и кислым. По мере прогрессирования этого состояния и декомпенсации пилоростеноза к отрыжке воздухом, кислым или пищей присоединяется рвота (на поздних стадиях фонтаном сразу после еды), похудание, признаки водно-электролитных нарушений (сухость кожи и слизистых, одышка и нарушения сердечного ритма). На ранних стадиях клиника рака желудка малосимптомна и напоминает клинику хронического атрофического гастрита. Обращает на себя внимание резкое снижение аппетита, отвращение к мясной пище, быстрая насыщаемость, потеря веса, анемизация пациентов. При этом больные предъявляют жалобы на чувство тяжести или распирания в надчревье, частую отрыжку воздухом или пищей. Из-за метастазирования рака могут увеличиваться надключичные лимфоузлы. Заболевания пищевода не реже, чем желудочные проблемы, становятся причиной отрыжки воздухом. Она вызывает отрыжку воздухом в трети всех заболеваний пищевода. Это хроническая патология, выражающаяся в недостаточном расслаблении нижнего пищеводного сфинктера. Это приводит к сужению нижних отделов пищевода и расширению его отделов выше суженного сегмента. Следствием таких нарушений становится расстройство сократительной активности пищевода, неравномерность перистальтики, что затрудняет глотание и вызывает обратный заброс в пищевод желудочного содержимого. Это мешковидное расширение места перехода глотки в пищевод. При неполном расслаблении мышц и постоянном повышении давления внутри полого органа. Создаются условия для выпячивания стенки пищевода между мышечными волокнами. При неблагоприятном исходе может развиваться прободение стенки дивертикула с забросом его содержимого в дыхательные пути или средостение с развитием его воспаления (медиастенитом). Это частное проявление системного заболевания соединительной ткани, при которой наблюдается ее избыточное развитие и поражение артериол. Также характерны атрофические процессы в слизистой пищевода и его изъязвление. Определенное значение имеют и дисгормональные расстройства (заболевание часто развивается на фоне климакса у женщин). Нарушения глотания, отрыжка и изжога развиваются одновременно с нарушениями периферического кровотока (ознобление и посинение рук, ушей, носа при контакте с холодным воздухом или водой) в сочетании с болями в мелких суставах кистей и стоп, их отечностью. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы способна вызывать упорную и частую отрыжку, в том числе, воздухом. При разных типах грыж через ненормально широкое эзофагеальное отверстие в диафрагме в грудную полость могут проникать разные отделы желудка и брюшная часть пищевода и как временно, так и постоянно находиться в грудной полости. Это приводит к болям за грудиной, которые могут отдавать в спину в межлопаточной области, Также характерны нарушения ритма по типу экстрасистолии (у трети больных). Очень типична отрыжка воздухом, заброс пищи в полость рта (особенно в положении лежа). Срыгивание или рвота возникают без предварительной тошноты, провоцируются торопливой едой, сменой положения тела. или заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в полость желудка становится следствием воспаления ДПК (дуоденита), недостаточности привратника и повышения давления в 12-перстной кишке. Слизистая желудка при этом раздражается солями желчных кислот, ферментами поджелудочной железы. Если такое состояние существует длительно и достаточно выражено, появляются клинические проявления в виде болей в животе без четкого ограничения, желтого налета на языке, отрыжки (в том числе воздухом) и изжоги. Это естественный клапан может перестать полноценно выполнять свою запирательную функцию при своих врожденных аномалиях или в результате длительного воспалительного процесса в кишечнике. В таком случае появляются боли в животе, урчание, вздутие. Пациентов беспокоят горечь во рту, тошнота, отрыжка, изжога. Может снижаться масса тела и проявляться повышенная утомляемость. Дисбактериоз кишечника или синдром повышенного микробного обсеменения тонкой кишки часто связан с предыдущей патологией, а также с лечением антибиотиками, снижением иммунитета. При этом в тонкой кишке расцветают условно-патогенные и патогенные микроорганизмы, приводящие к энтериту с частым жидким стулом, разлитым болям или тяжести в животе, метеоризму, т.е. Состояние также может сопровождаться отрыжкой или изжогой, тошнотой и расстройствами аппетита. Еще одна патология, приводящая к отрыжке воздухом - панкреатит. При этом снижается выработка панкератических ферментов, затрудняется нормальное переваривание пищи и усиливается газообразование, результатом чего становится отрыгивание воздуха или съеденной пищи. Также типичны боли в верхней части живота, возникающие после приема пищи, отдающие в спину, метеоризм, тошнота и эпизоды рвоты при обострениях панкреатита. Очень типичны эпизоды неустойчивого стула (чередование запоров и поносов). Также эта группа заболеваний может приводить к тошноте, горечи во рту, отрыжке воздухом или горьким. Интересной причиной заброса воздуха из желудка и пищевода в рот является целый ряд невротических состояний, при которых в программе желудочно-кишечных расстройств наблюдается кардиоспазм (непроизвольное сокращение мышц нижних отделов пищевода или входного отдела желудка). Это так называемая "пустая отрыжка" воздухом, не связанная с приемом пищи (на фоне заглатывание воздуха или аэрофагии при глубоком нервном дыхании ртом или глубоких вздохах). Пациентов беспокоят нарушения глотания с затруднением прохождения пищи в нижних отделах пищевода. При этом в отличие от опухолей пищевода лучше проходит твердая пища, и застревают жидкости. Могут наблюдаться боли или ощущение комка за грудиной. Также встречаются боли или распирание в желудке, рвота, тошнота, нарушения аппетита. Иногда происходит трансформация этих признаков в развернутую клинику синдрома раздраженного кишечника. После установления истинной причины проблемы, лечение в первую очередь должно быть направлено на исходное заболевание. Лечение отрыжки иногда занимает довольно продолжительное время. Заболевания пищевода не реже, чем желудочные проблемы, становятся причиной отрыжки воздухом. Ахалазя кардии. Она вызывает отрыжку воздухом в трети всех заболеваний пищевода.

Для какого заболевания характерна гипертония нижнего пищеводного сфинктера
READ MORE

Симптомы какого заболевания вброс желчи из

Вообще, появление горького привкуса на языке беспокоит многих. Посторонние вкусовые ощущения сигнализируют о заболевании органов пищеварительной системы. Для того, чтобы точнее определить, требуется точная диагностика потологического изменения печени, желчного пузыря, кишечника и других внутренних органов. В любом случае необходимо как можно скорее обратится к врачу. Если не располагаете финансовыми средствами, то посидите недельку на диете без острого, соленого и перченого, но мясо есть можно, только без специй. Обычно такая проблема бывает когда больной желудок и печень. Если вкус перца пройдет, то вам прямая дорога к гастроэнтерологу. Причины появления во рту всевозможных привкусов не изучены, но чтобы избавиться от этого неприятного ощущения, нужно обратиться за лечением к врачу-гомеопату. Вообще если во рту с утра появляются различные вкусы а тем более горькие, или острые это говорит о том что есть проблемы с печенью и необходимо показаться врачу для установления точного диагноза, это будет правильнее. Причин необычного привкуса во рту может быть несколько в зависимости от того что вас беспокоит. Привкус во рту - это то к чему нужно прислушаться, так как организм подает нам знак "SOS" таким образом. Если во рту горечь или привкус перца, то скорее всего у вас проблемы с печенью и с ней связанными органами: холецистит, дискинезия. В таком случае нужно исключить их употребления жирную и жареную пищу, то есть немного посидеть на диете и посмотреть пройдет ли горечь, а можно попить какой то гепатопротектор, "Карсил", например или "Эссенциале". Возможно такой привкус (привкус перца или же горечь во рту) связан с тем, что имеется заброс содержимого желудка в пищевод. Такое явление происходит при недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. Подобным привкусом горечи во рту сопровождаются такие заболевания, как рефлюкс - эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии и тд. Могут быть проблемы с поджелудочной или же с желчным пузырем. Если такой привкус сохраняется долгое время стоит обратиться к врачу (терапевт, гастроэнтеролог). Смотря какого привкуса: Если это постоянная горечь, то скорее всего стоит проверить печень. При сахарном диабете у некоторых ацетоном во рту "воняет" - не знаю правда ли это, но много раз слышала, что запах ацетона изо рта - признак проблем с поджелудочной и возможно сахарного диабета. Обычно причиной привкуса перца и любого другого без явных причин является проблемы со здоровьем, в частности с печенью. Такой привкус в постоянном аспекте может напрямую свидетельствовать о каких-то неполадках в функционировании органов пищеварения. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы наблюдается приблизительно у / людей старше лет.

Для какого заболевания характерна гипертония нижнего пищеводного сфинктера
READ MORE

Основные причины невротической аэрофагии

Для лечения аэрофагии у грудных детей, при сильном их беспокойстве, следует прерывать кормление для того, чтобы ребенок срыгнул, после чего продолжать кормить.

Для какого заболевания характерна гипертония нижнего пищеводного сфинктера
READ MORE

Халазия недостаточность кардии Учебное

Наибольшее значение имеет подциафрагмальная часть нижнего пищеводного сфинктера и пищевода, которая препятствует рефлюксу при значительной разности давления в грудной и брюшной полостях.

Для какого заболевания характерна гипертония нижнего пищеводного сфинктера
READ MORE

Грыжа пищевода степени Всё о лечении грыжи

Загрузка. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ГПОДДиафрагма — это большая и широкая.

Для какого заболевания характерна гипертония нижнего пищеводного сфинктера
READ MORE

Отрыжка воздухом и боль в грудной клетке —

Какие заболевания сопровождаются болью в груди. В грудной клетке находятся важные органы, от функционирования которых зависит не только самочувствие человека, но и

Для какого заболевания характерна гипертония нижнего пищеводного сфинктера
READ MORE

Как лучше лечить изжогу народные средства

Для поддержания нормального количества соляной кислоты в желудке, лучшей профилактической мерой является правильное питание.

Для какого заболевания характерна гипертония нижнего пищеводного сфинктера
READ MORE

Рубцовый стеноз пищевода симптомы и

Симптомы и лечение заболевания. для которых характерна. нижнего пищеводного.

Для какого заболевания характерна гипертония нижнего пищеводного сфинктера
READ MORE

Изолированная систолическая гипертензия —

Для людей. расслабление нижнего пищеводного сфинктера. гипертония Заболевания.

Для какого заболевания характерна гипертония нижнего пищеводного сфинктера
READ MORE

Масловский Л. В. Минушкин О. Н.

Прокинетики метоклопрамид, домперидон повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшают клиренс пищевода, ускоряют эвакуацию содержимого из желудка, способствуют улучшению антральнодуоденальной координации.

Для какого заболевания характерна гипертония нижнего пищеводного сфинктера
READ MORE

Какие причины постоянного привкуса перца во

Для того, чтобы точнее определить, требуется точная диагностика потологического изменения печени, желчного пузыря, кишечника и других внутренних органов.

Для какого заболевания характерна гипертония нижнего пищеводного сфинктера
READ MORE

Грыжа пищевода, что это, причины и чем опасна

Для образований данного вида не характерны какиелибо проявления. Если грыжа значительно увеличена в размерах, наблюдается эзофагеальная компрессия, что

Для какого заболевания характерна гипертония нижнего пищеводного сфинктера
READ MORE

Гипертония пожилой возраст — Артериальное

Гипертония лишь изредка вызывает у них головную. готовит условия для внезапного.

Для какого заболевания характерна гипертония нижнего пищеводного сфинктера
READ MORE

Bolezni_ Garbuzenko DV.htm

Наиболее выраженные изменения возникают в местах физиологических сужений в области надгортанника, глоточнопищеводного сфинктера, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией.