Алгоритмы диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных

Алгоритмы диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных
READ MORE

Алгоритмы диагностики и лечения артериальной гипертензии у.

Научный руководитель: председатель межведомственного Научного Совета по терапии РАМН академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Владимир Трофимович Ивашкин Исполнительный директор: секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН доктор медицинских наук, профессор Оксана Михайловна Драпкина Ответственный секретарь Интернет Сессии: Дуболазова Юлия Викторовна Программа XXV Всероссийской Образовательной Интернет Сессии XXV Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей Общая продолжительность: Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор: - Мы продолжаем дальше. Следующая после лекций мастер-классов секция посвящена основным, актуальным проблемам кардиологии. Мне поручено сделать первую лекцию: «Портрет диастолической сердечной недостаточности». Фаиль Таипович, вы заметили, что когда я говорю о диастолической сердечной недостаточности, мы с вами всегда вместе? Я прямо уже не смогу, наверное, говорить о диастоле без вас! Я много говорила о диастолической сердечной недостаточности на наших интернет-сессиях, потому что проблема важная, проблема интересная, проблема не до конца изученная. Фаиль Таипович Агеев, доктор медицинских наук, профессор: - У нашей диастолической сердечной недостаточности очень красивый, я бы сказал, портрет, глядя на вас. В сегодняшнюю лекцию я попыталась внедрить какие-то, может быть, новые литературные данные, которые мне удалось найти. Понятно, что более правильно говорить не о диастолической сердечной недостаточности, а о хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка. Как раз такой термин чаще всего и фигурирует в литературе. Это практически 50% всех случаев хронической сердечной недостаточности. Если говорить по данным наших российских исследований (например, по исследованию ЭПОХА), то в среднем это 73% больных с хронической сердечной недостаточностью. Здесь оценивались, как мы видим, фремингемские критерии. Однако мы вроде всегда говорим, что фракция выброса – это тот критерий, который неплохо связан с прогнозом. Это удобная переменная, по которой мы можем оценивать и прогноз, и эффективность нашего лечения. Но если посмотреть на выживаемость пациентов со сниженной и сохраненной фракцией выброса, то тогда здесь возникают некоторые вопросы. Как раз этот слайд показывает, что если мы научились лечить и довольно-таки хорошо разработаны принципы, схемы лечения пациентов с систолической сердечной недостаточностью и прогноз на фоне нашего лечения и хорошей комплаентности пациента все-таки улучшается, то такого не происходит у пациентов с диастолической сердечной недостаточностью. Мы видим на правом графике, что успеха мы здесь пока не сильно добились. Оказывается, прогноз у больных со сниженной фракцией и с нормальной фракцией левого желудочка практически одинаковый, можно сказать. Если говорить о портрете типичной пациентки (все-таки чаще это женщина)... По многим эпидемиологическим выкладкам, которые мне попадались, это удел женщин. Артериальная гипертензия (первое время, во всяком случае) часто не леченная. Портретом типичного пациента служит следующий образ. С наджелудочковыми нарушениями ритма – это фибрилляция предсердий. Если мы такую пациентку начинаем обследовать, то есть определенные отправные точки, по которым мы можем сказать, что перед нами либо пациент, у которого снижена фракция выброса левого желудочка (мы в большей степени говорим о систолической сердечной недостаточности), или же сохранена фракция выброса левого желудочка. Глухость тонов больше характерна для пациентов со сниженной систолической функцией. Ритм галопа отмечается и там и там, но все-таки за счет четвертого тона, который характеризует в большей степени истощенные возможности большого левого предсердия, при диастолической сердечной недостаточности мы слышим пресистолический ритм галопа S4. Одышка быстро прогрессирует вплоть до отека легких. Эффективность лечения, как я уже сказала, не доказана. Непосредственно гипертрофия, которая является следствием повышенного давления долгое время, приводит к концентрической гипертрофии, чаще наблюдается у пациентов с диастолической сердечной недостаточностью. Он не сильно меняется на протяжении нескольких лет. Мы видим, что когда приходит пациент с жалобами на одышку, с клинической картиной сердечной недостаточности, и при этом при обследовании мы видим, что фракция выброса у нее или у него нормальная и есть незначительно сниженная систолическая функция, мы можем пойти двумя путями. Во-первых, мы должны доказать, что имеются признаки нарушения расслабления левого желудочка либо его наполнения, либо растяжимости в диастолу. Либо мы берем биомаркеры, которые на сегодняшний день не все точны. Об их прогностической ценности сейчас ведутся дискуссии. Либо мы начинаем с допплеровского эхокардиографического исследования. Если наш пациент попадает в серую зону Е к Е’ от 8 до 15, мы оцениваем биомаркеры. Достаточно одного лишь критерия (например, большого левого предсердия или фибрилляции предсердий, или гипертрофии левого желудочка). Он действительно лучше, но так же неидеален в постановке диагноза или в выделении пациентов с нарушенной диастолой. Все равно диагноз диастолической сердечной недостаточности в этих случаях становится более вероятным или вероятным. Он дает возможность оценить реальную скорость движения стенки левого желудочка. Пик Е’ как раз показывает присасывающую силу левого желудочка. Он показывает, насколько желудочек эластичен, насколько сдвигается левый желудочек. Левое предсердие – это слабое звено нашего четырехкамерного сердца. Пик А показывает, насколько стенку левого желудочка сдвигает именно предсердный впрыск (я его назвала). Левое предсердие компенсирует это за счет того, что пик А’ растет, Е’ снижается, но при дальнейшей рестрикции так и будет снижаться Е’ (он не будет увеличиваться – соответственно, это не приведет к некоторым ложным результатам). Парадигма отношения Е к Е’, измеренная тканевым допплером, служит одним из хороших помощников, хорошим подспорьем для выявления больных с диастолической сердечной недостаточностью. Как я уже сказала, все больше дискуссий по поводу того, какие биомаркеры нам применять. Это должны быть доступные в ценовом диапазоне маркеры. Если это соотношение больше 15-ти, то мы совершенно точно можем говорить, что есть рестрикция у данного пациента. Мы честно должны сказать, что ни один из эхокардиографических критериев не обладает стопроцентной специфичностью и чувствительностью. Клиницистам хотелось бы иметь короткие сроки исполнения в проведении этих маркеров и проведении прогноза пациентов с диастолической сердечной недостаточностью. Это исследование должно обеспечить нас информацией, которая не может быть получена при обследовании больного (это дополнительная информация), и помочь в постановке диагноза. Мы ждем от биомаркеров, что они должны помочь объяснить патогенез, дать информацию о прогнозе, каким-то образом внедриться в стратификацию риска, о чем мы сегодня так долго дискутировали. Они должны явиться потенциальными мишенями терапии. Хорошо бы, чтобы по уровню биомаркеров мы могли оценить нашу эффективность терапии. Пока ни один из них не вошел ни в одни рекомендации. Это хромогранин-А, галектин-3 (наиболее обсуждаемый, кстати говоря: в Москве можно его посмотреть), остеопротерин, адипонектин, ростовой фактор дифференцировки 15. Фаиль Таипович, это как раз тот последний агент, который действует на коллаген 3, на его концевой пептид. Это способствует тому, что жесткость миокарда несколько уменьшается. Если говорить о галектине-3, то он представляет собой белок из семейства лектинов. Играет важную регуляторную роль в фиброзе и в ремоделировании в сердце. Достоверно коррелирует с другими маркерами метаболизма экстрацеллюлярного матрикса. Уже известный нам натрийуретический пептид и галектин-3? Да, стоит, потому что у них разное биологическое значение. Они по-разному влияют на декомпенсацию сердечной недостаточности. Влияние терапии на уровень маркера у них тоже разный. Если мы определяем галектин-3 и натрийуретический пептид, то мы должны помнить, что галектин-3, один раз повысившись, будет высоким у пациентов с сердечной недостаточностью. По его динамике нельзя оценивать нашу эффективность терапии, что будет дополнять, например, оценка натрийуретического пептида. Есть много данных, которые говорят, что по мере улучшения клинической картины изменяется и уровень натрийуретического пептида. Еще один высоко обсуждаемый рейтинг ожидания у такого маркера как апелин. Наверное, с этим лейблом его можно сейчас рассматривать. В плане сердечнососудистой системы наибольший интерес представляет апелин 12, 13 и 36. Они снижают среднее артериальное давление (это все эксперименты, конечно же) за счет уменьшения ингибитора синтазы оксида азота. Появляются первые работы, которые говорят о замедлении атерогенеза. Что касается раскрытия механизмов развития диастолической сердечной недостаточности, то здесь тоже все не так просто. Эти данные были впервые представлены на Конгрессе диабетологов в Лос-Анджелесе. Не совсем понятно – может быть, периферия влияет на то, что сердце становится жестким. Жесткая периферия приводит к диастолической сердечной недостаточности. Например, большую роль играет сопряжение левый желудочек – аорта. Если посмотреть на аорту немножко «искоса», можно сказать с определенной долей допущения, что аорта – это второе сердце, но только в том случае, если она эластична. От эластичности аорты зависят очень многие проявления сердечной недостаточности. С другой стороны, на вопрос – может быть, ДХСН начинается с периферии? – я тоже не могу дать однозначного ответа, потому что здесь очень много патогенетических механизмов, которые доказывают возможность такого влияния. Повышение жесткости периферических сосудов ввиду артериальной гипертензии может привести к повышению артериального давления, к повышению давления из-за снижения эластической тяги и буферной емкости артерии, и к повышению работы сердца, которая поддерживает необходимый сердечный выброс. Основными механизмами здесь служат все те механизмы, которые в итоге приведут к росту центрального пульсового артериального давления. Мы видим эластичную аорту, и мы видим жесткую аорту. В жесткой аорте, по феномену Бернулли, по закону Бернулли, мы понимаем, что скорость пульсовой волны будет больше. Чем уже трубка, тем скорее скорость пульсовой волны. Снижение буферных свойств, которые присущи эластичной аорте и не наблюдаются при жесткой аорте, приводит к тому, что и отраженные волны будут быстрее возвращаться. Они будут приходить не в фазу диастолы, как показано на левом слайде (где написано «эластичная» и это значит – норма). Они будут возвращаться в фазу систолы или в фазу ранней диастолы. Это существенным образом изменит форму пульсовой волны. Мы видим пульсовую волну в норме и пульсовую волну при жесткой артерии. Соответственно, увеличивается преднагрузка на миокард левого желудочка. Феномен аугментации пульсовых волн, схематично показанный на данном слайде, приведет в итоге к тому, что систолическое давление будет увеличиваться. Все-таки центральное давление и пульсовое давление – это несколько разные вещи. Прогностическое значение, на мой взгляд, высокого центрального давления несколько более значимо. Таким образом, все эти механизмы увеличивают то время, в течение которого снижается давление в левом желудочке. Собственно говоря, это период изоволюмического расслабления. С этого конечного диастолического давления начнется уже потом систола. Чем оно выше, тем хуже диастола, тем более неэффективна будет систола. Это схема всего того, о чем я попыталась говорить – можно представить это в виде такой схемы. Рост центрального систолического давления в аорте и снижение диастолического давления в аорте приводит к изменению преднагрузки, постнагрузки и коронарной гиперфузии. Само по себе центральное давление в аорте нарушают процессы релаксации, субэндокардиальная ишемия тоже влияет на нарушение релаксации. В свою очередь, и нарушение релаксации усугубляет субэндокардиальную ишемию. Это запускает целый каскад механизмов, которые опосредуются в миокардиальный фиброз и в диастолическую дисфункцию. Видите, никакого прироста после окклюзионной пробы у нее не происходит. Посмотреть, действительно ли начинается диастолическая сердечная недостаточность периферии, мы попытались, сделав небольшое исследование. Мы видим, что на фоне терапии (я привожу маленький фрагмент данного исследования) изменяются немного, недостоверно, но практически все параметры: и жесткость, и резистентность, и индекс аугментации, и давление центральное. Мы доказываем, что у нее есть диастолическая сердечная недостаточность. Это приводит к тому, что снижается и центральное давление у этой пациентки существенно. Нижний график доказывает, что амплитуда пульсовых волн начинает увеличиваться. Систолическая сердечная недостаточность и диастолическая сердечная недостаточность, наверное, требуют того, что и подходы к лечению должны быть немного другие. В него были включены пациенты высокого риска артериальной гипертензии. Через 3-5 недель (сколько нам удавалось держать этих пациентов в стационаре) мы повторяли исследование. Но в большей степени именно центральное давление изменяется в группе пациентов, которые принимали в это время фелодип. Здесь, собственно говоря, две картинки – до и после лечения (или, так скажем, на фоне лечения, потому что лечение не прекращается). В первую очередь, мы видим, что снижается индекс резистентности очень серьезно (это второй столбик): с 24% до 9%. Это и понятно – жесткость накапливалась, видимо, годами у этой пациентки. Мы видим, что форма пульсовой волны у нее тоже изменяется. Правда, не в два раза, как у нормального человека, а всего лишь в 1,3 раза, но тенденция на фоне фелодипа видна. Я перелистну слайды, которые говорят, что на сегодняшний день из медицинооснованных доказательств мы не можем взять ничего, чтобы точно сказать: вот этот препарат совершенно точно доказал позитивные свойства в отношении диастолы. У всех у них была доказана диастолическая сердечная недостаточность согласно тому дизайну, тому алгоритму, который дают нам европейские эксперты. Вот характеристика групп, которые включены в исследование. Вторым этапом данной работы была оценка функций эндотелия. Вот мы пережимаем в течение пяти минут плечевую артерию. Это картинка – оценка функций эндотелия сосудов в норме. Более обоснованно выбрать базовый антигипертензивный препарат и оценить эффективность терапии у каждого конкретного пациента. Большой или мощный патофизиологический базис имеют статины. Рейтинг ожидания (мы все еще ожидаем – я и в прошлом году показывала этот слайд)… Наверное, можно говорить, что кальциевые блокаторы (особенно те, которые не обладают выраженным инотропным свойством), обладают большей вазоселективностью. Мы видим, что преобладали пожилые и тучные пациенты с длительным анамнезом артериальной гипертензии. Эта окклюзионная проба тоже показала нам, что происходит прирост диаметра плечевой артерии. Я опять говорю о таких препаратах, как фелодипин и амлодипин (в частности, фелодип). Наверное, три недели – это не совсем или не столь большой срок, когда мы можем достигнуть достоверной статистической разницы. Это как раз те препараты, которые тоже не влияют очень сильно на рост частоты сердечных сокращений. Тем не менее, видим, что и на фоне фелодипа, и на фоне ингибиторов АПФ прирост происходит, но он не достиг статистической достоверности. Хотя все нифедепины будут, наверное (это механизм их действия), каким-то образом учащать частоту сердечных сокращений. Некоторые свойства, которые описаны в новых источниках, это и противовоспалительный эффект, который отмечается на фоне применения фелодипина, и антифибротический эффект (снижение периваскулярного фиброза). Он первоначально задумывался как препарат для лечения ИБС, но эксперты ESC считают, что оправдано при сочетании ДХСН с легочной гипертензией. Эффективность продемонстрирована как у пациентов с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности, так и с хронической. Понятно, что ответ натрийуретического пептида у больного с сердечной недостаточностью низок. Это говорит о том, что будущие исследования обязательно должны с этой группой препаратов проводиться. Возникает идея, что при резистентности к его действию можно добавить… Есть исследования, которые говорят о наличии антифибротического эффекта. Я хотела бы, чтобы на эти вопросы вы или мы завязали дискуссию на нашем форуме. Вызвать, предположим, натрийурез и добавить положительные кардиальные эффекты. Алгоритмы диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных. Всероссийское научное общество кардиологов Президент академик РАМН, профессор, д.м.н. Оганов Р. Г. Рабочая группа по высокому артериальному давлению у беременных Председатель профессор, д.м.н. Ткачева О. Н.

Алгоритмы диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных
READ MORE

Факторы риска и профилактика

Arterial hypertension in pregnant women is classified into 4 categories: chronic hypertension, gestational hypertension, preeclampsia, and unclassified hypertension. The disorder increases the risk of complications for both mother and fetus. Pharmacotherapy of arterial hypertension in pregnant women should be effective and safe. Methyldopa is the first-line antihypertensive drug for pregnant women. Calcium channel blockers and β-blockers are also used with success. Евдокимова Артериальная гипертония (АГ) при беременности — это неоднородная патология, которая делится на хроническую АГ, гестационную АГ, преэклампсию и неклассифицируемую АГ. Arterial hypertension during pregnancy is the risk factor of cardiovascular diseases. Наличие АГ при беременности повышает риск осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода.  Артериальная гипертония при беременности: диагностика, особенности лечения, прогноз ^ Р. В основе фармакотерапии АГ при беременности лежит принцип “эффек-тивность/безопасность”. С этих позиций препаратом первого ряда при АГ у беременных является метилдопа. Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда и кардиоселективные Р-блокаторы также с успехом используют у этой категории пациенток. Наличие АГ при беременности является прогностически неблагоприятным фактором в развитии кардиоваскулярной патологии у женщин в различные периоды их жизни. Ключевые слова: артериальная гипертония, беременность, хроническая гипертония, преэклампсия, гестационная гипертония, метилдопа. Среди экстрагенитальной патологии при беременности одним из наиболее частых заболеваний является артериальная гипертония (АГ), которая диагностируется у 7—29% беременных в Российской Федерации и встречается примерно у 15% женщин в западных странах [1, 2]. Артериальная гипертония является фактором риска развития осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода и новорожденного и остается ведущей причиной материнской, фетальной и неонатальной смертности. Еще в конце прошлого столетия (1989 г.) известный акушер-гинеколог Ф. Ариас отметил, что при наличии АГ преждевременные роды наблюдаются у 15,3% женщин, внутриутробная задержка развития плода — у 16,6%, угрожающее состояние плода — у 25,8%, высокая мертворождаемость — у 3,8%. является основанием для диагностики АГ при беременности [6, 7]. По нашим данным, к этим неблагоприятным факторам можно добавить неадекватную антигипертензивную терапию в Лечебное дело АГ при беременности период гестации и, как следствие, высокий уровень артериального давления (АД) [5]. Следует подчеркнуть, что беременность сопровождается важными физиологическими изменениями в организме женщины — гемодинамических параметров, системы гемостаза, метаболических и других процессов, что связано с воздействием комплекса нейрогуморальных факторов, повышением массы тела за счет плаценты и увеличивающейся массы плода, усилением обмена веществ, развитием физиологической гиперволемии, формированием маточно-плацентарного кровотока. Каковы же диагностические критерии АГ при беременности? Как показало исследование ДИАЛОГ, проведенное в различных регионах РФ, часть врачей, работающих с данной категорией пациенток, считают, что диагноз АГ у беременной надо ставить при уровне АД 120/80 мм рт. от уровня АД до беременности, и только лишь 1/4 респондентов отметили уровень АД 140/90 мм рт. Во время беременности развивается физиологическая гипертрофия миокарда — масса миокарда к концу гестационного периода возрастает на 10—31% и после родов быстро возвращается к исходному уровню. ст., другая — при повышении систолического АД более 30 мм рт. Период гестации сопровождается увеличением минутного (на 15—50%) и ударного (на 13—29%) объемов сердца, скорости кровотока (на 50—83%), частоты сердечных сокращений (на 15—20 в 1 мин), снижением общего периферического сопротивления сосудов (в среднем на 12—34%). При нормальном течении беременности систолическое АД изменяется незначительно, диастолическое АД в сроки 13—20 нед снижается на 5—15 мм рт. ст., самое низкое диастолическое АД наблюдается обычно на 28-й неделе беременности, затем оно возрастает, и в III триместре АД возвращается к значениям до беременности [8]. При беременности возрастает активность ренин-ангиотензин - ал ьдостероно -вой системы, что способствует увеличению объема плазмы и общего объема жидкости в организме беременной. Важным фактором адаптации сердечно-сосудистой системы к беременности является системная вазодилатация, в развитии которой играет роль усиление секреции оксида азота и других вазодилатирующих факторов. Изменение реактивности сосудистого русла в сторону преобладания вазодилатации связано также с повышением уровня эстрогенов и прогестерона. Основной функцией эстрогенов при беременности является усиление кровотока в матке за счет активации синтеза простагландинов. Соотношение эстрогенов изменено в основном за счет увеличения продукции эстриола (после 5-7-й недели образуется в синцитиотрофобластах плаценты за счет их синтеза из дегидроэпи-андростерон-сульфата, поступающего из крови плода), который обладает низкой активностью, но выделяется в очень больших количествах (в 1000 раз против эстрадиола и в 100 раз против эстрона). Эстрогены и прогестерон способствуют повышению чувствительности адренорецепторов к гормонам симпатико-адреналовой системы. Кроме того, эстрогены стимулируют активность липопротеинлипазы (фермент, регулирующий накопление триглицеридов в адипоцитах), обусловливающей отложение жировой ткани преимущественно в области бедер и ягодиц [9, 10]. Алгоритм диагностики и лечения АГ в период беременности разработан профессиональным сообществом врачей и включает не только минимальный объем лабораторно-диагностических тестов, которые необходимо выполнить на этапе прегра-видарной подготовки и в период гестации, но и фармакотерапию заболевания. В суточной моче следует определять содержание белка: если оно превышает 2 г/сут, рекомендуется тщательное мониторирование; если протеинурия превышает 3 г/сут, необходимо обсудить целесообразность досрочного родоразрешения. Допплеровское исследование маточных артерий во II триместре позволяет выявить маточно-плацентарную гипоперфузию, которая ассоциируется с более высоким риском преэклампсии и внутриутробной задержки роста плода у женщин, относящихся к группам как высокого, так и низкого риска [11]. К сожалению, несмотря на широкое освещение вопросов диагностики и лечения АГ при беременности в печати, на различных форумах и школах, в реальной клинической практике остается весьма актуальной проблема формулировки диагноза АГ, обследования пациенток в период гестации и, что крайне важно, фармакотерапии АГ [12]. Не подвергается сомнению факт, что при своевременной диагностике и адекватной терапии АГ можно минимизировать грозные осложнения, в том числе развитие преэклампсии, которую в настоящее время рассматривают как системное заболевание, вызывающее изменения в организме как матери, так и плода. В целом преэклампсия осложняет течение беременности в 5—7% случаев, однако ее частота увеличивается до 25% у женщин с АГ, имевшейся до беременности. По данным официальной статистики, материнская смертность в России за последние годы хотя и существенно снизилась — с 58,1 случая (1995 г.) до 16,5 случая (2010 г.) на 100 тыс. живорожденных, но сохраняется довольно высокой не только за счет акушерских осложнений, сепсиса, осложнений аборта, но и за счет преэклампсии [13]. Преэклампсия чаще встречается при первой беременности, многоплодной беременности, пузырном заносе и сахарном диабете. Она сочетается с плацентарной недостаточностью, которая часто приводит к ухудшению роста плода и является одной из самых частых причин недоношенности. Доля преэклампсии в структуре причин рождения детей с очень низкой массой тела (менее 1500 г) составляет 25% [14]. К симптомам тяжелой преэклампсии относятся: • боль в правом подреберье или в эпигастральной области вследствие отека печени печеночное кровотечение; • головная боль нарушение зрения (отек головного мозга); • слепота, связанная с поражением затылочной доли; • усиление рефлексов клонус; • судороги (отек головного мозга); • HELLP-синдром: гемолиз, повыше- ние активности печеночных ферментов, тромбоцитопения. Таким образом, врач, у которого наблюдаются женщины детородного возраста с АГ, должен учитывать возможность бере- Лечебное дело АГ при беременности менности у этих пациенток. С этих позиций фармакотерапия заболевания должна быть скорректирована таким образом, чтобы исключить эмбриотоксическое или тератогенное воздействие препарата. В случае, когда АГ диагностируется во время беременности, фактор безопасности для плода при назначении любого, в том числе антигипертензивного препарата, должен быть определяющим. Тактика ведения беременных с АГ складывается из мероприятий, направленных на охранительный режим, который включает трудоустройство женщины с исключением сменной работы, ограничением физических и психоэмоциональных перегрузок, достаточный сон, желательно с отдыхом в дневное время. Питание должно быть полноценным по составу и не избыточным по калорийности, особенно у женщин с ожирением. Количество соли не ограничивают, особенно перед родами, так как уменьшение потребления соли может привести к уменьшению объема циркулирующей крови. По составу пищи примерно половину должны представлять белки животного происхождения, рекомендуются преимущественно сложные углеводы: хлеб из муки грубого помола, крупы, овощи, фрукты, ягоды; легкоусвояемые углеводы (сахар, кондитерские изделия) следует ограничить. Пища должна содержать достаточное количество витаминов, так как потребность в них во время беременности значительно возрастает. Меню должно быть разнообразным, включающим нежирные молочные продукты, несоленые сорта сыра, мясо, рыбу, печень, почки, яйца, бобовые культуры и другие продукты. Не следует включать в рацион жирные сорта мяса и рыбы, копчености, соления, шоколад, крепкий чай и кофе. Снижение массы тела беременным с избыточной массой тела и ожирением не рекомендуется, так как оно может привести к уменьшению массы тела новорожденного и последующему замедлению его роста. У детей с артериальной. лечения и. гипертензии и т.д. у беременных и при.

Алгоритмы диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных
READ MORE

НАДИРАШВИЛИ Тамара Демиковна ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «УТВЕРЖДАЮ» Председатель секции Ученого совета МЗ РФ по эндокринологии академик РАМН, проф. Незадолго до рождения начинается дегенерация этой зоны и к концу первого года жизни фетальная кора полностью исчезает. В плодном периоде на долю фетальной зоны приходится большая часть коры надпочечника. На 10-20-й неделе фетальная кора быстро растёт, к 30-й неделе объём этой зоны увеличивается вдвое. На 8-й неделе мезодермальные клетки начинают интенсивно размножаться и формируется 2 зоны коры: наружная - дефинитивная и эмбриональная (фетальная), расположенная на границе с мозговым веществом. Мозговое вещество является производным эктодермальных клеток нервного гребешка. Кора надпочечника формируется на 5-й неделе внутриутробного периода из мезодермальных клеток, расположенных вблизи зачатка половых желез и почек. В коре надпочечников синтезируются стероидные гормоны (минералокортикоиды, глюкокортикоиды и андрогены), в хромаффинной ткани мозгового слоя - катехоламины (дофамин, норадреналин, адреналин). У взрослого человека надпочечник имеет треугольную форму размером 4x2x0,3 см. Надпочечники состоят из двух частей: коркового вещества - коры (на долю которой приходится около 80% массы железы) и мозгового вещества. Вакс - парные эндокринные железы, расположенные ретроперитонеально над верхними полюсами почек на уровне Тh12 и L1 позвонков. Фетальная кора синтезирует преимущественно кортизол и дегидроэпиандростерон (ДГА). Последний в печени плода преобразуется в 18-производные, из которых в плаценте образуется большая часть эстрогенов материнского организма (эстриол, эстрадиол и эстрон). Объём дефинитивной коры к 30-й неделе значительно увеличивается. В течение первого года жизни в дефинитивной коре определяются клубочковая, пучковая и сетчатая зоны. Дифференцировка корковой части надпочечника завершается к третьему году жизни. В дальнейшем кора продолжает увеличиваться в объёме (особенно в период полового созревания), достигая окончательных размеров к 20 годам. Полагают, что клетки коры и мозговой части железы способны поддерживать своё количество как путём их пролиферации, так и за счёт камбиального резерва. Кровоснабжение коры надпочечника осуществляется из трёх источников: верхней надпочечниковой артерии (ветвь нижней диафрагмальной артерии), средней надпочечниковой артерии, отходящей непосредственно от аорты, нижней надпочечниковой артерии (ветвь почечной артерии). Отток венозной крови осуществляется через центральную надпочечниковую вену. Центральная вена правого надпочечника (длиной около 1 см) впадает в нижнюю полую вену, а вена левого надпочечника, которая несколько длиннее правой (2-4 см), впадает в почечную вену. СТРОЕНИЕ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ Надпочечник окружен капсулой из плотной волокнистой соединительной ткани, от которой в толщу железы отходят соединительнотканные перегородки. Строма надпочечника состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани, поддерживающей эпителиальные клетки и содержащей огромное количество кровеносных капилляров с фенестированным эндотелием, паренхима - из совокупности эпителиальных клеток, имеющих различное строение на разном расстоянии от капсулы надпочечника. Последняя особенность, а также характер гормонального сте-роидогенеза, позволяет выделять в коре клубочковую, пучковую и сетчатую зоны. Представлена мелкими эпителиоидными клетками, содержащими небольшое количество слабоокрашиваемой цитоплазмы. Здесь же встречаются крупные, богатые липидами, а также вакуолизированные клетки и синтиций, образующие скопления типа клубочков. В этой зоне синтезируются минералокортикоиды, главным образом альдостерон, стимулятором синтеза которого являются ангиотензин II и в незначительной степени адренокортикотропный гормон (АКТГ). Тяжи эндокринных клеток и находящиеся между ними кровеносные капилляры расположены параллельно друг другу (в виде пучков). Минералокортикоиды синтезируются только в клубочковой зоне. Это крупные кубические и полигональные клетки; некоторые из них имеют по два ядра. Цитоплазма клеток вакуолизирована и содержит большое количество липидов. Холестерин, которым богаты надпочечники, содержится в основном в клетках этой зоны в большем количестве, чем в любой другой ткани организма. Здесь синтезируются глюкокортикоиды (преимущественно кортизол, который метаболизируется, в основном в печени и почках, в менее активный кортизон [дегидрокортикостерон]), а также андрогены. Синтез глюкокортикоидов регулирует тропный гормон аденогипофиза - АКТГ. Наиболее глубокая часть коры надпочечника, прилегающая к мозговому слою. Состоит из переплетающихся между собой неправильной формы тяжей клеток небольшого размера, содержащих пигмент, небольшое количество капель липидов и хорошо окрашиваемую цитоплазму. В сетчатой зоне синтезируются андрогены (дегидроэпиандростерон и андростендион), следовые количества эстрогенов, а также отчасти прогестерон и глюкокортикоиды. Формирование зон коркового вещества продолжается до 11-14 лет. К этому периоду соотношение ширины клубочковой, пучковой и сетчатой зон составляет 1:1:1. В дальнейшем (третье-пятое десятилетие) сетчатая зона и особенно пучковая несколько расширяются, в связи с чем соотношение зон составляет 1:2:2, а к 50 годам -1:3:2. Если масса надпочечника у взрослых существенно не зависит от возраста, то типичное деление их на зоны характерно для людей молодого возраста. Впоследствии пучковая зона утрачивает свойственную ей колончатую структуру, между ней и сетчатой зоной появляются многочисленные выросты, доходящие, с одной стороны, до капсулы, с другой - до мозгового вещества. Инволюции сетчатой зоны с возрастом не наблюдается, клубочковая же зона определяется в отдельных участках. СТЕРОИДОГЕНЕЗ В КОРЕ НАДПОЧЕЧНИКОВ Надпочечники секретируют кортикостероиды, являющиеся производными циклопентанопергидрофенантрена (в основе их химической структуры лежит стероидное кольцо из 17 атомов углерода) (рис. К настоящему времени известно около 100 соединений, но лишь немногие из них являются биологически активными соединениями, которые разделяются на четыре группы: глюкокортикоиды, минералокортикоиды, андрогены и эстрогены. Исходным продуктом синтеза кортикостероидов является холестерин. Большая часть холестерина (80-90%) связана с жирными кислотами и только 10% приходится на свободный холестерин, который в надпочечниках содержится главным образом в эндоплазматических мембранах и митохондриях, а эфиры холестерина сосредоточены в липидных каплях цитоплазмы. Холестерин поступает в надпочечники из плазмы или синтезируется из ацетил-Ко А. Пополнение запасов холестерина находится под контролем АКТГ, под действием которого ускоряется поступление свободного холестерина из плазмы, усиливается внутриклеточный синтез холестерина de novo и стимулируется внутриклеточный гидролиз эфиров холестерина в самих надпочечниках. АКТГ регулирует скорость стероидогенеза в надпочечниках, изменяя метаболизм холестерина и его перераспределение как внутри клетки, так и в митохондриях. Главные продукты стероидогенеза выделены жирным шрифтом. Первостепенные метаболические пути показаны сплошными толстыми стрелками, второстепенные - сплошными тонкими стрелками. В результате последующей реакции при участии Р450с21 происходит гидро-ксилирование в 21-м положении с образованием 11-дезоксикортизола, который в митохондриях подвергается дополнительному гидроксилированию в 11-м положении при участии Р450с11, и в результате двух реакций гидроксилирования образуется кортизол, который, как и дегидроэ-пиандростерон, представлен в пучковой и частично в сетчатой зонах коры надпочечников. Внеклеточные липопротеиды являются важным регулятором синтеза холестерина в надпочечниках, и при достаточном количестве внеклеточного холестерина наблюдается угнетение внутриклеточного его синтеза. Действие гормонов обозначено пунктирными стрелками. В этих зонах отсутствует фермент P450aldo (альдос-теронсинтаза, Р450сто), необходимый для синтеза альдостерона. Процессы стероидогенеза обеспечивают ферменты, локализованные в митохондриях и гладкой эндоплазматической сети. Минералокортикоиды (альдостерон) образуются в клетках клубочковой зоны, функции которых лишь частично находятся под контролем АКТГ. Биосинтез кортикостероидов начинается в митохондриях, где от поступающего холестерина под влиянием P450 (20,22 десмолазы) происходит отщепление боковой цепи холестерина и образование прегненолона, который является предшественником для большинства кортикостероидов, секретирующихся в надпочечниках человека (рис. Все три последних этапа синтеза альдостерона, а именно образование кортикостерона из 11-дезоксикортикостерона, 18-гидроксикорти-костерона и альдостерона, находятся под контролем фермента P450aldo. Образование андрогенов в коре надпочечников осуществляется в её сетчатом слое и отчасти в пучковой зоне конверсией 17 -гидроксипрогестерона при участии фермента 17,20 десмолазы. Андростендион может конвертироваться в тестостерон. У мужчин тестостерон надпочечникового происхождения является лишь небольшой частью от общего уровня тестостерона, циркулирующего в крови и экскретируемого с мочой. Характер стероидогенеза определяется ферментными системами, активность которых зависит от АКТГ. Комплексирование АКТГ с рецептором инициирует серию последовательных реакций и активирование ц АМФ-зависимой протеинкиназы, которая в свою очередь приводит к фосфорилированию белков рибосом, образованию и повышению активности ферментов (холестеринэстеразы, P450 и др.), определяющих скорость стероидогенеза. В тканях надпочечника под влиянием АКТГ отмечается повышение синтеза ДНК и РНК, увеличиваются размеры клеток, объем ядер, гипертрофируется ядрышко и пластинчатый комплекс, возрастает число липидных клеток в цитоплазме митохондрий, увеличивается гладкая эндоплазматическая сеть. ГОРМОНЫ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ Глюкокортикоиды Самым биологически активным глюкокортикоидом, секретируемым надпочечниками, является кортизол (на его долю приходится 80%). Остальные 20% в порядке убывания активности составляют кортизон, кортикостерон, 11-дезоксикортизол и 11-дезоксикортикостерон. В сутки надпочечниками секретируется 15-30 мг кортизола. Более 90 % кортизола циркулирует в крови связанным с белками - преимущественно с -глобулином (кортикоидсвязывающим глобулином или транскортином) и небольшая часть связана с альбуминами, обладающими к нему низкой аффинностью по сравнению с транскортином. Около 8% кортизола плазмы является свободной фракцией, осуществляющей биологический эффект. Дефицит инсулина и эстрогены повышают содержание транскортина, что приводит к увеличению кортизола, связанного с белками, в результате чего увеличивается общая концентрация кортизола в плазме. Однако уровень свободного кортизола, по-видимому, остается нормальным, а признаки и симптомы избытка глюкокортикоидов отсутствуют. Это может объяснить способность некоторых из них уже в низких дозах вызывать побочные эффекты. Заболевания печени и почек, а также длительный приём глюкокортикоидов сопровождаются снижением содержания транскортина и уменьшением фракции кортизола, связанного с этим белком, что приводит к клиническим признакам избытка глюкокортикоидов. Время циркуляции кортизола определяется прочностью связывания с транскортином (период полураспада кортизола составляет 80-120 мин, кортикостерона - менее 60 мин). Основным местом обмена кортизола является печень, но почки, кишечник и легкие также принимают участие в обмене корти-костероидов. В печени под влиянием ферментов 5-редуктаз происходит удаление кетоновой группы в кольце А и присоединение 4 атомов водорода с превращением кортизола в тетрагидрокортизол и окисление гидроксильной группы у С11 в кетоновую группу с превращением в тетрагидрокортизон. Эти метаболиты образуют парные соединения с глюкуроновой и серной кислотами, а так как эфиры этих соединений (глюкорониды) хорошо растворяются и плохо связываются с белками крови, они экскретируются с мочой. Из выделенных с мочой продуктов метаболизма кортизола тетра-гидропроизводные составляют 50-60%, кортол и кортолон - 25-35%, 17-кетостероиды - 5-8% и 1-3% составляет неизмененный гормон. Конъюгированные формы глюкокортикоидов секретируются с жёлчью в ЖКТ, из них 20% теряется с калом, 80% всасывается в кишечнике. Функции глюкокортикоидов разнообразны - от регуляции метаболизма до модификации иммунологического и воспалительного ответов. Глюкокортикоиды повышают концентрацию глюкозы в крови за счет увеличения скорости глюконеогенеза в печени (влияние на синтез ключевых ферментов), снижения утилизации глюкозы на периферии (периферический антагонизм действию инсулина), стимуляции освобождения аминокислот (субстратов глюконеогенеза) в мышцах и тем самым усиления неоглюкогенеза. Глюкокортикоиды являются катаболическими гормонами (увеличивают распад белка и тормозят его синтез). Липолиз усиливается в области верхних и нижних конечностей, липогенез - в других частях тела (туловище и лицо). Эти дифференциальные эффекты придают больным (например, при синдроме Иценко-Кушинга) характерный внешний вид. Действие глюкокортикоидов на обмен кальция выражается в негативном балансе из-за уменьшения всасывания кальция и усиления его выделения, так как подавляется активность витамина D. В высоких дозах глюкокортикоиды выступают как иммунодепрессанты (применяют для предупреждения отторжения трансплантированных органов) за счет подавления активности нейтро-филов и моноцитов, способности вызывать лимфопению и депрессию клеточных иммунологических реакций. Глюкокортикоиды имеют выраженный противовоспалительный эффект - играют большую роль в стабилизации клеточных мембран и органелл. В значительной степени противовоспалительные и антитоксические эффекты объясняются стабилизацией лизосомальных мембран, причем предотвращается выделение ферментов, повреждающих клетки. Благодаря снижению проницаемости капиллярного эндотелия улучшается микроциркуляция и уменьшается экссудация лейкоцитов и тучных клеток. Универсальным механизмом противовоспалительной и антидеструктивной активности глюкокортикоидов является подавление транскрипции генов ферментов, участвующих в образовании липидных медиаторов и влияние на метаболизм воспалительных медиаторов. Глюкокортикоиды при длительном применении ингибируют синтетическую активность фибробластов и остеобластов, в результате развиваются истончение кожи и остеопороз. Длительное применение глюкокортикоидов поддерживает катаболизм мышц, что приводит к их атрофии и мышечной слабости. Рецептор глюкокортикоидов (ген GCCR, 138040, 5q31-q32) - фактор транскрипции, полипептид из семейства онкогенов erb-A. По аутосомно-доминантному типу наследуется несколько мутаций, приводящих к развитию нечувствительности мишеней к глюкокортикоидам. Основной регулятор синтеза глюкокортикоидов - АКТГ, который синтезируется и накапливается в клетках передней доли гипофиза. Секреция АКТГ и родственных пептидов контролируется кортикотропин-рилизинг-гормоном (КРГ), секретируемым в срединном возвышении гипоталамуса. КРГ через портальный кровоток поступает в переднюю долю гипофиза, где вызывает в свою очередь секрецию АКТГ. Также, к факторам, регулирующим секрецию АКТГ, относят концентрацию свободного кортизола в плазме, стресс и цикл сон-бодрствование. Кортизол снижает чувствительность кортикотрофов гипофиза к КРГ и ингибирует его секрецию. Торможение секреции АКТГ, приводящее к атрофии надпочечников при длительной терапии глюкокортико-идами, связано в основном с подавлением секреции КРГ на уровне гипоталамуса, поскольку в этих условиях экзогенное введение КРГ продолжает вызывать подъем уровня АКТГ в плазме. Для синтеза и секреции кортиколиберина, АКТГ и кортизола характерна выраженная суточная периодичность (т.н. Увеличение секреции кортизола наступает после засыпания и достигает максимума при пробуждении. Минералокортикоиды Биологически активными минералокортикоидами в порядке убывания активности являются алъдостерон, дезоксикортикостерон, 18-оксикортикостерон и 18-оксидезоксикортикостерон. Кроме этого, минералокортикоиды увеличивают реабсорбцию хлора и бикарбонатов, а также увеличивают экскрецию ионов калия (приводящее к гипокалиемии) и ионов водорода. Альдостерон практически не связывается с белками плазмы крови, по этой причине время его циркуляции в крови (время полужизни) не превышает 15 мин. Альдостерон в печени трансформируется в тетрагидроальдостерон-3-глюкоронид и в этом виде экскретируется почками. Секреция альдостерона в организме контролируется следующими факторами: 1) активностью ренин-ангиотензинной системы; 2) концентрацией ионов натрия и калия в сыворотке крови; 3) уровнем АКТГ; 4) простагландинами и кинин-калликреиновой системой. Ренин-ангиотензинная система представлена набором компонентов, взаимодействующих в строгой последовательности. Ангиотензиноген, образующийся в печени под влиянием ренина, местом секреции которого является юкстагломерулярный аппарат кортикальных нефро-нов, конвертируется в ангиотензин I. Последний в легких под влиянием «конвертирующих ферментов» (киназы II) превращается в ангиотензин II (биологически активный октапептид), который стимулирует секрецию альдостерона и вызывает сужение артериол. Таким образом, увеличение секреции ренина является необходимым условием для усиления секреции альдостерона. Считается, что скорость образования ренина зависит от: снижения давления в юкстагломерулярном аппарате почки (барорецепторная гипотеза); состояния симпатической нервной системы (адренергическая гипотеза); снижения концентрации натрия в области плотного пятна-«macula densa» (гипотеза темного пятна). Факторы, регулирующие секрецию ренина представлены в табл. Ионы калия стимулируют секрецию альдостерона непосредственно в клубочковой зоне коры надпочечника. Имеются многочисленные данные о контроле секреции альдостерона АКТГ. Об этом свидетельствует и тот факт, что суточный ритм секреции альдостерона (максимум высвобождения его в утренние часы) совпадает с ритмом секреции АКТГ. Уровень альдостерона в плазме изменяется при трансфузии простагландинов; кроме того, ингибитор синтеза простагландинов индометацин прерывает влияние натрия и увеличения внутрисосудистого объема на секрецию альдостерона. Не исключено, что действие осуществляется совместно с кининовой системой на уровне образования ренина или непосредственно альдостерона. Секреция альдостерона в сутки у практически здоровых лиц при свободной диете и нормальном содержании в ней хлорида натрия (поваренной соли) составляет от 100 до 500 нмоль/сут (30-150 мкг/сут) при концентрации его в сыворотке крови от 15 до 400 нмоль/л (5-15 нг/100 мл). Рецептор альдостерона (ген MCR, 264350, 4q31.1) - внутриклеточный полипептид с молекулярной массой 107 к Д, связывает альдостерон (также кортизол, но не кортизон) и активирует транскрипцию генов. Дефекты рецептора ведут к развитию псевдогипоальдостеронизма (задержка калия, потеря натрия, артериальная гипертензия при нормальной или даже повышенной секреции альдостерона). Андрогены В коре надпочечников синтезируются дегидроэпиандростерон и в меньшей степени андростендион. Недостаточность какого-либо фермента стероидогенеза (11-, 17- и 21-гидроксилазы) приводит к повышенной секреции андрогенов и к изменениям наружных гениталий у плода, нарушениям электролитного баланса и, в зависимости от типа ферментативного дефекта и пола плода, к различным нарушениям полового созревания. Функция андрогенов надпочечников остается во многом неизученной, несомненны анаболическое и гипохолестеринемическое влияние. У мужчин андрогены надпочечников имеют незначительную роль в поддержании общей концентрации андрогенов в плазме. - тяжелое эндокринное заболевание, обусловленное недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников, являющееся результатом нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Как правило, под этим термином подразумевают различные по этиологии и патогенезу варианты гипокортицизма. Клиническая картина надпочечниковой недостаточности, связанной с деструкцией надпочечников туберкулезного происхождения, впервые в 1855 г. В клинической практике в зависимости от скорости развития клинических симптомов заболевания выделяют острую и хроническую надпочечниковую недостаточность (ХНН). ХРОНИЧЕСКАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ В соответствии с локализацией патологического процесса различают: первичную ХНН - уменьшение продукции гормонов коры надпочечников в результате деструктивного процесса в самих надпочечниках; вторичную ХНН - снижение или отсутствие секреции АКТГ гипофизом; третичную ХНН - неспособность гипоталамуса вырабатывать кор-тикотропин-рилизинг-гормон. Распространенность первичной ХНН колеблется от 40-60 до 110 случаев в год на 1 млн населения. Средний возраст больных при манифестации заболевания составляет от 20 до 50 лет (чаще 30-40 лет). Аутоиммунный адреналит в настоящее время является основной причиной первичной ХНН. В 60-х годах прошедшего тысячелетия в крови больных с так называемой «идиопатической» формой заболевания были впервые обнаружены антитела к различным компонентам коры надпочечников. Этот фермент, локализуясь в эндоплазматической сети клеток коры надпочечников, катализирует реакцию превращения 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол в пучковой зоне, обеспечивая синтез кортизола, а также реакцию перехода прогестерона в 11-дезоксикортикостерон в клубочковой зоне, обеспечивая синтез альдостерона. В ходе исследований было доказано, что содержание антител зависит от длительности заболевания - в отдаленные сроки (более 20 лет) процент выявляемости антител снижается. Аутоимунный патологический процесс вначале развивается в клубочковой зоне коры надпочечников, чему соответствует прогрессирующее снижение уровня альдостерона и соответствующее увеличение активности ренина плазмы. В дальнейшем деструкции подвергается пучковая зона, что сопровождается снижением секреции кортизола и увеличением секреции АКТГ. Исход в каждом конкретном случае зависит не только от длительности заболевания, но и от титра антител (при титре антител ниже 1:8, как правило, происходит спонтанная элиминация антител из сыворотки крови, особенно при назначении кортикостероид-ной терапии при первом же их обнаружении, тогда как при титре более 1:8 ХНН прогрессирует). Гены, кодирующие 21-гидроксилазу, расположены в локусе III класса антигенов гистосовместимости (МНС - Major Histocompatibility Complex, короткое плечо хромосомы 6, гены TNF, HSP70, С4, 2ЮН). О связи заболевания с антигенами HLA свидетельствует обнаружение у большинства больных гаплотипов DR3, DR4, Al, B8. Относительный риск заболевания возрастает примерно в 6,5 и 26,5 раза при наличии соответственно гаплотипов DR3 и DR4 и гетерозигот-ности по этим аллелям (DR3/DR4). Часто первичная ХНН в результате аутоиммунного адреналита сочетается с другими аутоиммунными эндокринопатиями - это так называемый аутоиммунный полигландулярный синдром (АПГС). АПГС I типа - редкое заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. Обычно первым проявлением синдрома является слизисто-кожный кандидоз в сочетании с гипопаратиреозом, которые развиваются в детском возрасте (около 10-12 лет), а позднее (иногда через десятки лет) присоединяется надпочечниковая недостаточность. С меньшей частотой вышеперечисленная симптоматика сопровождается первичным гипогонадизмом, хроническим активным гепатитом, алопецией, витилиго, пернициозной анемией. АПГС II типа - наиболее частый вариант полигландулярных эндокринопатий, наблюдающийся у взрослых обычно после 20-летнего возраста, в два раза чаще у женщин. Характеризуется сочетанием первичной ХНН с первичным гипотиреозом в результате аутоиммунного тиреоидита (синдром Шмидта), инсулинзависимым сахарным диабетом (синдром Карпентера), первичным гипогонадизмом, реже диффузным токсическим зобом. Чаще всего АПГС II типа манифестирует развитием клинической симптоматики надпочечниковой недостаточности, а затем присоединяются другие компоненты. При АПГС II типа установлена ассоциация с генами системы HLA-DR3 и DR4. Туберкулез надпочечников еще в начале прошлого столетия был основной причиной первичной ХНН (60-84%), но в настоящее время только около 7% случаев заболевания обусловлено туберкулезным процессом. Первичная ХНН туберкулезной этиологии появляется преимущественно у лиц старше 40 лет, чаще у мужчин. Самой распространенной и тяжело протекающей клинической разновидностью этого заболевания является церебральная форма (45% случаев АЛД), возникающая в детском возрасте (5-12 лет). Она проявляется демиелинизацией белого вещества головного мозга с развитием неврологической симптоматики в виде спастического парапареза, генера-лизованной атаксии, нарушения зрения, речи, глотания, эпилептических припадков, деменции. Адреномиелонейропатия - другая, более «мягкая» форма заболевания, встречающаяся в 35% случаев АЛД. В основном поражается белое вещество спинного мозга и периферических нервов с развитием моторных и сенсорных расстройств. При обеих формах клинические проявления надпочечниковой недостаточности часто предшествуют неврологической симптоматике. Метастатическое поражение надпочечников, приводящее к развитию ХНН наблюдается достаточно редко (2-8%). Метастазы неходжкинской крупноклеточной лимфомы и бронхогенного рака легкого наиболее часто среди всех опухолей вызывают развитие клиники гипокортицизма. Более редкими причинами первичной ХНН могут быть метастазы рака почки, мочевого пузыря, предстательной железы, толстого кишечника. Грибковые инфекции являются одной из самых редких этиологических факторов первичной ХНН. Среди них встречаются кокцидомикоз, паракокцидомикоз, бластомикоз. В последние годы первичная ХНН наблюдается среди больных с ВИЧ-инфекцией. Субклиническая надпочечниковая недостаточность выявляется у 8-14% инфицированных больных. Клинические проявления надпочечниковой недостаточности встречаются крайне редко и обычно на поздних стадиях СПИДа. Наиболее часто первичная ХНН при ВИЧ-инфекции развивается в результате поражения коры надпочечников инфильтративным процессом (цитомегаловирусная и грибковые инфекции, саркома Капоши, лимфома и др.) с последующей ее деструкцией, а также приемом медикаментозных препаратов, блокирующих стероидогенез (кетоконазол, рифампин, фенитоин). Идиопатические или генетические (врожденные или семейные) III. Первичная ХНН с последующим развитием синдрома Нельсона (аденома гипофиза, секретирующая АКТГ, на фоне первичной ХНН) возникает после проведения тотальной адреналэктомии. Длительное применение подавляющих доз глюкокортикоидов по поводу различных соматических заболеваний По степени тяжести, как первичную, так и вторичную надпочечни-ковую недостаточность делят на формы: легкую, среднюю и тяжелую. Одной из самых редких причин первичной ХНН является нечувствительность коры надпочечников к АКТГ (синдром рефрактерных надпочечников), в результате дефекта структуры рецепторов к АКТГ или пост-рецепторных структур. Вторичная и третичная хроническая надпочечниковая недостаточность Вторичная и третичная ХНН - центральные формы надпочечни-ковой недостаточности. По выраженности клинических проявлений ХНН делится на явную и латентную. В типичных случаях вторичная ХНН развивается как в результате снижения .выработки АКТГ гипофизом, так и в результате нарушения целостности ножки гипофиза. На фоне лечения ХНН возможно выделение следующих фаз: декомпенсация, субкомпенсация и компенсация. Прогрессирующий дефицит кортизола и альдостерона приводит к нарушениям углеводного, белкового, липидного и водно-солевого обменов. Вторичная и третичная ХНН обычно развиваются одновременно с недостаточностью других тропных гормонов гипофиза (лютеинизирующего (Л Г), фолликулостимулирующего (ФСГ), тиреотропного (ТТГ), соматотропного (СТГ)). Опухолевые (первичные, метастатические, лимфомы) 4. Развивается гипонатриемическая дегидратация с гиперкалиемией, гипохлоремией, гипогликемией и кетозом. Изолированная недостаточность АКТГ встречается крайне редко. Причины вторичной и третичной ХНН представлены в табл. Чаще всего вторичная ХНН в рамках гипопитуитаризма возникает при объемных процессах в области турецкого седла (опухоли гипофиза и различные образования селлярной и параселлярной областей), а также облучении гипоталамо-гипофизарной области и хирургической гипо-физэктомии. Поражения гипоталамуса или других отделов центральной нервной системы 1. Уменьшение объема циркулирующей плазмы приводит к нарастанию внутриклеточной дегидратации с развитием метаболического ацидоза, выраженной артериальной гипотензии (вплоть до коллапса), снижением сердечного выброса и клубочковой фильтрации (вплоть до анурии). Наиболее частой причиной третичной ХНН является длительное применение подавляющих доз глюкокортикоидов при лечении различных системных заболеваний. При первичной ХНН дефицит кортизола приводит к гиперпродукции АКТГ гипофизом (отрицательная обратная связь), что объясняет появление гиперпигментации. Клинические признаки и симптомы Первичная ХНН характеризуется незаметным началом и медленным нарастанием утомляемости, мышечной слабости, потери аппетита, снижения массы тела, гиперпигментации кожи и слизистых оболочек, гипотензии и иногда гипогликемии. Длительная недостаточность секреции КРГ и АКТГ приводит не только к функциональным, но и морфологическим изменениям коры надпочечников: развивается атрофия пучковой и сетчатой зон коры. Одним из основных симптомов надпочечниковой недостаточности (табл. Таблица 3 - Основные симптомы хронической надпочечниковой недостаточности Астения. Клубочковая зона и, следовательно, секреция минералокортикоидов страдают в меньшей степени. Инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис, малярия, менингит) X. Общая и мышечная слабость вначале могут возникать периодически во время стрессов. Атрофические изменения коры надпочечников могут достигать такой степени, что даже длительная стимуляция АКТГ не приводит к восстановлению секреции кортикостероидов. Внутричерепная аневризма внутренней сонной артерии VIII. Инфильтративные поражения (гемохроматоз, гистиоцитоз X) XI. Метаболические нарушения (хроническая почечная недостаточность) I. На ранних стадиях они увеличиваются к концу дня и проходят после ночного отдыха, в дальнейшем нарастают и становятся постоянными, приобретая характер адинамии. Надпочечниковая недостаточность является парадоксальным последствием успешного лечения синдрома Кушинга. Системные заболевания (височный артериит, серповидно-клеточная анемия) III. Ятрогенная (после облучения гипофиза, хирургического вмешательства) V. Наряду с физической адинамией развивается психическая астенизация, вплоть до развития психозов. ХНН возникает у больных с кортикостеромой после односторонней адреналэктомии ввиду того, что непораженный надпочечник за время заболевания атрофируется, в результате подавления КРГ и АКТГ избыточно секретиру-емыми опухолью глюкокортикоидами (по механизму обратной связи). Опухоли селлярной и параселлярной области (аденомы гипофиза, краниофарингиома, менингиома, глиома, мукоцеле) II. Мышечная слабость является результатом нарушения углеводного (гипогликемия) и электролитного (гипокалиемия) обменов. Гиперпигментация кожи и слизистых - частый и ранний признак первичной ХНН. Генерализованная гиперпигментация связана с избытком секреции АКТГ и -меланоцитстимулирующего гормона. У некоторых больных появляются темные веснушки, а иногда образуются участки депигментации - витилиго, которые являются проявлением аутоиммунного процесса. В качестве раннего признака больные могут отмечать необычную сохранность загара после инсоляции. Желудочно-кишечные расстройства - потеря аппетита, тошнота, рвота иногда наблюдаются уже в начале заболевания и обязательно возникают при нарастании надпочечниковой недостаточности. Патогенез желудочно-кишечных расстройств связан со снижением секреции соляной кислоты и пепсина, а также повышенной секрецией хлорида натрия в просвет кишечника. Рвота и диарея усиливают потерю натрия, что приводит к развитию острой надпочечниковой недостаточности. Некоторые больные ощущают постоянную потребность в соленой пище. Потеря массы тела является постоянным симптомом надпочечниковой недостаточности и связана с понижением аппетита, нарушением всасывания в кишечнике, дегидратацией. Гипотония - один из характерных симптомов надпочечниковой недостаточности, нередко имеет место уже на ранних стадиях заболевания. С гипотонией у больных связаны головокружения и обмороки. Систолическое артериальное давление 90 или 80 мм рт. Основными причинами гипотонии являются снижения объема плазмы, общего количества натрия в организме. Однако у больных с сопутствующей артериальной гипертензией артериальное давление может быть нормальным или повышенным. Гипогликемические состояния у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью могут возникать как натощак, так и через 2-3 часа после приема пищи, богатой углеводами. Приступы сопровождаются слабостью, чувством голода, потливостью. Гипогликемия развивается в результате снижения секреции кортизола, уменьшения глюконеогенеза, запасов гликогена в печени. Нарушения функции ЦНС встречаются более чем у половины больных и проявляются снижением умственной деятельности и памяти, апатией, раздражительностью. Нередко отмечается никтурия на фоне снижения клубочковой фильтрации и почечного кровотока. Прекращение секреции надпочечниковых андрогенов у мужчин мало влияет на состояние половых функций, если сохранена функция яичек. Однако у женщин это может определять снижение либидо и играет определенную роль в уменьшении и полном исчезновении подмышечного и лобкового оволосения, в связи с тем, что у них надпочечники являются основным источником андрогенов. У небольшой части больных при длительном наличии гипокортицизма отмечается наличие кальцификации ушных хрящей (вероятно, обусловленное возникающей гиперкальциемией). • При вторичной ХНН клинические проявления не отличаются от таковой при первичной ХНН, за исключением гиперпигментации. Кроме того, при вторичной ХНН в меньшей степени выражены или даже отсутствуют симптомы недостаточности минералокортикоидов. Однако наряду с недостатком секреции АКТГ практически всегда имеются клинические признаки недостаточности других тропных гормонов гипофиза - вторичные гипогона-дизм, гипотиреоз, недостаточность гормона роста (табл. • Синдром Нельсона развивается у больных через разные промежутки времени после тотальной адреналэктомии. Клиническая картина при синдроме Нельсона характеризуется лабильным течением ХНН, прогрессирующей гиперпигментацией кожных покровов, АКТГ-продуцирующей опухолью гипофиза, офтальмологическими и неврологическими нарушениями. • При выраженной декомпенсации ХНН в результате стресса, острой инфекции, хирургического вмешательства, возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности - аддисонического криза. Аддисонический криз чаще развивается постепенно в течение нескольких суток, реже остро - в течение нескольких часов. Симптомы заболевания нарастают постепенно: прогрессивно снижается артериальное давление, усиливается общая слабость, гиперпигментация, сни- Таблица 4. жается аппетит, появляются тошнота, рвота, жидкий стул, похудание. Нередко все эти явления сопровождаются болями в животе, что приводит к диагностическим ошибкам (больным устанавливают диагноз острой кишечной инфекции, острого живота). Наряду с этим нарастают симптомы сердечно-сосудистой недостаточности. При несвоевременной или неадекватной терапии возможен смертельный исход. Диагностика Диагноз ХНН устанавливается на основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания и исследования функции коры надпочечников. Прямым подтверждением гормональной недостаточности коры надпочечников являются исследования уровня кортизола в крови в утренние часы и свободного кортизола в суточной моче. ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОРТИЗОЛА В КРОВИ Уровень кортизола исследуется между 6 и 8 часами утра, поскольку именно этот уровень отражает пик активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Необходимо иметь в виду, что ряд препаратов глюкокортикоидов, в частности гидрокортизон (кортизол), кортизон и метилпреднизолон могут давать перекрестную реакцию с эндогенным кортизолом, что требует их отмены как минимум за 24 часа до исследования. Дексаметазон такой перекрестной реакции не дает, однако необходимо помнить, что он является наиболее мощным ингибитором секреции АКТГ гипофизом. Как первичная, так и вторичная надпочечниковая недостаточность проявляются снижением содержания кортизола в крови, но часто содержание кортизола в плазме крови в утренние часы имеет нормальные или пограничные значения, что требует дальнейшего обследования. ЭКСКРЕЦИЯ СВОБОДНОГО КОРТИЗОЛА С МОЧОЙ На протяжении многих лет глюкокортикоидная функция надпочечников оценивалась по уровню суточной экскреции 17-оксикортикостероидов с мочой (17-ОКС) (реакция Портера-Зильбера). Несмотря на то, что 70-80% экскретируемых метаболитов кортизола относится к фракции 17-кетогенных стероидов (кортол, кортолон), в состав 17-ОКС входят наиболее физиологически важные стероиды - кортизол, кортизон, 11-дезоксикортизол и их тетрагидроформы. В норме уровень экскреции 17-ОКС у взрослых составляет примерно 8,2-22 мкмоль (3-8 мг) в сутки. Этот метод исключает перекрестную реакцию с другими стероидами. Экскреция свободного кортизола вполне адекватно отражает функциональное состояние надпочечников. Однако ценность этого метода в диагностике надпочечниковой недостаточности также ограничена, поскольку 20% больных с НН имеют нормальное содержание свободного кортизола в суточной моче. ОПРЕДЕЛЕНИЕ АКТГ Исследование АКТГ в плазме крови позволяет дифференцировать первичную и вторичную ХНН. Секреция АКТГ происходит пульсаторно, и если гипофиз и гипоталамус интактны, в ответ на гипокортизоле-мию она возрастает. При вторичной ХНН, как правило, отмечается снижение уровня АКТГ крови. Короткое время полужизни АКТГ в плазме (период полужизни иммунореактивного АКТГ 7-12 мин) и его очень большая уязвимость для клеточных ферментов требует забора крови в пробирку с этилдиамин-тетрауксусной кислотой для предотвращения распада АКТГ и скорейшей доставки крови в лабораторию в емкости со льдом. ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ Как уже отмечалось, нередко у больных с частичным поражением надпочечников уровни кортизола в крови и свободного кортизола в суточной моче могут быть нормальными или пограничными. Поэтому более достоверным является исследование функции коры надпочечников в услових стимулирующих тестов. Для выявления характера и степени нарушения секреции гормонов корой надпочечников предлагается большое количество фармакодинамических тестов. В нашей стране в клинической практике наиболее широкое распространение получили тесты с синактеном и инсулинотоле-рантный тест (ИТТ). Выпускается в двух формах: в виде синактена для внутривенного введения (в России не зарегистрирован), который применяется для проведения кратковременного теста и СИНАК-ТЕНА-ДЕПО (NOVARTIS PHARMA) - для внутримышечного введения, выпускаемого в форме суспензии, содержащий 1 мг тетракозактида гексаацетата (применяется для выявления наличных и потенциальных резервов надпочечников). Кратковременный тест с внутривенным введением синактена позволяет определить реакцию коры надпочечников на стресс. По уровню кортизола в плазме, определенному через 30 и 60 мин после быстрого внутривенного введения 0,25 мг синактена, растворенного в 5,0 мл физиологического раствора, оценивают состояние функции надпочечников. Считается, что при нормальной функции коры надпочечников у здоровых людей под влиянием синактена происходит увеличение концентрации кортизола в плазме крови в 2-3 раза (выше 552 нмоль/л). Отсутствие повышения уровня кортизола в ходе данного теста свидетельствует об отсутствии наличных резервов коры надпочечников. Полученный в результате проведения кратковременного теста с синактеном нормальный подъем содержания кортизола не исключает наличие у этих больных надпочечниковой недостаточности, так как этот тест не выявляет потенциальных резервов. Наиболее частой клинической ситуацией, при которой не показано проведение тестов с синактеном, является послеоперационный период после нейрохирургического вмешательства на гипофизе, когда эндогенная секреция АКТГ может быть нарушена, а кора надпочечника еще не успела подвергнуться гипо- или атрофии. В этой ситуации целесообразно определение утреннего уровня кортизола, а также проведение инсулинотолерантного теста. Длительная стимуляция надпочечников (5-дневный тест с синак-теном-депо). Для выявления потенциальных резервов коры надпочечников применяют фармакодинамический тест с длительной стимуляцией надпочечников синактеном-депо, вводимым внутримышечно однократно в дозе 1 мг. Свободный кортизол в суточной моче определяют как до введения препарата, так и в течение первого, третьего и пятого дней стимуляции коры надпочечников. У здоровых людей содержание свободного кортизола в суточной моче увеличивается в 3-5 раз от исходного уровня. При полной (абсолютной) первичной ХНН уровень кортизола будет оставаться одинаково низким во все дни, как и до стимуляции. При относительной надпочечника вой недостаточности исходное содержание свободного кортизола может быть нормальным или сниженным, в первый день стимуляции - увеличиваться до уровня здоровых людей. Однако на третий день увеличения содержания кортизола не происходит. Таким образом, при сохранении наличных резервов секреции гормонов корой надпочечников имеется отсутствие потенциальных. При вторичной ХНН, напротив, в первый день стимуляции синактеном-депо может не произойти увеличения содержания свободного кортизола в суточной моче, а в последующие 3-е и 5-е сутки - достигает нормальных значений. ИТТ позволяет исследовать ин-тегративную целостность сразу всей гипоталамо-гипофизарно-надпо-чечниковой системы. Гипогликемический стресс является сильным непрямым стимулятором секреции кортизола, которая опосредуется через активацию гипоталамических центров и кортикотропной функции гипофиза. До внутривенного введения инсулина короткого действия в дозе 0,1-0,15 ед/кг массы тела и после его введения через 20, 30, 45, 60 и 90 мин производят забор венозной крови и в каждом образце определяют уровень кортизола и глюкозы. Если за этот период не происходит снижения уровня глюкозы в сыворотке по меньшей мере на 50%, до величин ниже 2.2 ммоль/л, пробу следует повторить. Как и в тесте с синактеном, в ИТТ наиболее важным показателем является не прирост уровня кортизола от базального, а его пиковый уровень, более адекватно отражающий резервные функциональные способности гипоталамо-гипофизарно-надпо-чечниковой системы. После воспроизведения гипогликемии максимум концентрации кортизола в плазме должен превышать 552 нмоль/л. ИТТ считается чувствительным тестом, исследующим функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, особенно в выявлении кортикотропных резервов гипофиза у пациентов, имеющих риск развития вторичной ХНН. Основным недостатком ИТТ является его потенциальная опасность из-за развития при имеющейся надпочечниковой недостаточности тяжелых гипогликемии, сопровождающихся сосудистым коллапсом, что может привести к аддисоническому кризу. Пожилым пациентам, а также лицам с сердечно-сосудистой патологией ИТТ противопоказан. ОПРЕДЕЛЕНИЕ АЛЬДОСТЕРОНА, РЕНИНА Для диагностики гипоальдостеронизма проводится определение концентрации альдостерона и ренина в плазме крови. При первичной ХНН уровень альдостерона в крови может быть в норме или снижен, тогда как содержание ренина повышено в связи со снижением объема плазмы. Предпочтение отдается не одномоментному исследованию уровня альдостерона, а фармакодинамическим тестам для определения минералокортикоидных резервов со стимуляцией системы ренин-ангио-тензин. Последняя заключаются в программируемом уменьшении объема жидкости с помощью, например, ограничения приема натрия, введения диуретических средств или длительного пребывания в положении стоя. Простым и информативным тестом является уменьшение приема натрия в сочетании с пребыванием в вертикальном положении. За 3-5 дней нахождения пациента на диете с 10 мэкв натрия секреция альдостерона обычно возрастает в 2-3 раза. Содержание альдостерона в плазме в утренние часы увеличивается, как правило, в 3-6 раз. Кроме того, в ответ на пребывание в положении стоя в течение 2-3 часов уровень этого гормона в плазме возрастает еще в 2-4 раза. Стимуляционные тесты при нормальном потреблении натрия с диетой могут выполняться путем введения сильных диуретиков, таких как фуросемид в дозе 40-80 мг, с последующим пребыванием в положении стоя в течение 2-3 часов. Нормальная реакция заключается в 2-4-кратном повышении уровня альдостерона в плазме. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ В крови при хронической надпочечниковой недостаточности часто выявляется Ускорение СОЭ отмечается лишь при наличии сопутствующего активного воспалительного процесса. Характерным является повышение уровня калия и креатинина при снижении уровня натрия в сыворотке крови, что отражает влияние кортикостероидов на функцию почек и изменение содержания электролитов во внеклеточном и внутриклеточном пространстве. Недостаток глюко- и минералокортикоидов является причиной избыточного выделения натрия с мочой, и уровень его в крови снижается до 110 ммоль/л, хлоридов - ниже 98.4 ммоль/л, а концентрация калия увеличивается выше 5 ммоль/л. Как уже упоминалось ранее, для больных с ХНН характерно низкое содержание глюкозы в крови натощак и плоская сахарная кривая во время проведения глюкозотолерантного теста. У 10-20% больных развивается легкая или умеренная гиперкальциемия, причина которой остается неясной. Гиперкальциемия сочетается с гиперкальциурией, жаждой, полиурией и гипостенурией. Абсорбция кальция в кишечнике и его выход из костей увеличиваются. Нормализация кальциевого обмена происходит при адекватной заместительной терапии. Учитывая то, что первичная ХНН аутоиммунного генеза часто сочетается с другими аутоиммунными эндокринопатиями, необходимо скрининговое определение в сыворотке крови больных с первичной ХНН органоспецифических антител (к тиреоглобулину, тиреопероксидазе, гонадам, островковым клеткам поджелудочной железы), а также определения у них уровня кальциемии, фосфатемии, гликемии, ЛГ, ФСГ, свободного тироксина (св. Т), ТТГ для исключения первичной недостаточности паращитовидных, половых, щитовидной желез и островкового аппарата поджелудочной железы. Для установления причины первичной ХНН визуализирующим методам отводится небольшая роль. Наиболее специфичным и чувствительным среди них считается компьютерная томография (КТ) забрюшинного пространства, особенно в случае предполагаемого туберкулезного поражения. Поэтому КТ может являться не только методом этиологической диагностики надпочечниковой недостаточности, но и определения длительности заболевания и фазы туберкулеза. Для подтверждения туберкулезного генеза ХНН обязательно проводятся рентгенологическое исследование органов грудной клетки и малого таза. Проба Манту, а также посев мочи и мокроты на выявление микобактерий туберкулеза в ряде случаев помогают подтвердить диагноз туберкулезного процесса в надпочечниках. Увеличение надпочечников, выявленное на КТ, может иметь место не только при туберкулезе, но и при метастазах в надпочечники, грибковых инфекциях. Основная роль в трудных случаях дифференциальной диагностики отводится тонкоигольной аспирационной биопсии надпочечников под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) или КТ. При диагностированной первичной ХНН у больных молодого возраста, особенно в сочетании с периферической нейропатией неясного генеза, показано определение уровня в крови длинноцепочечных жирных кислот (ДЖК) и проведение элекромиографии для диагностики адрено-лейкодистрофии. Для установления причины вторичной ХНН необходимо проведение обзорной рентгенографии черепа (боковая проекция) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга для исключения опухолевого процесса в гипоталамо-гипофизарной области. Таким образом, при наличии у больного клинических симптомов ХНН (астении, снижении массы тела, гипотонии, гиперпигментации при первичной ХНН, желудочно-кишечной диспепсии) в первую очередь необходимо определение в крови уровней кортизола, АКТГ, альдостерона, ренина, глюкозы, калия, натрия; в суточной моче - свободного кортизола. Для уточнения состояния надпочечников - УЗИ или КТ надпочечников, при подозрении на вторичную ХНН - МРТ головного мозга. Кроме этого больной должен быть осмотрен гастроэнтерологом и окулистом. Дифференциальный диагноз В результате распространенности таких жалоб, как слабость и утомляемость, клиническая диагностика ранних стадий недостаточности надпочечников затруднена. В ряде случаев в клинике на первый план выступает один из синдромов, свойственных ХНН, другие не выражены, что определяет известные трудности в диагностике, особенно при беспигментной форме заболевания. Одним из ведущих проявлений ХНН является повышенная мышечная слабость, утомляемость при выполнении привычной работы (в тяжелых случаях - при незначительной). Повышенная мышечная слабость, особенно сочетающаяся с раздражительностью, неустойчивостью настроения, свойственна невротическим синдромам. Следует отметить, что при нейроциркуляторной дистопии по гипотензивному типу мышечная слабость является обычно непостоянной, усиливается периодически под влиянием различных психоэмоциональных напряжений, более выражена по утрам, после сна, при вставании с постели. В течение дня она то уменьшается, то вновь усиливается. Временами больные отмечают улучшение самочувствия, причем настолько, что чувствуют себя практически здоровыми, могут выполнять любую работу. Затем без видимых причин состояние вновь ухудшается, слабость достигает значительной степени. Наличие ее у больных с пониженной массой тела требует дифференциальной диагностики с эссенциальной артериальной гипотензи-ей. Тщательно собранный анамнез помогает правильной диагностике. При наличии гиперпигментации дифференциальную диагностику следует проводить с пеллагрой, дерматомиозитом, склеродермией, метастазами меланомы, циррозом печени, гемохроматозом, пигмент-но-сосочковой дистрофией кожи (acantosis nigricans), отравлением солями тяжелых металлов. Лечение Лечение ХНН направлено на замещение гормональной недостаточности и при возможности - на ликвидацию патологического процесса, вызвавшего поражение надпочечников (табл. Таблица 5 - Лечение хронической надпочечниковой недостаточности Заместительная терапия синтетическими гормонами является жизненно необходимым лечением у больных с ХНН и не может отменяться ни при каких условиях. В клинической практике применяются гидрокортизон (кортизол), кортизона ацетат и их полусинтетические производные. Последние, в свою очередь, делятся на нефторированные (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) и фторированные (триамцинолон, дексаметазон и бетаметазон). При приеме внутрь глюкокортикоиды быстро и почти полностью всасываются в верхних отделах тощей кишки. Прием пищи не влияет на степень всасывания гормонов, хотя скорость этого процесса несколько замедляется. Особенности применения инъекционных форм обусловлены как свойствами самого глкжокортикоида, так и связанного с ним эфира. Например, сукцинаты, гемисукцинаты и фосфаты растворяются в воде и при парентеральном применении оказывают быстрое, но сравнительно кратковременное действие. Напротив, ацетаты и ацетониды представляют собой мелкокристаллические суспензии и нерастворимы в воде. Их действие развивается медленно, на протяжении нескольких часов, но продолжается длительно. Водорастворимые эфиры глюкокортико-идов могут применяться внутривенно, мелкокристаллические суспензии - нет. В зависимости от продолжительности действия все глюкокортикоиды делятся на 3 группы (табл. Препараты короткого действия имеют биологический период полувыведения менее 12 часов, средней длительности действия - 12-36 часов, длительного действия - более 48 часов. Знание эквивалентных дозировок глюкокортикоидов позволяет в случае надобности заменить один препарат другим. Существовавший ранее принцип «таблетка на таблетку» (т. при необходимости перевести больного на другой глюкокортикоид ему назначали столько же таблеток нового препарата, сколько он получал до замены) в настоящее время не действует. Это объясняется внедрением в клиническую практику лекарственных форм глюкокортикоидов с разным содержанием действующего начала. Препараты гидрокортизона и кортизона обладают минералокорти-коидной активностью, хотя и более слабой, чем истинные минералокор-тикоиды. Нефторированные полусинтетические глкжокортикоиды также оказывают минералокортикоидные эффекты (выраженность которых, в свою очередь, уступает эффектам природных глюкокортикоидов). У фторированных препаратов минералокортикоидная активность отсутствует (табл. Глюкокортикоидная активность полусинтетических препаратов выше, чем у гидрокортизона и кортизона, что объясняется меньшим, по сравнению с природными глюкокортикоидами, связыванием с белком. Особенностью фторированных препаратов является более медленный их метаболизм в организме, что влечет за собой увеличение продолжительности действия лекарств. ГИДРОКОРТИЗОН является единственным глюкокортикоидом, удовлетворяющим всем требованиям, которые предъявляются к препаратам, применяемым для постоянной заместительной терапии ХНН. Гидрокортизон в 4 раза слабее преднизолона по глюкокортикоидной активности, но превосходит его по выраженности минералокортикоидного действия. При ХНН, а также при острой надпочечниковой недостаточности и других неотложных состояниях препараты гидрокортизона являются препаратами выбора. В настоящее время единственным зарегистрированным в России препаратом гидрокортизона, для применения per os, является КОРТЕФ (PHARMACIA&UPJON), который выпускается в таблетках по 5, 10 и 20 мг (табл. МЕТИПРЕД сухое вещество для инъекций (ORION PHARMA INTERNATIONAL) (4 мл - метилпреднизолона натрия сукцината 250 мг) - в/в, в/м МЕТИПРЕД депо-форма для инъекций ( ORION PHARMA INTERNATIONAL) (2 мл - метилпреднизолона ацетата 80 мг) -только в/м Для парентерального введения используются СОЛУ-КОРТЕФ (PHARMACIA&UPJON) - сухое вещество для инъекций во флаконе, содержащем 100 мг гидрокортизона натрия сукцината с растворителем 2 мл в ампуле; СОПОЛЬКОРТ Н (ЕЛЬФА) - раствор для инъекций 1 мл в ампуле, содержащей гидрокортизона гемисукцината 25 мг и 50 мг; ГИДРОКОРТИЗОН (GEDEON RICHTER) - суспензия для инъекций, 5 мл во флаконе, содержащем 125 мг гидрокортизона ацетата микрокристаллического (только для глубоких внутримышечных инъекций); ГИДРОКОРТИЗОН (HEMOFARM) - лиофилизированный порошок для инъекций во флаконе, содержащем 500 мг гидрокортизона ацетата, в комплекте с растворителем в ампулах. КОРТИЗОН также как и гидрокортизон обладает выраженной минералокортикоидной активностью, но как по глюко-, так и по минералокортикоидной активности уступает гидрокортизону. Применяется у больных ХНН только с нормальной функцией печени, поскольку кортизон превращается в гидрокортизон в печени и при тяжелом поражении этого органа применение препарата не рекомендуется. В клинической практике применяется КОРТИЗОНА АЦЕТАТ (АКРИХИН), выпускаемый в таблетках по 25 мг. ПРЕДНИЗОЛОН широко применяется для заместительной терапии ХНН. В настоящее время считается, что преднизолон менее предпочтителен для постоянной заместительной терапии ХНН, поскольку, как и все синтетические препараты, отличается от гидрокортизона интенсивностью связывания с белками, рецепторами, соотношением различных биологических эффектов. Соотношение глюкокортикоидной и минералокортикоидной активности преднизолона составляет 300:1. ПРЕДНИЗОЛОН (ДЕКОРТИН, МЕДОПРЕД) для заместительной терапии ХНН выпускается в таблетках по 5 мг. ПРЕДНИЗОЛОН для инъекций (GEDEON RICHTER) - раствор для инъекций, 1 мл которого содержит мазипредона гидрохлорида 30 мг; СОЛЮ-ДЕКОРТИН Н (MERCK) - порошок для приготовления инъекционного раствора в ампулах, содержащих преднизолон (в форме гемисукцината натрия) 10, 25, 50 и 250 мг в комплекте с растворителем; ПРЕДНИЗОЛОН (SANAVITA) -суспензия для инъекций в ампулах по 1 мл, содержащих преднизолона ацетат 25 мг; ПРЕДНИЗОЛОН ХАФСЛУНД НИКОМЕД (NYCOMED AUSTRIA) - раствор для инъекций, в 1мл содержащий 25 мг преднизолона; ПРЕДНИЗОЛОН АЦЕТАТ (ASTRAPIN) - суспензия для инъекций, в 1 мл преднизолона ацетат 25 мг. МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН по сравнению с преднизолоном обладает несколько большей глюкокортикоидной активностью (на 20%) и оказывает слабое минералокортикоидное действие. Достоинством препарата является весьма умеренная стимуляция психики и аппетита, что оправдывает его назначение больным с нестабильной психикой и избыточной массой тела. МЕДРОЛ (PHARMACIA&UPJON), МЕТИПРЕД (ORION PHARMA INTERNATIONAL) - метил преднизолон 4 мг в таблетке; СОЛУ-МЕДРОЛ (PHARMACIA&UPJON) - метилпреднизолона натрия сукцината 40 мг в 1 мл, 125 мг в 2 мл и флаконы, содержащие 250,500 и 1000 мг, МЕТИПРЕД сухое вещество для инъекций - ампулы 4 мл, содержащие метилпреднизолона натрия сукцината 250 мг; МЕТИПРЕД депо-форма для инъекций - 2 мл в ампуле, содержащие метилпреднизолона ацетата 80 мг (представляет собой препарат для парентерального введения длительного действия с медленной абсорбцией - после вутримышечного введения 80 мг препарата его действие продолжается в течение 12 часов после инъекции, а системное действие наблюдается в течение 17 дней); ДЕПО-МЕДРОЛ (PHARMACIA&UPJON) - 40 мг метилпреднизолона в 1 мл. ДЕКСАМЕТАЗОН по глюкокортикоидной активности в 7 раз превосходит преднизолон. Является фторированным глюкокортикоидом и не обладает минералокортикоидным действием. По сравнению с другими препаратами в большей степени подавляет функцию гипофиза. Длительное применение не рекомендуется в связи с опасностью серьезных побочных эффектов (прежде всего, угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, нарушения обменных процессов, психостиму-лирующего действия). ДЕКСАМЕТАЗОН (ДЕКСАЗОН, ДЕКСАМЕД) выпускается в таблетках по 0.5 мг; ДЕКСАМЕТАЗОН раствор для инъекций, содержащий 4 мг дексаметазона фосфата. Единственным синтетическим препаратом для замещения минералокортикоидной недостаточности, выпускаемым в таблетках, является ФЛУДРОКОРТИЗОН. В России применяются КОРТИНЕФФ (ПОЛЬФА) и ФЛОРИНЕФ (BRISTOL-MYERS SQUIBB), содержащие в одной таблетке флудрокортизона ацетата 0.1 мг. После приема внутрь быстро и полностью всасывается из ЖКТ. Максимальная концентрация активного вещества в плазме достигается через 1,7 часа. Из синтетических минералокортикоидов для парентерального введения применяются ДЕЗОКСИКОРТИКОСТЕРОНА АЦЕТАТ (ДОКСА) 0.5% раствор (1 мл - 5 мг ДОКСА), назначаемый внутримышечно ежедневно, через день, или 1-2 раза в неделю и ДЕЗОКСИКОРТИКОСТЕРОНА ТРИМЕТИЛАЦЕТАТ 2.5% суспензия (25 мг ДОКСА), имеющий двухнедельную продолжительность действия. Основные принципы заместительной терапии при ХНН: 1. У больных с ХНН препараты глюкокортикостероидов применяются пожизненно; 2. Для заместительной терапии ХНН используют физиологические дозы глюкокортикоидов. Препараты вводятся с учетом ритма секреции глюкокортикоидов (2/3 суточной дозы утром и 1/3 - вечером). Основными препаратами для заместительной глюкокортикоидной терапии ХНН являются КОРТЕФ, КОРТИЗОНА АЦЕТАТ, ПРЕДНИЗОЛОН; для коррекции минералокортикоидной недостаточности -КОРТИНЕФФ, ФЛОРИНЕФ. Кроме того, они обладают рядом осложнений (быстро развиваются признаки передозировки, появляются поражения различных органов и систем по типу синдрома Кушинга). Оценка адекватности заместительной терапии глюко- и минерал окортикоидами проводится по клиническим параметрам: оценка аппетита, физической активности, веса, артериального давления, ЧСС, уровня электролитов крови, глюкозы крови натощак и направленный сбор анамнеза для выяснения общего состояния. При первичной ХНН объективным критерием компенсации минералокортикоидной недостаточности является нормализация содержания ренина плазмы, а глюкокортикоидной недостаточности - нормализация концентрации АКТГ в плазме крови. • Доза препаратов зависит от тяжести заболевания, степени компенсации, состояния, в котором находится организм больного (стресс, покой). Определение кортизола крови и свободного кортизола мочи на фоне приема препаратов глюкокортикоидов для подбора их адекватной дозы неинформативно и проводить их нецелесообразно. При легкой форме ХНН рекомендуется лечение кортефом 15 мг в сутки или кортизона ацетатом в дозе 12,5-25 мг в сутки в один или два приема. Если препарат принимается один раз в сутки, то утром после завтрака. При заболевании средней тяжести и тяжелой форме назначается обычно комбинированнная терапия - сочетание кортефа или кортизона ацетата, преднизолона и минералокортикоидов. При средней тяжести заболевания назначается обычно кортеф 15-20 мг утром, 5-10 мг после обеда флудрокортизон 0,1 мг утром; преднизолон 5-7,5 мг и 0,1 мг кортинеффа после завтрака, кортеф 10 мг после обеда 5 мг после ужина или кортизона ацетат 25 мг после обеда 12,5 мг после ужина. При выраженной декомпенсации желательно переводить больных на внутримышечные инъекции гидрокортизона - не менее 3-4 инъекций в сутки в дозе 75-100 мг с последующим постепенным снижением дозы и переводом больного на прием препаратов per os. Любой стресс, включая лихорадочное заболевание, травму, оперативные вмешательства, могут спровоцировать аддисонический криз. Поэтому необходимо заблаговременное введение дополнительных доз глюкокортикоидов (доза глюко- и минералокортикоидов увеличивается в 2-5 раз по сравнению с поддерживающей дозой). При инфекционных заболеваниях легкой или среднетяжелой формы достаточно дозу глюкокортикоидов увеличить в 2-3 раза. Если заболевание протекает с рвотой, а также при появлении симптомов адреналового криза, больной должен быть госпитализирован для проведения интенсивных мероприятий. При тяжелом течении инфекционных заболеваний или проведении хирургических операций в условиях общей анестезии, как правило, требуется внутривенное введение солу-кортефа (100 мг каждые 8 часов) или гидрокортизона ацетата 50 мг в/м каждые 4-6 часов. Ударные дозы глюкокортикоидов снижают быстро через 1 или 2 дня после ликвидации стрессовой ситуации. Доза заместительной терапии во время беременности остается такой же, небольшое увеличение дозы требуется после трех месяцев беременности. При родах введение гормонов производят при тех же условиях, что и при плановых операциях. При заместительной терапии глюкокортико Идами возможно развитие признаков передозировки препаратов: быстрое увеличение веса, появление мышечной слабости, повышение артериального давления, головные боли, задержка жидкости (появление отеков), снижение уровня калия и повышение уровня натрия в плазме. В этом случае доза вводимых препаратов должна быть уменьшена. Устранение симптомов гиперкортицизма происходит медленно - в течение 4-8 недель. одного года, считается лицом, с потенциально подавленной активностью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, и, таким образом, при развитии интеркуррентных заболеваний должен получать ударные дозы глюкокортикоидов. В случаях недостаточного лечебного эффекта дополнительно назначают глкжокортикоиды, начиная с малых доз под прикрытием антацид-ных препаратов с обязательным одновременным введением анаболических стероидов. Последние оказывают цитопротективное действие, связанное с увеличением образования слизи и повышением секреции бикарбоната слизистой оболочкой желудка, тем самым повышая ее устойчивость к воздействию вредных факторов. При сочетании ХНН и сахарного диабета предпочтительнее назначать минералокортикоиды, практически не оказывающие влияния на углеводный обмен. При недостаточной эффективности - глюкокор-тикоиды. В случаях сочетания ХНН и артериальной гипертензии в первую очередь назначаются глюкокортикоиды с минимальным минерало-кортикоидным действием. Предпочтение отдается преднизолону, который назначают под контролем уровня АД, общего состояния, исследования электролитов и сахара крови. При развитии острой надпочечника вой недостаточности больные госпитализируются. Основу лечения составляет заместительная терапия большими дозами кортикостероидов. Предпочтение отдают гидрокортизону как для внутримышечных, так и для внутривенных инъекций. Больным вводят гидрокортизон внутривенно капельно в дозе 100 мг вместе с изотоническим раствором хлорида натрия и 5% раствором глюкозы. Параллельно гидрокортизон вводится внутримышечно в дозе 75-100 мг с последующим введением через каждые 4-6 часов в дозе 50-100 мг. Терапию гидрокортизоном при необходимости (сохраняющаяся гипотония) сочетают с введением 0.5% раствора ДОКСА (5-10 мг в сутки). Если же несмотря на эти мероприятия АД у больного остается низким, в капельницу добавляют 1-2 мл 1% раствора мезатона или 2-3 мл 0,1% раствора адреналина. Для устранения дегидратации внутривенно вводится изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы на физиологическом растворе с добавлением 5% раствора аскорбиновой кислоты (30-50 мл). При сопутствующей инфекции проводится параллельно антибактериальная терапия. Суточная доза гидрокортизона в среднем составляет 300-500 мг, хотя по показаниям может быть и выше. В первые сутки объем внутривенной инфузии растворов составляет около 3-4 литров. При улучшении состояния в последующие дни дозу глюкокортикоидов уменьшают и постепенно переходят на внутримышечные инъекции гидрокортизона в дозе 25-50 мг каждые 6 часов, затем больной переводится на обычную пероральную терапию глюко- и минералокорти-коидами. Больным с хронической надпо-чечниковой недостаточностью показан перевод на легкую работу с нормированным рабочим днем, исключая ночные смены, командировки, тяжелую физическую нагрузку. В период декомпенсации гипо-кортицизма больные считаются нетрудоспособными. При тяжелой форме надпочечниковой недостаточности показан перевод на инвалидность. ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Острая надпочечниковая недостаточность (ОНН) - неотложное состояние, возникающее в результате резкого снижения продукции гормонов корой надпочечников, клинически проявляющееся резкой адинамией, сосудистым коллапсом, постепенным затемнением сознания. Этиология Надпочечниковые или аддисонические кризы развиваются чаще у больных с первичным или вторичным поражением надпочечников. Реже встречаются у больных без предшествующих заболеваний надпочечников. Отсутствие компенсации ХНН у этой группы больных, психические и физические стрессы, малые и большие операции, охлаждение могут приводить к развитию тяжелых по течению надпочечниковых кризов. Наиболее часто декомпенсация надпочечниковой недостаточности встречается у больных синдромом Нельсона. К заболеваниям, при которых возможны аддисонические кризы, относятся адреногенитальный синдром и изолированная недостаточность секреции альдостерона. У детей с сольтеряющей формой адрено-генитального синдрома и у взрослых во время интеркурентных заболеваний и при экстремальных состояниях может возникать ОНН. Развитие ОНН во время стрессовых ситуаций может происходить при вторичной надпочечниковой недостаточности: заболеваниях гипо-таламо-гипофизарного происхождения и экзогенном введении кортико-стероидов по поводу неэндокринных заболеваний. Особую группу больных, потенциально подверженных ОНН, составляют пациенты, ранее лечившиеся глюкокортикоидами по поводу неэндокринных заболеваний. В результате длительного приема глюко-кортикоидных препаратов у них снижается функция гипоталамо-гипо-физарно-надпочечниковой системы и при операционном или инфекционном стрессе выявляется несостоятельность функции коры надпочечников. Проявления ОНН развиваются у больных и без предшествующего патологического процесса в надпочечниках. ОНН, вызванная тромбозом или эмболией вен надпочечников, носит название синдрома Уотер-хауса-Фридериксена. Геморрагический инфаркт надпочечников при этом синдроме возникает на фоне менингококковой, пневмококковой или стрептококковой бактериемии, но может наблюдаться при поражении вирусом полиомиелита. Синдром Уотерхауса-Фридериксена встречается у новорожденных, у взрослых и в преклонном возрасте. У новорожденных наиболее частой причиной апоплексии надпочечников является родовая травма, на втором месте - инфекционно-токсические факторы. Острое кровоизлияние в надпочечники описано в последнее время при различных стрессах, больших операциях, сепсисе, ожогах, при лечении препаратами АКТГ и антикоагулянтами, у беременных женщин. Тяжелые стрессовые ситуации приводят к двустороннему кровоизлиянию в надпочечники у военнослужащих. Острые инфаркты возникают во время операций на сердце, по поводу рака желудка, пищевода. Сепсис и септические состояния при перитонитах и бронхопневмониях могут сопровождаться кровоизлияниями в надпочечники. ОНН может развиться при различных травмах как собственно надпочечников, так и при травмах грудной клетки и брюшной полости. Патогенез В основе патогенеза острого гипокортицизма лежит декомпенсация всех видов обмена и процессов адаптации, связанных с прекращением секреции гормонов коры надпочечников. Глюкокортикоиды обеспечивают адаптацию организма к стрессам, активно влияя на электролитный, углеводный, белковый и жировой обмены. При ОНН из-за отсутствия синтеза глюко- и минералокортикоидов корой надпочечников происходит потеря ионов натрия и хлоридов с мочой и уменьшение всасывания их в кишечнике, что приводит к обезвоживанию организма за счет потери внеклеточной жидкости и вторичного перехода воды из внеклеточного пространства в клетку. В связи с резкой дегидратацией уменьшается объем крови, что приводит к шоку. Потеря жидкости происходит и через желудочно-кишечный тракт. Наступление неукротимой рвоты, частый жидкий стул являются проявлением тяжелых нарушений электролитного баланса в организме. В патогенезе ОНН принимает участие нарушение обмена калия. В отсутствии гормонов коры надпочечников наблюдается повышение уровня калия в сыворотке, в межклеточной жидкости и в клетках. Избыток калия в сердечной мышце ведет к нарушению сократительной способности миокарда, что может в свою очередь приводить к локальным изменениям. В условиях ОНН в организме нарушается углеводный обмен: снижается уровень сахара в крови, уменьшаются запасы гликогена в печени и скелетных мышцах, повышается чувствительность к инсулину. При недостаточной секреции глюкокортикоидов синтез и метаболизм гликогена в печени нарушены. В ответ на гипогликемию не наступает повышения освобождения в печени глюкозы. Назначение глюкокортикоидов посредством усиления глюконеогенеза в печени из белков, жиров и других предшественников приводит к нормализации углеводного обмена. При недостатке глюкокортикоидов снижается уровень мочевины -конечного продукта азотистого обмена. Действие глюкокортикоидов на белковый обмен не является только катаболическим или антианаболическим. Оно значительно сложнее и зависит от многих факторов. Чаще наблюдается изменение в двух надпочечниках, реже поражается один надпочечник. Клиника Развитие ОНН для больных с хроническими заболеваниями надпочечников представляет большую угрозу для жизни. Клинические проявления криза, как правило, проходят три последовательные стадии: 1 стадия - усиление слабости и гиперпигментации кожных покровов и слизистых оболочек (при первичной ХНН); головная боль, нарушение аппетита, тошнота и снижение АД. Особенностью гипотензии при ОНН является отсутствие компенсации от гипертензивных лекарственных препаратов - АД повышается только в ответ на введение глюко- и мине-ралокортикоидов. 2 стадия - резкая слабость, озноб, выраженные боли в животе, ги-пертермия, тошнота и многократная рвота с резкими признаками дегидратации, олигурия, сердцебиение, прогрессирующее падение АД. 3 стадия - коматозное состояние, сосудистый коллапс, анурия и гипотермия. Время течения адди-сонического криза может быть различным - от нескольких часов до нескольких дней. Это зависит от множества факторов: степени выраженности надпочечниковой недостаточности; причины, приведшей к кризу; общего состояния организма и времени назначения гормональной терапии. Существуют различные формы клинических проявлений ОНН: сердечно-сосудистая; желудочно-кишечная и нервно-психическая. При сердечно-сосудистой форме криза превалируют симптомы сосудистой недостаточности. Прогрессивно снижается артериальное давление, пульс слабого наполнения, сердечные тоны глухие, пигментация усиливается и за счет цианоза, температура тела снижается. При дальнейшем развитии этих симптомов развивается коллапс. Желудочно-кишечная форма криза характеризуется нарушением аппетита от полной его потери до отвращения к пище и даже к ее запаху. С развитием криза рвота становится неукротимой, присоединяется жидкий стул. Многократные рвота и понос быстро приводят к обезвоживанию организма. Возникают боли в животе, чаще носящие разлитой спастический характер. Иногда возникает картина острого живота с характерными симптомами для острого аппендицита, панкреатита, холецистита, прободной язвы, кишечной непроходимости. Ошибка в диагнозе у больных с аддисоническим кризом и оперативное вмешательство могут быть для них роковыми. В период развития аддисонического криза появляются нервно-психические нарушения: эпилептические судороги, минингеальные симптомы, бредовые реакции, заторможенность, затемнение сознания, ступор. Мозговые нарушения, возникающие в течение аддисонического криза, обусловлены отеком мозга, нарушениями электролитного баланса, гипогликемией. Купирование судорожных эпилептических припадков у больных во время острого гипокортицизма препаратами минералокор-тикоидов дает лучший терапевтический эффект, чем различные проти-восудорожные средства. Повышение содержания калия в плазме у больных с ОНН приводит к нарушению нервно-мышечной возбудимости. Клинически это проявляется в виде парестезии, проводниковыми расстройствами поверхностной и глубокой чувствительности. Мышечные судороги развиваются в результате уменьшения внеклеточной жидкости. Клинические проявления ОНН, которое развивается у детей и взрослых без предшествующего заболевания коры надпочечников, имеют ряд особенностей. Развитие клинических симптомов зависит при синдроме Уотерхауса-Фридериксена от степени разрушения коры надпочечников. Острое массивное кровоизлияние в надпочечники сопровождается внезапным коллаптоидным состоянием. Прогрессивно снижается артериальное давление, появляется петехиальная сыпь на коже, повышение температуры тела, наступают признаки острой сердечной недостаточности - цианоз, одышка, учащенный малый пульс. Иногда ведущим симптомом являются сильные боли в животе, чаще в области правой половины или околопупочной области. В некоторых случаях возникают симптомы внутреннего кровотечения. В клинической картине ОНН, кроме симптомов, свойственных кризу всегда имеются в организме нарушения, являющиеся причинами возникновения криза: операционный стресс, инфекции (чаще пневмонии, бронхиты и др.). Диагностика Для диагноза ОНН важными являются анамнестические указания на ранее имеющиеся у больных заболевания надпочечников. Наличие в анамнезе у больного туберкулеза в каких-либо других органах косвенно свидетельствует о туберкулезном поражении надпочечников. Для диагностики ОНН важным симптомом является усиление пигментации кожных покровов и слизистых, а также выраженная гипотония, не поддающаяся коррекции введением вазоконстрикторных препаратов. У некоторых больных меланодермия выражена неярко, а имеются лишь малые признаки: усиление пигментации сосков, ладонных линий, увеличение числа пигментных пятен, родинок, потемнение послеоперационных швов. При первичной ХНН усиление пигментации в момент декомпенсации на фоне прогрессирующей гипотонии помогает поставить диагноз адди-сонического криза. Значительно труднее заподозрить надпочечниковую недостаточность при депигментных формах, так называемом «белом ад-дисонизме». Отсутствие меланодермии при первичном гипокортицизме встречается у около 10% больных и у всех - при вторичной надпочечни-ковой недостаточности. Характерна гиперпигментация и для больных с врожденной дисфункцией коры надпочечников. Связана она с повышением секреции АКТГ в ответ на сниженную продукцию кортизола. Поставить диагноз вторичной надпочечниковой недостаточности помогают анамнестические данные о перенесенных заболеваниях или травмах центральной нервной системы, об операциях на гипофизе или лучевой терапии на гипоталамо-гипофизарную область, о приеме глюкокор-тикоидов по поводу различных заболеваний аутоиммунного характера. Лабораторные методы диагностики ОНН довольно ограничены. Определение содержания кортизола, альдостерона и АКТГ в плазме не всегда можно исследовать быстро. Кроме того, однократный показатель уровня гормонов не отражает точно функциональное состояние коры надпочечников. Диагностические тесты, применяемые при ХНН, в остром аддисоническом кризе противопоказаны. Диагноз ОНН устанавливается на основании типичной клинической картины заболевания и изменения электролитного баланса. В состоянии компенсации у больных с ХНН уровень электролитов, как правило, может быть не изменен. Во время аддисонического криза и состояния обезвоживания уменьшается содержание натрия (гипонатриемия) и хлоридов. Характерным является снижение выделения натрия с мочой, которое составляет менее 10 г за сутки. Важным для диагностики ОНН является гиперкалиемия до 5-6 мэкв, иногда этот показатель достигает 8 мэкв. В результате увеличения содержания в крови калия и снижения натрия меняется соотношение Na/K. Если у здоровых этот коэффициент составляет 32, то при остром гипокортицизме характерно его снижение до 20 и ниже. Гиперкалиемия оказывает токсическое действие на миокард, и на ЭКГ часто обнаруживается высокий заостренный зубец Q, а также замедление проводимости. Кроме этого, в условиях недостаточности функции коры надпочечников могут быть обнаружены удлинение интервала ST и комплекса QRT и низковольтная ЭКГ. Кроме значительной потери воды и солей во время аддисонического криза значительную опасность для больных представляет гипогликемия. Определение содержания сахара в крови должно проводиться под контролем лечения. Но гипогликемический криз может быть самостоятельным проявлением декомпенсации ХНН при голодании и инфекционных заболеваниях. Во время острого гипокортицизма сахар крови может быть очень низким, но иногда гипогликемические проявления отсутствуют. Потеря натрия и воды во время криза ведет к истинному сгущению крови и повышению гематокрита. Если сгущение крови не зависит от недостаточности надпочечников, а вызвано поносом, рвотой, концентрация натрия и хлоридов может быть нормальной, повышенной или уменьшенной, но содержание калия при этих условиях никогда не повышается. Во время развития ОНН часто значительно повышается уровень мочевины и остаточного азота, возникает различной степени ацидоз, о чем свидетельствует уменьшение щелочности крови. Лечение При ОНН необходимо срочно назначить заместительную терапию препаратами глюко- и минералокортикоидного действия и провести мероприятия по выведению больного из шокового состояния. Лечение, начатое при первых признаках ОНН, оставляет больше возможностей вывести больного из криза. «Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (этиология, клиника, заместительная терапия)». Наиболее опасными для жизни являются первые сутки острого гипокортицизма. При ОНН предпочтение отдается препаратам гидрокортизона. Введение их назначают внутривенно струйно и капельно, для этого используют препараты гидрокортизона натрия сукцината. Для внутримышечного введения применяют препараты гидрокортизона ацетата в виде суспензии. «Общая характеристика и механизмы действия глюкокортико-стероидов», Русский медицинский журнал, Том 7, № 8 (90), 1999, стр. При остром надпочечниковом кризе обычно сочетают все три способа введения гидрокортизона. • Начинают с назначения 100-150 мг гидрокортизона натрия сукцината (СОЛУ-КОРТЕФ) внутривенно струйно. Такое же количество препарата растворяют в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы с добавлением 50 мл 5% аскорбиновой кислоты и вводят внутривенно капельно в течение 3-4 часов со скоростью 40-100 капель в минуту. «Этиологические аспекты первичной хронической надпочечниковой недостаточности», Проблемы эндокринологии, 1998, Т.44, № 4, стр. • Одновременно с внутривенным введением водорастворимого гидрокортизона производят введение суспензии гидрокортизона внутримышечно по 50-75 мг каждые 4-6 часов. Доза зависит от тяжести состояния и результатов повышения артериального давления, нормализации электролитных нарушений. • В течение первых суток общая доза гидрокортизона составляет 400-600 мг, реже 800-1000 мг, иногда и больше. Внутривенное введение гидрокортизона продолжают до выведения больного из коллапса и повышения АД выше 100 мм рт.ст. и продолжают внутримышечное его введение 4-6 раз в сутки в дозе 50-75 мг с постепенным уменьшением дозы до 25-50 мг и увеличением интервалов введения 2-4 раза в сутки в течение 5-7 дней. «Лабораторная диагностика надпочечниковой недостаточности», Проблемы эндокринологии, 1997, Т.43, № 5, стр. Затем больных переводят на пероральное лечение преднизолоном в дозе 10-20 мг в сутки, сочетая с назначением КОРТЕФА 30 мг в сутки или кортизона ацетата в дозе 25-50 мг в сутки. В редких случаях возникает необходимость сочетать введение гидрокортизона с назначением препаратов ДОКСА, который вводят внутримышечно по 5 мг (1 мл) 2-3 раза в первые сутки и 1-2 раза во вторые сутки. Затем доза ДОКСА снижается до 5 мг ежедневно или через день, в последующем через два дня. Нужно помнить, что масленый раствор ДОКСА всасывается медленно и эффект может проявиться лишь через несколько часов от начала инъекции. • Наряду с введением глюкокортикоидов проводят лечебные мероприятия по борьбе с обезвоживанием и явлениями шока. Количество изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы в первые сутки составляет 2.5-3.5 литра. При многократной рвоте рекомендуется внутривенное введение 10-20 мл 10% раствора хлорида натрия в начале лечения и повторное введение при выраженной гипотонии и анорексии. Хроническая надпочечниковая недостаточность / Клиническая эндокринология, под редакцией проф. После купирования симптомов желудочно-кишечной диспепсии (тошноты, рвоты) больному назначают прием жидкости внутрь. • Кроме изотонического раствора хлорида натрия и глюкозы при необходимости назначают полиглюкин в дозе 400 мл. • Лечение препаратами глюко- и минералокортикоидов должно проводиться в адекватных количествах под контролем содержания натрия, калия и сахара в крови и АД. Недостаточная эффективность лечения аддисонического криза может быть связана с малой дозой глюкокортикоидов препаратов или растворов солей, или с быстрым снижением дозировки препаратов. • При отсутствии гидрокортизона внутривенно струйно вводится 25-30 мг преднизолона, назначение которого обязательно сочетается с внутримышечным введением ДОКСА. Затем в течение 30-60 мин, а при шоке быстрее, проводится внутривенное капельное введение 25 мг преднизолона на 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. «Гормоны коры надпочечников и АКТГ» / Гормонотерапия под редакцией X. В последующие 24 часа продолжается инфузионная терапия изотоническим раствором хлорида натрия 1 -3 литра с добавлением 25 мг преднизолона каждые 4 часа. После улучшения состояния, преднизолон назначается внутрь по 10 мг каждые 6 часов и сочетается с приемом кортинеффа или флоринефа 0.1-0.2 мг в сутки с последующим переводом на поддерживающие дозы глюко- и минералокортикоидов. Применение преднизолона, мало влияющего на задержку жидкости, вместо гидрокортизона ведет к более медленной компенсации обменных процессов во время аддисонического криза. Осложнения гормональной терапии связаны с передозировкой препаратов. Наиболее часто встречается отечный синдром (отеки на конечностях, лице, в полостях), а также парастезии, параличи. Эти симптомы связаны с гипокалиемией и достаточно сократить дозу ДОКСА или временно отменить препарат, прервать введение поваренной соли, чтобы эти симптомы уменьшились. В этих случаях назначают хлористый калий в растворе или в порошке до 4 г в сутки, при острой гипокалиемии показано внутривенное введение 0.5 % раствора хлорида калия в 500 мл 5% раствора глюкозы. При явлениях отека мозга назначают маннитол, мочегонные препараты. Передозировка глюкокортикоидами сопровождается развитием симптомов нарушения психики - от расстройства настроения и сна, до выраженного беспокойства, иногда протекающего с галлюцинациями. Снижение дозы кортикостероидов до поддерживающих обычно купирует эти психические проявления. «Надпочечниковая недостаточность» / Секреты эндокринологии, Москва, ЗАО «Издательство БИНОМ», 1998, стр. В дополнение к патогенетической гормональной и инфузионной терапии проводится этиотропное лечение, направленное на устранение причины ОНН (антитоксическая, противошоковая, гемостатическая, антибактериальная терапия и т.д.). Одновременно с внутривенным введением гидрокортизона натрия сукцината назначают Гидрокортизона ацетат в виде суспензии (ГИДРОКОРТИЗОН (GEDEON RICHTER)) по 50-75 мг в/м каждые 4-6 часов в первые сутки Профилактика. Своевременное распознавание и лечение начальной или подострой недостаточности надпочечников является важным для профилактики прогрессирования криза. «Глюкокортикостероиды в клинической практике», Провизор, 1998. Развитие предвестников криза или острого гипокортицизма может быть предотвращено у больных с ХНН во время больших и малых операционных вмешательствах, инфекционных процессах, в течение беременности, родов. В профилактических целях больным назначается парентеральное введение глюкокорти-коидов и препаратов ДОКСА в дозах меньших, чем при аддисоническом кризе. За сутки до операции вводят гидрокортизон внутримышечно по 25-50 мг 2-4 раза в сутки, ДОКСА - по 5 мг в сутки. В день операции дозу препарата увеличивают в 2-3 раза. «Эндокринология», Москва, «Универсум паблишинг«, 1998, стр. Во время оперативного вмешательства внутривенно капельно вводят 100-150 мг гидрокортизона и внутримышечно по 50 мг гидрокортизона каждые 4-6 часов в течение 1-2 суток. Парентеральное введение гидрокортизона продолжают после операции в течение 2-3 дней. Затем постепенно переводят на заместительную терапию препаратами преднизолона, гидрокортизона или кортизона и флудрокортизона per os. Сначала доза превышает обычную, длительность зависит от общего состояния больного. Когда тяжесть операционного стресса ликвидируется, больного переводят на дозы препаратов, применяемые до операции. Своевременное выявление скрытой недостаточности надпочечников и адекватная заместительная терапия кортикостероидами под постоянным контролем являются наиболее эффективными методами профилактики аддисонического криза. Артериальная гипертензия АГ остается одной из актуальных проблем аку. публике Беларусь вопросу профилактики, диагностики и лечения осложнений ге. Занько, С. Н. Новые алгоритмы диагностики гипертензивных рас.

Алгоритмы диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных
READ MORE

Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии

Предложены усовершенствования вторичного уровня системы профилактики артериальной гипертензии, позволяющие предотвратить заболевание или по меньшей мере отодвинуть его дебют на более поздний возраст. Ключевые слова / keywords: Ангиология, Артериальная гипертензия, Кардиология, Лица молодого возраста, Профилактика, Ранняя диагностика, Симпозиум, Arterial hypertension, Cardiology, Young persons, Prevention, Early diagnostics Early diagnostics of arterial hypertension in young persons Improvements to the secondary level of arterial hypertension prevention system were suggested. These improvements make it possible to prevent the disease, or at least to move its occurrence to the later age. В настоящее время на фоне чрезвычайно высокой распространенности артериальной гипертензии (АГ) среди населения прослеживается устойчивая тенденция к увеличению доли лиц молодого возраста в структуре АГ. Распространенность АГ среди молодых людей до 30 лет варьирует от 3,4% до 40,7% [1–6, 12]. Возраст дебюта АГ, считавшейся ранее свойственной только взрослым, значительно понизился, и АГ регистрируется в более ранних возрастных группах. АГ не только одно из самых распространенных, но и одно из наименее диагностируемых заболеваний. Особенностью, затрудняющей диагностику АГ на ранних стадиях у молодых людей, является транзиторный характер повышения артериального давления (АД). Практическому врачу не всегда удается зарегистрировать АД в моменты его повышения у молодых людей с преходящими и кратковременными подъемами АД. Между тем известно, что редкие эпизоды повышения АД могут привести к внезапным сердечно-сосудистым осложнениям [6, 12]. Другой важной особенностью начальных этапов АГ является длительный бессимптомный период, в связи с чем молодые люди долгое время не знают о наличии заболевания, редко обращаются к врачу и не склонны к самостоятельному контролю АД, даже в периоды плохого самочувствия. Однако именно в период, когда наблюдается низкая готовность пациентов к обследованию и выполнению врачебных рекомендаций, диагностика и лечение эссенциальной АГ особенно эффективны. Неспецифичность клинических проявлений АГ у молодых и отсутствие адекватных алгоритмов диагностики, ориентированных на этот возраст, затрудняют врачебную оценку симптомов заболевания. В этих условиях многократно возрастает роль вероятностных методов оценки клинических данных. Целью настоящего исследования было на основе изучения клинико-функциональных особенностей течения артериальной гипертензии, вегетативного статуса, морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы выявить наиболее информативные диагностические критерии начальной стадии артериальной гипертензии у лиц молодого возраста. Омска, клиники Омской государственной медицинской академии выполнено исследование типа «случай–контроль», в которое включено 114 пациентов с транзиторным повышением АД до I степени при динамическом наблюдении и отсутствием выявляемых при стандартных клинических обследованиях поражений органов-мишеней (группа 1); 53 пациента с АГ со стабильным повышением АД I–II степени и наличием поражений органов-мишеней (группа 2) и 32 молодых человека, не имеющих при динамическом наблюдении повышения АД (контрольная группа). Группы были сопоставимы по полу, возрасту (информационная статистика Кульбака, 2I = 2,61–8,72; p = 0,0781). Критерии включения: мужчины и женщины в возрасте от 18 до 27 лет; пациенты с повышенным уровнем АД I–II степени; информированное согласие пациента участвовать в исследовании. Критерии исключения: симптоматическая артериальная гипертензия; беременность; использование гормональных контрацептивов, нестероидных противовоспалительных препаратов и других медикаментозных средств, способствующих повышению АД; обострение хронических или появление острых воспалительных заболеваний в процессе исследования; нежелание пациента участвовать в исследовании. Комплексное клиническое обследование включало сбор жалоб, анамнеза, оценку факторов риска АГ, определение веса, роста, окружности талии. Исключение симптоматических форм АГ осуществлялось в соответствии с рекомендациями Комитета экспертов ВНОК [7]. Диагноз АГ устанавливали в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) (2003, 2007) — при уровне систолического артериального давления (САД) ≥ 140 м рт. и/или диастолического артериального давления (ДАД) ≥ 90 мм рт. Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось амбулаторно в режиме «типичного рабочего дня» при помощи монитора «Bplab» (ООО «Петр Телегин», Нижний Новгород) по стандартной методике [9]. Эхо-кардиография (Эхо КГ) и допплер-Эхо КГ проводились из общепринятых позиций в положении на аппарате «Ultramark-9 HDI ATL» (США). В исследовании применялись одномерный, двухмерный методы Эхо КГ, допплер-Эхо КГ и метод цветного допплеровского картирования внутрисердечных потоков. Для оценки состояния вегетативного статуса выполнялась динамическая запись кардиоинтервалограмм (КИГ) при выполнении клиноортостатической пробы (КОП) [10] с использованием комплекса для автоматизированной интегральной оценки функционального состояния сердечнососудистой системы «Кардиометр-МТ» (ТОО «МИКАРД», СПб). Динамическая регистрация КИГ осуществлялась следующим образом: после 10-минутного отдыха в положении лежа измерялись частота сердечных сокращений (ЧСС) и АД и проводилась запись КИГ-1 (исходная). Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M ± SD, где М — среднее выборочное, SD — стандартное отклонение. Сразу же после перехода в вертикальное положение измерялись ЧСС и АД и регистрировалась запись КИГ-2 в положении стоя, и продолжалось измерение АД и ЧСС через минутные интервалы в течение 10 мин. Запись КИГ-3 осуществлялась сразу после возвращения в горизонтальное положение, АД и ЧСС измеряли до тех пор, пока они не достигали исходного значения. В случае наличия ненормального распределения значений в ряду указывалась медиана (V). В каждом из трех массивов кардиоциклов рассчитывали базовые (мода, амплитуда моды, вариационный размах) и вторичные показатели: индекс вегетативного равновесия (ИВР); вегетативный показатель ритма (ВПР); показатель активности процессов регуляции (ПАПР); индекс напряжения регуляторных систем (ИН). Построение порядка 100 уравнений логистической регрессии осуществлялось с использова нием 170–254 признаков. Вегетативная реактивность оценивалась по отношению ИН в положении стоя к ИН в положении лежа [10, 11, 14]. В каждом из вариантов уравнения пошаговый алгоритм отбирал предикторы с указанием процента верного предсказания — значения (Concordant) и величины коэффициента связи (Somers’D). Достигнутые уровни значимости теста согласия Hosmer and Lemeshow во всех итоговых уравнениях составляли 0,7–0,9, что свидетельствовало о высокой степени адекватности созданных моделей реальным данным. Диагностика АГ во 2-й группе не представляла трудностей. Средние значения офисного САД/ДАД составили соответственно 148,61 ± 6,79/96,32 ± 5,33 мм рт. У пациентов данной группы наблюдалось стабильное повышение уровня АД: в 42,3% случаев — постоянно в течение суток, в 27,5% — с ежедневными его подъемами по 3–5 часов от одного до нескольких раз в сутки, а в 30,2% случаев — до суток и более. Поэтому подтвердить повышение АД при повторных измерениях было не сложно: в среднем в 9 из 10 измерений регистрировалось АД ≥ 140/90 мм рт. У 58,5% пациентов уровень офисного АД соответствовал АГ II степени. Особенностью группы явилась довольно высокая частота структурных изменений миокарда левого желудочка (ЛЖ): в 34,0% случаев выявлена концентрическая гипертрофия ЛЖ. Однако в анамнезе у всех пациентов отмечались эпизоды повышения АД до уровня II степени: в 38,5% случаев с частотой до 1–2 раз в неделю, в 31,6% — до 1–2 раз в месяц и в 29,9% — 1 раз в 2–6 месяцев. Диагностика АГ у пациентов 1-й группы, напротив, представляла чрезвычайно сложную задачу. Причем у большинства молодых людей (56,1%) АД повышалось кратковременно, до 1–2 часов, в 36,0% случаев — до 2–6 часов и только в 7,9% случаев — до суток. Так, средние значения клинического САД и ДАД находились в диапазоне ниже 140/90 мм рт. Поскольку результаты клинических измерений повышенного АД в этой группе пациентов отличались низкой воспроизводимостью, для подтверждения повышения АД ≥ 140/90 мм рт. потребовались многократные офисные измерения с длительным (более двух недель) интервалом. В итоге лишь в 4 офисных измерениях из 10 у представителей группы 1 регистрировалось повышение уровня АД. Вместе с тем несмотря на то, что в 6 случаях из 10 уровень АД у них находился в диапазоне от оптимального до высокого нормального, средние значения офисного САД и ДАД были значимо выше, чем у здоровых сверстников контрольной группы (116,55 ± 5,94/73,92 ± 5,62 мм рт. Оценка субъективной симптоматики свидетельствовала об отсутствии каких-либо жалоб у значительной части пациентов 1-й и 2-й групп (33,9% и 31,7% соответственно). В случае если жалобы имели место, то сводились к головной боли различной локализации (44,4% и 47,2%; р = 0,47), головокружению (9,1% и 10,5%; р = 0,06), учащенному сердцебиению (6,3% и 5,7%; р = 0,89), дискомфортным ощущениям в области сердца (4,3% и 2,5%; р = 0,054). В 2,0% и 2,4% случаев отмечались только общие жалобы — слабость, усталость, тяжесть во всем теле. Лишь 29,9% и 34,6% молодых пациентов обеих групп предполагали связь субъективных ощущений с повышением АД, независимо от того, измерялось при этом АД или нет. Во всех остальных случаях наиболее частой причиной жалоб было названо эмоциональное напряжение (удельный вес в структуре причин — 58,6% и 56,1%), интенсивная или умеренная физическая нагрузка (4,6% и 5,1%), перемена погоды (3,8% и 2,2%), умственное напряжение (3,1% и 2,0%). Таким образом, вследствие неспецифичности субъективной симптоматики, низкой информированности о факторах, способствующих развитию АГ, молодые пациенты с АГ не склонны измерять уровень АД в периоды ухудшения самочувствия, что затрудняет раннюю диагностику заболевания у лиц молодого возраста. Пациентов с нарушениями углеводного обмена среди обследованных лиц не было. Отягощенная по ранним сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность в группах 1 и 2 встречалась одинаково часто (79,5%). Полученные данные свидетельствовали о низкой информативности ФР для ранней диагностики АГ у лиц молодого возраста. Так, на формирование лабильной АГ оказывали влияние такие факторы, как курение (χ = 7,7; φ = 0,19; р = 0,052). Комплексная оценка суточных профилей АД подтвердила стически значимое повышение уровня САД и ДАД в течение суток и отдельные временные интервалы (табл. Подтвердить наличие АГ в день мониторирования у пациентов 1-й группы удалось лишь в 78,1% случаев. Более того, средние значения САД и ДАД ни в течение суток, ни в периоды бодрствования и сна не превышали критических значений «нормы». Таким образом, для ранней диагностики АГ у молодых пациентов в условиях редких эпизодов повышения АД оценки одних только усредненных значений основных показателей СМАД недостаточно. Существенное повышение среднего гемодинамического давления (СГД) и пульсового артериального давления (ПАД) у пациентов 2-й группы подтверждало наличие у них стабильной АГ. Между тем в группе 1, несмотря на малое количество эпизодов повышения АД в день мониторирования, СГД также превышало допустимые значения, в том числе и в сравнении с контрольной группой. Подобная тенденция к повышению СГД обусловлена качественно новой перестройкой гемодинамики на начальных стадиях АГ за счет неадекватного снижения тонуса периферических сосудов. Значения ПАД в различные периоды мониторирования у пациентов группы 1 находились в пределах 41–52 мм рт. и лишь в 31,4% случаев были повышенными, что указывало на вероятность очень раннего развития осложнений у данного контингента больных. Кроме того, в группе 1 наблюдалось повышение вариабельности АД в дневные (САД, ДАД) и ночные (ДАД) часы по сравнению с контрольной группой, что свидетельствовало о повышенной активности симпатического звена вегетативной нервной системы (ВНС) в группе молодых лиц с ранней стадией АГ. Значительная доля молодых людей 1-й и 2-й групп имела прогностически неблагоприятный вариант циркадного профиля САД (54,4 и 62,3% соответственно) и ДАД (50,9 и 69,8% соответственно), что свидетельствовало о наличии неблагоприятного ритма функционирования симпатического отдела ВНС. Количественная оценка эпизодов повышения АД актуальна у лиц с лабильной гипертензией. Так, если в 2-й группе индекс времени САД не только превышал уровень 25%, а в большинстве случаев был больше 50%, подтверждая тем самым наличие стабильной АГ, то в группе 1 значения показателей нагрузки давлением колебались в диапазоне 18–34%, едва превышая критические 25% у подавляющего большинства пациентов. Поэтому диагностика АГ у лиц молодого возраста должна опираться как на данные офисных измерений АД, так и результаты СМАД. Тем не менее, при сравнении показателей нагрузки САД группы 1 со здоровыми сверстниками было отмечено существенное их увеличение в дневные (в 5 раз) и в ночные (в 4 раза) часы. Нагрузка ДАД в дневные и ночные часы в группе 1 была выше в среднем в 2 раза. Таким образом, многократное увеличение гипербарической нагрузки на органы-мишени при незначительном, на первый взгляд, подъеме средних значений САД и ДАД в этой группе пациентов наиболее ярко демонстрирует суть «скрытых» изменений в функционировании сердечнососудистой системы на ранних этапах АГ в молодом возрасте. Суточный профиль группы 2 характеризовался более высоким уровнем нагрузки давлением во все периоды мониторирования, превышая значения контрольной группы в 8–9 раз. Результаты СМАД свидетельствуют, что диагностически значимое превышение рекомендуемых норм отмечается лишь у больных со стабильной АГ I–II степени, то есть при высокой нагрузке давлением на органы-мишени. У лиц же с транзиторным повышением АД средние значения САД и ДАД в день мониторирования могут оставаться неизмененными. Вместе с тем могут существенно изменяться такие показатели, как СГД, ПАД, ИВ. Поэтому при постановке диагноза АГ требуется комплексная оценка всех параметров суточного профиля АД, что позволит врачам первичного звена, специализированных отделений стационаров вскрывать суть имеющихся расхождений заключений СМАД и результатов клинических измерений АД у молодых людей с редкими эпизодами повышения АД и определять тактику ведения молодых пациентов. Тем не менее, несмотря на высокую информативность параметров СМАД, у пациентов с лабильной АГ далеко не всегда возможно выявить характерные сдвиги в день мониторирования. Исследование показателей КИГ в состоянии покоя у молодых пациентов с АГ 1-й и 2-й групп выявило преобладание симпатикотонии в исходном вегетативном тонусе при сопоставлении с группой контроля. По всем параметрам, отражающим исходный вегетативный тонус (Мо1 и Мо3, ЧСС1 и ЧСС3, ВПР, ПАПР и ИН при 1-й и 3-й записях КИГ) пациенты 2-й группы статистически значимо отличались от контрольной группы (табл. Средние значения указанных параметров КИГ в группе 1 занимали промежуточное положение между группами здоровых и пациентов с АГ, имеющих поражение органов-мишеней (ПОМ), и не имели статистически значимых отличий от контрольной группы. Показатели моды во 2-й группе отражали преобладание симпатикотонии как наиболее вероятного уровня функционирования систем регуляции синусового узла в покое у молодых пациентов со стабильной АГ, имеющих ПОМ [14–16]. Средние значения моды в группе контроля и 1-й группе были характерны для вегетативного равновесия. Более высокие значения ВПР1, ВПР3, ПАПР1 и ПАПР3 у молодых людей 2-й группы свидетельствовали об уменьшении парасимпатических влияний и относительном преобладании уровня симпатической активности у этих пациентов. Значительное повышение ИН1 и ИН3 во 2-й группе по сравнению с контролем отражало высокую степень напряжения регуляторных систем организма в состоянии покоя у молодых пациентов со стабильной АГ и ПОМ (табл. Средние значения расчетных показателей КИГ (ВПР, ПАПР и ИН) в 1-й группе отражали ту же тенденцию к увеличению симпатических влияний и напряжению систем регуляции на функциональной стадии АГ [17]. Но поскольку эти изменения не столь значительно выражены в дебюте заболевания у молодых людей, по средним значениям исследуемых параметров сложно достоверно отличить этих пациентов от здоровых (табл. Различие в характере вегетативной реактивности (ВР), отражающей направленность и степень изменения состояния ВНС в момент перехода организма из одного состояния в другое, представляет особый интерес. Статистически значимо выше оказались средние значения ВР в контрольной группе по сравнению с пациентами 2-й группы (табл. Причем у большинства здоровых молодых людей обнаруживалась нормальная ВР, хотя отмечалась гиперсимпатическая и даже (5%) — асимпатическая (рис. Для 2-й группы пациентов была характерна тенденция к истощению ВР: в 52,2% случаев наблюдалась асимпатическая и лишь в 26,5% — гиперсимпатическая. С одной стороны, обнаруженную склонность к снижению ВР у молодых пациентов со стабильным течением АГ можно объяснить исходно высоким уровнем активности ВНС (закон «начального значения» Уайлдера [10]. С другой — постепенно формирующимся истощением механизмов вегетативной регуляции при развитии АГ, в условиях длительно существующего перенапряжения. Вероятно, исчерпание резервов быстрой вегетативной регуляции функций, в том числе регуляции изменений сосудистого тонуса, и способствует стабилизации АД, а также возрастанию роли более медленных гуморальных влияний на работу сердечно-сосудистой системы (ССС) [19–21]. Среди молодых пациентов 1-й группы выявлена тенденция к гиперсимпатической ВР (43,5%), средние значения ВР в этой группе оказались значительно выше, чем в контрольной и 2-й группах (табл. Причем в 34,4% пациентов 1-й группы имели крайне высокие значения показателя ВР в пределах 7–8, чего не наблюдалось в других группах. Нормальная ВР регистрировалась в 39,4% случаев (рис. Полученные данные согласуются с результатами других исследований, выявлявших повышенную реактивность САС в ответ на ее стимуляцию, характерную для пациентов с лабильной гипертонией на ранней стадии ГБ [18, 20, 21]. Нетренированность и склонность к гиподинамии современной молодежи приводит к замедленному восстановлению вегетативного равновесия после физической нагрузки и длительно сохраняющейся застойности симпатического возбуждения у пациентов всех трех групп обследования, что объясняет отсутствие достоверных различий в показателях КИГ-4. Вклад повышенного кровенаполнения сердца в генез АГ у молодых людей нашел подтверждение в статистически значимом увеличении показателей центральной гемодинамики (КДО, УО и МО) (табл. Однако у пациентов с начальными проявлениями АГ наблюдались более высокие значения ударного и сердечного индексов по сравнению с контрольной группой и группой со стабильной АГ. И хотя периферическое сосудистое сопротивление кровотоку в группе 1 имело тенденцию к снижению, по сравнению с контрольной группой это снижение не было адекватным применительно к высоким объемам сердечного выброса. Выявленные изменения свидетельствовали о преобладании гиперкинетического типа кровообращения, характерного именно для ранней стадии АГ у лиц молодого возраста. Увеличение сердечного выброса у лиц с начальными проявлениями АГ было обусловлено возрастанием влияний симпатической нервной системы на ССС и проявлялось повышением ЧСС и глобальной сократимости миокарда ЛЖ в виде статистически значимого увеличения скоростных показателей аортального потока и изменения фазовой структуры систолы ЛЖ в сторону укорочения периода изгнания (ET). Диагностике и лечении АГ, по прежнему актуальной. наличии синдрома ночного апноэ, нейрогенной, при беременности и ожирении. В обзоре представлен алгоритм дифференциальной диагностики АГ. Ключевые слова эссенциальная артериальная гипертензия, вторичная артериальная гипертензия.

Алгоритмы диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных
READ MORE

НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Специалистами СППС организована встреча учащихся учебных групп П-21, П-22 с психологом отдела общественного здоровья Гомельского областного центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья. Беседа с элементами тренинга «Всё в жизни можно исправить, пока ты ЖИВ! специалистами СППС совместно с отделом общественного здоровья Гомельского областного центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья в колледже проведена профилактическая акция «Узнай свое давление». »Учащиеся обсудили с психологом проблемы, возникающие в период адаптации в колледже, получили рекомендации по успешной адаптации. и инспектором ИДН Железнодорожного ОВД старшим лейтенантом милции Кондратенко С. В ходе акции учащиеся и сотрудники колледжа смогли получить ответы на интересующие их вопросы по проблеме артериальной гипертензии и ведения здорового образа жизни, смогли определить индекс массы своего тела, получили консультацию по правильному питанию, правильной методике измерения артериального давления, а также получили информационно-образовательные материалы по профилактике заболеваний сердечнососудистой системы. В этот день принято поздравлять матерей и беременных женщин. Закрепили навык эмоциональной саморегуляции и сохранения психического здоровья.10 и 13 сентября 2018 года социальным педагогом Лукьяненко Е. в колледже и в общежитии проведены беседы с учащимися на тему « Закон и подросток» совместно со старшим инспектором ИДН Центрального ОВД г. В Беларуси День матери отмечают ежегодно 14 октября. История праздника День матери уходит корнями в религиозный праздник — Покров Пресвятой Богородицы, во всех православных церквях в этот день проводится праздничное богослужение. Праздник является данью глубокого уважения и преклонения перед женщиной-матерью, труженицей и хранительницей семейного очага. Главной целью этого праздника является поддержать традиции бережного отношения к женщине, закрепить семейные устои, особо отметить значение в нашей жизни главного человека — Матери. В октябре пройдет областная профилактическая акция здоровья, приуроченная к Республиканскому дню Матери. было дано открытое занятие в группе Т-32 по дисциплине «Товароведение продовольственных товаров» по теме «Плавленые сыры». Одно из важнейших условий рождения здорового малыша – это физическое, психическое и эмоциональное здоровье родителей, в первую очередь матери, перед зачатием ребенка. В ходе занятия учащиеся получили сведения из истории появления плавленых сыров, изучили производителей, пищевую ценность, классификацию, ассортимент, требования к качеству, упаковку, маркировку и хранение плавленых сыров. Охрана здоровья матерей и детей является приоритетным направлением в здравоохранении Республики Беларусь. привела статистические данные о кражах велосипедов и мобильных телефонов, дала учащимся рекомендации о мерах безопасности по сохранности велосипедов. 13 ноября 2017 года специалистами социально - педагогической и психологической службы УО «Гомельский торгово-экономический колледж» Белкоопсоюза была организована встреча учащихся колледжа с врачом акушером – гинекологом ГУЗ «ГЦГП» филиал №6 Коваленко Светланой Григорьевной. Охрана здоровья женщин и детей в республике гарантирована Конституцией Республики Беларусь, Законами Республики Беларусь «О здравоохранении», «О правах ребенка», Кодексом «О браке и семье» и другими нормативными правовыми актами. было дано открытое практическое занятие в группе Т-21 по дисциплине "Торговое оборудование" на тему "Подготовка к работе, работа и отработка заключительного периода работы на КСА Миника – НТС 11012 Ф." 19 октября 2017 года колледж успешно прошел инспекционный аудит системы менеджмента качества применительно к проектированию и предоставлению услуг по подготовке специалистов со средним специальным образованием, служащих с профессионально-техническим образованием на соответствие требованиям СТБ ISO 9015 в Национальной системе подтверждения соответствия Республики Беларусь и требованиям DIN EN ISO 9015 в Немецкой системе аккредитации DAkk S. В ходе профилактической беседы на тему «Преступления против собственности», учащимся разъяснены меры ответственности, за действия, предусмотренные ст.ст 218 УК РБ «Умышленные уничтожение либо повреждение имущества», 339 УК РБ «Хулиганство», 341 УК РБ «Осквернение сооружений и порча имущества», 10.9 Ко АП РБ «Умышленное уничтожение либо повреждение имущества», статья 17.1 Ко АП РБ «Мелкое хулиганство». В завершении беседы учащиеся получили на интересующие их вопросы квалифицированные ответы и рекомендации. Меры, направленные на укрепление здоровья женщин и детей, снижение заболеваемости и смертности, финансирование организаций здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь матерям и детям, определены в Государственной программе ”Здоровье народа и демографическая безопасность Республики Беларусь“ на 2016 – 2020 годы. Администрация колледжа поздравляет преподавателей, сотрудников и учащихся с успешным прохождением инспекционного аудита системы менеджмента качества,проведенного органом по сертификации систем менеджмента Бел ГИСС! Специалистами СППС организована встреча учащихся с участковым инспектором ИДН Железнодорожного отдела внутренних дел г. Социально педагогической и психологической службой колледжа организованы мероприятия,посвященные Международному дню отказа от курения: Социально-педагогической и психологической службой колледжа, совместно с отделом общественного здоровья Гомельского областного центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья и Гомельской областной организацией «Белорусский красный крест» в рамках Республиканской акции «Беларусь против табака» проведена мини-акция «Брось сигарету – возьми конфету». В Гомеле работают общественные организации, куда каждая женщина может обратиться за помощью: Гомельская областная организация общественного объединения "Белорусский союз женщин". года В УО "Гомельский торгово-экономический колледж" Белкоопсоюза преподавателем цикловой комиссией экономики Михаленко Т. было проведено профориентационное мероприятие с учащимися девятых классов ГУО Гимназии № 51 г. Учащихся ознакомили с деятельностью колледжа, специальностями, по которым ведется обучение, была проведена экскурсия по колледжу. Учащиеся получили памятки «Первые признаки диабета». Акция началась на Железнодорожном вокзале, затем продолжилась колледже. ознакомила учащихся с понятием «туберкулез», путями заражения туберкулезом, основными признаками заболевания туберкулезом, объяснила необходимость профилактических прививок от туберкулеза, способами профилактики туберкулеза. Гомельское благотворительное общественное объединение "Центр поддержки семьи и материнства "Мамалето", где помогают беременным в кризисной ситуации, матерям-одиночкам, многодетным и малоимущим семьям. Также с учащимися был проведен конкурс «Лучший знаток экономики», по итогам которого ученики получили сладкие призы. Отметила, что здоровый образ жизни, отказ от курения и алкоголя, поддержание нормальной массы тела, регулярное прохождение профилактических и диспансерных осмотров могут предотвратить или отстрочить заболевание диабетом второго типа. Целью проведения акции является способствование снижению распространенности табачной зависимости, вовлечение в борьбу против курения всех слоев населения, профилактика табакокурения и информирование общества о пагубном воздействии табака на здоровье, а также, формирование навыков здорового образа жизни у учащихся колледжа. Специалистами СППС в рамках дней профилактики ВИЧ/СПИД организована беседа учащихся с врачом психиатром-наркологом на базе центра «Подросток» ГУЗ «Гомельская центральная городская детская клиническая поликлиника» «Профилактика зависимостей». В ходе беседы психолог отметила, что домашнее насилие – явление, достаточно широко распространенное во всем мире и свойственное представителям любой национальности, социального слоя и уровня образованности. Представление о том, что насилие имеет место только в социально неблагополучных семьях является мифом, тема насилия в семье особенно актуальна для подростков, которые через несколько лет станут мужьями, женами и родителями. В заключение беседы учащиеся получили исчерпывающие ответы на интересующие их вопросы, а также информационные буклеты по профилактике туберкулеза. Учреждение «Гомельский городской центр социального обслуживания семьи и детей». Мероприятие, посвященное дню рождения комсомола совместно с городским Советом ветеранов, городской организацией ОО «БРСМ» проведено в актовом зале колледжа. В ходе беседы учащимся демонстрировался видеоролик «Мифы про диабет» и презентация «Популярно о диабете». В ходе акции волонтеры клуба «Альтернатива», предлагали жителям и гостям города обменять сигарету на конфету и получить практические советы как бросить курить, а также распространяли наглядный материал о вреде табакокурения. в рамках недели цикловой комиссии коммерческой деятельности преподавателем Мальдис Н. «ЛУЧШИМИ ТОВАРОВЕДАМИ 2017-2018 УЧЕБНОГО ГОДА» стала команда группы Т 32. Специалистами СППС совместно с отделом общественного здоровья Гомельского областного центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья проведена квест-игра «Красная ленточка» . Специалистами социально - педагогической и психологической службы УО «Гомельский торгово-экономический колледж» Белкоопсоюза в целях профилактики домашнего насилия была организована встреча учащихся группы Б-21 с психологом Гомельского областного центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья Науменко Н. Психолог обсудила с учащимися, что такое домашнее насилие и какими чертами оно характеризуется, дала практические рекомендации относительно предотвращения и профилактики насилия и жестокого обращения. В ходе проведения недели цикловой комиссии Коммерческой деятельности в пятницу преподаватель Дасько М. провела с учащимися группы Т 22 диспут на тему «10 преимуществ профессии «товаровед». Центр оказывает семьям и гражданам комплексную помощь и поддержку. 12 октября 2017 года с 09.00 – 11.00 по телефону 25-49-06 на базе отделения общественного здоровья государственного учреждения «Гомельский городской центр гигиены и эпидемиологии» будет работать «прямая линия» врача-гигиениста Аллы Ивановны Зинович по вопросам правильного питания и достаточной двигательной активности. Гостями мероприятия стали: ветеран Великой Отечественной войны, медицинская сестра Самсонова А. Гости поделились с учащимися воспоминаниями о комсомольской юности в различные периоды истории комсомола: Великой Отечественной войны, восстановления страны в послевоенное время, деятельности комсомола в мирное время. В рамках акции в колледже волонтерами клуба «Альтернатива» проведены с учащимися групп Т-11, Т-21 занятия с элементами тренинга «Имею право знать». с учащимися групп Т-11, Т-21 проведена беседа о вреде электронных сигарет. Учащиеся получили памятки «Пищевая безопасность», «Здоровое питание», «Таблица калорийности разных продуктов». В проведены открытое мероприятие-конкурс профессионального мастерства среди учащихся специальности «Коммерческая деятельность» (направление товароведение) «ЛУЧШИЕ ТОВАРОВЕДЫ 2017-2018 УЧЕБНОГО ГОДА» и профориентационная работа с учащимися средних школ г. Команды двух групп Т - 31 и Т - 32 приняли активное участие в следующих конкурсах: Задание №1. Блиц-опрос по спецдисциплинам «Настоящий товаровед – это должен знать» Задание № 3. » Учащиеся выпускных классов ГУО СШ № 21 и № 5 активно отвечали на вопросы и играли в игру «МОИ АССОЦИАЦИИ? В колледже прошли мероприятия, посвященные Всемирному дню борьбы со СПИД. Социально-педагогической и психологической службой колледжа с целью формирования культуры безопасной жизнедеятельности, нравственности, здорового образа жизни и привлечения внимания к актуальности проблем эпидемии ВИЧ/СПИД совместно с Гомельской городской организацией Белорусского Общества Красного Креста провели акцию «Знать, чтобы жить». Победителями в квест-игре стали команды: I место - группа Э-22 , II место - группа Т-31, III - место группа Т-21. Волонтерами клуба «Альтернатива» в группе П-22 проведено занятие с элементами тренинга по принципу равный обучает равного «Знание пер ВИЧно – защити жизнь от ВИЧ», с демонстрацией презентации «Узнай о ВИЧ/СПИДе всё. Специалистами социально - педагогической и психологической службы УО «Гомельский торгово-экономический колледж» Белкоопсоюза была организована встреча учащихся проживающих в общежитии с заведующим отделением информационного обеспечения Гомельского областного центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья Сподникайло Н. На мероприятии присутствовали преподаватели цикловой комиссии Коммерческой деятельности. Самое главное, что бы 14-го октября мамы улыбались радостной, счастливой и искренней улыбкой!!!!! Социальным педагогом проведена беседа «Экстремизм – зло против человечества» с учащимися учебных групп: Б-22, Г-22, Г-32, Г-41, Г-42, П-32, У-11, П-31, Г-31, П-22. И., председатель Гомельского городского Совета ветеранов Кукушкин В. Учащиеся могли задать гостям вопросы, подготовили номера художественной самодеятельности. Цель мероприятия - формирование у учащихся системы знаний о мире труда, пробуждение интереса к самостоятельному и ответственному выбору профессии. Специалистами СППС в рамках Всемирного дня борьбы против диабета организована встреча учащихся групп Т-21, Т-11, Б-11 с заведующей отделения организационно-методического обеспечения отдела общественного здоровья Гомельского областного центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья Короткевич Е. В ходе занятия волонтеры демонстрировали учащимся презентацию о последствиях употребления спайса и ответственности за употребление, хранение и распространение наркотических веществ. В ходе беседы демонстрировался видеофильм «Под парами», учащиеся были проинформированы об изменениях, внесенных в Декрет № 28 «О государственном регулировании оборота табачных изделий и электронных систем курения». ЮНОШИ: I место – ШАПОВАЛ Никита Владимирович П-42 II место – ЛЕВЧЕНКО Игорь Марленович Э-31 III место – ЮРЧАК Максим Александрович Т-31 ДЕВУШКИ: I место – РОМАНЮК Карину Николаевну У-11 II место – ГРИБАНОВУ Валерию Владимировну Т-22 III место – ШПАК Маргариту Алексеевну 6 декабря 2017 г. В ходе акции волонтеры клуба «Альтернатива» раздавали буклеты по профилактике ВИЧ/СПИДа, контрацептивы и прочую атрибутику жителям и гостям города Гомеля, затем акция продолжилась в колледже. Специалистами СППС в рамках дней профилактики ВИЧ/СПИД организована беседа врача уролога Презова А. с юношами колледжа на базе центра «Подросток» ГУЗ «Гомельская центральная городская детская клиническая поликлиника» «Репродуктивное здоровье». Социальным педагогом проведена беседа с учащимися, проживающими в общежитии «СПИД есть. Поздравляем учащихся - победителей внутриколледжной олимпиады по спецдисциплинам: «Организации и технологии торговли», «Товароведению продовольственных товаров» и «Товароведению непродовольственных товаров». проведена беседа с учащимися колледжа «В чем секрет безопасных каникул», в ходе беседы социальный педагог напомнила учащимся о необходимости соблюдать антиалкогольное, антинаркотическое законодательство, правила поведения в общественных местах, как себя вести, чтобы не стать жертвой насилия. В ходе беседы учащимся была разъяснена правовая основа предупреждения и искоренения экстремизма в Республике Беларусь, понятия экстремизм, терроризм, национализм, расизм, фашизм, а также меры ответственности за распространение, изготовление, хранение, перевозку информационной продукции, содержащей призывы к экстремистской деятельности или пропагандирующей такую деятельность (статья. 09 ноября 2017 года в соответствии с заключенным договором с ОАО «Лента» (г. На встрече учащихся школы ознакомили с историей колледжа, сформировали представление об УО «Гомельский торгово-экономический колледж» Белкоопсоюза, о видах профессий, по которым в колледже ведется обучение, об условиях и перспективах обучения. Встреча учащихся с врачом – наркологом подросткового отделения УЗ «Гомельский областной наркологический диспансер» Шолоховой Т. Учащиеся групп П-22, П-21, П-11 и учащиеся, состоящие на внутриколледжном учете обсудили со специалистом проблему употребления насвая и спайса в молодежной среде. совместно со студентами-практикантами УО «Гомельский государственный университет им. Скорины» проведено профилактическое занятие с элементами тренинга «Парю, где хочу». было проведено профориентационное мероприятие с учащимися девятых классов ГУО «Гимназия №46 им. Учащихся ознакомили со специальностями колледжа, по которым ведется обучение, была проведена ознакомительная экскурсия по колледжу. рассказала учащимся о важности сбалансированного питания для обеспечения собственной экологической безопасности питания и состояния здоровья, вредных пищевых добавках, применяемых в производстве пищевых продуктов, привела примеры содержания пищевых добавок в наиболее популярных продуктах питания, дала советы по составлению и соблюдению правильного режима питания, выбору полезных продуктов питания. в рамках недели цикловой комиссии коммерческой деятельности проведен конкурс профессионального мастерства «Лучший контролер-кассир» среди учащихся групп У – 11, Т – 21, Т – 22. Олимпиада проводилась среди учащихся специальности Коммерческая деятельность, направление специальности товароведение, группы Т 31 и Т 32. Учащимся были продемонстрированы видеоролики «Меры безопасности зимой», «Безопасный Новый год», «Пиротехника», «Правила поведения на водоемах в весенне-зимний период». г. 17.11 Ко АП РБ), пропаганду войны (Статья 123 УК РБ), разжигание расовой, национальной, религиозной либо иной социальной вражды или розни (Статья 130 УК РБ). Могилев) отделением профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации колледжа проведен выездной обучающий семинар по тематике «Психология розничных продаж и культура обслуживания клиентов» для торговых работников ОАО «Лента» на базе магазина «Лента» (г. Занятия провели преподаватели цикловой комиссии коммерческой деятельности Дасько М. Врач – нарколог разъяснила о влиянии данных веществ на здоровье молодых людей и об ответственности за их употребление и распространение. Участники занятия, учащиеся групп П-22, Б-21 и учащиеся, состоящие на внутриколледжном учете, получили полезную информацию о вредном воздействии электронных сигарет на здоровье «парящих» и тех, кто рядом, а также в форме тренинга учились сказать «нет» зависимому поведению, вырабатывали навык отказа от курения Специалистами СППС организован флешмоб «Дыши свободно! Учащиеся высказывали своё мнение о вреде или пользе табакокурения, посоревновались в надувании воздушных шариков. Здоровье важнее всего на земле Его вы не купите, поверьте, нигде! Также с учащимися был проведен конкурс «Лучший знаток экономики», по итогам которого ученики получили сладкие призы. Специалистами социально - педагогической и психологической службы УО «Гомельский торгово-экономический колледж» Белкоопсоюза была организована встреча учащихся с психологом и педиатром-эндокринологом на базе центра «Подросток» ГУЗ «Гомельская центральная городская детская клиническая поликлиника» «Здоровый образ жизни», «Правила здорового питания». В ходе беседы учащимся были продемонстрированы видеоролики об ответственности за экстремизм в социальных сетях и в интернете, призывы к массовым беспорядкам, за пропаганду, публичное демонстрирование, изготовление, распространение нацистской символики или атрибутики. Участники флешмоба выразили надежду, что акция заставит молодёжь задуматься о том, что нужно бережней относиться к своему здоровью. года В УО "Гомельский торгово-экономический колледж" Белкоопсоюза преподавателями цикловой комиссией экономики Семещенко Т. В ходе беседы была определена истинная причина пристрастия молодёжи к курению, учащиеся узнали новые факты о вреде курения, о негативном влиянии табачного дыма на организм человека, о способах и методах борьбы с курением г. В ходе беседы учащимся рассказали об основополагающих критериях здорового образа жизни: необходимости достаточной двигательной активности, для активации врожденного потенциала здоровья; восполнения положительных эмоций, необходимых для морального благополучия; правильного питания; организации ритма жизни в соответствии с биоритмами человека; отказа от вредных привычек. было проведено профориентационное мероприятие с учащимися 9 «А» и 9 «Б» классов ГУО «Средняя школа №11 г. специалистами СППС совместно с отделом общественного здоровья Гомельского областного центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья в колледже в рамках Дня профилактики гриппа и ОРЗ проведена профилактическая акция «Сделай шаг к своему здоровью». 12 октября 2017 года состоялся праздничный концерт, посвященный Дню матери. Если акция помогла кому-то задуматься о последствиях курения, значит, мы старались не зря! Социальным педагогом проведена беседа с учащимися, проживающими в общежитии «Домашние насилие можно остановить», с просмотром видеофильма «Невидимые глазу раны». Учащиеся получили советы, как снять тревожность перед экзаменами. В ходе акции учащиеся и сотрудники колледжа смогли поучаствовать в беспроигрышной лотерее, получить ответы на интересующие их вопросы по проблеме гриппа и ОРЗ, а также ведения здорового образа жизни, смогли измерить артериальное давление, определить индекс массы своего тела, получили консультацию врача терапевта, валеологов, а также получили информационно-образовательные материалы по профилактике гриппа и ОРЗ, заболеваний сердечнососудистой системы. г. На встрече у учащихся школы сформировали представление и ознакомили с историей и материально-технической базой УО «Гомельский торгово-экономический колледж» Белкоопсоюза, в игровой форме ознакомили с профессиями, по которым в колледже ведется подготовка, информировали об условиях и перспективах обучения. г. С поздравительной речью выступил директор колледжа Скорик Л. В исполнении учащихся колледжа прозвучали стихи и песни, посвященные любимым мамам. В ходе беседы учащиеся были проинформированы о видах, формах насилия, его причинах, последствиях, правилах безопасного поведения в ситуации домашнего насилия, а также об основных нормативных правовых актах, регулирующих решение проблемы домашнего насилия в Республике Беларусь и мерах ответственности за преступления, совершенные в сфере семейно-бытовых отношений. в Международный день отказа от курения в общежитии колледжа под девизом: «Лучше творить, чем курить! Участникам конкурса представилась возможность показать себя и почувствовать «Минуту славы». Учащиеся получили памятки «Пищевая безопасность», «Здоровое питание», «Таблица калорийности разных продуктов». в рамках недели цикловой комиссии товароведения прошла встреча учащихся колледжа с заведующей отделения организационно-методического обеспечения отдела общественного здоровья Гомельского областного центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья Короткевич Е. В УО "Гомельский торгово-экономический колледж" Белкоопсоюза преподавателями цикловой комиссией бухгалтерского учета Евдокимовичем В. в рамках Дней профилактики суицидоопасного поведения и предупреждения суицидов среди учащихся специалистами социально - педагогической и психологической службы колледжа организована встреча учащихся с врачом – наркологом подросткового отделения УЗ «Гомельский областной наркологический диспансер» Шолоховой Т. Проблемы и пути их решения» В семинаре приняли участие активисты молодежных общественных организаций, Совет общежития, воспитатели и работники общежития. В учреждении образования «Гомельский торгово-экономический колледж» Белкоопсоюза с 10 по 13 октября 2017 года прошли мероприятия, посвященные Всемирному дню психического здоровья, основная цель которых - укрепление психического здоровья учащихся, профилактика депрессивных состояний учащихся нового набора в период адаптации. Ребята раскрывали свои таланты: пели, танцевали, читали стихи. Педагог-психолог колледжа особое внимание уделила вопросам профилактики суицидального поведения учащихся: разъяснила признаки суицидального риска, правила поведения в кризисных ситуациях. Специалистами СППС организована встреча учащихся, состоящих на профилактическом учете с врачом-наркологом УЗ «Гомельский наркологический диспансер» Шолоховой Т. С учащимися проведено профилактическое занятие «Употребление алкоголя и ПАВ - как фактор риска развития психических расстройств». Ну и, конечно же, это было не просто мероприятие, а конкурс, поэтому хотелось бы отметить победителей. рассказала учащимся о важности сбалансированного питания для обеспечения собственной экологической безопасности питания и состояния здоровья, вредных пищевых добавках, применяемых в производстве пищевых продуктов, привела примеры содержания пищевых добавок в наиболее популярных продуктах питания, дала советы по составлению и соблюдению правильного режима питания, выбору полезных продуктов питания. Воспитателям и работникам общежития даны рекомендации по взаимодействию с учащимися, находящимися в сложной жизненной ситуации.в соответствии с постановлением Правления Белкоопсоюза от № 235 в целях обеспечения эффективной деятельности организаций и отраслей потребительской кооперации, пополнения системы потребительской кооперации руководителями и специалистами с высоким уровнем профессиональной квалификации и компетентности на базе колледжа проходят курсы повышения квалификации продавцов непродовольственных магазинов по тематике «Современные направления в организации розничной торговли продовольственными товарами». активистами молодежных общественных организаций колледжа проведена праздничная акция, посвященная Дню студента. в рамках «Дней профилактики суицидоопасного поведения и предупреждения суицидов среди учащихся» проведена профилактическая беседа с учащимися группы Т-31 на тему «Жизнь прекрасна», направленная наосознание разнообразия физических и психологических особенностей человека, формирование ценностного отношения к жизни, актуализацию личных ресурсов. В общежитии с учащимися 1 курса педагогом - психологом Данилевич Т. проведен круглый стол с элементами тренинга «Давай поговорим» по профилактике социальной дезаадаптации и депрессивных состояний. Третье место заняла Матвеева Анастасия, показав гимнастические упражнения с лентой. Участники акции оставили на стенде свои поздравления с Днем студента и пожелания для друзей. г. Притча «Трещина в кувшине» и рождественская история Пауло Коэльо «Три кедра», использованные в ходе беседы настраивают учащихся на осознание уникальности и ценности каждого человеческого существа, а фильм «История Ника Вуйчича», показывает пример стойкости, пример борьбы и любви к жизни без назидательности и нравоучений, затрагивает тему ответственности перед собой и близкими. Учащиеся обсудили с психологом проблемы, возникающие в период адаптации в общежитии, получили рекомендации по успешной адаптации. Второе место – Скрипко Илья с песней «Северный ветер». 30 января 2018 г в рамках Дней профилактики суицидоопасного поведения и предупреждения суицидов среди учащихся, специалистами социально - педагогической и психологической службы колледжа организована встреча учащихся В ходе беседы Отец Артемий рассказал учащимся о христианском понимании смысла жизни, призвал учиться находить радость в общении, в дружбе, в семье, стремиться развиваться не только физически, но и духовно, быть внимательнее друг к другу. Отметила, что они могут всегда рассчитывать на помощь и поддержку педагогов, а так же специалистов социально-педагогической и психологической службы колледжа. Закрепили навык эмоциональной саморегуляции и сохранения психического здоровья. И, наконец, победитель, занявший первое место – Горлов Владислав, виртуозно читавший стихотворение С. Никто из участников не остался без своей награды, каждый доказал, что он пусть и маленькая, но уже звёздочка, достойная минуты славы! Службой СППС совместно с отделом общественного здоровья Гомельского областного центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья среди учащихся колледжа проведена Квест-игра «Курить не модно». Напомнила учащимся телефон круглосуточной службы экстренной психологической помощи. прошла неделя цикловой комиссии "Физическая культура" в рамках которой были проведены следующие мероприятия: "Турнир по баскетболу", "Турнир по дартсу", "Турнир по шашкам и шахматам", "Турнир по настольному теннису". С целью укрепления благоприятного микроклимата в общежитии и успешной адаптации учащихся нового набора воспитателем общежития Штанюк Л. совместно с активом Совета общежития и профсоюзным комитетом колледжа проведено досуговое мероприятие «Общежитие – наш дом родной, как весело живем мы в нем». Победителями в квест-игре стали: 1 место – команда группы Т-31, II место – команда группы Э-22, III место – команда группы Т-21. в рамках недели цикловой комиссии товароведения прошла встреча учащихся колледжа с заведующей отделения организационно-методического обеспечения отдела общественного здоровья Гомельского областного центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья Короткевич Е. Специалистами СППС организована встреча учащихся колледжа с врачом акушером – гинекологом центра «Подросток» ГУЗ «Гомельская центральная городская детская клиническая поликлиника» Ильенко-Зубаревой А. акцентировала внимание девушек на негативных последствиях несоблюдения гигиены, на необходимости своевременного прохождения медицинского осмотра у гинеколога с целью выявления различных заболеваний на ранней стадии и их своевременного лечения. 13 октября 2017 года активисты первичной профсоюзной организации учащихся колледжа организовали проведение Республиканской акции ко Дню матери «Поздравим маму вместе! Также была оформлена «точка», где учащиеся могли заполнить поздравительную открытку и отправить её бесплатно своей маме! В конце беседы врач ответила на все интересующие девушек вопросы. ПОЗДРАВЛЯЕМ ПОБЕДИТЕЛЕЙ ОСЕННЕГО ЛЕГКОАТЛЕТИЧЕСКОГО КРОССА: I место - Лобов Н. С учащимися обсуждались психологические и правовые стороны возникающих проблем. Особое внимание уделено выработке способов реагирования и поведения подростков в нестандартных ситуациях. В ходе тренинга участники вырабатывали основные правила безопасного нахождения в Интернет - сети. Специалисты отдела социальной адаптации и реабилитации центра провели с учащимися занятие «Психологические аспекты современной семьи». В форме тренинга участники занятия формировали модель здоровой семьи, без семейных конфликтов, ориентировались на ценностное отношение к традиционной семье, укрепляли ценностные установки, связанные с созданием собственной семьи.13- г. в общежитии колледжа в рамках Дней профилактики суицидоопасного поведения учащихся педагогом-психологом колледжа совместно со студентами – практикантами УО «Гомельский государственный университет имени Ф. Скорины» проведены тренинговые занятия для девушек «Зависимость от любви» по формированию позитивного самовосприятия, самоуважения, ценностного отношения к себе и своей жизни. В информационном блоке занятий учащимся разъяснялись понятие любви, как ценности и признаки зависимого поведения от любимых. В ходе тренинга учащиеся вырабатывали способы реагирования и поведения в кризисных ситуациях межличностного общения, формировали навык жизнесберегающего и независимого поведения.в рамках республиканской акции «Безопасность в каждый дом» специалистами социально-педагогической и психологической службы колледжа организована встреча учащихся учебных групп Э-22, П-31, Т-22 с государственным инспектором г. Гомеля по пожарному надзору Шевцовой Марией Сергеевной на тему «Безопасность жизнедеятельности: действия в чрезвычайных ситуациях техногенного, бытового, природного характера». Подвиги доблестных защитников Отечества повествуют о мужестве и отваге, доблести и героизме, стойкости и твердости духа защитников Родины. В ходе беседы учащимся демонстрировались видеоролики «Пожарная безопасность в студенческих общежитиях», «Безопасность на льду», были разъяснены правила безопасности в быту, алгоритм действий при пожаре, правила пользования первичными средствами пожаротушения, польза установки автономных пожарных извещателей, а также вручены листовки и памятки по основам безопасности жизнедеятельности. Службой СППС совместно с отделом общественного здоровья Гомельского областного центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья среди учащихся колледжа проведена квест-игра «Я выбираю жизнь без наркотиков», посвященная Международному дню борьбы с наркоманией и наркоторговлей. в Республиканской олимпиаде профессионального мастерства среди учащихся учреждений среднего специального образования потребительской кооперации по специальности 2-25 01 10 «Коммерческая деятельность (по направлениям)», 2-25 01 10-02 Коммерческая деятельность (товароведение), специализации 2-25 01 10-02 35 «Товароведение продовольственных и непродовольственных товаров». В веселом путешествии по территории колледжа учащиеся участвовали в викторине, решали кроссворды, разгадывали ребусы, объяснялись языком жестов. приняли участие шесть команд учащихся колледжей системы потребительской кооперации из городов Гомель, Гродно, Могилев, Молодечно, Полоцк и Минского филиала УО «Белорусский торгово-экономический потребительской кооперации». был проведен урок мужества «Глазами тех, кто был в бою». Для выполнения квест-заданий учащимся понадобились не только знания здоровому образу жизни и профилактике наркомании, но и пришлось проявить смекалку. Команды демонстрировали знания по спецдисциплинам специальности «Товароведение продовольственных товаров», «Товароведение непродовольственных товаров» и «Организация и технология торговли».23 февраля 2018 в рамках мероприятий посвященных к 100-летию Вооруженных Сил Беларуси зав. Современная белорусская армия ведет отсчет своей истории со времени формирования на территории республики первых частей Рабоче-Крестьянской Красной Армии. В ходе квест-игры между командами групп Б-11, П-21, Г-21, К-31 развернулась нешуточная борьба за победу. День 23 февраля 1918 года был объявлен Днем рождения Красной Армии и стал отмечаться как государственный праздник – и нашей стране – это День защитников Отечества и Вооруженных Сил Республики Беларусь. Такой вариант закрепления знаний и навыков по проблеме наркомани понравился ребятам, они с удовольствием соревновались в практическом применении своих знаний. активистами молодежных общественных организаций колледжа совместно со студентами – практикантами УО «Гомельский государственный университет имени Ф. Организаторы акции информировали учащихся об ответственности за употребление, хранение и распространение наркотических веществ, обращались с призывом к молодежи вести здоровый образ жизни, ценить жизнь. За мужество и героизм более 300 тысяч воинов-белорусов награждены орденами и медалями; 444 белоруса удостоены звания Герой Советского Союза, 88 из них были участниками подполья и партизанского движения в Беларуси, 70 человек стали полными кавалерами ордена Славы. Скорины» проведена акция, посвященная Международному дню борьбы с наркотиками. Каждый участник акции мог поделиться своими размышлениями на импровизированном «Дереве жизни» за что он любит и ценит свою жизнь! 4 белоруса были дважды удостоены звания Герой Советского Союза (П. И солнце пусть Вам ярко светит, И птички радостно поют, Пусть в Вашем доме воцарятся Веселье, мир, тепло, уют. Когда вокруг звенит капель И раздается птичек пение, Почувствуйте весны приход — Примите наши поздравления 10 марта 2018 г. в рамках недели цикловой комиссии программированиябыло проведено профориентационное мероприятие "Профессия программист". Были приглашены цчащиеся выпускных классов ГУО "Средняя школа №2 г. Гомеля" 12 марта 2018 года психологом отдела общественного здоровья Гомельского областного центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья Шундиковой Е. совместно со студентами – практикантами УО «Гомельский государственный университет имени Ф. рассказа учащимся о мероприятиях по предупреждению стоматологических заболеваний: о значении фтора, как основного средства для профилактики кариеса зубов, о значении гигиены полости рта для предупреждения заболеваний десен, о необходимости регулярных посещений стоматолога, не дожидаясь зубной боли, об обеспечении рационального питания подростков, обращая особое внимание на ограничение сладких продуктов, избыточное употребление которых способствует возникновению кариеса зубов. Скорины» в группах Б-11, П-11, Т-11, Т-21 проведены тренинговые занятия: «Повышение лидерских качеств», «Развитие коммуникативных навыков», «Самовыражение», «Стресс и способы регуляции эмоциональных состояний». Учащиеся задавали интересующие их вопросы, касающиеся стоматологии, в частности, о выборе зубных паст и щеток, реставрации и гигиены полости рта, а также о современных технологиях, применяемых в этой области медицины. г. 13 марта в общежитии в рамках «Школы молодого лидера» активисты молодежных общественных организаций совместно с Советом общежития приняли участие в дискуссионном практикуме «Лестница успеха», организованным педагогом – психологом колледжа. специалистами СППС совместно с отделом общественного здоровья Гомельского областного центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья, ГУЗ ГЦГП «Филиал №6» и компанией Микролайф в колледже проведена профилактическая акция «Сделай шаг к своему здоровью». Участники дискуссии обсудили пути личностного самосовершенствования для достижения успеха в профессиональной деятельности, с помощью тренинга развивали организаторские и лидерские качества, учились раскрывать внутренние ресурсы для достижения поставленных целей.19 марта 2018 г. В ходе акции учащиеся и сотрудники колледжа смогли получить ответы на интересующие их вопросы по проблеме артериальной гипертензии и ведения здорового образа жизни, смогли определить индекс массы своего тела, получили консультацию по правильному питанию, правильной методике измерения артериального давления, а также получили информационно-образовательные материалы по профилактике заболеваний сердечнососудистой системы.24 Марта 2018 г. специалистами СППС организована встреча учащихся групп Т-31, Г-31, П-22 с зав.отделом общественного здоровья Гомельского областного центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья Короткевич Е. в колледже было проведено профориентационое мероприятие для учеников школ Новобелицкого района цикловой комиссии программирования и общеобразовательных и общепрофессиональных дисциплин. в соответствии с постановлением Правления Белкоопсоюза от № 235 в целях обеспечения эффективной деятельности организаций и отраслей потребительской кооперации, пополнения системы потребительской кооперации руководителями и специалистами с высоким уровнем профессиональной квалификации и компетентности на базе колледжа проходят курсы повышения квалификации заведующих магазинами, их заместителей, заведующих отделами, секциями по тематике «Совершенствование технологий торговых процессов для эффективной работы розничных торговых объектов потребительской кооперации». специалистами социально - педагогической и психологической службы в рамках Дней профилактики наркотической зависимости организована встреча учащихся с врачом – наркологом подросткового отделения УЗ «Гомельский областной наркологический диспансер» Шолоховой Т. В ходе беседы с учащимися групп П-21, Г-21, Э-22, Б-22 врач –нарколог разъяснила о последствиях употребления солей, спайса и других наркотических веществ, о формировании наркотической зависимости в подростковом и юношеском возрасте. Учащимся был показан видеолекторий: «Сделай свой выбор», «Научись говорить НЕТ», «Я не употребляю наркотики».2 апреля 2018 года специалистами социально - педагогической и психологической службы колледжа организована встреча кураторов учебных групп и воспитателей общежития со старшим оперуполномоченным отдела по наркоконтролю и противодействию торговле людьми ОВД администрации Железнодорожного района г. дал рекомендации по выявлению следовой информации об употреблении учащимися ПАВ и тактике реагирования при обнаружении фактов распространения наркотиков в учреждении образования, а также при подозрении учащегося в употреблении ПАВ. Учащиеся обсудили со специалистом проблему распространения синтетических наркотических веществ в молодежной среде, получили ответы на интересующие их вопросы.27 марта 2018 года специалистами социально - педагогической и психологической службы колледжа организована встреча учащихся учебных групп П-22, Э-22, У-11, Т-31, Б-21 со старшим оперуполномоченным отдела по наркоконтролю и противодействию торговле людьми ОВД администрации Железнодорожного района г. Гомеля Смарченко Антоном Сергеевичем на тему «Работа куратора, воспитателя общежития и социально-педагогической и психологической службы колледжа по предупреждению нарушений учащимися законодательства в сфере наркомании и торговли людьми». В ходе беседы учащимся были разъяснены их права и обязанности, возраст с которого наступает административная и уголовная ответственность, а также меры ответственности за нарушение административного и уголовного законодательства. Гомеля Смарченко Антоном Сергеевичем на тему «Обзор законодательства в сфере наркомании и торговли людьми». Ирина Александровна акцентировала внимание учащихся на том, что чипсы, сухарики, кетчупы, майонезы, газированные напитки, хот-доги, гамбургеры, картофель фри содержат эмульгаторы, подсластители, канцерогены, острые приправы, консерваторы, стабилизаторы, химические пищевые добавки, а быстрая еда, с красивым названием "Фаст Фуд", не просто вредна для нашего организма, а очень опасна и несёт серьезную угрозу здоровью. Частое употребление быстрой пищи чревато возникновением сердечных заболеваний, аллергии, ожирения, диабета, расстройством желудка и печени, таких заболеваний как гастрит, панкреатит, язва и рак желудка и кишечника. В конце беседы врач ответила на все интересующие учащихся вопросы. в рамках недели цикловой комиссии Экономики учащиеся группы Э-31 с преподавателями Михаленко Т. В., посетили промышленную организацию ОАО «Коминтерн», где ознакомились с производственным процессом швейного производства, новыми технологиями в данной отрасли промышленности. участники «Школы молодого лидера» провели акцию «Давайте жить дружно», целью которой стало укрепление морально –психологического климата в учебном коллективе, ориентация учащихся колледжа на ценностное отношения к здоровью и жизни. Участники акции получили памятки как предупреждать конфликтные ситуации и повысить стрессоустойчивость. Свое позитивное отношение к здоровому образу жизни учащиеся подтвердили активным участием в конкурсе информационных листков «Сохрани свою жизнь здоровой». пециалистами СППС организована встреча с врачом – наркологом подросткового отделения УЗ «Гомельский областной наркологический диспансер» Шолоховой Т. Учащиеся обсудили с наркологом вопрос о влиянии употребления алкоголя и наркотических веществ на физическое и психическое здоровье человека. в рамках недели цикловой комиссии Экономики преподавателями проведено профориентационное мероприятие с участием учеников школы №40. В ходе, которого ученики ознакомились со специальностями колледжа, учебным процессом, приняли участие в конкурсе «Экономист – профессия успешных людей». г. Специалистами СППС в рамках Дней здоровья организована встреча учащихся колледжа с врачом психиатром-наркологом центра «Подросток» ГУЗ «Гомельская центральная городская детская клиническая поликлиника» Прудниковой Еленой Михайловной на тему «Независимость от зависимостей».в простой и доступной форме рассказала учащимся о социальных и медицинских последствиях употребления алкоголя, табака, насвая, опасности, связанной с интересом к психотропным и наркотическим веществам, о заболеваниях, приводящих к инвалидности и преждевременной смертности при употреблении ПАВ. В своем выступлении она затронула особенно важные вопросы, касающиеся развития подросткового организма, психологических проблем юношеского возраста, последствий пагубного отношения к своему здоровью. в рамках Дней здоровья проведена профилактическая беседа с учащимися учебных групп Б-11, Т-32, Т31 на тему: «У вас есть право знать всю правду об алкоголе». Беседа проходила в форме диалога, поэтому учащиеся смогли задать все интересующие их вопросы и получить на них ответы специалиста, а также рекомендации по ведению здорового образа жизни, информацию о контактных телефонах специалистов В завершении мероприятия врач психиатр – нарколог Прудникова Е. подчеркнула, что здоровье и благополучие страны зависит от каждого человека, призвала учащихся вести здоровый образ жизни, иметь активную гражданскую позицию, не быть равнодушными и не оставаться в стороне от проблем общества. в рамках Дней здоровья проведена профилактическая беседа с учащимися группы Т-31 на тему: «Небезопасная любовь: о заболеваниях, передающихся половым путем». В заключение беседы был организован просмотр и обсуждение фильма «Три сестры».19.04 и г. Основной целью проведения беседы является углубление знаний учащихся о проблеме подросткового алкоголизма, формирование у учащихся осознанного отрицательного отношение к алкоголю, навыков ответственного и безопасного поведения, формирование способности эффективно противостоять негативному влиянию.18 апреля 2018 года психологом отдела общественного здоровья Гомельского областного центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья Шундиковой Е. совместно со студентами – практикантами УО «Гомельский государственный университет имени Ф. в рамках недели цикловой комиссии Экономики проведен открытый урок преподавателем Михаленко Т. в группе Э-31 по дисциплине «Организация производства» на тему «Виды и методы технического контроля качества продукции» г. как узнать есть ли у Вас ИППП, где можно пройти обследование, какова ответственность лиц, виновных в заражении вирусом иммунодефицита человека (ч.1 ст. Специалисты отдела социальной адаптации и реабилитации центра совместно с педагогом-психологом колледжа провели с учащимися развивающие занятия «Здоровая семья» и «Основы поведения в конфликтных ситуациях». Учащиеся группы Э-22 совместно со специалистами в форме дискуссии обсудили понятие современной семьи, основополагающие принципы создания здоровой и крепкой семьи. Участники занятия в форме тренинга формировали семейные ценности и собственную модель будущей семейной жизни, Учащиеся группы Т-32, участники занятия «Основы поведения в конфликтных ситуациях», развивали умение бесконфликтного поведения. В форме ролевой игры формировали навык уверенного поведения в конфликтных ситуациях. На примерах разыгрываемых ситуаций учились строить взаимоотношения со сверстниками и родителями. в рамках Дней здоровья специалисты СППС организовали с учащимися группы Б-22 посещение информационно – профилактического мероприятия «Проблема обеспечения безопасности подростков в сети Интернет» в Гомельском городском центре социального обслуживания семьи и детей. Специалисты кризисного отделения центра обсудили с учащимися проблему интернет – зависимости, вопросы влияния деструктивных сообществ в Интернете на психическое здоровье подростка. В ходе мероприятия основной акцент сделан на профилактику суицидального поведения учащихся. приняла участие в заключительном этапе Республиканского смотра «Информационные технологии в образовании», проводимый УО «Республиканский институт профессионального образования». г. астма может развиться при аллергии к шерсти и перхоти животных, пыльце растений, пищевым продуктам. преподаватель цикловой комиссии программирования ИТКИНА О. специалистами СППС в рамках международного Дня борьбы с бронхиальной астмой организована встреча учащихся групп Г-31, Б-22 с зав.отделом общественного здоровья Гомельского областного центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья Короткевич Е. Бронхи больных астмой отличаются повышенной чувствительностью, гиперреактивностью по отношению к самым разным раздражителям внешней среды. Таких неспецифических факторов, действующих без участия иммунной системы, очень много. Это холодный воздух и резкие запахи, сигаретный дым и изменения погоды, сильные эмоции (плач, смех) и физическая нагрузка, загрязнители воздуха и многие другие. В ходе беседы учащимся были разъяснены по следующим номинациям: «Цветочное панно», «Букет по поводу…», «Цветочные гирлянды», «Цветочный декор», «Полевые цветы», «Цветочные композиции», «Цветочные картины», «Цветы Победы». приняли участие в РЕСПУБЛИКАНСКОМ СЕМИНАРЕ-СОВЕЩАНИИ НА БАЗЕ ОБЪЕКТОВ ГОМЕЛЬСКОГО ОБЛПОТРЕБСОЮЗА. Наиболее активными участниками выставки стали учебные группы П-11, Г-21, Б-11, Т-32, Т-22, Б-22. Пусть будет счастье и тепло, Пусть все преграды исчезают. Участники семинара-совещания председатель правления белкоопсоюза, председатели правления облпотребсоюзов и облпотребобщества, заместители председателей правления облпотребсоюзов и облпотребобщества по торговле, председатели райпо, директора унитарных предприятий и преподаватели Проходят десятилетия, сменяются поколения, но великая Победа – символ национального единства, воинской славы и доблести навечно вписана в героическую летопись страны. За мир сражались наши деды, Их подвиг помним мы всегда. Пусть на душе всегда светло, Здоровье пусть не покидает! М., председатель цикловой комиссии коммерческой деятельности Мальдис Н. Мы никогда не забудем подвиг наших дедов и отцов, отстоявших независимость и целостность нашей Родины, право людей на жизнь. Память о величайшем подвиге советского народа бережно хранится в наших сердцах. Основной целью занятия является формирование доброго отношения к родным, близким людям, воспитание чувства гордости за свой род; формирование практических навыков построения взаимоотношений; формирование навыков конструктивного поведения в конфликтных ситуациях. В ходе занятия учащиеся делились своими представлениями о семье, семейных ценностях, составляли свою родословную, развивали практические навыки построения взаимоотношений в семье, формировали навыки конструктивного поведения в конфликтных ситуациях. В наше время семья — это важнейшая среда для сохранения и передачи из поколения в поколение культурных ценностей, национальных традиций, она нравственно и материально поддерживает детей, стариков и инвалидов. Проведение Международного дня семьи служит повышению статуса семьи и способствует лучшему пониманию ее насущных проблем и потребностей. День семьи, любви и верности – Это праздник светлых чувств, Благодарности и нежности, Слов пленительных из уст. Пусть любовь сильней становится, Умножается семья, И по дому шумно носятся Ваши дочки, сыновья! в рамках Международного дня семьи, в общежитии педагогом – психологом колледжа с учащимися групп Т-21, Э-21 проведено развивающее занятие с элементами арт-терапии «Семья-это важно, семья-это сложно». Цель занятия воспитание ценностного отношения к семье, профилактика конфликтов в семье, как причины суицидального поведения подростков. В ходе занятия учащиеся развивали навык бесконфликтного поведения с родителями, формировали ценностные ориентиры своей будущей семейной жизни. Специалистами СППС в рамках Международного дня семьи организована встреча учащихся с врачом акушером-гинекологом центра «Подросток» ГУЗ «Гомельская центральная городская детская клиническая поликлиника» Ильенко-Зубаревой А. ВВ ходе беседы врач-гинеколог отметила, что состояние репродуктивного здоровья во многом определяется образом жизни человека, а также ответственным отношением в сфере личных контактов, что влияет на стабильность семейных отношений в будущем. Ответственное отношение к своему здоровью – это важнейшая составляющая общего здоровья, каждой семьи и общества в целом. В ходе акции участникам предлагалось потренироваться в пеленании "детей", оставить значимый листочек на Дереве семейных ценностей, ответить на интересные вопросы о семейной жизни! под руководством преподавателя высшей категории цикловой комиссии экономики МИХАЛЕНКО Т. в рамках проведения Гомельского экономического форума с по года приняла участие в Х Юбилейном Международном чемпионате «Молодёжь и предпринимательство»-2018, который состоялся на базе учреждения образования «Белорусский торгово-экономический университет потребительской кооперации». Напомнила, что пренебрежение устоями в этом вопросе приводит к таким печальным последствиям как аборты, ВИЧ, ИППП, бесплодие, суициды, наркомания и т. Врач-гинеколог рассказала учащимся о принципах развития женского организма, патологиях, на которые нужно обратить внимание уже в раннем возрасте, о распространенных венерических заболеваниях и их возможных последствиях, о современных и распространенных методах контрацепции, о предупреждении нежелательной беременности. Участники акции получили сладкие угощения и листовки с напоминанием о значимости семейных ценностей и традиций! XIX Международную универсальную выставку-ярмарку «Весна в Гомеле», на которой представлен экономический потенциал Гомельской области. В ходе беседы учащиеся пришли к мысли, что задача всего общества вернуть ценность целомудрия у молодого поколения, как основу внутренней чистоты, фундамента брака - священного союза мужчины и женщины. В рамках Единого дня здоровья «Междунарожный день семьи» педагогом –психологом колледжа в группе Б-11 проведено информационно-профилактическое занятие по гендерному развитию учащихся. Организатором является Гомельское отделение Белорусской торгово-промышленной палаты при поддержке Гомельского областного исполнительного комитета и Гомельского горисполкома. в преддверии предстоящих летних каникул проведена беседа с учащимися групп Б-11, Т-11, П-22, П-11 «Мои безопасные каникулы». Участники занятия обсудили вопросы взаимоотношений с противоположным полом, прблему ранней беременности. Участие в выставке «Весна в Гомеле» позволит компаниям: чётко прояснить ситуацию на рынке Беларуси (изучить рынок и конкурентов, оценить потенциал рынка), собрать и расширить базу данных потенциальных клиентов, получить новых клиентов, найти возможных агентов и дистрибьюторов, продемонстрировать и продвинуть весь ассортимент продуктов, провести PR кампанию и расширить географию экспорта своей продукции. года социальным педагогом Лукьяненко Е. совместно с председателем районной организации ОСВОД Железнодорожного района г. В ходе беседы учащимся рассказали о правилах поведения на воде в летнее время, правилах поведения во время грозы, правилах поведения в лесу, правилах поведения при пожаре, привели примеры трагических случаев, произошедших в последние месяцы. В ходе занятия учащиеся Команда колледжа в составе учащихся группы Э-31 АЛИЕВА И. Социальный педагог напомнила учащимся о необходимости соблюдать антиалкогольное, антинаркотическое законодательство, правилах поведения в общественных местах, правилах безопасности в сети интернет и как себя вести, чтобы не стать жертвой насилия. Учащимся были продемонстрированы видеоролики «Уроки безопасности». социально-педагогической и психологической службой колледжа, совместно с отделом общественного здоровья Гомельского областного центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья и компанией Микролайф проведена мини-акция «Брось сигарету – возьми конфету». Акция началась на Железнодорожном вокзале, затем продолжилась колледже. Целью проведения акции является повышение уровня информированности о вреде табакокурения, формирование навыков здорового образа жизни. В ходе акции волонтеры клуба «Альтернатива», предлагали жителям и гостям города обменять сигарету на конфету и получить практические советы как бросить курить, а также распространяли наглядный материал о вреде табакокурения. Гости и жители города смогли получить ответы на интересующие их вопросы как бросить курить, по проблеме артериальной гипертензии и ведения здорового образа жизни, получили консультацию по правильной методике измерения артериального давления, определили индекс массы своего тела, а также получили информационно-образовательные материалы по профилактике заболеваний сердечнососудистой системы и рекомендации по правильному питанию. В завершении акции волонтеры уничтожили собранные сигареты. г. напомнила, что большинство ранних беременностей являются незапланированными. Специалистами СППС в рамках Международного дня детей организована встреча учащихся групп Т-22 с врачом акушером-гинекологом центра «Подросток» ГУЗ «Гомельская центральная городская детская клиническая поликлиника» Ильенко-Зубаревой А. Статистика показывает, что 70% беременностей заканчивается абортами, 15% выкидышами и всего 15% родами. Но даже среди этих 15% есть риск смерти ребенка или матери во время родов. Врач-гинеколог отметила, что ранняя беременность — это медицинская, психологическая и остросоциальная проблема современного общества. В ходе беседы врач акушер-гинеколог разъяснила учащимся чем опасна для юной девушки ранняя беременность и ранняя половая жизнь, как предотвратить наступление беременности в раннем возрасте и что вообще делать, если беременность уже наступила? организована встреча учащихся группы Б-11 и учащихся, состоящих на профилактическом учете с врачом – наркологом подросткового отделения УЗ «Гомельский областной наркологический диспансер» Шолоховой Т. В ходе профилактической беседы учащиеся обсудили с врачом проблему подростковой табакозависимости, влияние курения на здоровье будущих мам и их детей. Одна из целей мероприятия – профилактика употребления табака, ориентация подростков на здоровый образ жизни. в рамках антитабачной акции специалистами социально - педагогической и психологической службы была организована встреча учащихся колледжа с педагогом социальным отдела социальной адаптации и реабилитации информационно – профилактической беседе «Здоровый дух в здоровом теле». Ключевой темой мероприятия стало обсуждение вопроса о несовместимости курения и здорового образа жизни и стоит ли тратить свое драгоценное время жизни и здоровье на вредные привычки. Учащиеся получили ответы на интересующие их вопросы, рекомендации – памятки как бросить курить для тех, кто курит и как сохранить здоровье. Под девизом «Дети имеют право на жизнь, на безопасность, на счастливую семью» организаторы акции напоминали окружающим о необходимости защищать права ребенка, вместе заботиться о безопасности детей и подростков. 4 июня 2018 года социальным педагогом Лукьяненко Е. проведена беседа с учащимися, проживающими в общежитии на тему «Мои безопасные каникулы». Социальный педагог рассказала учащимся о безопасном поведении в летний период на водоемах, правилах поведения в лесу, во время грозы, правилах пожарной безопасности, учащиеся вспомнили правила поведения в общественных местах, правила дорожного движения. Социальный педагог напомнила учащимся об ответственности за не соблюдение норм административного и уголовного законодательства. В ходе беседы учащимся демонстрировались видеофильмы из серии уроки безопасности: «Безопасность на воде», «Безопасность во время грозы», «Как не допустить пожар», «Поведение при пожаре», «Как не заблудиться в лесу», «Заметить вовремя – значит спасти жизнь. развеяны основные мифы о курении, наркомании, названы мотивы и последствия курения. совместно со старшим инспектором ИНи П Гомельского городского отдела по чрезвычайным ситуациям Уздовской В. Учащиеся смогли выразить свое отношение к курению, называть основные причины начала курения и найти альтернативные ему варианты6 июня 2018 г. М., в целях предотвращения травматизма и гибели детей в период летних каникул, проведена профилактическая беседа с учащимися групп П-11, Т-22, Г-22, П-22 «Лето без опасности, или с электричеством и огнем шутки плохи». остановилась на причинах, способствующих совершению ДТП и трагических последствиях беспечности на дороге. учащимся о правилах электробезопасности, правилах поведения при пожаре, привели примеры трагических случаев, произошедших в последние месяцы, рассказала о принципе работы пожарного извещателя, продемонстрировала видеоролики «Как вести себя при пожаре», «Не поджигай болота». рассказала об основных причинах травматизма детей в период летних каникул, продемонстрировала учащимся видеоролик «Не детские игры» разъяснила меры ответственности за поджигание сухой травы, за разведение костров в запрещенных местах. проведена беседа с учащимися групп Г-21, Т-21, Б-22 на тему «Правила безопасного поведения для пешеходов, пассажиров, мотоциклистов, роллеров и велосипедистов»профилактической беседы Лукьяненко Е. рассказала учащимся о Правилах безопасного поведения для пешеходов, пассажиров, мотоциклистов, роллеров, велосипедистов. В процессе занятия старшая медицинская сестра отделения Пелех Т. рассмотрела с учащимися основные правила безопасного поведения во время каникул. Учащиеся получили ответы на вопросы: «Почему нельзя оставлять без присмотра включенные в сеть зарядные устройства, ноутбуки и другие электроприборы». В заключение беседы учащимся было рекомендовано установить на мобильный телефон бесплатное приложение «МЧС: помощь рядом! Особое внимание было уделено вопросу употребления алкоголя и ПАВ, как одной из причин противоправного поведения подростков, опасного для здоровья и жизни. Гомеля Поздравляем Вас с днем знаний, Пусть подарит он много открытий, И не будет обид, опозданий, Только масса веселых событий. », которое поможет сориентироваться и мгновенно найти информацию о действиях в случае чрезвычайной ситуации, оповестит о неблагоприятных и опасных природных явлениях через встроенную интерактивную карту Беларуси, получить рекомендации спасателей о действиях при чрезвычайных ситуациях, отправить свои координаты, если вдруг потерялись в лесу. В ходе занятия педагог-психолог колледжа Данилевич Т. провела с учащимися тренинг по закреплению устойчивых навыков здорового образа жизни, жизнесберегающего поведения, развитию у учащихся ценностного отношения к жизни.29 августа заселение в общежитие для учащихся (студентов) УО «Гомельский государственный медицинский университет», УО «Гомельский государственный университет им. Этот праздник украшен цветами И счастливой улыбкой на лицах, Пусть он будет торжественным самым И на годы в сердцах сохранится! Начало занятий: Группы нового набора (Б11, Б22, Т11, Т22, Э21, П11, П22, П23, Г21, Г22, У11) Начало занятий - 10.00 Группы старого набора (Б21, Б31, Б32, К31, Т21, Т31, Т32, Э31, Э32, П21, П31, П32, П41, П42, Г31, Г32, Г41, Г42) Начало занятий - 13.00 Основные виды деятельности Любанского райпо – торговля, общественное питание, заготовки, промышленность. Торговое обслуживание населения района осуществляется через 101 магазин. Функционирует 11 общедоступных объектов общественного питания. Работу заготовительной деятельности обеспечивают 5 приемо-заготовительных пункта. Основными видами производства потребительских товаров является: производства хлеба и хлебобулочных изделий, производство мяса, переработка сельскохозяйственной продукции и заморозка ягод, производство швейных изделий. Разработанная в Белкоопсоюзе концепция развития торговой отрасли потребительской кооперации в Любанском райпо наполнилась конкретным содержанием. Основополагающим принципом концепции является «брендбук», который позволил создать «территорию приятных покупок»: кардинально изменился облик торговых объектов, они стали более привлекательны и легко узнаваемы; за счет продажи товаров по одной цене вырос розничный товарооборот; по достоинству покупатели оценивают и широко представленную собственную кулинарную продукцию в «Мясной лавке»; посетители пельменной «Лепим сами» могут заказать несколько видов домашних пельменей, вареников, пасту с различными соусами и пиццы в ассортименте, которые практически на глазах клиентов приготовят работники заведения. и инспектором ИДН Железнодорожного ОВД старшим лейтенантом милции Кондратенко С. В ходе беседы учащимся были разъяснены их права и обязанности, возраст с которого наступает административная и уголовная ответственность, а также меры ответственности за нарушение административного и уголовного законодательства (ст.ст. 10 и 13 сентября 2018 года социальным педагогом Лукьяненко Е. в колледже и в общежитии проведены беседы с учащимися на тему « Закон и подросток» совместно со старшим инспектором ИДН Центрального ОВД г. 16.10, 17.1, 17.3,17.4,17.11, 10.5,10.6.,10.9, 9.1, 9.3,11.33, 22.6Ко АП РБ, ст.ст130, 145, 146, 168, 205,206,209, 328, 339, 341, 343,349 УК РБ). Беседа с элементами тренинга «Всё в жизни можно исправить, пока ты ЖИВ! »Учащиеся обсудили с психологом проблемы, возникающие в период адаптации в колледже, получили рекомендации по успешной адаптации. Закрепили навык эмоциональной саморегуляции и сохранения психического здоровья. Работа отделений осуществляется по плану, утвержденному директором колледжа. Расписание занятий на 2018/2019 Изменение занятий на График образовательного процесса 2018/2019 ПОЛОЖЕНИЕ об учреждении среднего специального образования ПОЛОЖЕНИЕ о порядке перевода, восстановления и отчисления учащихся, получающих среднее специальное образование ПРАВИЛА проведения аттестации учащихся, курсантов при освоении содержания образовательных программ среднего специального образования Работа отделения осуществляется по плану, утвержденному директором колледжа. ПОЛОЖЕНИЕ об учреждении среднего специального образования ПОЛОЖЕНИЕ о порядке перевода, восстановления и отчисления учащихся, получающих среднее специальное образование ПРАВИЛА проведения аттестации учащихся, курсантов при освоении содержания образовательных программ среднего специального образования Титульный лист для контрольной работы (заполненный) Списки групп нового набора Белкоопсоюз, г. Победителей, 17 Режим работы Белкоопсоюза: с 8.30 до 17.30, обед с 12.30 до 13.30 Контактные телефоны отдела образования и науки Белкоопсоюза: - начальник отдела образования и науки Белкоопсоюза – Мостовская Елена Павловна тел. По степени тяжести, как первичную, так и вторичную надпочечниковую недостаточность делят.

Алгоритмы диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных
READ MORE

Артериальные гипертензии у

Разделенная ответственность (или англоязычное понятие "shared care") в создании оптимальных медицинских условий для осуществления больной ССЗ Г. Необходим динамический контроль показателей атеросклеротических ССЗ, СД и ХБП у этих женщин после рождения ребенка и прекращения лактации. С целью оценки вероятного развития гестоза рекомендуется оригинальный способ прогнозирования, основанный на определении у беременных устойчивости . Оценка качества жизни, особенностей личности и психологического статуса беременных с гипертензивными состояниями должна способствовать углублению методической основы оказания им индивидуализированной психологической и терапевтической помощи и проведения гипертензии у беременных // Молодые ученые на рубеже веков: Материалы трудов научно-практической конференции, посвященной 25-летию образования Совета молодых ученых и 55-летию образования Студенческого научного общества и поздним гестозом // Молодые ученые на рубеже веков: Материалы трудов научно-практической конференции, посвященной 25-летию образования Совета молодых ученых и 55-летию образования Студенческого научного общества ИГМА. Применение в комплексном лечении беременных с АГ средств метаболического действия, прегравидарная подготовка и физиологическая психопрофилактическая подготовка к родам способствуют улучшению качества жизни и уменьшению тревожно-депрессивной симптоматики, что является важной необходим комплекс организационных мероприятий в рамках регионального кардиологического центра по созданию единой преемственной мультидисциплинар-ной системы оказания медицинской помощи, включающей специализированные женскую консультацию, стационарное отделение и родильный дом. Предложенная в настоящей работе оценка ФР кардиоренального континуума и признаков поражения органов-мишеней у беременных женщин с АГ позволяет прогнозировать риск возникновения ССЗ и ХБП. Положения диссертации были представлены на Российских национальных конгрессах кардиологов (2000-2009), научно-практических конференциях с международным участием (Тюмень, 2000; Санкт-Петербург, 2008), Российском форуме «, кардиологов, акушеров-гинекологов (Ижевск, 2000-2009), Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов (Москва, 2005), межвузовских конференциях молодых ученых и студентов (Ижевск, 2000-2001). По материалам диссертации опубликовано 66 научных работ, в том числе монография, патент на изобретение, 2 учебных пособия, информационное письмо для . Диссертация изложена на 294 страницах текста компьютерного набора и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, перечня опубликованных работ, списка литературы (последний включает 600 источников, из них 270 - на русском и 330 - на иностранных языках), приложений. У беременных женщин с АГ отмечается большее, чем у здоровых беременных, ухудшение качества жизни, что связано, в основном, с тревогой о здоровье и жизни ребенка, беспокойством об отрицательном воздействии лекарств на плод, необходимостью лечиться, периодически находиться в , ограничивать физические нагрузки, с появлением тревоги за свое здоровье, жизнь, судьбу. Внедрение результатов исследования в практику Разработанные положения диссертации внедрены в практическую деятельность подразделений Государственного учреждения дома № 6 и других подразделений РКДЦ в 2000-2009 гг. У беременных женщин с АГ наблюдается большее, чем у здоровых беременных, ухудшение качества жизни, что связано, в основном, с тревогой о здоровье и жизни ребенка, беспокойством об отрицательном воздействии лекарств на плод, необходимостью родов. У женщин во все сроки беременности отмечается умеренная реактивная и личностная тревожность, отражающая мобилизацию адаптивных процессов организма в условиях гестационной и родовой доминанты. Применение в комплексном лечении беременных с АГ средств метаболического действия, преконцепционная подготовка и физиологическая психопрофилактическая подготовка к родам способствуют улучшению КЖ женщин и уменьшению тревожно-депрессивной симптоматики. et al., 2008; Leeman L., Fontaine P., 2008; Vikse B. При этом, несмотря на несомненный научно-практический прогресс и в целом успех большого числа помощи беременным женщинам в Удмуртской Республике (УР) в отношении конечных медико-социальных показателей - материнской и перинатальной смертности. Прегравидарная подготовка, оказание комплексной многокомпонентной специализированной помощи, использование антигипертензивной, дезагрегантной и метаболической терапии способствуют уменьшению становления кардиоренального континуума у беременных с ГБ, снижению частоты материнских и (фитотерапия) препаратами, оротата магния в условиях динамического наблюдения, выполнение немедикаментозных мероприятий (лечебная физкультура, психопрофилактическая подготовка к родам, лечебно-охранительный режим) способствуют уменьшению клинической симптоматики, благоприятному течению беременности и успешным исходам родов. Медицинские аспекты КЖ и психологическое состояние беременных с АГ зависят от таких клинико-социальных факторов как срок гестации, длительность и стадия ГБ, терапевтическая и акушерская патология, образовательный ценз женщин и их семейное положение. Выявлено, что кардиоренальный статус беременных формирует континуум «здоровые - ГАГ - ГБ I стадии — ГБ II-стадии - гестоз — сочетанный с ГБ гестоз», по мере удаления от начального звена которого возрастает риск возникновения ССЗ и ХБП с потенциальной опасностью развития сердечно-сосудистых потерь и заболеваемости новорожденных. Наличие региональной комплексной преемственной высокоспециализированной системы оказания медицинской помощи беременным континуум «здоровые беременные — ГАГ — ГБ I стадии - ГБ II стадии — гестоз - сочетанный с ГБ гестоз», по мере удаления от начального звена которого возрастает риск возникновения ССЗ и ХБП с потенциальной опасностью развития сердечно-сосудистых осложнений и ХПН. ГБ у беременных женщин сопровождается выраженными свободноради-кальными, проатерогенными и и перинатальные исходы. Особенности течения беременности и родов у женщин с артериальной гипертензией (предварительные результаты) // Молодые ученые на рубеже веков: Материалы трудов научно-практической конференции, посвященной 25-летию образования Совета молодых ученых и 55-летию образования Студенческого научного общества ИГМА. Эффективность системы динамического наблюдения при артериальной гипертензии у беременных // Кардиология, основанная на доказательствах: Тезисы докладов I Российского национального конгресса кардиологов. Оценка эффективности системной терапии артериальной гипертензии у беременных // Труды Ижевской государственной медицинской академии. Динамика перекисного окисления липидов и состояния мембранных структур у беременных с артериальной гипертензией // Труды Ижевской государственной медицинской академии. окисление липидов и состояние мембранных структур у беременных с артериальной гипертензией // Актуальные проблемы кардиологии: Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию Тюменского кардиологического центра. Система этапного наблюдения беременных с артериальной гипертензией // Актуальные проблемы кардиологии: Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию Тюменского кардиологического центра. у беременных // Актуальные проблемы кардиологии на рубеже веков: Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию профессора Л. // Актуальные проблемы кардиологии на рубеже веков: Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию профессора Л. сердца и артериальной гипертонией // Актуальные проблемы внутренней патологии: Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора П. // Актуальные медико-биологические проблемы в современных условиях: Материалы межвузовской конференции молодых ученых и студентов. Качество жизни и психологическое состояние беременных с артериальной гипертонией // Актуальные медиj ко-биологические проблемы в современных условиях: Материалы межвузовской конференции молодых ученых и студентов. с пороками сердца и артериальной гипертонией // Лекции и доклады VI краевой научно-практической конференции кардиологов «Красноярскому городскому кардиологическому центру - 20 лет». перекисного окисления липидов у беременных женщин с артериальной гипертонией // Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. гипертония у беременных // Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения: Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов. Ремоделирование сердца у беременных с артериальной гипертонией // Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения: Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов. Качество жизни и особенности клинико-психологических соотношений у беременных женщин с артериальной гипертонией // Труды Ижевской государственной медицинской академии. Кардиолог и акушер-гинеколог: ведение беременности и родов у женщин с патологией сердечно-сосудистой системы // От исследований к клинической практике: Сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов. Способ прогнозирования гестоза (патент на изобретение RU№ 2191384, G01i V33/52) // Официальный бюллетень «Изобретения. Вопросы современной фармакотерапии: Материалы конференции, посвященной 65-летию кафедры госпитальной терапии ИГМА. Вопросы современной фармакотерапии: Материалы конференции, посвященной 65-летию кафедры госпитальной терапии ИГМА. Течение беременности и исходы родов у женщин с первичной артериальной гипертензией // Труды Ижевской государственной медицинской академии. Некоторые вопросы генетики артериальной гипертензии у беременных женщин // Труды Ижевской государственной медицинской академии: Сборник научных статей. Оценка качества жизни и клинико-психоло-гических соотношений у беременных женщин с артериальной гипертензией // Медико-социальные проблемы демографии: Сборник статей. Роль цитомембранных и генетических факторов при артериальной гипертонии у беременных женщин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. риалы Российского национального конгресса кардиологов, конгресса кардиологов стран : некоторые аспекты проблемы // От научной идеи - к клинической практике: Материалы конференции, посвященной 70-летию кафедры госпитальной терапии ИГМА. Психосоматические, социально-психологические соотношения и качество жизни беременных с артериальной гипертонией // От научной идеи - к клинической практике: Материалы конферен- • ции, посвященной 70-летию кафедры госпитальной терапии ИГМА. нарушений во время беременности // От научной идеи - к клинической практике: Материалы конференции, посвященной 70-летию кафедры госпитальной терапии ИГМА. кардиомио--патия у беременной женщины: клиническое наблюдение // От научной идеи - к • клинической практике: Материалы конференции, посвященной 70-летию кафедры госпитальной терапии ИГМА. Клинико-эпидемиологические характеристики пороков сердца у беременных женщин // Артериальная гипертензия. - Приложение № 1 (Материалы Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием « артериальной гипертензии у беременных // Артериальная гипертензия. — Приложение № 1 (Материалы Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: помощи беременным женщинам в Удмуртской Республике // Артериальная гипертензия. - Приложение № 1 (Материалы Второй Всероссийской научно-практической конференции с между- 1 народным участием « P. Организация кардиологической помощи беременным с пороками сердца в Удмуртской Республике // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. у беременных женщин // От диспансеризации - к высоким технологиям: Материалы конференции, посвященной 30-летию Республиканского (Удмуртской Республики) клинико-диагностического центра. поддержка, течение гестации и исходы родов // От диспансеризации - к высоким технологиям: Материалы конференции, посвященной 30-летию Республиканского (Удмуртской Республики) клинико-диагностического центра. континуум у беременных женщин с артериальной гипертензией // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - Приложение 1 (Кардиология: реалии и перспективы: Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Наследственная отягощен-ность по артериальной гипертензии и первичная профилактика: психологические аспекты проблемы // Артер. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества И. Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России. Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска // Клин, фармакол. Беременность и артериальная гипертония // Акушерство. Этапы развития методов измерения артериального давления (к 100-летию со дня открытия Н. Коротковым звукового метода измерения артериального давления) // Клин, медицина. Сердечно-сосудистые катастрофы при беременности // Тер. Гестоз, нерешенные вопросы (обзор литературы) // Проблемы репродукции. Reactive oxygen species of signal transduction in cardiovascular disease // Trends Cardiovasc. Pharmacological treatment of hypertension in pregnancy-// Curr. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy (Cochrane Review) // The Reproductive Health Library, Issue 10, 2007. The metabolic syndrome a new worldwide definition // Lancet. Familial recurrence of congenital heart disease in a prospective series of mothers referred for fetal echocardiography // Am. Chronic antioxidant use and changes in endothelial dysfunction: a review of clinical investigations // Can. A statement for health professionals // Circulation. Modified myocardial performance index for evaluation of fetal cardiac function in pre-eclampsia // Ultrasound Obstet. Cardiovascular death in women who had hypertension in pregnancy: a case-control study // Br. Low-grade albuminuria and incidence of cardiovascular disease events in nonhypertensive and nondiabetic individuals: the Framingham Heart Study // Circulation. Joint effects of systolic blood pressure and serum cholesterol on cardiovascular disease in the Asia Pacific region // Circulation. Guidelines for the Use of Self Blood Pressure Monitor-, ing: a Summary Report of the First International Consensus Conference // J. Blood pressure variability during gestation in healthy and complicated pregnancies // Hypertension. Nitric oxide modulates vascular inflammation and intimal hyperplasia in insulin resistance and metabolic syndrome // Am. The long-term outcome of retarded fetal growth // Clin. Mild gestational hypertension remote from term: progression and outcome // Am. Dynamics of perinatal mortality in pre-eclampsia // JAMA. Changes in LDL size and HDL concentration in normal and preeclamptic pregnancies // Atherosclerosis. Epidemiology of coronary heart disease in women // Progr. Similarities between preeclampsia and atherosclerosis: a protective effect of physical exercise? Bello N., Santos-Silva A., Quintanilha A., Rebelo I. Prognostic value of 24-hour blood pressure in pregnancy // JAMA. Медицина клинических доказательств: доводы в пользу применения суррогатных конечных точек для оценки исхода // JAMA Россия. Why is left ventricular hypertrophy so predictive of morbidity and mortality? Expression of inflammatory cytokines in placentas from women with preeclampsia // J. Regional remodeling of atherosclerotic arteries: a major determinant of clinical manifestations of disease // J. Do stress reactions cause abdominal obesity and comorbidities? Vitamin E can reduce blood pressure in mild hypertension // Int. A psychodynamic approach to screening for the metabolic syndrome // J. Prescribed drugs, therapeutic agents and fetal tera-togenesis // Medicine of the Fetus and Mother / E. The European perspective on vitamin E; current knowledge and future research // Am. Drug effects on the fetus and breast-fed infant // Clin. (адаптировано) Новые факторы риска и способы лечения // Сердце: журн. The relationship between' myocardial extracellular matrix remodeling and ventricular function // Eur. Results from first cohort of British collaborative study // Lancet. Recurrence risks in offspring of adults with major heart defects. Dietary fibre intake of pregnant women attending general practices in southern Brazil The ECCAGE Study // Public Health Nutr. Increased erythrocyte lithium-sodium countertransport in essential hypertension: its relationship to family history of hypertension // Clin. Increased sodium-lithium coun-tertransport in red cells of patients with essential hypertension // N. Cardiovascular disease: pathogenesis, epidemiology, and risk among users of oral contraceptives who smoke // Am. Guidelines for the Ultrasound Assessment of Endothelial-Dependent Flow-Mediated Vasodilation of the Brachial Artery // J. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis // Lancet. Vascular network geometry -the missing link between birth weight and cardiovascular risk // J. Prospective study of oral contraceptives and hypertension among women in the United States // Circulation. Hypertension in pregnancy: definitions, familial factor, and remote prognosis // Kidney Int. Genetics of hypertension in pregnancy: possible single gene control of preeclampsia in the descendents of preeclamptic women // Br. Pregnancy outcome and mitral valve prolapse // Asia Oceania J. Interventionist versus expectant care for severe preeclampsia before term (Cochrane Review) // The Reproductive Health Library, Issue 10, 2007. Ambulatory blood pressure in pregnancy and fetal growth // Lancet. Cardiovascular function before, during and after first and subsequent pregnancies // Am. Magnesium orotate experimental and clinical evidence // Rom. The influence of ambulatory blood pressure monitoring on the design and interpretation of trials in hypertension // J. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine // Nephron. Idiopathic magnesium deficiency • in mitral valve prolapse // Am. Chronic kidney disease and cardiovascular disease in the Medicare population // Kidney Int. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project // Eur. Treatment of hypertensive complications in pregnancy // Current Pharm. Effects of endurance training on blood pressure, blood pressure-regulating mechanisms, and cardiovascular risk factors // Hypertension. Effect of resistance training on resting blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials // J. Pre-eclamptic pregnancies: an opportunity to identify women at risk for future cardiovascular disease // Women's Health. The effects of antihypertensive therapy on the quality of life // N. Combined oral contraceptive, use among women with hypertension: a systematic review // Contraception. Validation of the Fram-ingham coronary heart disease prediction scores: results of a multiple ethnic groups investigation //JAMA. Correlates of the hemodynamic determinants of blood pressure // Hypertension. Blood radicals: reactive nitrogen species, reactive oxygen species, transition metal ions, and the vascular system // Pharm. Management of Grown Up Congenital Heart Disease // Eur. The Task Force on the Management of Grown Up Congenital Heart Disease of the European Society of Cardiology. ATi receptor agonistic antibodies from preeclamptic patients cause vascular cells to express tissue factor // Circulation. AT) receptor agonistic antibodies from preeclamptic patients stimulate NADPH oxidase // Circulation. Metabolic syndrome and 10-year cardiovascular disease risk in the Hoorn Study // Circulation. Cardiovascular physiology in normal pregnancy / Hypertension in pregnancy // Ed. Maternal blood pressure and birth weight // Lancet. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings // Am. The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial / The Magpie Trial Collaborative Group // Lancet. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? Blood pressure in women using oral contraceptives: results from the Health Survey for England 1994 // J. Maternal mortality associated with hypertensive disorders of pregnancy in Africa, Asia, Latin America and Caribbean // Br. Preeclampsia and the hypertensive disorders of pregnancy // Br. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review) // The Reproductive Health Library, Issue 10, 2007. Venous and arterial behavior during normal pregnancy // Am. Hemodynamics and cardiac function during normal pregnancy and the puerperium // Cardiac problems in pregnancy; U. Circadian variation in the timing of stroke onset: a meta-analysis // Stroke. Chronic kidney disease: the global challenge // Lancet. Paternal and maternal components of the predisposition to preeclampsia // N. Exercise characteristics and the blood pressure response to dynamic physical training И Med. Prognostic significance of various characteristics of out-of-the-office blood pressure // J. Prediction of cardiac structure and function by repeated clinic and ambulatory blood pressure // Hypertension. Moderate alcohol use and reduced mortality risk: Systematic error in prospective studies // Addict. Mental stress and its importance for cardiovascular disorders; physiological aspects "from-mice-to-man" // Scand. Early occurrence of metabolic syndrome after hypertension in pregnancy // Obstet. Superoxide anion radical, superoxide dismutases, and related matters // J. Hypertension in pregnancy raises risk of later cardiac death // Br. Association between body mass index and CKD in apparently healthy men // Am. Nutrient-restricted fetus and the cardio-renal connection in hypertensive offspring // Expert Rev. Risk of venous thromboembolic disease associated with hormonal contraceptives and hormone replacement therapy // Arch. Nifedipine versus expectant management in mild to moderate hypertension in pregnancy // Br. European Society of Hypertension — European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Validation of the Modification of Diet in Renal Disease formula for estimating GFR with special emphasis on calibration of the serum creatinine assay // Am. Endothelial cell permeability and protein kinase С in preeclampsia // Lancet. The effect of valvular heart disease on maternal and fetal outcome during pregnancy // J. Ambulatory blood pressure monitoring and risk of cardiovascular disease: a population based study // Am. Fetal and neonatal effects of treatment with angiotensin-converting enzyme inhibitors in pregnancy // Obstet. Neyropeptides and the Hypothalamic-Pituitary-Adrenocortical (HPA) System: review of recent research strategies in depression // Wld. Executive summary: HFSA 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline // J. MRC/BHF Heart Protection Study of antioxidant vitamin E supplementation in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial // Lancet. Diagnosing gestational hypertension and preeclampsia with the 24-hour mean of blood pressure // Hypertension. Predictable blood pressure variability in healthy and complicated pregnancies // J. Blood pressure measurement and classification in pregnancy//Lancet.-2001.-Vol. Can 24-hour ambulatory blood pressure measurement predict the development of hypertension in primigravidae? Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems (Cochrane Review) // The Reproductive Health Library, Issue 10, 2007. Body mass index and risk for end-stage renal disease // Ann. Oxidative stress in the pathogenesis of preeclampsia // Proc. Coronary disease and risk factors in close relatives of Utah women with early coronary death // West J. Progestogen-only pills and high blood pressure: is there an association? Long term mortality of mothers and fathers after pre-eclampsia: population based cohort study // Br. Comparison of metabolic syndrome variables among pregnant women with and without eclampsia // J. et al Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome // Diabetes Care. Incidence and risk factors for stroke in pregnancy and puerperium // Obstet. et al Acute myocardial infarction in pregnancy: a United States population-based study // Circulation. Management of hypertension before, during and after pregnancy // Heart. Pregnancy in association with mitral valve prolapse // Asia Oceania J. Influence of aldosterone, norepinephrine and angiotensin // Circulat. Altered ion transport in vascular smooth muscle from spontaneously hypertensive rats. et al Death rates from ischemic heart disease in women with a history of hypertension in pregnancy // Acta Obstet. Predictors and risk factors of pre-eclampsia // Minerva Gynecol. Risk stratification in hypertension: new insights from the Fram-ingham Study // Am. et al Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives: a prospective study // Circulation. Hypertension in pregnancy: pathophysiology and management strategies // Cur. et al Metabolic syndrome amplifies the LDL-cholesterol associated increases in carotid atherosclerosis // Intern. Angiotensin II stimulates macro-phage-mediated lipid peroxidation of low-density lipoprotein // Atherosclerosis. Pulse wave analysis: a preliminary study of a novel technique for the prediction of pre-eclampsia // Br. Maternal medication and the fetus // Nelson Textbook of Pediatrics. et al Catalase activity, serum trace element and heavy metal concentrations, and vitamin A, D and E levels in preeclampsia//J. et al Calcium supplementation for the prevention of pre-eclampsia // Int. et al Second trimester ambulatory blood pressure in nulliparous pregnancy: a useful screening test for preeclamsia? A genome-wide scan for preeclampsia in the Netherlands // Eur. Contemporary concepts of the pathogenesis and management of preeclampsia // JAMA. Exercise, vascular wall and cardiovascular diseases: an update (part 1) // Sports Med. Should the definition of preeclampsia include a rise in diastolic blood pressure of 90 mm Hg in association with proteinuria? Microcirculation in hypertension: a new target for treatment? Molecular mechanisms of human hypertension // Cell. Prospective controlled five-year follow up study of primiparas with gestational hypertension // Acta Obstet. Is genetic susceptibility to pre-eclampsia conferred by homozygosity for the same single recessive gene in mother and fetus? Angiotensin-converting enzyme inhibitors in early pregnancy // Lancet. beta(l)-Subunit of BK channels regulates arterial wall Ca(2 ). Prevalence, persistence, and clinical significance of masked hypertension in youth // Hypertension. Treating hypertension in women of child-bearing age and during pregnancy // Drug Safety. The safety of calcium channel blockers in human pregnancy: a prospective multicenter cohort study // Am. Clinical review: management of mild to moderate pregnancy hypertension // Br. Eclampsia is not a sign of latent hypertension // Br. Maternal and fetal outcome in valvular heart disease // Int. Relationship of office, home, and ambulatory blood pressure to blood glucose and lipid variables in the PAMELA population // Hypertension. Long-term risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home, and ambulatory blood' pressure // Hypertension. Lack of placebo effect on ambulatory blood pressure // Am. Twenty-four hour ambulatory blood pressure in the Hypertension Optimal Treatment (HOT) study // J. Hypertension prevalence, awareness, control and association with metabolic abnormalities in the San Marino population: the SMOOTH Study // J. Long-term prognosis of hypertension in pregnancy // Hypertens. Homeostasis model assessment: insulin resistance and b-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentration // Diabetologia. Characterising risks for developmental toxicity: Effects of drugs and chemicals on the fetus // Medicine of the Fetus and Mother / E. Prophylactic of eclampsia in developing countries // Int. The metabolic syndrome and 11-year risk of incident cardiovascular disease in the Atherosclerosis Risk in Communities Study // Diabetes Care. Bed rest with or without hospitalisation for hypertension during pregnancy (Cochrane Review) // The Reproductive Health Library, Issue 10, 2007. Genetic factors in hypertension what is known and what does it mean? Control mechanisms for physiological left ventricular hypertrophy in pregnancy // Circulation. for the American Heart Association Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women // Circulation. for the American Heart Association Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women: 2007 update//Circulation.-2007.-Vol. Physiopathology, definition and fetomaternal complications // Presse Med. Peroxynitrite: a two-faced metabolite of nitric oxide // Life Sci. Relationship between baseline risk factors, coronary heart disease, total mortality in the Multiple Risk Factor Intervention Trial // Prev. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Role of serum leptin level as a marker of severity of pre-eclampsia // J. Home blood pressure monitoring for pregnant patients with hypertension // J. ■ Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease // Am. Pregnancy in the chronically hypertensive patient // Clin. Family history of hypertension, heart disease and stroke among women who develop hypertension in pregnancy // Obstet. Maternal transmission of congenital heart disease: new recurrence risk figures and the question of cytoplasmic inheritance and vulnerability to teratogens // Am. European Society of Hypertension Recommendations for Conventional, Ambulatory and Home Blood Pressure Measurement // J. Low-density lipoprotein particle diameter in normal pregnancy and preeclampsia // J. Prognosis of masked hypertension and white-coat hypertension detected by 24-h ambulatory blood pressure monitoring // J. Randomised clinical trials of fish oil supplementation in high risk pregnancies // Br. Revised diagnostic criteria for,the Marfan syndrome // Am. Cardiovascular risk factors in healthy women with previous gestational hypertension // J. Difference between clinic and daytime blood pressure is not a measure of the white coat effect // Hypertension. Lack of alerting reactions and pressor responses to intermittent cuff inflations during non-invasive blood pressure monitoring // Hypertension. Preeclampsia selectively impairs endothelium-dependent relaxation and leads to oscillatory activity in small omental arteries // J. Automated, ambulatory, or conventional blood pressure measurement in pregnancy: which is the better predictor of severe hypertension? Recording diastolic blood pressure in pregnancy//Br. How should blood pressure be measured during pregnancy? What is the place of genetics in the pathogenesis of preeclampsia? Predicting high blood pressure in pregnancy: a multivariate approach // J. J51 subunit gene feature abnormal Ca2 spark/STOC coupling and elevated blood pressure // Circ. First-trimester maternal serum pregnancy-associated plasma protein-A and pre-eclampsia // Ultrasound Obstet. Manifestations of metabolic syndrome after hypertensive pregnancy // Hypertension. Physiology of microcirculation // Microcirculation and. Alcohol, hypertension and the cardiovascular system: a critical appraisal // Addiction Biol. Cardiovascular risk in patients with renal disease: treating the risk or treating the risk factor? et al Obstetric and gynecologic complications in women with Marfan syndrome I I J. Role of insulin resistance in human disease // Diabetes. Insulin resistance / compensatory hyperinsulinemia, essential hypertension, and cardiovascular disease // J. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus // Diabetes Care. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on high blood pressure in pregnancy // Am. Renal characteristics and effect of angiotensin suppression in oral contraceptive users // Hypertension. Ribstein J., Halimi J.-M., Guilhem du Cailar et al. Vitamin E consumption and the risk of coronary heart disease in men // N. Moderate alcohol intake and lower' risk of coronary heart disease: meta-analysis of effects on lipids and haemostatic factors //Br. Angiotensin-1 receptor autoantibodies, a role in the pathogenesis of preeclampsia? Pathogenesis and genetics of pre-eclampsia // Lancet.-2001.-Vol. Summary of the NHLBI Working Group on Research on Hypertension During Pregnancy // Hypertens. Pre-eclampsia: more than pregnancy-induced hypertension//Lancet. Serial study of factors influencing changes in cardiac output during human pregnancy // Am. Pre-eclampsia and cardiovascular disease: metabolic syndrome of pregnancy? Role of angiotensin and oxidative stress in essential hypertension // Hypertension. Myocardial infarction and cigarette smoking in women younger than 50 years of age // JAMA. Magnesium concentration in serum of pregnant women in selected pathologic states of pregnancy // Ginekol. Antioxidants for preventing pre-eclampsia (Cochrane Review) // The Reproductive Health Library, Issue 10, 2007. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet // N. Relationship between circadian blood pressure patterns and progression of early carotid atherosclerosis: A 3-year follow-up study // Circulation. Cardiovascular disease and chronic renal disease: a new paradigm// Am. Lipoprotein (a) levels in normal pregnancy and in pregnancy complicated with pre-eclampsia // Atherosclerosis. Pregnancy complications and maternal cardiovascular risk: opportunities for intervention and screening? What is relevance of microcirculation in cardiovascular disease? Prognostic value of ambulatory and home blood pressure compared with office blood pressure in the general population:follow-up results from the PAMELA study 11 Circulation. Insulin resistance and its potential role in pregnancy-induced hypertension // J. On the importance of estimating renal function for cardiovascular risk assessment // J. Lack of reproducibility in pregnancy of Korotkoff phase IV measured by mercury sphygmomanometry // Lancet. Prevention of preeclampsia: a big disappointment // Am. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia //Obstet. Risk factors for preeclampsia, abruptio placentae, and adverse neonatal outcomes among women with chronic hypertension // N. A comparison of no medication versus methyldopa or labetalol in chronic hypertension during pregnancy // Am. Pregnancy outcome after eclampsia and long-term prognosis // Am. Effect of hydrosoluble coenzyme Q10 on blood pressure and insulin resistance in hypertensive patients with coronary artery disease // J. Risk and predictors for pregnancy-related complications in women with heart disease // Circulation. Alteration by oral contraceptives of normal menstrual changes in plasma rennin activity, concentration and substrate // Clin. Pregnancy complications and maternal risk of ischaemic heart disease: a retrospective cohort study of 129 290 births // Lancet. Vitamin С improves endothelial dysfunction of epicardial coronary arteries in hypertensive patients // Circulation. Reactive oxygen species and the control of vasomotor tone // Curr. Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials. Prevention of pre-eclampsia with antioxidants: evidence from randomized trials // Clin. Mean and range of the ambulatory pressure in normotensive subjects from a meta-analysis of 23 studies // Am. Epidemiologic findings on body mass and blood pressure in adults //Ann. Vitamin E consumption and the risk of coronary disease in women // N. Identification of a functional Na /Mg2 exchanger in human trophoblast cells // Am. Oxidative modification of LDL and atherogenesis // Circulation. Cardiovascular disease in women: a statement from the policy conference of the European Society of Cardiology // Eur. The role of microcirculation in the pathogenesis of hypertension // Medicographia. Treatment of tachyarrhythmias during pregnancy and lactation // Eur. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report // Circulation. Cardiovascular mortality in hypertensive men according to presence of associated risk factors // Hypertension. Oxidative stress and vascular damage in hypertension // Curr. Low density lipoprotein ability to generate lipoperoxides in healthy subjects: variations according to age // Ann. Association of the T-cell regulatory gene CTLA4 with susceptibility to autoimmune disease // Nature Электронный ресурс. Guidelines on the management of valvular heart disease // Eur. The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Prostacyclin, thromboxane A2, and the effect of low-dose ASA in pregnancies at high risk for hypertensive disorders // Obstet. Prognostic implications of left ventricular hypertrophy // Am. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Heart Study // JAMA. Assessment of frequency of progression to hypertension in non-hypertensive participants in the Framingham Heart Study: a cohort study//Lancet. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease // N. Preeclampsia and the risk of end-stage renal disease // N. Hypertensive pregnancy disorders: current concepts // J. Patients with preeclampsia develop agonistic autoantibodies against the angiotensin ATI receptor // J. Placental isoprostane is significantly increased in preeclampsia // FASEB J. The 24-hour blood pressure pattern: does it have implications for morbidity and mortality? Superoxide generation and reversal of acetylcholine-induced cerebral arteriolar dilation after acute hypertension // Circulat. Assessment of quality of life in clinical trials of cardiovascular therapies // Am. Cardiovascular disorders // Qualityjof life and pharmacoeconomics in clinical trials. Studies of acute coronary syndromes in women lessons for everyone // N. Relative and absolute excess risks of coronary heart disease among women who smoke cigarettes // N. Quality of life and its impact on hypertensive patients // Am. Increased onset of sudden cardiac death in the first three hours after awakening // Am. Hypertensive diseases of pregnancy and risk of hypertension and stroke in later life: results from cohort study // Br. Oral contraceptives and hypertension // Hypertension. Geographic variation in the incidence of hypertension in pregnancy // Am. World Health Organization International Collaborative Study of Hypertensive Disorders in Pregnancy. Vitamin E supplementation and cardiovascular events in high-risk patients // N. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART Study): case-control study // Lancet. Preeclampsia and Hypertensive Disorders of Pregnancy. University of Michigan, Medical School: Ann Arbor Michigan, 2000. Severe maternal morbidity associated with hypertensive disorders in pregnancy in the United States // Hypertens. Paternal contribution to the risk for preeclampsia // J. В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. РКДЦ Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). Прогностические факторы артериальной гипертензии. Стратификация риска у больных АГ ЕОГ/ЕОК, г. Группы больных высокого и очень высокого риска ЕОГ/ЕОК, г. Цели терапии больных с АГ.

Алгоритмы диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных
READ MORE

Артериальная гипертония у беременных

Женщине 72 лет (гипертония, сердечная недостаточность, аритми... Женщине 72 лет (гипертония, сердечная недостаточность, аритмия) назначен арифон по 1 таблетке через день . Подскажите пожалуйста можно ли заменить этот препарат на более дешевый отечественный индапамид , если можно , то в какой дозировке его прим Читать полностью Когда и как потерять девственность Девственность и куриное яйцо. А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно Всё о температуре тела Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между10 способов сбросить 5 кг Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Комментарии В настоящее время этот критерий диагностики исключен из всех. . Алгоритм оказания медицинской помощи при развитии приступа эклампсии. . Лечение артериальной гипертензии у беременных.

Алгоритмы диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных
READ MORE

Артериальная гипертензия у беременных Клинические.

Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии (O13), Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией (O14), Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период (O10), Эклампсия (O15) Дата разработки протокола: 2013 год (пересмотрен 2014/2015 г.). Категория пациентов: беременные женщины, роженицы, родильницы. Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи. Достоверность доказательств: Уровень A (самый высокий уровень достоверности): рекомендации базируются на результатах систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и обеспечивают наибольшую достоверность (Уровень 1а), тогда как рекомендации, базирующиеся на результатах отдельных РКИ обеспечивают более низкий уровень (Уровень 1b). Уровень В: рекомендации базируются на результатах клинических исследований, но более низкого качества, чем РКИ. Сюда включаются когортные исследования (Уровень 2a и 2b) и исследования «случай-контроль» (Уровень 3a и 3b). Уровень C: рекомендации базируются на результатах серии случаев или низкокачественных когортных исследований и исследований «случай-контроль» (без контрольной группы). Уровень D: рекомендации базируются на мнении специалистов без четкой критической оценки или на знании физиологии.[1] Клиническая классификация: · хроническая артериальная гипертензия – гипертензия, которая существовала до беременности или выявлена до 20 недель беременности. · гестационная гипертензия – возникает после 20 недели беременности, АД нормализуется в течение 6-8 недель послеродового периода. · преэклампсия–это гипертензия с манифестацией после 20 недель с протеинуриейболее 300 мг белка в суточной моче. · эклампсия–судорожное состояние, связанное с преэклампсией, значительной протеинурией (более 300 мг белка в суточной моче) с/без отклонениями в лабораторных показателях (креатинин,трансаминазы,билирубин,тромбоциты) · HELLP синдром – повышение активности печёночных ферментов, низкое количество тромбоцитов, микроангиопатическая гемолитическая анемия. Диагностические критерии: Жалобы и анамнез: Жалобы: · головная боль; · тошнота, рвота; · боли в эпигастрии, правом подреберье; · отеки; · снижение мочеотделения. Анамнез: в анамнезе возможно указание на наличие гипертензии вне беременности/или при предыдущих беременностях. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий. Инструментальные исследования: · КТГ плода; · Биопрофиль плода; · Допплерометрия сосудов пуповины. При наличии тяжелой гипертензии, преэклампсии обязателен мониторинг за состоянием внутриутробного плода. Кратность исследования определяется тяжестью гипертензии, наличием преэклампсии, данными предыдущего исследования оценки состояния плода. Показания для консультации узких специалистов: только при наличие показаний. Лабораторные исследования: Количественное определение белка в моче: · в разовой порции мочи – более 0,3 г/л; · суточная протеинурия – протеинурия в суточной моче более 0,3 г\с. с преэклампсией, адекватный мониторинг в соответствии с тяжестью состояния беременной и внутриутробного плода, выбор оптимального срока и метода родоразрешения, для снижения материнской и неонатальной заболеваемости / смертности/инвалидизации. Тактика лечения: гипотензивная терапия с целью стабилизации артериального давления на цифрах ниже 150/100 мм рт ст. При наличии хронической артериальной гипертензии с поражением органов-мишеней целевое артериальное давление ниже 140/90 мм рт ст. При тяжелой гестационной гипертензии, тяжелой преэклампсии показана противосудорожная терапия с использованием сульфата магния. Ведение беременности при хронической артериальной гипертензии: Не проводить роды ранее 37 недель у женщин с хронической гипертензией, артериальное давление которых ниже 160/110 мм.рт.ст., вне зависимости от проводимой гипотензивной терапии, с учетом состояния внутриутробного плода. Для женщин с хронической гипертензией, артериальное давление которых ниже 160/110 мм.рт.ст. после 37 недель, с антигипертензивнымлечением или без антигипертензивного лечения, сроки родов, материнские и внутриутробные показания должны решаться индивидуально. Проводить роды женщинам с резистентной гипертензией вне зависимости от срока гестации. Мониторинг плода при хронической гипертензии Женщины с хронической гипертензией должны пройти ультразвуковое исследование роста плода и обследование объема околоплодных вод, а также доплерометрию пупочной артерии между 28-30 неделей и 32-34 неделей. Если результаты являются нормальными, то не надо повторять эти мероприятия после 34 недель, за исключением случаев других клинических показаний. Женщины с хронической гипертензией должны проходить только кардиотокографию при аномальной активности плода. Повторное полное обследование состояния плода по показаниям (КТГ, БПП) Ведение беременности и родов при гестационной гипертензии. Нифедипин или метилдопа перорально в качестве первоочередного лечения для поддержания: • диастолического артериального давления между 80–100 мм.рт.ст. • систолического артериального давления менее чем 150 мм.рт.ст УЗИ, биофизический профиль, ДПА пупочной артерии до 34 недель. В случае нормы повторные исследования по показаниям. КТГ при аномальной активности плода Повторное полное обследование состояния плода по показаниям (КТГ, БПП) При запланированном консервативном лечении тяжёлой гестационной гипертензии необходимо • УЗИ, биофизический профиль, ДПА пупочной артерии При нормальных показателях КТГ один раз в неделю. Роды и мониторинга плодадолжны быть запланированы Сроки родоразрешения: Не обеспечивать роды до 37 недель женщинам с гестационной гипертензией, артериальное давление которых ниже 160/110 мм.рт.ст., с антигипертензивным лечением или без него. Для женщин с гестационной гипертензией, артериальное давление которых ниже 160/110 мм.рт.ст. после 37 недель с антигипертензивным лечением или без него, сроки родов, материнские и внутриутробные показания должны решаться индивидуально. Обеспечить роды женщинам с резистентной (устойчивой)гестационной гипертензией после завершения курса кортикостероидами (при необходимости). Интранатальная помощь Артериальное давление во время родов необходимо измерять: • 1 раз в час у женщин с легкой или умеренной гипертензией • непрерывный мониторинг у женщин с тяжёлой гипертензией. Гематологический и биохимический мониторинг по показаниям Ведение второго этапа родов Не ограничивать продолжительность второго периода родов: • у женщин со стабильно легкой или умеренной гипертензией • если артериальное давление регулируется в рамках допустимых пределах у женщин с тяжёлой гипертензией. Рекомендуются оперативные роды (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстракция) на втором периоде родов для женщин с тяжёлой гипертензией, чья гипертензия не поддалась первоначальному лечению. Нифедипин или метилдопа перорально в качестве первоочередного лечения для поддержания: • диастолического артериального давления между 80–100 мм.рт.ст. • систолического артериального давления менее чем 150 мм.рт.ст При запланированном консервативном лечении необходимо • УЗИ, биофизический профиль, ДПА пупочной артерии При нормальных показателях КТГ один раз в неделю. Роды и мониторинга плода должны быть запланированы Сроки родоразрешения: Возможно пролонгирование беременности до 34 недель, при тяжелой преэклампсии, при выполнении следующих условий: · тяжёлая гипертензия поддается лечению · не нарастает тромбоцитопения, не увеличиваются АЛТ, АСТ · не ухудшается состояние внутриутробного плода · нет симптомов органной недостаточности · нет HELLP-синдрома Клинические и лабораторные критерии необходимости элективных родов до 34 недель должны быть тщательно задокументированы. Беременные с тяжелой преэклампсией родоразрешаются в течение 24-48 часов. Предложить роды женщинам с преэклампсией и умеренной или легкой гипертензией на 34-36 недели, в зависимости от материнского и внутриутробного состояния, факторов риска и наличия неонатальной интенсивной терапии. Родоразрешать пациенток с преэклампсией после достижения 37 недель. Интранатальная помощь Артериальное давление во время родов необходимо измерять: • 1 раз в час у женщин с легкой или умеренной гипертензией • непрерывный мониторинг у женщин с тяжёлой гипертензией. Ведение второго периода родов Не ограничивать продолжительность второго периода родов: • у женщин со стабильно легкой или умеренной гипертензией • если артериальное давление регулируется в рамках допустимых пределах у женщин с тяжёлой гипертензией. Рекомендуются оперативные роды (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстракция) на втором периоде родов для женщин с тяжёлой гипертензией, чья гипертензия не поддалась первоначальному лечению. Баланс жидкости и увеличение объема Не использовать увеличение объема при инфузонной терапии у женщин с тяжёлой преэклампсией, за исключением случаев, когда гидралазин является пренатальным гипотензивным средством. У женщин с тяжёлой преэклампсией ограничить введение жидкости до 80 мл/час, за исключением случаев потери жидкости (например, кровотечение). Медикаментозное лечение: Противосудорожные препараты при тяжелой гипертензии/тяжелой преэклампсии: Необходимо рассмотреть вопрос о введении сульфата магния внутривенно женщинам с тяжёлой преэклампсией в условиях интенсивной терапии, если у женщины запланированы роды в течение 24 часов. При рассмотрении возможности лечения сульфатом магния нужно учитывать следующие особенности тяжелой преэклампсии: Тяжёлой гипертензии и протеинурия, или легкая или умеренная гипертензия и протеинурия с одним или более: · симптомами сильной головной боли; · проблемами со зрением, таких, как затемнение или мигание перед глазами; · сильная боль под ребрами или рвота; · отек диска зрительного нерва; · признаки сокращения мышц (3 ритма); · чувствительность печени при пальпации; · синдром HELLP; · падение количества тромбоцитов ниже 100 × 10 на каждый литр; · нарушение печеночных ферментов. Использовать следующий режим введения сульфата магния: · нагрузочная доза 4 г следует вводить внутривенно в течение 5 минут с последующим введением 1г/час в течение 24 часов; · магния сульфата – 25% 16-20 мл внутривенно в течение 5 минут с последующим введением поддерживающей дозы в/в, из расчета 1 г/час сухого вещества в течение 24 часов. Гипотензивная терапия назначается в зависимости от тяжести гипертензии индивидуально! При необходимости родоразрешения в сроке 24-34 недели показано: · дексаметазон 6 мг в/м каждые 12 часов №4; · или бетаметазона12 мг в/м каждые 24 часа №2. Рассмотреть использование дексаметазона/бетаметазона при родоразрешении со сроком беременности между 35 и 36 недель. Немедикаментозное лечение: При хронической артериальной гипертензии - соблюдать диетический низкий уровень потребления натрия за счет сокращения, либо за счет замены поваренной соли. Хирургическое вмешательство: нет Индикаторы эффективности лечения: · снижение систолического и/или диастолического АД/достижение целевого уровня АД; · отсутствие гипертонических кризов; - сохранение/улучшение качества жизни Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: Показания для экстренной госпитализации: · преэклампсия с артериальной гипертензией любой степени; · тяжелая гипертензия. Показания для плановой госпитализации: · умеренная гипертензия. Профилактические мероприятия Снижение рисков гипертензивных нарушений во время беременности. Консультирование по тревожным признакам: · сильная головная боль; · проблемы со зрением, такие как затемнение и мелькание перед глазами; · сильная боль в подреберье; · рвота; · внезапные отеки лица, рук или ног. Прием ацетилсалициловой кислоты: · женщинам с высоким риском развития преэклампсии показан прием 75 мг ацетилсалициловой кислоты ежедневно с 12 недель до родов. Беременные женщины с высоким риском развития преэклампсии: · гипертензивное заболевание во время предыдущей беременности; · хроническое заболевание почек; · аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка или антифосфолипидный синдром; · диабеты 1 или 2 типа; · хроническая гипертензия; · женщинам с одним и более умеренным фактором риска развития преэклампсии рекомендовать 75 мг ацетилсалициловой кислоты ежедневно с 12 до родов недель беременности; Факторы, указывающие на умеренный риск: · первая беременность; · возраст 40 лет или старше; · интервал между беременностями более 10 лет; · ИМТ 35 кг/м² или более на первом приеме; · отягощенный семейный анамнез по преэклампсии; · многоплодная беременность. Дальнейшее ведение: Женщинам с хронической гипертензией после родов необходимо: · измерять артериальное давление ежедневно; · поддерживать артериальное давление ниже 140/90 мм.рт.ст.; · продолжать пренатальное гипотензивное лечение; · при необходимости пересмотреть гипотензивную терапию через 2 недели после родов; · если женщина принимала препарат метилдопа для лечения хронической гипертензии во время беременности, необходимо прекратить принимать его в течение 2 дней после родов, и возобновить гипотензивное лечение, которое принималось до беременности. · через 6-8 недель после родов предоставить медицинское заключение об артериальной гипертензии. Планирование последующей беременности · прекратить гипотензивное лечение женщин, принимающих ингибиторы АПФ или БРА, если у них обнаружена беременность (желательно в течение первых 2 дней) и предложить альтернативные варианты; Женщинам с гестационной гипертензией после родов: · измерять артериальное давление ежедневно; · рассмотреть вопрос о сокращении гипотензивного лечения, если артериальное давление падает ниже 140/90 мм.рт.ст.; · если женщина принимала метилдопу для лечения гестационной гипертензии во время беременности, необходимо прекратить принимать его в течение 2 дней после родов; · женщинам с гестационной гипертензией, которые не получали гипотензивное лечение и родившие ребенка, начать антигипертензивное лечение, если их артериальное давление выше 149/99 мм.рт.ст.; · предоставить женщинам, страдавшим гестационной гипертензией и продолжавшим получать гипотензивное лечение, через 2 недели после перехода на общественный (внебольничный) уход медицинское заключение; · через 6-8 недель после родов предоставить медицинское заключение об гестационной гипертензии. · если гипертензия сохраняется в течении 6-8 недель, то показана консультация специалиста по гипертензивным состояниям (кардиолог). Послеродовое обследование, наблюдение и лечение Преэклампсия. Женщинам с преэклампсией, которые не получали гипотензивное лечение, в послеродовом периоде необходимо проводить контроль артериального давления: · по меньшей мере, 4 раза в день, когда женщина находится в стационаре · если у женщины на 3-5 день АД было повышенным, то в последующем необходим контроль АД через день до достижения нормального уровня. · женщинам с преэклампсией, которые не получали антигипертензивное лечение и родившим ребенка необходимо начать антигипертензивное лечение, если артериальное давление 150/100 мм.рт.ст. При каждом измерении АД уточнять жалобы о сильной головной боли и боли в эпигастрии. Женщинам с преэклампсией, которые получали гипотензивное лечение необходимо измерять артериальное давление: · по меньшей мере, 4 раза в день, когда женщина находится на стационаре, каждые 1-2 дня до 2 недель после выписки из стационара. Женщинам с преэклампсией, которые получали гипотензивное лечение: · продолжать пренатальное гипотензивное лечение. · рассмотреть вопрос о сокращении антигипертензивного лечения, если их артериальное давление падает ниже 140/90 мм.рт.ст. · сократить гипотензивное лечение, если их артериальное давление падает ниже 130/80 мм.рт.ст. Если женщина принимала метилдопу для лечения преэклампсии, необходимо прекратить принятие этого препарата в течение 2 дней после родов. Критерии выписки: · никаких симптомов преэклампсии; · уровень артериального давления с лечением или без него 149/99 мм.рт.ст. При выписке даются рекомендации включающие: · контроль артериального давления, коррекция гипотензивной терапии · самостоятельный мониторинг симптомов · повторные осмотры через 2, 6-8 недель после родов. Консультации и последующий уход Долгосрочный риск сердечнососудистых заболеваний Сказать женщинам, у которых была гестационная гипертензия или преэклампсия, и их лечащим врачам, что эти заболевания связаны с повышенным риском развития высокого артериального давления и их последствиями в дальнейшей жизни. Тромбофилия и риск преэклампсии Не следует рутинно делать скрининг для выявления тромбофилии женщинам, у которых была преэклампсия. Риск повторения гипертензивных нарушений во время беременности Информировать женщин, имевших гестационную гипертензию, что их риск развития: · гестационной гипертензии в будущем примерно колеблется от 1 из 6 (16%) беременностей до 1 из 2 (47%) беременностей; · преэклампсии в будущем примерно колеблется от 1 из 50 (2%) до 1 из 14 (7%) беременностей; Сказать женщинам, имевшим преэклампсию, что их риск развития: · гестационной гипертензии в будущем примерно колеблется от 1 из 8 (13%) беременностей до 1 из 2 (53%) беременностей; · преэклампсии в будущем примерно составляет 1 из 6 (16%) беременностей; · преэклампсии в будущем примерно составляет 1 из 4 (25%) беременностей, если их преэклампсия была осложнена тяжелой преэклампсией, синдромом HELLP или эклампсией, приведшей к преждевременным родам до 34 недель, и примерно 1 из 2 (55%) беременностей, если эклампсия привела к преждевременным родам до 28 недель. Интервал между беременностями и повторение гипертензивных нарушений во время беременности: · у женщин, имевших преэклампсию, риск повторения гипертензивных нарушений во время беременности возрастает при интервале между беременностями более 10 лет; · индекс массы тела и повторение гипертензивных нарушений во время беременности: Посоветовать женщинам с ИМТ 30 и более, имевшим преэклампсию, достигнуть и поддерживать индекс массы тела в пределах нормы. Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных: 1) Сакиева Ханшайым Жарасовна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Западно-казахстанский государственный медицинский университет имени М. 2) Патсаев Талгат Анапиевич – доктор медицинских наук «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии», заведующий операционным блоком. 3) Ан Зоя Николаевна – АО «Национальный научный центр материнства и детства» врач акушер-гинеколог. 4) Бапаева Гаури Биллахановна – руководитель отдела науки, АО «Национальный научный центр материнства и детства». 5) Искаков Серик Саятович - факультет усовершенствования врачей, Медицинский университет «Астана». 6) Ли Сергей Юрьевич - врач акушер-гинеколог, АО «Национальный научный центр материнства и детства». 7) Шиканова Светлана Юрьевна - кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Западно-казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова», руководитель кафедры акушерства и гинекологии №1 8) Гурцкая Гульнара Марсовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей фармакологии АО "Медицинский университет Астана", врач клинический фармаколог. Рецензенты: Ахмедьянова Гайныл Угубаевна кандидат медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии АО «Медицинский университет Астана». Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. _______________________________________________________________________________ Амбулаторное измерение уровня АД При измерении АД на приеме у врача, необходимо соблюдать следующие меры: · позволить пациенту посидеть в течение 3–5 минут перед началом процедуры измерения уровня АД. · АД следует измерять по меньшей мере двукратно, с интервалом 1–2 минуты между измерениями; если полученные результаты сильно различаются, выполняют третье измерение АД. Учитывайте среднее значение уровня АД, при необходимости. · При нарушении ритма (например, мерцательной аритмии/фибрилляции предсердий) для большей точности должны выполняться повторные измерения АД. · Используйте манжету стандартного размера (12–13 см в ширину и 35 см в длину), но имейте в запасе манжету большего и меньшего размеров для очень толстых рук (окружности плеча более 32 см) или очень худых рук, соответственно). · Манжета должна располагаться на уровне сердца, при любом положении пациента. · При аускультативном методе, для выявления систолического или диастолического АД, используются I (появление) и V (исчезновение) фазы тонов Короткова, соответственно. · В данном случае зафиксируйте наиболее высокое показание АД одной из рук. При первом визите больного следует измерить АД на обеих руках для определения возможных различий. · У пациентов пожилого возраста, больных диабетом или другими заболеваниями следует измерить АД также в положении стоя, через 1, 3 и 5 минут после вставания с целью выявления ортостатической гипотензии. · При стандартном измерении АД, после второго измерения, также оценивается частота сердечных сокращений путем пальпации, при положении пациента сидя (в течение по крайней мере 30 секунд). _________________________________________________________________________________ # Предложите лечение другими препаратами помимо лабеталол † только после рассмотрения профиля побочных эффектов женщины, плода и новорожденного. В качестве альтернативы можно включить такие препараты, как метилдопа † и нифедипин †. † Смотрите в КР по противопоказаниям и особым предупреждениям о время беременности и в периодлактации. Артериальная гипертензия у беременных, Рекомендовано Экспертн. Таблица № . Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии у беременных. Тактика лечения гипотензивная терапия с целью стабилизации артериального давления на цифрах ниже / мм рт ст. При наличии.

Алгоритмы диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных
READ MORE

Диагностика и лечение артериальной

Деятельность Института сердца и сосудов связана с проведением фундаментальных и прикладных исследований, направленных на создание эффективных медицинских технологий профилактики, диагностики и лечения сердечно-сосудистой патологии. Сотрудники Института осуществляют научно-методическое сопровождение специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, руководствуясь принципами ценностной медицины, участвуют в подготовке научных и врачебных кадров в системе послевузовского профессионального образования. По итогам НИР за 2017 год опубликовано 97 статей с суммарным импакт-фактором 101,438. Результаты доложены на многочисленных международных и национальных форумах и конференциях. Сотрудники Центра Алмазова приняли участие в V Всероссийском конгрессе «Легочная гипертензия» Сотрудник Центра принял участие в совете экспертов в области хронической тромбоэмболической легочной гипертензии Евро-Азиатского региона 27 октября 2017 г. Кроме того, сотрудники Института сердца и сосудов принимали участие в выполнении 8 тем в качестве соисполнителей. По итогам завершенных научно-исследовательских работ необходимо отметить следующие наиболее важные для развития современной кардиологии достижения: 1. В рамках популяционного исследования подтверждена большая распространенность биологических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у лиц, не придерживающихся здоровому образу жизни. Однако распространенность субклинического поражения сосудов у этой категории пациентов остается невысокой. Профилактические мероприятия, направленные на контроль основных факторов риска, способствуют предотвращению развития синдрома раннего старения сосудов. Нарушение экспрессии остеогенных генов и генов, связанных с Notch сигналингом, у больных с бикуспидальным аортальным клапаном служит основой ранней его кальцификации. В свою очередь, дефект сигнального пути Notch в эндотелиальных клетках аневризмы аорты у больных с бикуспидальным аортальным клапаном может быть причиной формирования аневризмы восходящего отдела аорты независимо от наличия мутаций в гене NOTCH1. Персонализированный подход к лечению больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей с использованием алгоритма индивидуального подбора антиагрегантной терапии позволяет поддерживать функциональную активность тромбоцитов на стабильно низком уровне и улучшить отдаленные результаты реконструктивных операций, избегая геморрагических осложнений. Прогрессирование атеросклероза, выражающееся многососудистой локализацией или многофокусным поражением по ходу одной артерии, сопровождается повышением генерации тромбина. Разработана и внедрена методика денервации почечных артерий в комплексном лечении желудочковых тахикардий у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, а также разработана методика чрессосудистой стимуляции блуждающего нерва и внедрена технология кардиомодулирующей терапии больных с сердечной недостаточностью. Показано, что в процесс ремоделирования миокарда при фибрилляции предсердий вовлекаются все камеры сердца. Повышенный потенциал образования тромбина до чрескожного коронарного вмешательства ассоциирован с увеличением риска развития рестеноза. Трансляционный подход к лечению нарушений ритма и проводимости повышает эффективность и безопасность интервенционных вмешательств и способствует улушению прогноза больных. Созданный по инициативе сотрудников Института «Проспективный регистр криоаблации фибрилляции предсердий в Российской Федерации» имеет важное научно-практическое значение для совершенствования интервенционных методов лечения фибрилляции предсердий и снижения риска осложнений. Эндомиокардиальная биопсия позволяет не только подтвердить диагноз миокардита, но, благодаря исследованию экспрессии кандидатных генов, прогнозировать течение заболевания и влиять на выбор тактики лечения. Разработан способ подбора интенсивности аэробных тренировок в реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью, обеспечивающий обратное ремоделирование структурных изменений миокарда. Разработаны автоматизированные алгоритмы определения структуры сна по данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы. Отсуствие различий между правым и левым желудочками по выраженности фиброзных изменений указывает на роль паракринных факторов, регулирующих эти процессы, источником которых могут быть клетки воспаления. Электроанатомический субстрат является независимым предиктором рецидива фибрилляции предсердий после выполнения циркулярной изоляции легочных вен. Практическое руководство Монография Артериальные гипертензии и гипотензии у детей и подростков Клиника, диагностика, Подробно рассмотрены физиологические механизмы регуляции сосудистого тонуса и АД, а также патогенез формирования Мягкая обложка стр.

Алгоритмы диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных
READ MORE

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

НИО артериальной гипертензии был основан в 2001 году под руководством профессора Конради Александры Олеговны на базе Научно-исследовательского Института Кардиологии им В. Алмазова (Национальный медицинский исследовательский центр имени В. В состав научно-исследовательского отдела входит: Свиряев Ю. С момента основания отдел активно занимается исследованиями в области патогенеза и лечения артериальной гипертензии, вторичной артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых осложнений. Преимущества применения антагонистов рецепторов 1-го типа ангиотензина ii у больных артериальной гипертензией с синдромом обструктивного апноэ во сне. Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. Алгоритмы медикаментозной терапии пациентов с резистентной артериальной гипертензией. Возможности неинвазивной вентиляции легких в преодолении резистентности к антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертензией с синдромом обструктивного апноэ во сне. Механизмы развития резистентности к антигипертензивной терапии при синдроме обструктивного апноэ во время сна. Первичный альдостеронизм и резистентная артериальная гипертензия. Распространенность первичного гиперальдостеронизма у больных неконтролируемой артериальной гипертензией и у пациентов со случайно выявленными инциденталомами надпочечников: данные специализированного антигипертензивного центра. Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. Алгоритмы медикаментозной терапии пациентов с резистентной артериальной гипертензией. Отношение практических врачей к достижению целевого уровня артериального давления и следованию рекомендациям по лечению артериальной гипертензии. Спонтанный барорефлекс у пациентов с резистентной: изменения во время теста с солевой нагрузкой. Первичный альдостеронизм и резистентная артериальная гипертензия. Особенности вегетативной регуляции кровообращения у спортсменов с повышенным артериальным давлением. Marinobufagenin in hypertensive patients with obstructive sleep apnea. Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. Алгоритмы медикаментозной терапии пациентов с резистентной артериальной гипертензией. Risk of metabolic syndrome in patients with schizophrenia: comparative study with population of bank employees. Slyahto E., Martinihin I., Tanyanskiy D., Rotar O., Solntsev V., Sokolian N., Neznanov N., Konradi A., Denisenko A. Возможности ранней диагностики атеросклеротического поражения сосудов при ревматических заболеваниях. Предгипертензия и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у жителей Курска. Теломеры: реальная связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями или чрезмерные надежды? Влияние анти в-клеточной терапии на жесткость сосудистой стенки у больных системной склеродермией. Распространенность артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности среди жителей блокадного Ленинграда. Health behaviors and attitudes in young and middle-aged Saint-Petersburg citizens (Russia): a pilot study. Alcohol consumption and metabolic syndrome in different regions of Russian Federation. Rotar O., Ivanenko V., Moguchaya E., Erina A., Libis R., Isaeva E., Shavshin A., Kolesova E., Boyarinova M., Solntsev V., Konradi A., Shlyakhto E. Исследование диагностической информативности биорадиолокационной пневмографии в бесконтактном скрининге синдрома апноэ во сне. Prognosis and cardiovascular morbidity and mortality in prospective study of hypertensive patients with obstructive sleep apnea syndrome in St. Временная организация параметров центральной гемодинамики у людей с различной продолжительностью рабочей смены в периоды измененного фотопериодизма. НОВЫЕ АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ВО ВРЕМЯ. Аппарат суточного мониторирования артериального давления. Набор манжет. Диагностика артериальной гипертензии АГ во время беременности. Диагностика рефрактерной к медикаментозному лечению АГ.

Алгоритмы диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных
READ MORE

Гипертензия артериальная при

В период вынашивания ребенка возможно развитие ряда осложнений, опасных для жизни матери и плода. Одним из таких осложнений выступает эклампсия – тяжелая форма гестоза беременных, сопровождающаяся резким скачком артериального давления до критических значений. Такое состояние очень опасно и угрожает как протеканию беременности, так и жизни женщины. Гестозом называется токсикоз беременных, проявляющийся на поздних сроках. Гестоз выступает основной причиной смертности женщин в период вынашивания ребенка во всех развитых странах. Гестоз или преэклампсия беременных характеризуется внезапным повышением артериального давления с одышкой и развитием отеков. Несмотря на то что механизм развития гестоза достаточно хорошо изучен, методы его предотвращена до сих пор не известны, что делает это состояние актуальной проблемой для женщин, вынашивающих ребенка. Эклампсия после родов, в конце беременности и во время родоразрешения – это опасное состояние, требующее неотложной помощи. Опасности эклампсии при беременности заключаются в рисках для жизни женщины и плода. С эклампсией у беременных сталкиваются примерно в 3% случаев развития позднего токсикоза после 20 недель вынашивания ребенка. Существует более тридцати теорий о причинах и механизмах развития эклампсии, однако ни одна из них так и не получила подтверждения или опровержения. К факторам, предрасполагающим к развитию этого осложнения, относят: Риски развития опасного осложнения повышаются, если беременность протекает тяжело. В случаях, когда весь период вынашивания ребенка у женщины наблюдается высокое артериальное давление, отягощенное сосудистыми расстройствами, высок риск развития гестоза и его осложнений. К системным заболеваниям, которые потенциально могут стать причиной эклампсии на поздних сроках либо после родов, относят сахарный диабет, эндокринные расстройства, красную волчанку и ряд аутоиммунных заболеваний. Немаловажную роль в развитии опасного осложнения играет течение предыдущих беременностей и семейный анамнез. Если предыдущие роды сопровождались преэклампсией, а среди ближайших родственников случались случаи эклампсии и других форма тяжелого гестоза, высока вероятность развития этого осложнения. Точное влияние многоплодной беременности на развитие эклампсии и других осложнений не доказано, но тот фактор должен учитываться врачом при ведении беременности пациентки. Эти этапы указывают на то, что эклампсия является прямым следствием нарушения артериального давления, которое имело место еще до беременности и усугубилось в период вынашивания ребенка, на фоне повышения нагрузки на организм женщины. Существует еще одна классификация, применяемая в отечественных клиниках для оценки состояния беременной женщины. Она также включает 4 этапа нарастания симптоматики: Тем не менее, преэкламсия диагностируется уже на стадии устойчивого повышения артериального давления с появлением отеков и нарушением работы почек. Такое состояние является поводом для назначения терапия для стабилизации самочувствия женщины. Возможно появление более выраженных симптомов высокого давления и нарушения кровообращения – боль в области сердца, тахикардия, тошнота. Такой признак свидетельствует о риске стремительного развития эклампсии с судорогами. Признаки эклампсии – это судорожные припадки, которые протекают в несколько этапов: Приступ эклампсии начинается с быстрых сокращения мышц лица. Такое состояние свидетельствует о надвигающемся припадке и длится не больше минуты. Это проявляется внезапным сильным спазмом всех мышц тела. Из-за сокращения дыхательных мышц на этом этапе существует риск внезапной смерти. На третьем этапе все тело напрягается, из-за повышенного тонуса мышц женщина не может двигаться, и в этот момент начинается судорожный припадок. Судороги идут по нарастающей, начиная с нижней части тела. В момент припадка останавливается дыхание и прекращается сердцебиение. На этапе разрешения приступа возвращается дыхание, оно становится глубоким, но редким. Существует два варианта исхода припадка – женщина либо приходит в сознание, либо впадает в кому. Метод или алгоритм диагностики эклампсии основан на исключении эпилептических припадков. С этой целью проводятся измерения артериального давления. Сосудистая природа судорожных припадков подтверждается при стабильном повышении давления свыше 140 на 100 в течении более шести часов. Лечение эклампсии проводит исключительно в стационаре. Первая помощь при эклампсии направлена на снижение рисков травматизации женщины во время судорожного припадка. Пациентку переворачивают на бок и придерживают во время судорог. Во время судорожного приступа при эклампсии необходимо наблюдать за состоянием женщины. После разрешения приступа следует очистить ротовую полость от пены и рвотных масс. После того, как проведена неотложная помощь при эклампсии, следует сразу же вызвать на дом бригаду врачей, которые перевезут пациентку в больницу. Принимать какие-либо препараты для снятия эклампсических судорог в домашних условиях категорически запрещено. Послеродовая эклампсия лечится прямо в родильном доме. Женщину перевозят в палату интенсивной терапии, где она находится под постоянным наблюдением. Если симптомы эклампсии появляются на поздних сроках беременности, терапия осуществляется с помощью противосудорожных препаратов. При сроке меньше 34 недель принимаются меры для предотвращения преждевременных родов. Важно помнить, что эклампсия – это опасное состояние, при котором женщине необходима неотложная медицинская помощь. Осложнения после перенесенного приступа зависят от выраженности симптомов и общего состояния пациентки. Потенциальные риски при эклампсии оцениваются по характеру осложнений для матери. К ним относят: При эклампсии во время беременности высок риск развития острой гипоксии плода с летальным исходом для ребенка. Профилактика эклампсии сводится к точным выполнениям рекомендаций акушера-гинеколога, наблюдающего женщину во время беременности, и своевременной терапии позднего токсикоза. По артериальной. У беременных. методов диагностики и лечения.

Алгоритмы диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных
READ MORE

Новые клинические рекомендации по диагностике и лечению.

9 июня 2018 на конгрессе Европейского общества по изучению артериальной гипертензии (ESH) в Барселоне были предварительно представлены новые клинически рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, окончательная версия которых будет опубликована 25 августа 2018 г. Классификация офисного АД и определение степеней артериальной гипертензии На протяжении последних двух лет, после завершения исследований SPRINT и HOPE-3, в кардиологическом сообществе активно обсуждали вопрос об изменении пороговых и целевых значений артериального давления (АД). В новой версии рекомендаций ключевые позиции, касающиеся целевого АД выглядят следующим образом: Рис. Однако уже сегодня можно «заглянуть в будущее» и посмотреть на ключевые изменения, которые нас ожидают в ближайшее время. В новых рекомендациях ESC/ESH пороговые значения для диагностики артериальной гипертензии (АГ) не изменились, по-прежнему, критерием АГ при офисном измерении считают АД ≥140/90 мм рт. 2 Целевые значения офисного АД Индивидуализированные значения целевого АД в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний представлены на рис. Если сформулировать в максимально упрощенном виде новое представление о целевом АД, то оно будет выглядеть так: «Снижай АД 80 уд./мин в покое. Однако, целевые уровни АД для большинства пациентов фактически были снижены. При обсуждении вопроса о комплексном снижении рисков, авторы подчеркивают, что у пациентов с умеренным и более высоким риском, а также с имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями только гипотензивная терапия снижает риск недостаточно. Таким пациентам показано назначение статинов, которые дополнительно на 1/3 снижают риск инфаркта миокарда (ИМ) и на 1/4 снижают риск инсульта, даже при достижении целевого АД. В то же время антиагреганты (аспирин) в первичной профилактике по-прежнему не рекомендуются. Во-первых, авторы подчеркивают, что большинству пациентов нужно уже на старте назначать комбинированную терапию. Монотерапия возможна лишь у пациентов с невысоким АД и низким риском, а также у очень пожилых и ослабленных пациентов. Во-вторых, стоит отметить «вытеснение» β-блокаторов из препаратов первой линии у пациентов с неосложненной АГ. Для большинства пациентов лечение следует начинать с комбинации ингибитора ренин-ангиотензиновой системы (ингибитора АПФ или БРА) с антагонистом кальция и/или диуретиком. Назначение β-блокаторов можно рассматривать лишь при наличии особых показаний (сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный ИМ, фибрилляция предсердий, беременность), а также при резистентной АГ (рис. Обращает внимание также предпочтительная позиция спиронолактона как препарата четвертой линии при резистентной АГ, что связано с результатами исследования PATHWAY-2. Авторы рекомендаций подчеркивают крайнюю важность мер, направленных на повышение приверженности лечению, причем эти меры должны реализовываться на всех уровнях: Полный текст рекомендаций будет опубликован на сайте ESC 25 августа 2018 г. В полной версии будут добавлены измененные разделы, посвященные диагностике и лечению вторичных АГ, гипертоническим кризам, изменению АД на высоте, АГ при беременности и др. Новые клинические рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии. Алгоритм терапии также подходит для пациентов с. кризам, изменению АД на высоте, АГ при беременности и др.

Алгоритмы диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных
READ MORE

Артериальная гипертония при беременности диагностика.

Санкт–Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника № 34» одно из крупнейших многопрофильных амбулаторно-поликлинических учреждений Петроградского района Санкт-Петербурга. В состав СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 34» входят 2 отделения врачей общей практики, Центр здоровья Петроградского района, Эндокринологический центр Петроградского района, 3 дневных стационара, Межрайонная централизованная клинико-диагностическая лаборатория, кабинет профилактики артериальной гипертензии, кабинет функциональной диагностики, кабинет инфекционных заболеваний, кабинет неотложной медицинской помощи, отделение лучевой диагностики, акушерско – гинекологическое отделение, отделение реабилитационного и восстановительного лечения. СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 34» обслуживает 28383 прикрепленного населения, женская консультация – 57324. Мощность поликлиники составляет 550 посещений в смену, из них: по поликлинике – 450 посещений в смену, по женской консультации – 100 посещений в смену. Цель и миссия нашего учреждения - оказание доступной медицинской помощи высокого качества, наиболее отвечающей потребностям пациента, на основе современных диагностических, лечебных, профилактических и медико-социальных технологий в условиях оптимального комфорта. При посещении поликлиники обязательно иметь при себе действительные паспорт и полис ОМС. Рад предоставленной возможности открытия сайта СПб ГБУЗ Городской поликлиники № 34 Теперь у нас появилась замечательная возможность диалога и общения с Вами. На страничках сайта размещена информация о структуре и возможностях поликлиники. Вы можете оставить свои жалобы ,а также предложения по улучшению медицинского обслуживания. Основной задачей работы поликлиники считаю повышение качества медицинского обслуживания населения, проживающего на территории Петроградского района, совершенствование профилактической медицины работающего населения, заботу о здоровье женщин фертильного возраста, беременных и женщин после 50 лет оставляю одной из приоритетных направлений работы специалистов поликлиники, а также профилактические осмотры одиноких, престарелых людей, инвалидов, ИОВ УВОВ. Артериальная гипертония АГ при беременности – это неоднородная патология, которая делится на хроническую АГ, гестационную АГ, преэклампсию и неклассифицируемую АГ. Наличие АГ при беременности повышает риск осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода. В основе.

Алгоритмы диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных
READ MORE

Артериальная гипертензия у беременных

2013 Рекомендации по диагностике и лечению АГ Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (опубликованы в 2015 году), 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Офисное измерение остается «золотым стандартом» скрининга, диагностики и лечения АГ. В настоящее время в европейских странах измерять АД ртутным сфигмоманометром не разрешается. Вместо него используются аускультативные или осциллометрические полуавтоматические сфигмоманометры. Они должны быть валидизированы по стандартным протоколам, а их точность следует периодически проверять путем калибровки в технической лаборатории. Допускается применение автоматических (аускультативных или осциллометрических) приборов, но только в тех случаях, когда их точность в клинической практике подтверждена в специальных исследованиях, проводимых согласно международным и отечественным стандартам. [2] Измерения проводятся аускультативным методом (по Н. [3] Таблица 5.4.1.1: Правила измерения АД в офисе · у пожилых людей, больных СД и пациентов с другими состояниями, которые могут сопровождаться ортостатической гипотонией, целесообразно измерять АД через 1 и 3 минуты после пребывания в положении стоя (ортостаз). Размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча; измерения окружности руки в верхней трети плеча могут быть полезны при выборе соответствующего размера манжеты. Уровень АД, при котором появляется 1-й тон, соответствует САД (1 фаза тонов Короткова), уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) соответствует ДАД. Рекомендуются следующие размеры манжеты: для плеча окружностью в 27-34 см – манжета 13 × 30 см; для плеча окружностью в 35-44 см – манжета 16 × 38 см; для плеча окружностью в 45-52 см – манжета 20 × 42 см. Снижать давление в манжете медленно со скоростью 2 мм рт. У детей, подростков и молодых людей сразу после физической нагрузки, у беременных и при некоторых патологических состояниях у взрослых, иногда невозможно определить 5 фазу, в таких случаях следует попытаться определить 4 фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов. Накачать воздух в манжету до уровня давления, превышающего САД на 20 мм рт. Если тоны очень слабые, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить измерение, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа. Источник: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension, 2013 Рекомендации по диагностике и лечению АГ Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (опубликованы в 2015 году). Офисное измерение остается «золотым стандартом» скрининга, диагностики и лечения АГ. Суточное мониторирование АД (СМАД) считается референсным методом внеофисного измерения АД. Внеофисное АД обычно оценивают с помощью СМАД или домашнего мониторирования АД (ДМАД), которое обычно выполняется пациентом самостоятельно. Внеофисное АД – важное дополнение к стандартному офисному измерению. Главное его преимущество в том, что оно дает большое число измерений АД вне лечебного учреждения, это более надежно отражает реальное АД. [2] Состояния, которые считаются клиническими показаниями к внеофисному измерению АД в целях диагностики, перечислены в таблице 5.4.2. Домашнее АД сильнее коррелирует с вызванным АГ поражением органов мишеней, в частности, с гипертрофией левого желудочка, чем офисное АД. Исследования, в которых выполнялось и СМАД, и ДМАД, показывают, что домашнее АД как минимум столь же хорошо коррелирует с поражением органов-мишеней, как СМАД, и что прогностическая значимость домашнего АД сходна с таковой СМАД после внесения поправки на пол и возраст. СМАД имеет дополнительное преимущество – оценку АД в ночное время. [2] Офисное АД обычно бывает выше, чем АД, измеренное вне лечебного учреждения, что связано с определенной настороженностью больного, тревогой или условнорефлекторной реакцией на необычную ситуацию. В большинстве исследований по «гипертонии белого халата» и «маскированной гипертонии» использовался критерий 135/85 мм рт.ст. для внеофисного дневного и домашнего АД и 130/80 мм рт.ст. Рекомендуется оставлять термины «гипертония белого халата» и «маскированная гипертония» в резерве для использования у не леченых пациентов. Рекомендуется подтверждать диагноз «гипертонии белого халата» не позднее, чем через 3–6 месяцев и тщательно обследовать и наблюдать этих пациентов, включая повторные внеофисные измерения АД. [2] К более высоким значениям внеофисного АД, по сравнению с офисным, может привести ряд факторов: молодой возраст, мужской пол, курение, употребление алкоголя, физическая активность, гипертония, вызванная физическими нагрузками, тревога, стресс на работе, ожирение, диабет, ХБП, отягощенный по АГ семейный анамнез. Маскированная АГ часто ассоциирована с другими факторами риска, бессимптомным поражением органов-мишеней, повышенным риском развития диабета и стойкой АГ. Первый вариант расчета: Среднедневные показатели АД – по дневнику с учетом времени пробуждения и отхода ко сну. У больных диабетом маскированная АГ сопровождается повышением риска нефропатии, особенно при повышении АД преимущественно в ночное время. Средненочные показатели АД - по дневнику с учетом времени пробуждения и отхода ко сну. [2] Таблица 5.4.1.6: Правила проведения СМАД огда портативный монитор надевают на пациента, разница между начальными значениями АД и значениями АД, измеренными оператором, не должна превышать 5 мм рт. Если эта разница больше, то манжетку СМАД следует снять и надеть заново Рассчитываются: 1. Второй вариант расчета: Расчет проводится за короткие фиксированные отрезки времени, из которых удаляют периоды, когда пациент вставал и ложился. Среднесуточные значения АД: Если в дневное и ночное время используются разные интервалы, а также для поправки на пропущенные значения, то во избежание завышения среднесуточного значения АД рекомендуется взвешивать среднесуточное АД против интервалов между успешными измерениями или рассчитывать среднее из средних измерений за каждый час из 24 часов. · вариабельность АД, · утренний пик АД, · нагрузка давлением · амбулаторный индекс жесткости артерий. Прогностическое значение дополнительных индексов пока неясно, поэтому к ним нужно относиться, как к экспериментальным, и не применять в клинической практике. Кроме того, неоднократно показано, что среднесуточное АД лучше коррелирует с заболеваемостью и смертностью, чем офисное АД. Опубликованы исследования, в которых правильно измеренное офисное АД обладало такой же прогностической силой, как амбулаторное АД. Преимущество амбулаторного измерения АД было показано в общей популяции, у лиц молодого и пожилого возраста, у женщин и мужчин, у леченых и не леченых больных АГ, у пациентов из группы высокого риска и у страдающих сердечно-сосудистыми и почечными заболеваниями. В тех исследованиях, где в одной и той же статистической модели учитывали и дневное, и ночное АД, было установлено, что ночное АД - более сильный предиктор, чем дневное. Отношение ночного АД к дневному – значимый предиктор клинических сердечно-сосудистых исходов, однако оно дает немногим больше прогностической информации, чем среднесуточное АД. Что касается типа «диппинга», то наиболее подтвержденным следует считать тот факт, что у пациентов с меньшим снижением ночного АД частота сердечно-сосудистых событий выше, чем у больных с его более выраженным снижением. Однако недостаточная воспроизводимость этого феномена ограничивает надежность результатов, подсчитанных по небольшим межгрупповым различиям в степени ночной гипотензии. У лиц с чрезвычайно выраженным «диппингом» может повышаться частота инсульта. Однако данные по повышению сердечно-сосудистого риска у лиц с чрезвычайно выраженным «диппингом» непостоянны, поэтому клиническое значение этого феномена не определено. [2]«Политика конфиденциальности» Приведенная научная информация, содержащая описание активных веществ лекарственных препаратов, является обобщающей. Содержащаяся на сайте информация не должна быть использована для принятия самостоятельного решения о возможности применения представленных лекарственных препаратов и не может служить заменой очной консультации врача. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У БЕРЕМЕННЫХ. I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ. . Название протокола Артериальная гипертензия у беременных. . Код протокола . Код ы МКБ ОСуществовавшая ранее гипертензия,осложняющая беременность.

Алгоритмы диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных
READ MORE

Клинические рекомендации

Артериальная гипертония (АГ) у беременных в настоящее время является одной из наиболее распространенных форм патологии во время гестации и во многих экономически развитых странах по–прежнему остается основной причиной как материнской, так и перинатальной заболеваемости и летальности, а также ряда акушерских осложнений. В России АГ встречается у 5–30% беременных, и на протяжении последних десятилетий отмечается тенденция к увеличению этого показателя. По данным ВОЗ, в структуре материнской смертности доля гипертензивного синдрома составляет 20–30%, ежегодно во всем мире более 50 тыс. женщин погибают в период беременности из–за осложнений, связанных с АГ [1,4,6]. АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты, а также может быть причиной эклампсии, нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки [1,12]. В последнее время отмечено увеличение распространенности АГ во время беременности за счет ее хронических форм на фоне роста числа пациенток с ожирением, сахарным диабетом и в связи с увеличением возраста беременных. по сравнению с уровнями АД до беременности или в I триместре беременности. И наоборот – женщины, у которых развиваются гипертензивные расстройства в период беременности, в дальнейшем относятся к группе риска по развитию ожирения, сахарного диабета, сердечно–сосудистых заболеваний. Следует отметить, что при физиологически протекающей беременности в I и II триместрах возникает физиологическое снижение АД, обусловленное гормональной вазодилатацией, в III триместре АД возвращается к обычному индивидуальному уровню или может немного превышать его [1,6,8]. • Гестационная АГ (повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20 нед. В большинстве рекомендаций для уточнения формы АГ и представления о дальнейшем прогнозе предлагается наблюдение как минимум в течение 12 нед. • Преэклампсия/эклампсия (ПЭ) (специфичный для беременности синдром, который возникает после 20–й нед. ASH position paper: hypertension in pregnancy // J. Дети этих женщин имеют повышенный риск развития различных метаболических и гормональных нарушений, сердечно–сосудистой патологии [1,4]. беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (более 300 мг белка в суточной моче). Критериями для диагностики АГ при беременности, по данным ВОЗ, являются уровень систолического АД (САД) 140 мм рт.ст. При этом наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ, т.к. при физиологически протекающей беременности их частота достигает 60%. Эклампсию диагностируют в случае возникновения у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами. • Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ: а) появление после 20 нед. беременности протеинурии впервые (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметное увеличение ранее имевшейся протеинурии; б) прогрессирование АГ у тех женщин, у которых до 20 нед. беременности АД легко контролировалось; в) появление после 20 нед. По степени повышения уровня АД у беременных различают умеренную АГ (при САД 140–159 мм рт.ст. и/или ДАД 90–109 мм рт.ст.) и тяжелую АГ (при САД 110 мм рт.ст.). Выделение двух степеней АГ при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза и выбора тактики ведения пациенток. Тяжелая АГ беременных ассоциируется с высоким риском развития инсульта. Инсульты у женщин одинаково часто развиваются как во время родов, так и в раннем послеродовом периоде и в 90% случаев являются геморрагическими, ишемические инсульты встречаются крайне редко. и выше наблюдалось только у 12,5% пациенток, перенесших инсульт [4,8,9]. Повышение САД имеет большее по сравнению с ДАД значение в развитии инсульта. Оптимальным уровнем АД являются цифры ниже 150/95 мм рт.ст. Отмечено, что у тех женщин, у которых в период беременности, родов или вскоре после родоразрешения развился инсульт, в 100% случаев значения САД составляли 155 мм рт.ст. В послеродовом периоде пациентка нуждается в дополнительном обследовании с целью выявления этиологии АГ и оценки состояния органов–мишеней. В случаях самопроизвольной нормализации уровня АД в срок до 12 нед. после родов ретроспективно устанавливается диагноз транзиторной АГ. (12 нед.) наблюдения после родов 25% женщин, перенесших ПЭ, еще имеют АГ, через 2 года у 40% пациенток из их числа отмечается нормализация уровня АД [1,4,9]. Существуют данные о том, что восстановительный период после родов у большинства женщин, перенесших гестационную АГ и ПЭ, независимо от тяжести АГ, протекает достаточно длительно. после родов только 43% из числа этих пациенток имеют нормальный уровень АД, и даже через 6 мес. После выявления АГ у беременной следует обследовать пациентку с целью уточнения происхождения гипертензивного синдрома, определения тяжести АГ, выявления сопутствующих органных нарушений, включая состояние органов–мишеней, плаценты и плода. Если диагноз не был уточнен на этапе планирования беременности, необходимо проведение дополнительных обследований с целью исключения вторичного характера АГ. Если полученные данные достаточны для уточнения диагноза, исключения вторичных АГ, и на их основании возможно четко определить группу риска пациентки в соответствии с критериями стратификации, применяемыми при хронической АГ, а следовательно, и тактику ведения беременной, то на этом обследование может быть закончено. Второй этап предполагает использование дополнительных методов обследования для уточнения формы вторичной АГ при наличии таковой либо для выявления возможных сопутствующих заболеваний [6,8]. Одной из наиболее сложных задач при терапии АГ является выбор фармакологического препарата. При лечении АГ у беременных часто рассматриваются антигипертензивные средства, практически утратившие свое клиническое значение у других категорий пациентов с АГ. По этическим причинам проведение рандомизированных клинических исследований лекарственных средств у беременных ограничено, сведения об эффективности и безопасности большинства новых препаратов для лечения АГ практически отсутствуют. Основными лекарственными средствами, оправдавшими свое использование для лечения АГ в период беременности, являются центральные α2–агонисты, β–адреноблокаторы (β–АБ), α–β–адреноблокатор лабеталол, антагонисты кальция (АК) и некоторые вазодилататоры миотропного действия [3,5,7,11]. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of atenolol during pregnancy and postpartum // J. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты рецепторов к ангиотензину II противопоказаны при беременности в связи с высоким риском развития задержки внутриутробного развития плода, костных дисплазий с нарушением оссификации свода черепа, укорочением конечностей, олигогидрамниона, неонатальной почечной несостоятельности (дисгенезия почек, острая почечная недостаточность у плода или новорожденного), возможна гибель плода [11,14]. Большинство международных и отечественных рекомендаций признают препаратом первой линии метилдопа, который успешно доказал свою эффективность и безопасность для матери и плода, его применяют в дозе 500–2000 мг/сут. Несмотря на проникновение через плацентарный барьер, в многочисленных исследованиях было подтверждено отсутствие серьезных нежелательных эффектов у детей. В ходе лечения препаратом остаются стабильными маточно–плацентарный кровоток и гемодинамика плода, снижается перинатальная смертность. Отмечено, что метилдопа не влияет на величину сердечного выброса и кровоснабжение почек у матери. Однако метилдопа имеет ряд существенных недостатков, связанных в основном с его относительной «несовременностью» – по сравнению с современными антигипертензивными средствами он имеет гораздо меньшую эффективность, короткий период действия, достаточно большое число побочных реакций при длительном применении (депрессия, сонливость, сухость во рту и ортостатическая гипотензия), для него характерно отсутствие органопротективного действия. Кроме того, метилдопа может вызывать анемию из–за токсического влияния на красный костный мозг или на сами эритроциты, следствием чего является гемолиз. При приеме метилдопа антитела к эритроцитам обнаруживаются примерно у 20% больных АГ, клинически гемолитическая анемия развивается у 2% пациентов, включая детей, внутриутробно подвергшихся воздействию препарата. Кроме того, у детей, рожденных от матерей, принимавших метилдопа, в первые сутки жизни возможно развитие гипотонии [10,13,15]. Другим препаратом первого ряда при лечении АГ у беременных в большинстве зарубежных руководств считается неселективный β– и α–адреноблокатор лабеталол, однако в РФ лабеталол не зарегистрирован, поэтому опыт его применения в нашей стране отсутствует. По данным многочисленных исследований, он рекомендован для лечения АГ разной степени тяжести, представляется достаточно безопасным для матери и плода [9,11]. По поводу применения АК существует настороженность из–за потенциального риска развития тератогенных эффектов, т.к. кальций активно участвует в процессах органогенеза. Наиболее изученным препаратом группы АК является представитель дигидропиридиновой группы – нифедипин. Короткодействующий нифедипин рекомендован в качестве средства для быстрого снижения АД. Clivaz Mariotti L., Saudan P., Landau Cahana R., Pechere–Bertschi A. Таблетки пролонгированного действия, а также таблетки с контролируемым высвобождением используются для продолжительной плановой базисной терапии АГ в период гестации. Гипотензивный эффект нифедипина достаточно устойчив, в клинических исследованиях не отмечено серьезных нежелательных явлений, в частности развития тяжелой гипотензии у матери [9,11]. Нифедипин короткого действия при сублингвальном использовании в ряде случаев может провоцировать резкое неконтролируемое падение уровня АД, что приводит к снижению плацентарного кровотока. В связи с этим даже при оказании неотложной помощи препарат не стоит принимать внутрь. Пролонгированные формы нифедипина не вызывают патологического снижения уровня АД, рефлекторной активации симпатической нервной системы, обеспечивают эффективный контроль за уровнем АД на протяжении суток без значимого повышения его вариабельности. Кроме того, АК моделируют гемодинамику, свойственную физиологически протекающей беременности [3,11]. В качестве препаратов второго ряда используются β–адреноблокаторы. Их применение в период беременности изучено хуже, чем применение лабеталола. Why is the treatment of hypertension in pregnancy still so difficult? Однако большинство из них по классификации безопасности применения во время беременности FDA относятся, так же, как лабеталол, к категории С («риск нельзя исключить»). Одно из самых значимых преимуществ препаратов этой группы – это высокая гипотензивная эффективность, которая была подтверждена даже при сравнении их с лабеталолом. Так, атенолол в сравнительном исследовании с лабеталолом вызывал сопоставимый гипотензивный эффект и не вызывал тератогенных эффектов, бронхоспазма или брадикардии. Однако у детей, рожденных от матерей, принимавших атенолол, была более низкая масса тела (2750±630 г) по сравнению с группой детей, матери которых получали лабеталол (3280±555 г). Комбинированная низкодозовая антигипертензивная терапия у беременных с артериальной гипертонией и гестозом // Кардиология. Позднее в ряде других исследований было показано, что антенатальное применение атенолола ассоциировалось с замедлением внутриутробного роста и более низкой массой при рождении. было выявлено, что у этих женщин снижается концентрация fms–подобной тирозинкиназы 1 типа (s Flt–1) – признанного ведущим этиологического фактора ПЭ [2,7]. Следует отметить, что имеются данные о снижении частоты развития ПЭ у пациенток, принимавших атенолол. При применении пропранолола во время беременности описаны множественные нежелательные эффекты у плода и новорожденного (внутриутробная задержка роста, гипогликемия, брадикардия, угнетение дыхания, полицитемия, гипербилирубинемия и др.), поэтому препарат не рекомендован для использования во время беременности. В исследовании 56 беременных было показано, что атенолол может снижать частоту развития ПЭ у женщин с высоким сердечным выбросом (более 7,4 л/мин. Во многих национальных рекомендациях метопролол рассматривается в качестве препарата выбора среди β–адреноблокаторов у беременных, т.к. он доказал свою высокую эффективность, отсутствие влияния на вес плода и имеет минимальное количество нежелательных эффектов. Несмотря на это, данные литературы позволяют обсуждать возможность применения в качестве препаратов выбора β–блокаторов с вазодилатирующими свойствами [1,9]. Данные нескольких рандомизированных клинических исследований в целом свидетельствуют, что β–адреноблокаторы (β–АБ) эффективны и безопасны в качестве антигипертензивной терапии у беременных. Существует мнение, что назначенные на ранних сроках беременности β–АБ, в особенности атенолол и пропранолол, могут вызывать задержку развития плода в связи с повышением общего сосудистого сопротивления. При сравнении различных гипотензивных средств между собой каких–либо преимуществ, касающихся влияния на конечные точки (развитие тяжелой АГ, материнская и перинатальная летальность), не было выявлено. В то же время в плацебо–контролируемом исследовании с применением метопролола не получено данных, указывающих на отрицательное влияние препарата на развитие плода. В связи с указанным выше с целью минимизации побочных эффектов в период гестации предпочтение целесообразно отдавать кардиоселективным β–АБ с вазодилатирующими свойствами, т.к. это в первую очередь позволяет избежать повышения общего периферического сосудистого сопротивления и тонуса миометрия. Клиническая эффективность антигипертензивной терапии пролонгированным нифедипином и бисопрололом беременных с артериальной гипертонией // Кардиология. Наиболее перспективным для успешного использования в терапии АГ беременных является высокоселективный β1–АБ с вазодилатирующими и вазопротективными свойствами – бисопролол (Бисогамма). Блокируя β1–адренорецепторы сердца, уменьшая стимулированное катехоламинами образование ц АМФ из АТФ, бисопролол снижает внутриклеточный ток ионов кальция, урежает частоту сердечных сокращений, угнетает проводимость, снижает сократимость миокарда. При увеличении дозы оказывает β2–адреноблокирующее действие. В первые 24 ч после назначения уменьшает сердечный выброс, повышает общее периферическое сосудистое сопротивление, которое максимум через 3 сут. Гипотензивный эффект связан с уменьшением минутного объема крови, симпатической стимуляцией периферических сосудов, восстановлением чувствительности в ответ на снижение артериального давления и влиянием на центральную нервную систему. Кроме того, гипотензивное действие обусловлено уменьшением активности ренин–ангиотензиновой системы. В терапевтических дозах применение Бисогаммы не оказывает кардиодепрессивного действия, не влияет на обмен глюкозы и не вызывает задержки ионов натрия в организме. Бисогамма не оказывает прямого цитотоксического, мутагенного и тератогенного действия. Ее преимуществами при лечении АГ в период беременности являются: постепенное начало гипотензивного действия, отсутствие влияния на объем циркулирующей крови, отсутствие ортостатической гипотензии, уменьшение частоты развития респираторного дистресс– синдрома у новорожденного. Данный препарат имеет устойчивую антигипертензивную активность, оказывает мягкое хронотропное влияние. βАдреноблокаторы при артериальной гипертензии: фокус на бисопролол // Кардиология. Бисопролол (Бисогамма) характеризуется высокой биодоступностью, низкой индивидуальной вариабельностью концентрации в плазме, умеренной липофильностью и стереоспецифической структурой, продолжительным периодом полувыведения, что в совокупности дает возможность его длительного применения. Препарат отличается низкой частотой прекращения приема, отсутствием побочных эффектов со стороны биохимических, метаболических, почечных и гематологических показателей во время долгосрочных наблюдений. Важными преимуществами этого препарата, особенно если говорить об АГ беременных, являются высокая эффективность в коррекции дисфункции эндотелия и нефропротективное действие. Не отмечено неблагоприятных влияний бисопролола (Бисогамма) на плод, а также на состояние здоровья, рост и развитие детей в течение их первых 18 мес. К побочным эффектам β–АБ относятся брадикардия, бронхоспазм, слабость, сонливость, головокружение, редко – депрессия, тревога, кроме того следует помнить о возможности развития «синдрома отмены» [1,2]. Данные обсервационных исследований бисопролола (Бисогамма) позволяют предположить эффективность и достаточную безопасность при применении во II–III триместрах беременности. В российской литературе есть данные об эффективности и отсутствии побочных эффектов применения бисопролола, в том числе в составе низкодозовой комбинированной терапии, для лечения АГ и нарушений сердечного ритма у беременных. С целью оценки влияния бисопролола (Бисогамма) на уровень суточного АД, частоту развития ПЭ мы обследовали 25 женщин в возрасте 21–40 лет со сроком беременности 20–30 нед. В качестве гипотензивных препаратов использовали бисопролол (Бисогамма) в дозировке 2,5–5 мг/сут. (13 женщин) – группа 1 или атенолол в дозировке 25–50 мг/сут. До и после 4–недельного курса гипотензивной терапии выполняли стандартное клиническое и лабораторно–диагностическое обследование матери и плода, суточное АД–мониторирование. Артериальная гипертония беременных: диагностика, тактика ведения и подходы к лечению. Гипотензивные эффекты атенолола и бисопролола (Бисогамма) были сопоставимы. Среднее САД при приеме атенолола уменьшилось с 158 до 121 мм рт.ст., ДАД – с 102 до 80 мм рт.ст. Под влиянием бисопролола (Бисогамма) среднее САД уменьшилось со 159 до 120 мм рт.ст. ПЭ в III триместре развилась у 5 женщин группы 2 и только у 1 пациентки группы 1. В результате проведенного исследования был сделан вывод, что бисопролол (Бисогамма) при гестационной АГ эффективно снижает АД и предупреждает развитие ПЭ. Таким образом, проблема АГ у беременных еще далека от разрешения и требует объединения усилий акушеров и терапевтов для подбора оптимального метода лечения. Stimulation of erythrocyte cell membrane scrambling by methyldopa // Kidney Blood Press Res. Drugs used in hypertensive diseases in pregnancy // Curr. A comprehensive review of hypertension in pregnancy // J. A newborn with positive antiglobulin test whose mother took methyldopa in pregnancy // Turk. Update on the use of antihypertensive drugs in pregnancy // Hypertension. Methyldopa in therapy of hypertension in pregnant women // Ginekol. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: an updated metaregression analysis // J. Рекомендации по диагностике ЖДС у беременных и родильных. . Рекомендации по лечению МДЖ лёгкой степени тяжести у беременных. беременности менее недель, неконтролируемой артериальной гипертензии. Алгоритм профилактики и лечения беременных и родильниц с ЖДС. Стадия.

Алгоритмы диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных
READ MORE

Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии

В настоящее время является одной из наиболее распространённых форм патологии у беременных. Встречается у 5-30% беременных, и на протяжении последних десятилетий отмечается тенденция к увеличению её распространённости. В период беременности артериальная гипертензия существенно влияет на её течение и исход, является основной причиной перинатальных потерь и материнской смертности. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), гипертензивные осложнения занимают 3-4 место после тромбоэмболии, кровотечений, экстрагенитальных заболеваний среди причин смерти беременных. Во время беременности артериальная гипертензия может привести к развитию преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, отслойки сетчатки, эклампсии с нарушением мозгового кровообращения, полиорганной недостаточности, тяжёлых форм синдрома ДВС с развитием массивных коагулопатических кровотечений, тромбоэмболии, преждевременным родам. Осложнениями АГ также являются прогрессирующая фетоплацентарная недостаточность и задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР), рождение маловесных детей, а в тяжёлых случаях – асфиксия и антенатальная гибель плода и новорожденного. Отдалённый прогноз у женщин, имевших АГ в период беременности, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний. Дети этих матерей подвержены развитию различных метаболических и гормональных нарушений, сердечно-­сосудистой патологии. Классификация артериальной гипертензии у беременных: 1. Гестационная АГ (диагноз на период беременности).– переходящая АГ,– хроническая АГ.3. Это AГ, диагностированная до наступления беременности или до 20-ой недели гестации. Повышение артериального давления (АД) впервые обнаруживается после 20-ой недели и не сопровождается наличием белка в моче (протеинурией). Если АД возвратилось к норме через 12 недель после родов - «преходящая» (транзиторная) АГ. Преэклампсия.– умеренно тяжёлая, тяжёлая,– критические формы (эклампсия; отёк, кровоизлияние и отслойка сетчатки; отёк лёгких; острая почечная недостаточность; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; острый жировой гепатоз; HELP- синдром).4. При сохранении повышенного АД через 12 недель - хроническая АГ. Является специфичным для беременности синдромом, возникшим после 20-ой недели беременности и определяется по наличию артериальной гипертензии, протеинурии. Факторами риска при преэклампсии являются:• Первая беременность.• Юные первородящие.• Возраст беременной 30 лет.• Преэклампсия в семейном анамнезе, в предыдущие беременности.• Экстрагенитальные заболевания (АГ, заболевания почек, органов дыхания, сахарный диабет, ожирение).• Многоплодие.• Многоводие.• Пузырный занос. В России принят термин «гестоз» – ряд патологических состояний, характеризующихся полиорганной недостаточностью с нарушением функций почек и печени, сосудистой и нервной системы, фетоплацентарного комплекса. • Водянка (отёки).• Нефропатия (АГ, протеинурия, отёки, снижение количества выделяемой мочи).• Преэклампсия (присоединение к АГ и протеинурии неврологических, зрительных нарушений, болей в эпигастральной области, рвоты).• Эклампсия (возникновение судорог у женщин с преэклампсией). Опасность припадка эклампсии заключается в том, что во время него может произойти кровоизлияние в сетчатку глаз, или в мозг, или другие жизненно важные органы. В связи с чем, возможны потеря сознания и летальный исход. С целью эффективной профилактики и ранней диагностики гестозов должна быть определена группа риска развития гестоза врачом. Это самая неблагоприятная клиническая форма артериальной гипертензии у беременных для прогноза матери и плода. Диагностируется в том случае, если на фоне артериальной гипертензии, существующей до беременности, или диагностируемой до 20-ой недели, появляется протеинурия, резкое повышение артериального давления. Как влияет артериальная гипертензия на организм беременной и плод? Влияние артериальной гипертензии на течение беременности и обратное влияние (беременности на течение артериальной гипертензии) зависит от ее стадии: I стадия артериальной гипертензии мало влияет на течение беременности и роды, осложнения почти не наблюдаются. Беременность ухудшает течение артериальной гипертензии. Характерным является временное снижение артериального давления на сроке 15-16 недель, однако после 22-24 недель артериальное давление непрерывно повышается, и у 50% беременных развивается гестоз. Беременность значительно отягощает течение артериальной гипертензии. Такое состояние является показанием к прерыванию беременности. При отказе женщины прервать беременность показана госпитализация в профильное отделение. Соблюдение режима труда и отдыха, психоэмоциональный покой, длительное пребывание на свежем воздухе, увеличение сна до 9-10 часов в сутки за счёт дневного.2. Диета белковая, обогащённая полиненасыщенными жирными кислотами, вегетарианская, малосольная (при повышенной гидрофильности тканей – ограничить поваренную соль до 6-7 г. При наличии артериальной гипертензии в результате связанных патологических изменений нарушается плацентарный кровоток, что увеличивает риск перинатальной заболеваемости и смертности. Цель лечения - предупредить осложнения, обусловленные высоким уровнем артериального давления, обеспечить сохранение беременности, нормального развития плода и успешные роды. в сутки, ограничить жидкость), разгрузочные дни (1,5 кг. Бальнеотерапия (обтирания, минеральные ванны, циркулярный душ, вихревые и ножные ванночки).8. нежирного творога или яблок, дробно в течение дня, один раз в 7-10 дней).3. УФО, тёплые воздушные ванны (t–22°С), общие солнечные ванны.9. Это электросон, индуктометрия на область стоп и голени, диатермия околопочечной области.10. Применять лекарственные травы, обладающие гипотензивными свойствами и регулирующие деятельность нефрона: боярышник кроваво-красный, брусника, валериана лекарственная, мелиса лекарственная, мята перечная, мята полевая, свекла столовая, иван-чай, сушеница (топяная) болотная.12. Пороговым уровнем артериального давления для назначений лекарственных средств при беременности является АД-140/90 мм рт. Противопоказаны: ингибиторы АПФ, препараты раувольфии, диуретики. Конечной целью лечения беременных с артериальной гипертензией должно быть снижение АД до 120-130/80 мм рт. Витаминотерапия (витамин Е, Р- каротин, фолиевая кислота).4. Адаптогены (настойка элеутерококка, валерианы, пустырника).11. ст., при котором минимален риск развития осложнений. В заключении хочется сказать, чем раньше беременная встанет на учёт в женскую консультацию, тем раньше будут выявлены факторы риска развития артериальной гипертензии, гестоза или скорректировано лечение уже имеющихся гипертензивных состояний, тем ниже будет риск возникновения нарушений жизнедеятельности плода и акушерской патологии. Профилактика и своевременная диагностика артериальной гипертензии беременных – важнейшая задача врача. 2015-2018 © Сеть лечебно-диагностических центров «Здоровье семьи» Вся представленная на сайте информация, касающаяся описания и стоимости услуг, носит информационный характер и ни при каких условиях не является публичной офертой, определяемой положениями Статьи 437(2) Гражданского кодекса РФ. Для получения точной информации обратитесь к администраторам медцентров "Здоровье семьи" по телефону: 7 (843) 204-2-700 или посетите нашу клинику. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА. АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. Рекомендации подготовлены на основании рекомендаций Европейского общества по. . ... У беременных с предшествующей АГ. Таблица . Алгоритм ведения пациентов с впервые выявленным повышением АД.

Алгоритмы диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных
READ MORE

Ранняя диагностика артериальной гипертензии у лиц молодого.

Ранняя диагностика артериальной гипертензии у лиц молодого возраста. диагностика и лечение эссенциальной АГ особенно эффективны. адекватных алгоритмов диагностики, ориентированных на этот возраст. Критерии исключения симптоматическая артериальная гипертензия; беременность;.

Алгоритмы диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных
READ MORE

Центр диагностики и лечения

У больного артериальной гипертонией человека может развиться кровоизлияние в мозг, ишемический инсульт, почечная и сердечная недостаточность, инфаркт миокарда Рисунок .

Алгоритмы диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных
READ MORE

Артериальная гипертония Самарский областной медицинский.

Лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации – годы. применению лекарственных препаратов при беременности и лактации. алгоритмы диагностики и лечения портальной гипертензии в детском.

Алгоритмы диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных
READ MORE

Артериальная гипертония у взрослых. Клинические рекомендации

Клинические рекомендации. Артериальная гипертония у взрослых. МКБ I/ I/ I/ I/ I. Возрастная категория взрослые. ID КР. Год утверждения пересмотр каждые года. Профессиональные ассоциации • Российское медицинское общество по артериальной гипертонии.

Алгоритмы диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных
READ MORE

СПб ГБУЗ «Городская поликлиника »

Информация. Городская поликлиника № принимает участие в конкурсе "Поликлиника.

Алгоритмы диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных
READ MORE

Периоперационное ведение пациентов с артериальной.

Наличие артериальной гипертензии АГ не является независимым. и уровень доказательности по основным вопросам диагностики и лечения таблица и . Представлять конкретные алгоритмы действия для простого и быстрого. Препарат первого выбора при лечении беременных – метилдопа.

Алгоритмы диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных
READ MORE

Артериальная гипертензия у

Среди главных факторов риска развития АГ у новорожденных отмечаются избыточный вес малыша, плохое качество сна, применение лекарственных препаратов, чрезмерное содержание кальция в питании ребенка.

Алгоритмы диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных
READ MORE

Образовательный центр Петербургского союза

Мы проводим обучающие мероприятия для врачей и фармацевтических работников, используя.